TRAUMATISMO ABDOMINAL

ANATOMÍA DEL ABD

se presenta una revisión de la anatomía del abdomen que enfatiza las estructuras críticas en la
evaluación y manejo de los pacientes traumatizados.

El abdomen está parcialmente incluido en el tórax inferior.

El abdomen anterior se define como el área entre los rebordes costales por arriba, los ligamentos
inguinales y la sínfisis púbica por debajo y las líneas axilares anteriores lateralmente.

La región toracoabdominal es el área delimitada anteriormente por el área inferior a la línea

mamilar, por detrás por el borde inferior de las escápulas, y abajo por la línea inferior que pasa por
los rebordes costales. Esta región se encuentra protegida, en parte, por los huesos del tórax e
incluye el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago. Dado que el diafragma se eleva hasta el
cuarto espacio intercostal durante la espiración completa, las fracturas de las costillas inferiores o
las heridas penetrantes por debajo de la línea mamilar pueden ocasionar lesiones de vísceras
abdominales.

El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio
intercostal hasta la cresta ilíaca.

El dorso es el área localizada entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de las escápulas
hasta las crestas ilíacas. Esto incluye el toracoabdomen posterior. La musculatura en el flanco, la
espalda y la región paraespinal actúa como protección parcial contra la lesión visceral.

El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal. Este espacio virtual es el área posterior al
revestimiento peritoneal del abdomen. Contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la
mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones y uréteres, la parte posterior del colon
ascendente y del colon descendente y los componentes retroperitoneales de la cavidad pélvica.

La cavidad pélvica es el área rodeada por los huesos pélvicos, contiene la parte inferior del espacio
retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y en las mujeres los
órganos reproductivos.

Topográficamente, el abdomen Se divide en 9 regiones

Delimitadas por 2 líneas horizontales y 2 verticales

a) Líneas horizontales:

- Borde inferior de la décima costilla

- Borde superior de las crestas iliacas

b) Líneas verticales:
 - pasan por el punto medio entre las espinas iliacas anterosuperiores y la línea media

1. Obteniendo asi Hipocondrio derecho

2. Epigastrio

3. Hipocondrio izquierda

4. Flanco derecho

5. Mesogastrio

6. Flanco izquierda

7. Fosa iliaca derecha

8. Hipogastrio

9. Fosa iliaca izquierda

Cada una de estas áreas se correlaciona con la ubicación de determinadas estructuras anatómicas,
orientando la estructura lesionada en el contexto de un trauma abdominal.

Clasificacion

según estado de la piel

Trauma cerrado

Son lesiones que Se caracteriza por no presentar solución de continuidad en la pared abdominal,
es decir que Son Las lesiones causadas por una fuerza que no llega a romper su piel y penetrar su
cuerpo, Se produce como consecuencia de una combinación de fuerzas de compresión,
deformación, estiramiento y corte.

La principal causa es la colisión de vehículos a motor (75%) o auto contra peatón.

Los golpes de puño en el abdomen y las caídas de altura, son responsables del 15 y del 6 al 9%,
respectivamente. La violencia doméstica y el maltrato infantil son también causas de
traumatismos contusos. Causas menos frecuentes, pero no menos importantes son las lesiones
originadas por caídas al conducir una bicicleta o el golpe del manubrio contra el abdomen.
Producen un 13% de lesiones intraabominales.

Las más severas son aquellas que ocurren por aplastamiento (derrumbes, compresión de
maquinaria-hombre-pared) o caídas de altura. En general el trauma contuso conlleva un 25% de
lesiones intraabdominales y una mortalidad global de entre el 6 y el 10%, dependiendo de las
lesiones.

En pacientes que sufren un trauma cerrado, los órganos lesionados con mayor frecuencia incluyen
el bazo (40%- 55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado (5%- 10%)

Cuando se produce una colisión de un vehículo a motor a muy alta velocidad con cinturón de
seguridad colocado, por la desaceleración brusca puede existir una lesión muy grave que es la
desinserción del mesenterio con isquemia visceral (la cual se debe sospechar siempre ante la
impronta del cinturón sobre la piel). De ahí que el cinturón protege, pero cambia el patrón
lesional.

TRAUMA PENETRANTE

Es cuando existe solución de continuidad en la pared abdominales decir Son aquellos en los que
existe violación del peritoneo.
Las principales causas son las heridas de arma blanca el (30% son perforantes) y las heridas por
proyectiles de arma de fuego (el 90% son perforantes)

Como arma blanca nos estamos refiriendo a elementos cortopunzantes como cuchillos de
diferentes tamaños, machetes, golletes de botella, picahielos o punzones.

Son clasificados como penetrantes (si afectan el peritoneo), y perforantes (si además hay lesión
visceral), Cabe recordar que los trayectos por el tejido celular subcutáneo o los músculos, sin
violación del peritoneo, se denominan sedales y NO son lesiones penetrantes.

Las  heridas  en  sedal  se producen cuando un proyectil produce un orificio de entrada en la piel, se
desliza a través de los tejidos subcutáneos, no penetra a alguna cavidad corporal y puede o no
producir orificio de salida.

Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más
comúnmente el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%)

Las heridas por arma de fuego pueden causar lesiones intraabdominales adicionales basadas en la
trayectoria, el efecto de cavitación y la posible fragmentación de bala. Las heridas por arma de
fuego frecuentemente lesionan el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las
estructuras vasculares abdominales (25%).

El tipo de arma, la velocidad de salida y el tipo de munición son determinantes clave del grado de
lesión tisular. En el caso de las escopetas, la distancia entre la escopeta y el paciente determina la
gravedad de las lesiones sufridas.

