Formulario Libreta 1.47

Formulario Libreta Versión 1.
Form. Asignación Universal - Acreditación de datos

PS.1.47 de salud, vacunación y educación
Menor:
Apellido y Nombre
CUIL
Complete edad de la/del Menor:

Responsable: Apellido y Nombre
CUIL
Domicilio de la/ del responsable:

Calle: Localidad:
Número: Provincia:
Piso: Teléfono: Es Celular?
Depto: Email:
Código Postal:
Fecha
Firma y Aclaración de la/ Intervención ANSES
NO RECORTAR del adulta/o responsable
Vacunas y Controles de Salud Educación

CUIL de la/ del Menor CUIL de la/ del Menor
Cumple con el/los Controles de Salud para su Edad

Nº de Código Único del Establecimiento (CUE)
Nombre del Establecimiento de Salud
Nombre del Establecimiento de Educación

Código Establecimiento
Apellido y Nombre de la/del Profesional Certificante

Gestión:
Tipo de Matrícula Número de Matrícula
Estatal Nivel Inicial
Privada Primario
Fecha
Otra Secundario
Firma y Sello de la/ del Profesional Otro
Esquema de Vacunación para la Edad

¿Es alumno Regular en el presente Ciclo 20 ?
Completo En Curso
Nombre del Establecimiento de Salud SI NO Grado/Año
¿Fue Alumno Regular en el ciclo Anterior 20 ?

Código Establecimiento
SI NO
Apellido y Nombre de la/del Profesional Certificante

Fecha
Tipo de Matrícula Número de Matrícula
Fecha
Firma y Sello de la/ Firma y Sello de la Autoridad Intervención ANSES

del Profesional
del Establecimiento
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social Intervención ANSES
Formulario PS.1.47 Dorso
ACTUALIZACIÓN DE DATOS PERSONALES Y DE RELACIONES
PERSONA
Argentinos o Extranjeros con Residencia Permanente en el País
DNI, LC o LE (original o copia certificada).
ACREDITACIÓN VINCULOS CON EL TITULAR DE AUH
Hijo/a Nacido/a en Argentina
Acta, Partida o Certificado de Nacimiento (original o copia certificada) (**).
Hijo/a Nacido/a en el Extranjero
Acta, Partida o Certificado de Nacimiento Traducido y Legalizado o Apostilla (original o copia certificada).
Tenencia de Hijo/a
Testimonio, Sentencia o del Acuerdo de Partes realizado ante un/a Mediador/a matriculado/a por
el Ministerio de Justicia de la Nación, o ante Escribano/a Público/a o ante la Justicia competente, Formulario PS.2.46
“Conformidad de Tenencia”, o Acuerdo Privado con firma certificada por Escribano/a Público/a, Entidad Bancaria o
Autoridad Judicial competente, o Información Sumaria Judicial (original o copia certificada).
También se encuentra vigente la presentación de un Informe emitido por el Ministerio de Desarrollo Social.
Guarda
Testimonio, Sentencia o del Certificado de Guarda expedido por autoridad judicial (original o copia certificada).
Tutela
Testimonio o Sentencia o del Certificado de Guarda expedido por autoridad judicial (original o copia certificada).
Tutela Legal
Corresponde a Progenitores menores de 18 años, cuando sus hijos/as están sujetos a la Tutela de sus abuelos/as.
Partida de Nacimiento de cada uno de los/as progenitores menores; Partida de Nacimiento del/ de la Nieto/a e
Información Sumaria de Convivencia con los/las abuelos/as (original o copia certificada).
Adopción
Testimonio de la Sentencia de Adopción (original o copia certificada).
A cargo Asignación Universal (original o copia certificada)
Información Sumaria Judicial o Informe emitido por el Ministerio de Desarrollo Social donde conste:
• la relación de consanguinidad entre ambos/as (tío/a – abuelo/a – hermano/a).
• la convivencia con el/la menor o mayor discapacitado/a.
• que se encuentra a su cargo .
• que no existe guardador/a, tutor/a o curador/a designado/a judicialmente.
• la fecha de inicio de la relación.
(**) Cuando no fuere posible la presentación de las partidas exigidas se admite la presentación de la documentación
supletoria autorizada por la Ley N° 18.327.
¿CÓMO COMPLETAR EL FORMULARIO?

• Utilizar preferentemente lapiceras o bolígrafos de tinta negra. De no ser así, se podrá utilizar tinta azul.
• Las firmas deberán estar claras.
• Evitar el ingreso erróneo de los datos. No tachar, borrar ni enmendar el formulario.
EDUCACIÓN
Deberá acercarse al establecimiento educativo donde concurre el niño/a o adolescente para que le completen los
datos correspondientes a “Educación” y certifiquen el cumplimiento del ciclo lectivo. Este ítem es obligatorio para
los/las mayores de 5 años, que no posean una discapacidad.
VACUNAS Y CONTROLES DE SALUD

Deberá presentarse en el hospital o establecimiento de salud más cercano a su domicilio, para que los/las
profesionales le certifiquen el cumplimiento de los controles sanitarios y del plan de vacunación, completando los
datos correspondientes del ítem.
Los niños/as menores de 6 años deben estar inscriptos en el Programa SUMAR.

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Complete edad de la/del Menor:

Domicilio de la/ del responsable:

Vacunas y Controles de Salud Educación

Cumple con el/los Controles de Salud para su Edad

Nombre del Establecimiento de Educación

Apellido y Nombre de la/del Profesional Certificante

Esquema de Vacunación para la Edad

¿Fue Alumno Regular en el ciclo Anterior 20 ?

Apellido y Nombre de la/del Profesional Certificante

Tipo de Matrícula Número de Matrícula

Firma y Sello de la/ Firma y Sello de la Autoridad Intervención ANSES

¿CÓMO COMPLETAR EL FORMULARIO?

VACUNAS Y CONTROLES DE SALUD

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