Recomendaciones para el uso racional del medicamento en el tratamiento

farmacológico de la salud mental

ANTIDEPRESIVOS: selección y deprescripción

Unidad 4: Deprescripción de antidepresivos.

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Grupo de uso racional del medicamento en el tratamiento farmacológico de la salud mental

Presidente

Romero Cuesta, Javier. Médico Especialista en Psiquiatría. Director UGC de Salud Mental.
Codirector del Plan Integral de Salud Mental. H.U. Virgen de la Victoria. Málaga.

Secretaria

Benavente Cantalejo, Regina Sandra. Farmacéutica de Atención Primaria.

Técnico del Servicio de Promoción de Uso Racional de Medicamentos. SSCC. SAS. Sevilla.

Vocales

Expósito Duque, Víctor. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Úbeda. Jaén. Sociedad
Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC).
González López, María del Carmen. Farmacéutica de Atención Primaria. DS Almería. Almería.
Sociedad Andaluza de Farmacéuticos de Atención Primaria (SAFAP).

Ibáñez Jiménez, Begoña. Enfermera Especialista en Salud Mental. HU Virgen del Valme. Sevilla.
Asociación Española de Enfermería de Salud Mental (AEESME).
López Díaz, Álvaro. Médico Especialista en Psiquiatría. HU Virgen Macarena Sevilla. Asociación
Española de Profesionales de Salud Mental (AAPSM).
Panero Hidalgo, Pablo. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC Valle del Lecrín. Granada.
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. (SEMERGEN).
Vázquez Márquez, María. Médico Especialista en Medicina Interna. HRU de Málaga. Málaga.
Sociedad Andaluza de Medicina Interna. (SADEMI).
Vázquez Real. Miguel. Farmacéutico Especialista en Farmacia Hospitalaria. HU Jerez de la Frontera. Cádiz.
Sociedad Andaluza de Farmacéuticos de Hospital (SAFH).
Nieto Rodríguez, María Teresa. Farmacéutica.
Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos. (CADIME). EASP. Granada.

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nd/4.0/
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Índice

7. DEPRESCRIPCIÓN DE ANTIDEPRESIVOS ...............................................................................................1

7.1 Síndrome de retirada/abstinencia de antidepresivos ....................................................................1
Tabla 8. Síndrome de abstinencia de los ISRS ..................................................................................1
7.2 Métodos de deprescripción de antidepresivos ..............................................................................2
Tabla 9. Factores de riesgo de aparición síndrome de abstinencia .................................................2
Tabla 10. Riesgo de síndrome de abstinencia de antidepresivos y dosificación ..............................3
7.3 Barreras para la deprescripción .....................................................................................................3
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7. DEPRESCRIPCIÓN DE ANTIDEPRESIVOS

La deprescripción es una intervención asistencial que persigue evitar los efectos adversos inducidos por los
fármacos, lo que implica una revisión de la medicación con un balance riesgo- beneficio desfavorable, teniendo
en cuenta tanto la situación clínica como las preferencias del paciente, en el marco de la toma de decisiones
compartidas.

Básicamente existen tres razones para deprescribir AD:

• Cuando no existe indicación que respalde su administración (hasta en un 50% de la población).
• Evitar los efectos adversos a largo plazo por tratamientos prolongados; y,
• Decisión del propio paciente, para lo cual habrá que ayudarle a evitar los riesgos de la retirada brusca.

7.1 Síndrome de retirada/abstinencia de antidepresivos

Aunque existe cierta controversia en cuanto a la denominación como síndrome de discotinuación

(discontinuation) y síndrome de abstinencia o retirada (withdrawal), en este documento se empleará
síndrome de abstinencia de aquí en adelante. A pesar del debate sobre la existencia del síndrome de
abstinencia, se estima una incidencia media del 53,6% para los ISRS. Para ayudar al diagnóstico diferencial
del síndrome de abstinencia se utiliza el acrónimo FINISH: Flu-like o síntomas pseudogripales, Insomnio,
Náuseas, Inestabilidad en la marcha (Imbalance), trastornos Sensoriales, e Hiperactivación. Los síntomas
no sólo van a ser afectivos, sino que son frecuentes también múltiples síntomas somáticos que pueden
ayudar al diagnóstico diferencial (tabla 8).