TRAUMA POR EXPLOSIÓN

Las lesiones causadas por artefactos explosivos ocurren a través de varios mecanismos,
incluyendo quemaduras térmicas, heridas por penetración de fragmentos y lesiones contusas
cuando el paciente es lanzado o golpeado por los proyectiles, pero el principal efecto es la
absorción de la onda explosiva a través del cuerpo, como una onda de percusión. Esto lleva a un
alza máxima de presión y una onda de impulso que causa la mayoría del daño. Los órganos más
vulnerables son aquellos que contienen gas, como los pulmones y el intestino.
El médico tratante debe considerar la posibilidad de que estos pacientes sufran conjuntamente un
mecanismo penetrante y cerrado. Los pacientes cercanos al origen de la explosión pueden sufrir
lesiones adicionales en las membranas timpánicas, los pulmones y el intestino relacionadas con la
sobrepresión de la explosión. Estas lesiones pueden tener una presentación retardada.

Según tipo de lesión

• Parietales.
 De la pared: lo más frecuente es el hematoma del músculo recto o de su vaina.
 Del diafragma: tras una contusión violenta es más frecuente la lesión del hemidiafragma izquierdo.
Pueden producir hernia diafragmática traumática.
• Viscerales.
 De víscera maciza: son las más frecuentes. Bazo (30%), hígado (25%), riñón (1 5%). Si hay rotura
capsular, dan lugar a hemoperitoneo y síndrome hemorrágico. Si la cápsula está íntegra se produce
hematoma subcapsular, que puede romperse tras un intervalo libre.
 De víscera hueca: vejiga, intestino delgado, colon (ángulos esplénico y hepático), estómago (es el órgano que
menos se lesiona). Da lugar al síndrome peritonítico. Pueden también producirse roturas diferidas por contusiones o
hematomas intramurales.

• Vasculares: en el caso de afectación de órganos retroperitoneales (riñón, duodeno, páncreas y vasos) no

se produce irritación peritoneal, por lo que la sintomatología puede ser más anodina

Evaluación inicial Antes de reconocer la existencia o no de lesión intrabdominal, el enfoque del

paciente traumatizado, sea por trauma contuso o penetrante, debe ser detectar y tratar en
forma rápida las situaciones que de inmediato ponen en peligro la vida (8-10). Para lo anterior se
deben poner en práctica los principios de revisión primaria, resucitación y restauración de
funciones vitales, revisión secundaria y tratamiento definitivo de las lesiones, tal como lo
propone el ATLS. (Advanced Trauma Life Support) Colegio Americano de Cirujanos (9).
A continuación, en pacientes hipotensos, la meta es determinar rápidamente si existe lesión
abdominal, y si ésta es o no la causa de hipotensión. En pacientes hemodinamicamente normales,
sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluación más detallada con el fin de determinar si
existe una lesión específica, o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el
período de observación

MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN URGENCIAS

Es útil hacer un enfoque sistemático, como lo propone el Colegio Americano de Cirujanos, en el

curso de soporte vital avanzado en trauma (ATLS). Este protocolo sugiere realizar una revisión
primaria, orientada a identificar alteraciones que amenacen la vida de manera inminente,
acompañada por la reanimación del paciente, seguida por una evaluación secundaria, de la que
se deriva la decisión de hacer estudios diagnósticos o de efectuar un procedimiento quirúrgico
La decisión crítica se resume, finalmente, en someter o no al paciente a una laparotomía.

Revisión primaria En la revisión primaria el ATLS propone una evaluación con base en una
nemotecnia para evitar el olvido de una lesión obvia. Para todo tipo de trauma el primer paso es
identificar y manejar las lesiones que ponen en peligro la vida, en la siguiente forma
(Recomendación grado C):

A= Vía Aérea.

B= Ventilación (Del inglés Breathing).

C= Circulación.

D= Buscar Déficit Neurológico.

E= Realizar un Examen completo con el paciente desnudo.

Una vez realizado el manejo inicial de acuerdo al ABC, procede evaluar el abdomen, cuyo manejo
es diferente según si el paciente está agónico, inestable o estable.

La ejecución de cada uno de los pasos (A, B, C, D, E), igual que la reanimación se efectúan a
menudo simultáneamente. Se presentan por separado, por razones didácticas.

Evaluación y mantenimiento de la vía Aérea, con control de la columna cervical

Al paciente consciente se le pregunta “¿cómo está?” o “¿qué le pasó?”. Una respuesta verbal
apropiada indica que la vía aérea está permeable, que existe ventilación y que la perfusión
cerebral es adecuada. En el sujeto inconsciente, en cambio, es necesario retirar la obstrucción y
mantener la vía aérea permeable. Maniobras sencillas, tales como la elevación del mentón, la
remoción de secreciones y cuerpos extraños, pueden desobstruirla y resultar salvadoras. Se debe
buscar la presencia de fracturas faciales, lesiones de la boca, la faringe, la laringe y la tráquea y
hematomas del cuello, que pueden obstruir la vía aérea y hacer necesario un acceso quirúrgico de
la misma. Hasta no haber descartado una lesión de la columna cervical es indispensable manejar al
paciente como si la tuviera. La hiperextensión del cuello está contraindicada en pacientes
traumatizados. Se debe colocar un inmovilizador cervical, que sólo se retira cuando se comprueba
la ausencia de lesiones de la columna cervical, en particular en pacientes que han recibido trauma
cerrado y en quienes hay trauma cervical penetrante. Las manipulaciones del paciente o la cabeza,
para acceder la vía aérea, se acompañarán de inmovilización del cuello mediante tracción axial de
la cabeza (Recomendación grado C).

Ventilación La inspección de la pared torácica anterior permite verificar los movimientos

respiratorios. La auscultación pulmonar comprueba esta actividad. El paciente que respira
espontáneamente debe recibir oxígeno suplementario. La ventilación inadecuada se resuelve en la
mayoría de casos con las maniobras para despejar la vía aérea. Si el problema persiste se inicia
apoyo ventilatorio con máscara facial y ambú, y si no se resuelve, está indicada la intubación
orotraqueal. El fracaso en obtener acceso a la vía aérea o la presencia de lesiones cráneofaciales o
cervicales, son indicación de un acceso quirúrgico (cricotiroidostomía). La revisión inicial debe
identificar, además, alteraciones torácicas que causan dificultad respiratoria y amenazan la vida,
tales como neumotórax soplante o a tensión y tórax inestable (Recomendación grado C).

