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    PS 1.47 Formulario Libreta PINELLI

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    Formulario Libreta

    Versión 1.5

    Formulario Asignación Universal - Acreditación de


    PS. 1 .47 datos de salud, vacunación y educación
    Apellido(s) y nombre(s) del niño o adolescente: CUIL

    Apellido(s) y nombre(s) de la persona responsable: CUIL

    Domicilio de la persona responsable:


    Calle: Número: Piso: Dpto.:
    Localidad: Provincia: Código postal:
    Teléfono: ¿Es celular? Correo electrónico:

    Fecha

    NO RECORTAR F irma y aclaración de la Intervención ANSES


    persona responsable
    Vacunas y controles de salud Educación

    Nombre del establecimiento de salud Código Único del Establecimiento (CUE)

    CAPS 2
    Código de establecimiento
    Nombre del establecimiento educativo:

    4 9 4 1 2 3 0 0
    Apellido y nombre de profesional certificante:

    PINELLI
    Tipo de matrículaCRISTINA
    Número de matrícula Gestión:
    Estatal Nivel in icial
    M P 2 2 6 5 1 0 Privada Primario
    Fecha O tra Secundario

    O tro

    F irma y sello de p rofesional certificante


    ¿Es alumno regular en el presente ciclo 20 ?

    Esquema de vacunación para la edad


    Completo En curso Sí No Grado/ Año

    Nombre del establecimiento de salud


    ¿Fue alumno regular en el anterior ciclo 20 ?
    CAPS 2
    Código de establecimiento
    Sí No

    4 9 4 1 2 3 0 0
    Apellido y nombre de profesional certificante Fecha

    PINELLI CRISTINA
    Tipo de matrícula Número de matrícula

    M P
    2 2 6 5 1 0
    Fecha

    F irma y sello de p rofesional certificante


    F irma y sello de la autoridad del estab le cim iento

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