Tabla 8. Síndrome de abstinencia de los ISRS

Síntomas somáticos: gripales, fatiga, cefalea, temblor, sudoración, anorexia, taquicardia.
Desequilibrio: mareo, sensibilidad a la luz, vértigo, ataxia, inestabilidad en la marcha.
Síntomas sensoriales: parestesia, adormecimiento, palinopsia, acúfenos.
Trastornos del sueño: insomnio, pesadillas.
Síndromes gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea.
Síntomas cognitivos: confusión, disminución concentración, amnesia.
Síntomas sexuales: hipersensibilidad genital, eyaculación precoz.
Síntomas afectivos: irritabilidad, ansiedad o agitación, bajo ánimo, miedo.
Adaptado de: Lancet Psychiatry. 2019

Este síndrome puede provocar un error al diagnóstico, debido a:

- Pensar que no tolera el nuevo AD cuando es un problema de abstinencia al retirar el anterior.

- Diagnosticar de manera errónea como recaída depresiva, un error muy frecuente que conduce a la
errónea prolongación de tiempo de mantenimiento de los AD. Generalmente los síntomas comienzan
a los pocos días o semanas de retirar el AD, aunque se haga de manera gradual, y suele mejorar
retomando de nuevo el antidepresivo.
- Error de fracaso del tratamiento por falta de cumplimiento, ya que el olvido de tomas puede provocar
síntomas de abstinencia que se confundan con falta de respuesta al tratamiento.

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- Error diagnóstico con episodio maníaco, ya que la manía e hipomanía pueden ser síntomas de
abstinencia. Este error es menos frecuente pero más grave, ya que implica un error diagnóstico hacia
un cuadro un trastorno bipolar, y conlleva mayores efectos adversos por los estabilizadores de ánimo.
- Error diagnóstico con un trastorno físico, ya que la abstinencia induce existen síntomas físicos.

7.2 Métodos de deprescripción de antidepresivos

Basándose en la investigación observacional es recomendable realizar una retirada gradual, mediante el

método lineal, que dependerá de los factores de riesgo de presentar un síndrome de abstinencia, cuyo
conocimiento puede identificar a los pacientes más vulnerables (tabla 9).

Tabla 9. Factores de riesgo de aparición síndrome de abstinencia

• Mayor duración del tratamiento (más de 6 meses).
• Mayor dosis del fármaco.
• Fármacos de vida media más corta.
• Mayor afinidad del fármaco por el receptor.
• Menor edad del paciente (más joven).
• Manifestaciones de abstinencia en retiradas previas.
• Interrupción abrupta del antidepresivo.
• Antidepresivo de alto riesgo (ver tabla 10).
Modificada de: Cleve Clin J Med. 2022

En pacientes de bajo riesgo (menos de 6 meses de tratamiento, o AD de vida media larga, o sin
manifestaciones en retiradas previas, etc.), se puede realizar una reducción del 25%-50% de la dosis cada
2-4 semanas. Por el contrario, en pacientes de alto riesgo, se aconseja una reducción del 5-10%. La pauta
es reducir 10% cada 2 semanas o más. Si el antidepresivo está prescrito 2 ó 3 veces al día, se puede reducir
la dosis de la mañana progresivamente hasta eliminarla y continuar luego con la tarde y luego con la noche.
O bien reducir primero la mañana, hasta el primer paso de la reducción, y pasar luego a las otras tomas.
Repitiendo así hasta finalizar. En el caso que esté tomando varios AD se recomienda empezar primero con
el que te esté induciendo más efectos secundarios o el que se perciba que es menos necesario (que
probablemente será el más fácil de retirar), o simplemente el que se crea que es el más apropiado retirar.

La retirada lineal puede presentar, en las últimas semanas, síntomas de abstinencia. Para evitar este
problema actualmente se propone optar por seguir una reducción logarítmica, método que se basa en la
reducción de ocupación de receptores, ya que incluso a dosis subterapéuticas la ocupación de receptores
puede ser lo suficientemente alta para inducir síntomas de abstinencia ante una retirada lineal. La
reducción logarítmica se realiza a dosis muy bajas de AD a intervalos semanales durante 8 semanas o más,
siendo aconsejable individualizar los plazos según las necesidades del paciente. El inconveniente para la
implantación de este método es la falta de presentaciones comerciales adecuadas. Al contrario que en
otros países, en nuestro medio, no se disponen de especialidades farmacéuticas de AD comercializadas en
cantidades decrecientes.

Para pacientes con dificultad para disminuir gradualmente un ISRS o IRSN, existe la opción de cambiar a
fluoxetina, un AD de vida media larga y con numerosas presentaciones, aunque algunos autores
desacosejan esta práctica por estar poco documentada. Se comenzaría cambiando a 20 mg/día o 10 mg/día
de fluoxetina. Si se comienza con dosis de 20 mg/día, se administrará durante 1-2 semanas; periodo tras el
cual, se disminuirá a 10 mg/día durante otras 1-2 semanas; y después, puede incluso reducirse a una

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formulación líquida para administrar 5 mg/día durante 1-2 semanas adicionales antes de interrumpir
totalmente el medicamento.