Evaluación del estado cardiocirculatorio Se efectúa inicialmente palpando los pulsos (radial,
femoral y carotídeo), lo cual da una rápida guía de la presión arterial. La duda se resuelve
mediante toma de la presión. Los sangrados externos se controlan mediante compresión local
(Recomendación grado C).

Evaluación del déficit neurológico En la revisión primaria basta con ubicar rápidamente al
paciente en una de cuatro categorías (Recomendación grado C). Alerta. Responde al llamado.
Responde al estímulo doloroso. No responde. Se debe identificar la presencia de sección medular
que compromete la respuesta hemodinámica y altera la evaluación abdominal.

Exposición. Se debe despojar al paciente de sus ropas, para inspeccionarlo completamente por
delante y por detrás, teniendo la precaución de movilizarlo en bloque. (Recomendación grado C).
Este paso de la evaluación evita concentrarse en la lesión más obvia, dejando sin diagnóstico y
tratamiento otras, potencialmente más importantes.

HISTORIA

En la evaluación de un paciente lesionado en una colisión vehicular, la información pertinente a

obtener incluye: la velocidad del vehículo, el tipo de colisión (impacto frontal, impacto lateral, roce
lateral, impacto trasero y/o vuelco), la deformación de partes del vehículo dentro de la cabina de
pasajeros, los dispositivos de seguridad utilizados, el despliegue de las bolsas de aire, la posición
del paciente en el vehículo y el estado de los otros pasajeros.

Para pacientes con lesiones por caída, es importante saber la altura de la caída debido al aumento
del riesgo potencial de una lesión por desaceleración mientras mayor la altura. Estos datos del
evento pueden ser proporcionados por el paciente, por otros pasajeros, por la policía o por el
personal paramédico. La información sobre signos vitales, lesiones evidentes y respuesta al
tratamiento en la escena puede ser obtenida también del personal que dio la asistencia
prehospitalaria.

Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un traumatismo penetrante, la información

pertinente a obtener incluye: el tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo del arma (por ejemplo,
cuchillo, pistola, rifle o escopeta), la distancia del atacante (en particular en las heridas causadas
por escopeta, ya que la probabilidad de lesiones viscerales mayores disminuye cuando la distancia
supera los 3 metros), el número de heridas de arma blanca o de proyectiles de arma de fuego
recibidos, y la cantidad de sangre en el lugar del incidente.

Información importante adicional para obtener del paciente incluye la magnitud y la ubicación del
dolor abdominal.

Las explosiones pueden producir lesiones viscerales por sobrepresión. El riesgo aumenta cuando el
paciente estuvo cerca de la explosión o cuando una explosión ocurre en un espacio cerrado.

EXAMEN FÍSICO

Inspección, Auscultación, Percusión y Palpación En la mayoría de los casos, el paciente debe ser
totalmente desvestido para permitir un examen detallado.

Durante la inspección, examine el abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax bajo y el
periné en busca de abrasiones y contusiones producidas por los sistemas de seguridad,
laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de epiplón o
intestino delgado y signos de embarazo. Inspeccione el flanco, el escroto, el meato uretral y el
área perineal en búsqueda de sangre, hinchazón y moretones. La laceración del periné, la vagina,
el recto o las nalgas puede estar asociada con una fractura pélvica abierta en pacientes con
traumatismo contuso. Los pliegues cutáneos en pacientes obesos pueden enmascarar lesiones
penetrantes y aumentar la dificultad de evaluar el abdomen y la pelvis.

Para un examen completo de la espalda, realice una cuidadosa rotación en bloque del paciente.
(Ver video Rotación en bloque en la aplicación móvil MyATLS) Al finalizar el examen físico rápido,
el paciente debe ser cubierto con mantas térmicas para ayudar a prevenir la hipotermia.

Aunque la auscultación es necesaria, la presencia o ausencia de sonidos intestinales no

necesariamente se correlaciona con la lesión, y la capacidad de escuchar sonidos intestinales
puede verse comprometida en un departamento de urgencias ruidoso.

La percusión provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede provocar signos de irritación
peritonea. Cuando la sensibilidad al rebote esté presente, no busque evidencia adicional de
irritación, ya que puede causar dolor innecesario. La contracción muscular voluntaria del paciente
puede hacer que el examen abdominal no sea fiable. Por el contrario, la defensa muscular
involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. La palpación también puede diferenciar
el dolor superficial (es decir, de la pared abdominal) del dolor profundo. Determine si un útero
grávido está presente; si lo estuviera, estime la edad fetal

Evaluación Pélvica
Las hemorragias pelvianas graves pueden ocurrir rápidamente, y los médicos deben hacer el
diagnóstico sin demora para poder iniciar la reanimación apropiada.

Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una disrupción pelviana
mayor.

Se debe presuponer inestabilidad del anillo pelviano en los pacientes con fracturas de pelvis que
presentan hipotensión y que no tienen otra fuente de sangrado. La colocación de un dispositivo
pélvico de estabilización es una prioridad que puede salvar vidas en estas circunstancias.

Los hallazgos del examen físico que sugieren fractura de pelvis incluyen: evidencia de ruptura de
uretra (hematoma escrotal o sangre en el meato uretral), diferencia en el largo de las
extremidades inferiores y deformidad rotacional de la pierna en ausencia obvia de fracturas. En
estos pacientes, se debe evitar la manipulación manual de la pelvis, ya que hacerlo puede
desplazar los coágulos que se hayan formado provocando mayor hemorragia. La palpación suave
de la pelvis ósea en búsqueda de dolor puede proporcionar información útil sobre la presencia de
fractura pélvica. Las maniobras de distracción de la pelvis no son recomendadas durante la
evaluación temprana de lesiones debido a que puede empeorar o causar sangrado pélvico
recurrente.

