Formulario Libreta AUH

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Formulario Libreta Versión 1.

Form. Asignación Universal - Acreditación de datos


PS.1.47 de salud, vacunación y educación

Niña, niño o adolescente: Apellido y nombre


CUIL

Indique la edad de la niña, niño o adolescente


Responsable: Apellido y nombre
CUIL

Domicilio de la persona responsable:


Calle: Localidad:

Número: Piso: Provincia:


Depto: Teléfono: ¿Es celular?

Código postal: Email:

Fecha
Firma y aclaración de la Intervención ANSES
persona responsable

NO RECORTAR

Vacunas y controles de salud Educación

CUIL de la niña, niño o adolescente CUIL de la niña, niño o adolescente

Cumple con el/los controles de salud para su edad


• Si es menor de 6 años debe registrar inscripción Nº de Código Único del establecimiento (CUE)
en Programa Sumar del Ministerio de Salud:

• Si tiene 6 o más años debe completar:


Nombre del establecimiento de salud Nombre del establecimiento educativo:

Código de establecimiento

Gestión:
Apellido y nombre de profesional certificante
Estatal Nivel inicial

Tipo de matrícula Número de matrícula Privada Primario

Otra Secundario

Fecha
Otro

Firma y sello de profesional certificante

¿Es alumna/o regular en el presente ciclo 20 ?


Esquema de vacunación para la edad
Sí No Grado/Año
Completo En curso
Nombre del establecimiento de salud
¿Fue alumna/o regular en el anterior ciclo 20 ?
Código de establecimiento Sí No

Fecha
Apellido y nombre de profesional certificante

Tipo de matrícula Número de matrícula

Fecha

Firma y sello de profesional certificante Intervención ANSES


Firma y sello de la autoridad
del establecimiento

Ministerio de Trabajo, Intervención ANSES


Empleo y Seguridad Social
Formulario PS.1.47 Dorso Versión 1.3

DOCUMENTACIÓN DE DATOS PERSONALES Y DE VÍNCULOS FAMILIARES

DOCUMENTACIÓN DATOS DE LAS PERSONAS


Argentinas/os (nativas/os, naturalizadas/os o por opción) o extranjeras/os con residencia permanente en el país:
DNI, Libreta Cívica (LC) o Libreta de Enrolamiento (LE) para mayores de 75 años de edad al día 31 de diciembre de 2014.

DOCUMENTACIÓN DE LOS VÍNCULOS FAMILIARES (presentar original o copia certificada)


Persona nacida en Argentina
Acta, Partida o Certificado de Nacimiento.
Cuando no fuere posible la presentación de la partida exigida se admite la presentación de la documentación supletoria autorizada por la Ley
N°18.327. En todos los casos, la documentación referida en el párrafo anterior, deberá respetar los requisitos esenciales de forma que
establezca la normativa pertinente en cada jurisdicción registral.
Persona nacida en el extranjero
Acta, Partida o Certificado de Nacimiento traducido y legalizado o Apostilla.
Cuidado Personal (Tenencia de Hijo/a)
Testimonio o Sentencia o Acuerdo de Partes realizado ante un/a mediador/a matriculado/a por el Ministerio de Justicia de la Nación, o ante la
Justicia competente (firmado por ambos/as progenitores), o
Formulario PS.2.46 “Conformidad de Tenencia” (firmado por ambos/as progenitores), o
Acuerdo Privado ante Autoridad Judicial competente (firmado por ambos/as progenitores) o
Informe emitido por el Ministerio de Desarrollo Social -el habitualmente denominado “ADENDA 63”-.
Sistema de Apoyo
Testimonio o sentencia donde surja la aceptación del cargo (discernimiento)
Guarda
Testimonio o Sentencia de Guarda, o
Certificado de Guarda expedido por autoridad judicial, o
Convenio con homologación judicial, con participación de todas las partes involucradas (incluyendo a los/as progenitores, al niño/a, y a la
persona que acepta), o
Medida de abrigo: informe emitido por Autoridad Judicial competente (Fuero Civil y/o de Familia). Asimismo, la Ley 26.061 de Protección
Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes faculta a órganos administrativos locales para el dictado de una medida de abrigo
o excepcional
Tutela
Testimonio o Sentencia donde surja la aceptación del cargo (discernimiento), o
Certificado expedido por autoridad judicial, o
Acuerdo homologado por el plazo de un año, prorrogable judicialmente por igual plazo, o
Testamento o escritura pública homologado judicialmente otorgado por los progenitores
Tutela Legal (ante progenitores menores de 18 años, los niños, niñas y adolescentes están bajo tutela de sus familiares de segundo o tercer
grado de consanguinidad y conviven en el mismo domicilio)
Partida de Nacimiento de progenitores y Partida de Nacimiento del niño, niña y adolescente; e Información Sumaria de Convivencia.
Adopción
Testimonio o Sentencia de Adopción.
Acta de nacimiento donde constan todos los datos de la sentencia de adopción
Responsable de AAFF/AUH (persona menor de 18 años o persona mayor con discapacidad, con parientes por consanguinidad hasta el
tercer grado o persona adulta responsable del cuidado)
Información Sumaria Judicial o Informe emitido por el Ministerio de Desarrollo Social -el habitualmente denominado “ADENDA 63” –

¿CÓMO COMPLETAR EL FORMULARIO?


• Utilizar preferentemente lapiceras o bolígrafos de tinta negra. De no ser así, se podrá utilizar tinta azul.
• Las firmas deberán estar claras.
• Evitar el ingreso erróneo de los datos. No tachar, borrar ni enmendar el formulario.

EDUCACIÓN
Deberá acercarse al establecimiento educativo donde concurre el/la niño/a o adolescente para que le completen los datos correspondientes a
“Educación” y certifiquen el cumplimiento del ciclo lectivo. Este ítem es obligatorio para los/las mayores de 5 años, que no posean una
discapacidad.

VACUNAS Y CONTROLES DE SALUD


Deberá presentarse en el hospital o establecimiento de salud más cercano a su domicilio, para que los/las profesionales le certifiquen el
cumplimiento de los controles sanitarios y del plan de vacunación, completando los datos correspondientes del ítem.
Los/las niños/as menores de 6 años deben estar inscriptos en el Programa SUMAR.

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