Tabla 10. Riesgo de síndrome de abstinencia de antidepresivos y dosificación

Incremento de
Dosis diaria inicial Rango de dosis
Riesgo Antidepresivo dosis típico (o
(mg) diaria (mg)
conservador) (mg)
Bupropión 150 150-450 150
Doxepina 3 3-6 3
Fluoxetina 10 10-80 10
BAJO
Citalopram 10 10-40 10
Escitalopram 5 5-30 10 (5)
Mirtazapina 7,5-15 7,5-60 15 (7,5)
Sertralina 25 25-300 50 (12,5-25)
Trazodona 25-50 25-400 50 (25)
Vortioxetina 5 5-20 5
Amitriptilina 10-25 10-300 50 (10-25)
INTERMEDIO
Clomipramina 25 25-300 50 (25)
Desvenlafaxina 25 50-400 50 (25)
Doxepina 24 25-300 25-50 (10-25)
Duloxetina 20-30 30-120 30 (20)
Fluvoxamina 25 25-300 50 (12,5-25)
Imipramina 25 25-300 25-50 (10-25)
ALTO Nortriptilina 10-50 10-150 25-50 (10-25)
Paroxetina 10 10-50 10 (5)
Venlafaxina 37,5 75-375 37,5
Modificada de: Cleve Clin J Med. 2022

7.3 Barreras para la deprescripción

La deprescripción de AD no es tarea fácil, y las barreras son múltiples, tanto por parte del médico como del
paciente, por lo que es aconsejable tener en cuenta algunos principios facilitadores para la deprescripción
de AD:

Previo a la deprescripción:
- Valorar beneficios y riesgos de deprescribir frente a mantener el AD.
- Explorar temores, dudas y expectativas, del paciente hacia la deprescripción.
- Informar sobre los posibles síntomas de abstinencia.
- Elegir el momento adecuado: no comenzar la deprescripción en tiempo de crisis. Es conveniente
asegurar un buen vínculo terapéutico antes de comenzarla.
- Elaborar una lista de todos los fármacos que toma el paciente y su indicación, para valorar posibles
interacciones y efectos adversos.
- Si están prescritos varios AD comenzar la retirada de uno en uno. Si alguno de ellos se administra
por la noche por su efecto sedante, retirarlo en último lugar. Si toma benzodiazepinas y se plantea
la deprescripción de ambos fármacos, no retirar de manera simultánea, recomendándose retirar
primero las benzodiazepinas.

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- En caso de tomar varias administraciones al día: se puede reducir indistintamente una de las tomas
de manera paulatina hasta la retirada, o hacer una reducción gradual de cada toma de manera
acompasada.
- Identificar que medicación es más apropiada para comenzar la deprescripción en caso de
polimedicación, teniendo en cuenta las preferencias del paciente.
- Desarrollo de un plan: fecha de inicio, frecuencia, información sobre la aparición de posibles
síntomas.
- Determinar qué programa de reducción de dosis se va a realizar, considerando los factores de
riesgo o dificultades que presente el paciente.
- Ofrecer apoyos psicológicos para reducir los riesgos.

Durante la deprescripción:
- Monitorizar síntomas de abstinencia.
- Si aparecen síntomas de abstinencia volver a la última dosis y esperar. Puede que el paciente
prefiera quedarse en una dosis mínima antes de la suspensión total. Considerar esta opción en
tratamientos muy prolongados.

Tras la deprescripción:
- Monitorizar recaídas regularmente.
- Estimular la automonitorización del paciente en el plan de prevención de recaídas.
- Asegurar rápida accesibilidad en caso de recaída.
- Considerar tratamiento psicológico en caso de recaída. Hay autores, que aconsejan abordaje
psicológico durante el proceso de deprescripción.

La deprescripción no siempre es fácil y no existen recomendaciones basadas en la evidencia. Por ello, todas
las decisiones están rodeadas de incertidumbre y deben hacerse dentro de un marco de toma de decisiones
compartidas. Es primordial reconocer la existencia de un síndrome de abstinencia y son necesarias futuras
investigaciones dirigidas a la identificación de los pacientes que pueden comenzar una deprescripción,
sobre el ritmo de la misma y como hacerla más segura. Se necesita, en resumen, psicoeducación,
planificación cuidadosa, reducción lenta con monitorización, teniendo especial énfasis en las últimas
etapas de la deprescripción.