La hemipelvis mecánicamente inestable se desplaza en sentido cefálico a causa de las fuerzas

musculares y gira hacia afuera debido al efecto de la gravedad sobre ella. La rotación externa de la
pelvis inestable acarrea un aumento del volumen pélvico que puede contener un mayor volumen
de sangre. La pelvis se puede estabilizar con un dispositivo o sábana para limitar esta expansión. El
estabilizador pélvico debe estar centrado sobre los trocánteres mayores en vez de sobre las
crestas ilíacas.

La presencia de anomalías neurológicas de las extremidades inferiores o heridas abiertas en el

flanco, el perineo, la vagina o el recto puede ser evidencia de inestabilidad del anillo pélvico. Una
radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis es un complemento útil para identificar una fractura
pélvica, dadas las limitaciones del examen clínico. (Véase Apéndice G: Circulación).

Examen Uretral, Perineal, Rectal, Vaginal, y de Glúteos

La presencia de sangre en el meato uretral sugiere una alta posibilidad de una lesión uretral.

La equimosis o hematoma del escroto y el periné también sugiere lesión uretral, aunque estos
signos pueden estar ausentes inmediatamente después de la lesión.

En los pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado, los objetivos del examen rectal son
evaluar el tono del esfínter y la integridad de la mucosa rectal e identificar cualquier fractura
palpable de la pelvis.

La palpación de la glándula prostática no es un signo confiable de lesión uretral.

En los pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal se utiliza para evaluar el tono del
esfínter y buscar sangre evidente, lo que puede indicar una perforación intestinal. No coloque un
catéter urinario en un paciente con hematoma perineal o sangre en el meato uretral antes de una
evaluación definitiva de la lesión uretral.
Los fragmentos óseos de fractura pélvica o heridas penetrantes pueden lacerar la vagina. Se debe
realizar un examen vaginal cuando se sospecha una lesión, como en presencia de laceración
perineal compleja, fractura pélvica o una herida trans-pélvica por arma de fuego. En las mujeres
inconscientes que estén menstruando, se debe examinar la vagina para descartar la presencia de
tampones, si se dejan en su lugar, pueden causar sepsis tardía.

La región glútea se extiende desde las crestas ilíacas hasta los pliegues glúteos. Las lesiones
penetrantes en esta zona están asociadas con una incidencia de hasta 50% de lesiones
intraabdominales significativas, incluyendo lesiones rectales por debajo de la reflexión peritoneal.
Estas heridas requieren una evaluación para tales lesiones.

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO

Después de diagnosticar y tratar los problemas de la vía aérea, la respiración y la circulación del
paciente, se suelen insertar catéteres gástricos y urinarios como anexos a la valoración primaria.
Tubos Gástricos y Urinarios Los objetivos terapéuticos de colocar tempranamente una sonda
gástrica durante la revisión primaria incluyen aliviar una dilatación gástrica aguda y descomprimir
el estómago antes de efectuar un LPD (si es necesario).

La colocación de una sonda gástrica puede disminuir el riesgo de aspiración. Sin embargo, pueden
provocar vómitos en el paciente con reflejo nauseoso presente. La presencia de sangre en el
contenido gástrico sugiere lesión esofágica o del tracto digestivo alto si se excluyó sangrado de la
nasofaringe y/o orofaringe.

Si un paciente tiene fracturas faciales severas o posible fractura del cráneo basilar, inserte el tubo
gástrico a través de la boca para evitar el paso del tubo nasal a través de la placa cribiforme hacia
el cerebro.

Un catéter urinario colocado durante la reanimación aliviará la retención urinaria, identificará el

sangrado, permitirá el monitoreo del gasto urinario como índice de perfusión tisular y
descomprimirá la vejiga antes del LPD (si se realiza).

Una vejiga llena mejora las imágenes pélvicas del FAST. Por lo tanto, si se está considerando
realizar FAST, se debe retrasar la colocación de un catéter urinario hasta que se complete la
prueba.

La hematuria evidente indica traumatismo en el tracto genitourinario, incluyendo los riñones, los
uréteres y la vejiga. La ausencia de hematuria no excluye una lesión del tracto genitourinario. Un
uretrograma retrógrado es imprescindible cuando el paciente no puede orinar, requiere un
estabilizador pélvico o tiene sangre en el meato, hematoma escrotal o equimosis perineal. Para
reducir el riesgo de aumentar la complejidad de una lesión uretral, confirme que la uretra esté
intacta antes de insertar un catéter urinario. Una uretra lesionada detectada durante la revisión
primaria o secundaria puede requerir la inserción de una sonda suprapúbica por un médico
calificado.

Otros Estudios

Con preparación y un enfoque de trabajo en equipo eficiente, el examen físico puede hacerse en
muy poco tiempo. En pacientes con un estado hemodinámico alterado, la exclusión rápida de
hemorragia intra-abdominal es necesario y puede ser realizado con un FAST o LPD. La única
contraindicación para hacer estos estudios es la existencia de una indicación de laparotomía. Los
pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación abdominal adicional para
identificar o excluir la lesión intraabdominal:

• Sensorio alterado

• Sensibilidad alterada

• Lesión a estructuras adyacentes, como las costillas inferiores, la pelvis y la columna lumbar

• Examen físico equivoco

• Anticipación de pérdida prolongada de contacto con el paciente, como anestesia general para
lesiones extraabdominales o estudios radiográficos prolongados

• Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal Cuando se sospecha una lesión
intraabdominal, varios estudios pueden proporcionar información útil. Sin embargo, cuando ya
existen indicaciones para el traslado del paciente, no realice exámenes que consumen mucho
tiempo, incluyendo la TAC abdominal.

