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    Formato de Canalización (Prep. y Sec.)

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    Esmeralda Leal
    Formato breve de canalización al departamento psicopedagógico en grados de secundaria y preparatoria.

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    Formato de canalización (prep. y sec.)

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    HOJA DE CANALIZACIÓN

    DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
    Psic. Esmeralda Leal Luna

    FECHA: ______________________
    NOMBRE DEL ALUMNO: __________________________________________________
    GRADO: _____________ EDAD: ______________

    1. Motivo por el que se solicita la intervención del departamento de psicología.

    2. ¿El alumno tiene algún antecedente significativo? (situaciones relevantes,


    anteriormente ya había sido atendido en el departamento, etc.)

    3. ¿El alumno está de acuerdo en recibir la atención?

    4. Observaciones

    ______________________________________________

    NOMBRE Y FIRMA DE LA DIRECTORA

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