La n TABLA 5-2 resume las indicaciones, ventajas y desventajas de usar LPD, FAST y TAC para
evaluar el trauma abdominal cerrado.

Radiografías para el Trauma Abdominal

Se recomienda una radiografía de tórax AP para evaluar a los pacientes con traumatismo cerrado
múltiple. Los pacientes hemodinámicamente inestables con heridas abdominales penetrantes no
requieren radiografías en el departamento de urgencias. Si el paciente se encuentra
hemodinámicamente compensado y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo o una
lesión toracoabdominal sospechosa, una radiografía de tórax de pie es útil para excluir un
hemotórax asociado o un neumotórax, o para determinar la presencia de aire intraperitoneal. En
los pacientes con trauma penetrante hemodinámicamente normales, se puede obtener una
radiografía abdominal supina para demostrar la trayectoria del proyectil y determinar la presencia
de aire retroperitoneal, previa marcación de todas las heridas de entrada y salida con marcadores
radiopacos o clips. La obtención de dos vistas (es decir, AP y lateral) puede permitir la orientación
espacial de cuerpos extraños. Una radiografía pélvica AP puede ayudar a establecer la fuente de
pérdida sanguínea en pacientes hemodinámicamente descompensados y en pacientes con dolor
pélvico o dolor a la palpación. Un paciente alerta y despierto sin dolor espontaneo o dolor a la
palpación en la pelvis no requiere una radiografía pélvica.

Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST) Cuando lo realizan individuos debidamente
capacitados, el FAST es un estudio aceptado, rápido y confiable para identificar el fluido
intraperitoneal (n FIGURA 5-4). Tiene la ventaja de ser repetible y también puede detectar el
taponamiento cardíaco, una de las causas no hipovolémicas de hipotensión. El FAST incluye el
examen de cuatro regiones: el saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y la
pelvis o saco de Douglas (n FIGURA 5-5A). Después de realizar una exploración inicial, los médicos
pueden realizar el estudio una o varias veces para detectar un hemoperitoneo progresivo (n
FIGURA 5-5B). El FAST se puede realizar a la cabecera del paciente en la sala de reanimación al
mismo tiempo que se realizan otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Ver Apéndice G:
Circulación y video FAST en la aplicación móvil.

Lavado Peritoneal Diagnóstico El LPD es otro estudio que puede realizarse rápidamente para
identificar la hemorragia (n FIGURA 5-6). Debido a que puede alterar significativamente los
exámenes posteriores del paciente, el equipo quirúrgico responsable por el paciente debe realizar
el LPD. Tenga en cuenta que el LPD requiere descompresión gástrica y urinaria para prevenir sus
complicaciones. La técnica es más útil en pacientes que se encuentran hemodinámicamente
inestables con trauma abdominal cerrado o en pacientes con traumas penetrantes con múltiples
trayectorias que involucran múltiples cavidades o trayectorias tangenciales aparentes.

Finalmente, los pacientes hemodinámicamente normales que requieren una evaluación abdominal
en situaciones en las que el FAST y la TAC no están disponibles pueden beneficiarse del uso del
LPD. En los medios donde la TAC y/o el FAST están disponibles, el LPD se utiliza poco porque es
invasivo y requiere experiencia quirúrgica. Las contraindicaciones relativas al LPD incluyen:
operaciones abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía
preexistente. Una técnica infra-umbilical abierta, semi-abierta o cerrada (Seldinger) es aceptable
en manos de médicos capacitados. En pacientes con fracturas de pelvis, se prefiere un abordaje
supraumbilical abierto para evitar entrar en un hematoma pélvico pre-peritoneal anterior. En los
pacientes con embarazo avanzado, use un método abierto supra-umbilical para no lesionar el
útero gestante. La aspiración del contenido gastrointestinal, de fibras vegetales o de bilis a través
del catéter del lavado es indicación de laparotomía. La aspiración de 10 cc o más de sangre en
pacientes hemodinámicamente descompensados es indicación de laparotomía. (Ver Apéndice G:
Circulación)

Tomografía Computarizada La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte

del paciente hasta el tomógrafo (es decir, retirar al paciente del área de reanimación), la
administración de contraste IV y la exposición a la radiación. La TAC es un procedimiento que
requiere tiempo (aunque menos con la tomografía computarizada moderna) que debe utilizarse
solo en pacientes hemodinámicamente compensados en los que no hay indicación aparente de
una laparotomía de emergencia. No realice una tomografía computarizada si retrasa el traslado de
un paciente a un nivel de atención superior. Las tomografías computarizadas proporcionan
información específica del órgano lesionado y la extensión de la lesión y pueden diagnosticar
lesiones de órganos retroperitoneales y pélvicos que son difíciles de evaluar con el examen físico,
FAST y LPD. Las contraindicaciones relativas para el uso de TAC incluyen demora en la
disponibilidad del tomógrafo, un paciente que no coopera y que no puede ser sedado de forma
segura y alergia al medio de contraste. Algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y
pancreáticas pueden pasar inadvertidas en la TAC. En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas,
la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión en el tracto
gastrointestinal y/o en su mesenterio, y muchos cirujanos de trauma consideran que este hallazgo
es una indicación para una intervención quirúrgica temprana.

Laparoscopía Diagnóstica o Toracoscopía La laparoscopía diagnóstica es un método aceptado

para evaluar un paciente hemodinámicamente normal con trauma penetrante y potencialmente
con una lesión tangencial y sin indicación de laparotomía. La laparoscopía es útil para diagnosticar
la lesión diafragmática y la penetración peritoneal. La necesidad de anestesia general limita su
utilidad.

Estudios con Contraste: Los estudios con contraste pueden ayudar en el diagnóstico de lesiones
específicas que se sospechan, pero no deben retrasar la atención de pacientes
hemodinámicamente inestables. Estos estudios incluyen • Uretrografía • Cistografía • Pielograma
intravenoso • Estudios gastrointestinales con contraste

La uretrografía debe realizarse antes de insertar un catéter urinario cuando se sospecha una lesión
uretral. El uretrograma se realiza con un catéter urinario de 8 French asegurado en el meato por
inflado de balón a 1,5 a 2 ml. Se instilan aproximadamente 30 a 35 ml de material de contraste sin
diluir con presión suave. En los varones, se realiza una radiografía con proyección anteroposterior
y con ligero estiramiento del pene hacia uno de los hombros del paciente. Un estudio adecuado
muestra el reflujo del contraste en la vejiga.

Un cistograma o cistografía por TAC es el método más eficaz para diagnosticar una ruptura de la
vejiga intraperitoneal o extraperitoneal. Se conecta una jeringa, sin su émbolo, a la sonda vesical
manteniéndola a 40 cm por encima del paciente y se deja fluir 350 ml de medio de contraste
hidrosoluble hacia la vejiga hasta que el flujo se detenga, el paciente orine espontáneamente o el
paciente refiera molestia. Se instilan 50 ml adicionales para asegurar la distensión de la vejiga.
Para descartar una lesión son necesarias radiografías anteroposterior y post-miccional. La
evaluación de la vejiga y pelvis por TAC es un estudio alternativo que proporciona información
adicional de los riñones y de los huesos de la pelvis.

Las lesiones del aparato urinario se estudian mejor a través de una TAC con contraste. Si la TAC no
esta disponible, una pielografía intravenosa (PIV) provee una alternativa. Se aplica una inyección
rápida con una dosis alta (200 mg de iodo/kg de peso) de contraste renal. Los cálices renales
deben verse en una radiografía de abdomen a los dos minutos de completada la inyección. La falta
de visualización unilateral de un riñón ocurre en la ausencia de un riñón, trombosis o avulsión de
la arteria renal, o destrucción masiva del parénquima. La no visualización puede justificar una
evaluación radiológica adicional.

Las lesiones aisladas de las estructuras gastrointestinales retroperitoneales (por ejemplo,

duodeno, colon ascendente o descendente, recto, vías biliares y páncreas) pueden no causar
peritonitis inmediatamente, y pueden no ser detectadas en el LPD o el FAST. Cuando se sospecha
una lesión en una de estas estructuras, puede ser útil la TAC con contraste, estudios de contraste
intravenosos gastrointestinales superiores e inferiores, y estudios por imágenes pancreático-biliar.
Sin embargo, es el cirujano tratante quien decide finalmente cuál de estos estudios debe ser
solicitado.

EVALUACIÓN DE LESIONES PENETRANTES ESPECÍFICAS La etiología de la lesión (por ejemplo,

herida por arma blanca o por arma de fuego), ubicación anatómica (por ejemplo,
toracoabdominal, anterior, posterior o flanco) y los recursos disponibles influyen en la evaluación
del trauma abdominal penetrante. En lesiones al abdomen anterior por arma blanca, las opciones
incluyen el examen físico seriado, el FAST y el LPD. La laparoscopía diagnóstica es un estudio
confiable para determinar la penetración peritoneal y diafragmática en lesiones
toracoabdominales, además de la tomografía computarizada con doble contraste (VO e IV) o triple
(VO, rectal e IV). Las tomografías computarizadas con doble o triple contraste son útiles en
lesiones de flanco y espalda. En todos los casos de trauma penetrante, la cirugía inmediata puede
ser necesaria para el diagnóstico y tratamiento

La mayoría de las heridas por arma de fuego abdominales son manejadas por laparotomía
exploradora. La incidencia de lesión intraperitoneal significativa se aproxima al 98% cuando la
penetración peritoneal está presente. Las heridas por arma blanca en el abdomen pueden
manejarse de forma más selectiva, pero cerca del 30% causan lesión intraperitoneal. Por lo tanto,
las indicaciones para la laparotomía en pacientes con heridas abdominales penetrantes incluyen:

• Anormalidad hemodinámica • Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal •

Signos de irritación peritoneal • Signos de penetración peritoneal (por ejemplo, evisceración)

Heridas Toracoabdominales Las opciones de evaluación para pacientes sin indicación de

laparotomía inmediata, pero con posibles lesiones en el diafragma y en las estructuras del
abdomen superior, incluyen toracoscopía, laparoscopía, LPD y TAC.

Heridas Abdominales Anteriores: Manejo no Quirúrgico Aproximadamente del 55% al 60% de

todos los pacientes con heridas por arma blanca que penetran el peritoneo anterior tiene
hipotensión, peritonitis o evisceración del epiplón o intestino delgado. Estos pacientes requieren
laparotomía de emergencia. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico puede considerarse en
pacientes hemodinámicamente normales sin signos peritoneales o evisceración. Las opciones
diagnósticas menos invasivas para estos pacientes (que pueden tener dolor en el sitio de la herida)
incluyen exámenes físicos seriados durante un período de 24 horas (con o sin FAST seriados), el
LPD, la tomografía computarizada o la laparoscopía diagnóstica.

Aunque un FAST positivo puede ser útil en esta situación, un FAST negativo no excluye la
posibilidad de una lesión visceral sin un gran volumen de líquido intraabdominal. Los exámenes
físicos seriados son laboriosos, pero tienen una tasa de precisión global del 94%. La tomografía
computarizada y el LPD pueden permitir un diagnóstico más temprano de la lesión en pacientes
relativamente asintomáticos. La laparoscopía diagnóstica puede confirmar o excluir penetración
peritoneal, pero es menos útil para identificar lesiones específicas. El cirujano determina cuándo
debe utilizarse el LPD y la laparoscopía.

Lesiones de Flanco y Dorso: Manejo No Quirúrgico El espesor de los músculos del flanco y de la
espalda protegen las vísceras subyacentes de las lesiones causadas por muchas heridas por arma
blanca y algunas heridas por arma de fuego. Para los que no presentan indicaciones de
laparotomía inmediata, las opciones diagnósticas menos invasivas incluyen exámenes físicos
seriados (con o sin FAST seriados), tomografías computarizadas con doble o triple contraste y LPD.
En pacientes con heridas posteriores a la línea axilar anterior, el examen físico seriado para el
desarrollo de peritonitis es muy preciso en la detección de lesiones retro e intraperitoneales.

La TAC con doble o triple contraste es un estudio que demanda tiempo pero que puede evaluar
más completamente el colon retroperitoneal al lado de la herida. La precisión es comparable a la
de los exámenes físicos seriados. Sin embargo, la TAC permite un diagnóstico de lesión más precoz
cuando se realiza correctamente. En raras ocasiones, las lesiones retroperitoneales pueden no ser
detectadas por exámenes seriados y TAC con contraste. El seguimiento ambulatorio temprano es
obligatorio, después del período de 24 horas de observación en el hospital debido a la sutil
presentación de ciertas lesiones del colon.

El LPD también se puede utilizar en estos pacientes como una prueba de detección precoz. Un LPD
positivo es una indicación para una laparotomía urgente. Sin embargo, el LPD puede no detectar
lesiones del colon retroperitoneal.

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA Se requiere de criterio quirúrgico para determinar el momento

y la necesidad de laparotomía (n FIGURA 5-7). Las siguientes son las indicaciones que se utilizan
comúnmente para facilitar el proceso de toma de decisiones a este respecto:

• Trauma abdominal cerrado con hipotensión, con FAST positivo o evidencia clínica de hemorragia
intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado • Hipotensión con una herida abdominal que
penetra la fascia anterior • Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal •
Evisceración • Sangrado del estómago, el recto o el tracto genitourinario después de trauma
penetrante • Peritonitis • Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma • TAC con
contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de la vejiga intraperitoneal,
lesión del pedículo renal o lesión severa del parénquima visceral después de un traumatismo
cerrado o penetrante

• Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con aspiración de contenido gastrointestinal,

fibras vegetales o bilis en el LPD, o aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes
hemodinámicamente inestables

EVALUACIÓN DE OTRAS LESIONES ESPECÍFICAS

HÍGADO
• El gran tamaño del hígado hace de este órgano uno de los más susceptibles al traumatismo
cerrado, y con frecuencia se afecta en heridas penetrantes del torso.

• Si el px tiene un sangrado importante por lesión hepática se le hace una angiografía. La

indicación para angiografía con el fin de controlar la hemorragia hepática es la transfusión de
cuatro unidades de concentrado de eritrocitos en 6 hr o seis unidades de concentrado de
eritrocitos en 24 hr sin inestabilidad hemodinámica.
La mayor parte de las lesiones hepáticas, pueden controlarse con taponamiento perihepático
eficaz. Se eleva el borde costal derecho y se colocan compresas quirúrgicas en forma estratégica
sobre y alrededor del sitio de la hemorragia.

• Se colocan compresas adicionales entre el hígado, diafragma y pared anterior del tórax hasta
controlar la hemorragia. Puede ser necesario utilizar 10 a 15 compresas para dicho control por una
lesión extensa del lóbulo derecho.

• El taponamiento de lesiones del lóbulo izquierdo no es tan eficaz, porque la pared abdominal y
torácica anterior son insuficientes para proporcionar compresión adecuada con el abdomen
abierto.

Maniobra de Pringle
• Si el paciente tiene hemorragia persistente pese a la compresión, deben sospecharse lesiones
de la arteria hepática, vena porta y de la vena cava retrohepática. La maniobra de Pringle permite
detener el sangrado o determinar cuál es el vaso que está sangrando. Esta maniobra consiste en
un clampeo del hilio hepático.

• La hemorragia por lesiones de la vena porta y de la arteria hepática se detendrá con la

aplicación de una pinza vascular a través del hilio hepático; cuando es de las venas hepáticas y de
la vena cava retrohepática no se detendrá.

• Los pacientes sometidos a taponamiento perihepático por lesiones hepáticas extensas por lo
común se llevan nuevamente a la sala de operaciones para retirar las compresas 24 a 48 h después
de la lesión inicial.

• Los signos de recurrencia de la hemorragia incluyen:  Reducción del hematócrito, 

Acumulación de coágulos sanguíneos bajo el dispositivo de cierre temporal de la pared abdominal
 Salida de sangre a través de los drenes.

• La magnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad hemodinámica y los resultados de la

vigilancia metabólica.

• Las complicaciones después de traumatismo hepático significativo incluyen:  Hemorragia tardía

 Bilioma  Necrosis hepática  Pseudoaneurismas arteriales  Diversas fístulas

• Las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos son en especial difíciles por su pequeño
calibre y paredes delgadas. Por la proximidad con otras estructuras portales y con la vena cava,
son comunes las lesiones vasculares asociadas.

• La rotura de un conducto biliar causa hemofilia, que se caracteriza por episodios intermitentes
de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, hemorragia de tubo digestivo alto e
ictericia.
Bazo
• A diferencia de las lesiones hepáticas, que suelen presentar nuevo cuadro hemorrágico en 24 a
48 h, la hemorragia tardía o rotura del bazo puede ocurrir hasta semanas después de la lesión.

• Las indicaciones para laparotomía precoz incluyen inicio de hemotransfusiones en las primeras
12 h e inestabilidad hemodinámica
• Poco después de la esplenectomía se observa un incremento inmediato en el recuento de
plaquetas y leucocitos.

• Sin embargo, después del quinto día posoperatorio el recuento de leucocitos por arriba de
15,000/mm3 y una razón de plaquetas/leucocitos

• La conservación del bazo puede originar complicaciones poco comunes, pero a menudo letales,
como la septicemia grave posesplenectomía.

• En pacientes sometidos a esplenectomía, la profilaxis contra estas bacterias se proporciona por

medio de vacunas administradas en forma óptima 14 días después de la operación.

Estomago e Intestino Delgado

• Las lesiones gástricas pasadas por alto con mayor frecuencia son las de la cara posterior del
estómago por heridas penetrantes de lado a lado en el estómago.

• Las lesiones también pueden pasarse por alto si la herida se ubica en el mesenterio de la
curvatura menor o en posición muy alta en la cara posterior del fondo gástrico.

• Para detectar una posible lesión, debe ocluirse el estómago al nivel del píloro mientras se instila
la solución salina teñida con azul de metileno a través de una sonda nasogástrica. Puede ser
necesaria la gastrectomía parcial para lesiones destructivas, con resecciones de la porción distal
del antro o del píloro con reconstrucción con procedimiento de Billroth I o II.

• A los pacientes con lesiones que dañan los nervios de Latarjet o los nervios vagos se les somete
a procedimientos de drenaje.
Páncreas
• La lesión del páncreas puede causar pancreatitis, que puede desarrollarse durante días.

• La lesión pancreática contusa puede no ser reconocida inmediatamente. Es relativamente poco

común y ocurre en alrededor del 10% de las lesiones abdominales contusas, pero rara vez es una
lesión aislada debido a la posición del páncreas.

• La elevación de la amilasa a menudo no ocurrirá hasta 3-4 horas después de la lesión, si es que lo
hace, y la lipasa no es más específica para el trauma pancreático.

Las lesiones pancreáticas relacionadas con lesión ductal requieren de intervención quirúrgica para
prevenir la formación de fistula pancreática o ascitis.

Si tenemos un hematoma por debajo de la mucosa a nivel duodenal se ve como si fuera un

(spring) en el estudio por imágenes se ve en pila de monedas el manejo es clínico, se hace
aspiración nasogástrica, se le pone nutrición parenteral, y se espera aprox 3 semanas, el cuadro
clínico es el de una obstrucción intestinal.

Cuando hay una lesión y damos medio de contraste y el medio de contraste se sale al peritoneo se
piensa en perforación duodenal.

• El duodeno es peligro debido a que maneja bilis ,acido clorhídrico y secreciones pancreáticas así
que las opciones a la hora del cierre van a depender del grado de la lesión.
Si queremos operar en la aorta abdominal porque el px. Tiene una lesión que parece de la aorta
tenemos que hacer una rotación visceral medial izquierda. Si queremos operar la cava
infrahepática tenemos que hacer una rotación visceral medial derecha.
• I Y II. Desbridamiento con drenaje

• III. Pancreatectomia distal , si hay lesión del bazo (esplenectomía)

• IV Y V. drenje o pancreatoyuyenostomia o pancreatoduodenostomía a veces hay lesión

convinada duodeno y páncreas se realiza una pancreatoduodenostomia (whiple)

Duodeno
• El paciente no presenta dolor abdominal típico ,no tiene rebote porque el duodeno es
retroperitoneal ,tiene un dolor que probable se parece al de la pancreatitis como si fuera en
cinturón a nivel radiográfico hay aire en el retro peritoneo y que puede salirse de contraste
cuando hacemos un estudio con medio de contaste.

Colon
• Siempre las lesiones del colon se diagnostican rápido porque el colon maneja solo heces y
cuando las heces contaminan la cavidad abdominal el dolor es rápido; cuando el Px Tiene una
leucocitosis marcada, tiene fiebre y tiene un abdomen agudo con signo de irritación peritoneal
( Signo de rebote, dolor en la palpación) es indicativo de lesión de colon

. • Cuando estamos evaluando un Paciente con traumatismo que encontramos lesión de colon
vamos a hablar de criterios de Flint, para así saber si le hacemos una colostomía o no al Px.; pero
también tenemos que saber cuales son los agravantes del colon.

Se utilizan tres métodos para el tratamiento de las lesiones colónicas reparacion primaria con
ileostomía de derivación. Las reparaciones primarias incluyen sutura lateral o resección del
segmento dañado con reconstrucción con ileocoloanastomosis o colocoloanastomosis.

• Los individuos con lesiones graves del hemicolon izquierdo que necesitan cirugía de control de
daños son elegibles para la colostomía temporal. La ileostomía con colocoloanastomosis se utiliza
para la mayor parte de pacientes con alto riesgo.
El acceso a las lesiones extraperitoneales es limitado por las estructuras óseas pélvicas
circundantes. Por tanto, suele ser necesario el tratamiento indirecto con la derivación intestinal.

• Las opciones actuales incluyen la ileostomía en asa y la coleostomía del sigmoides en asa. Se
prefieren porque son rápidas y fáciles de realizar, y producen desviación total del flujo fecal.

Lesión Genitourinaria
• Más de 90% de las lesiones renales por traumatismo cerrado se tratan por medios no
quirúrgicos. La hematuria por lo común cede en forma espontánea en unos cuantos días con
reposo en cama, aunque rara vez la hemorragia es tan persistente que está indicada la irrigación
vesical para dispersar los coágulos sanguíneos.

• La hematuria macroscópica persistente podría ser indicación para embolización, en tanto que
los urinomas pueden drenarse por vía percutánea.

Las lesiones de los uréteres son poco comunes, pero pueden ocurrir en pacientes con fracturas
pélvicas y en traumatismos penetrantes.

• Una lesión podría no identificarse hasta que se haga aparente una complicación(un urinoma).

Las lesiones distales del uréter pueden tratarse con reimplantación facilitada con un refuerzo de
psoas, con un colgajo de Boari o con ambos.

• En situaciones de control de daños, el uréter se liga en ambos extremos de la lesión y se coloca

una sonda de nefrostomía