Apuntes Endodoncia II-2

2016
ENDODONCIA
IGNACIA VELÁSQUEZ S.
ODONTOLOGÍA UDD
Endodoncia

INTRODUCCIÓN A CLÍNICA DE ENDODONCIA

Aspectos Fundamentales
- Anatomía de la cámara y de los canales radiculares
- Embriología, histología y anatomía del complejo pulpo dentinario
- Canal Radicular: el canal principal puede tener una serie de ramificaciones y reciben su
nombre de acuerdo a su posición y características.
- Canales accesorios
a) Canal Principal: está en el centro
b) Canal Colateral: paralelo al principal, tiene menor diámetro
c) Canal Lateral: se origina del principal en ángulo recto en el tercio cervical o medio
de la raíz, tiene su propio foramen.
d) Canal Secundario: se origina del principal, generalmente en el tercio apical
e) Canal Accesorio: se origina del secundario, es más finito, puede tener propio
foramen
f) Interconducto: va de un conducto a otro
g) Recurrente: parte de un conducto, tiene un área individual y luego vuelve al
mismo conducto
h) Delta apical: canal principal que se divide en diferentes ramas, tiene varios
forámenes
i) Cavo inter-radicular: canal que está en el piso de la cámara pulpar, principalmente
en molares inferiores.
- Ápice radicular, a veces los dientes tienen más de un foramen
- Área CDC: transición histológica entre la dentina y el cemento, es la zona donde termina
la endodoncia. Debemos respetar el muñón pulpar que está en la parte del conducto
cementario.
o Canal dentinario: alberga la pulpa dental
o Canal cementario: alberga el muñón pulpar
o Constricción apical: puede que coincida o no con el área CDC

La mayoría de las veces cuando un instrumento llega al vértice radiográfico, estamos sobre
extendidos, porque el foramen no siempre está en el vértice, si no que puede que termine en otra
parte.

El incisivo lateral superior muchas veces puede tener curvatura en el tercio apical, hacia distal.

El primer molar superior es el diente que más fracasa en la clínica, porque el MV2 es muy difícil de
ver y acceder. Por esto, nunca hay que olvidar que existe el MV2.

[Ignacia Velásquez S.] 2

Endodoncia

Tratamientos en Endodoncia
- Recubrimiento Indirecto
- Recubrimiento Directo (DPJ)
- Pulpotomía (DPJ)
- Biopulpectomía
- Necropulpectomía
- Retratamiento
- Cirugía perirradicular

La endodoncia no es solo el tto de canales, lo que buscamos es mantener la vitalidad de la pieza
en la boca del paciente.

Biopulpectomía à eliminación pulpar total
Necropulpectomía à eliminación de tejidos necróticos

Objetivo: sellado hermético del sistema de canales radiculares para evitar crecimiento bacteriano
y controlar la infección. Necesitamos mantener los tejidos perirradiculares sanos.

TERAPIA ENDODÓNTICA

1. Fase Diagnóstica (ficha clínica)
- Anamnesis
- Examen clínico extraoral
- Examen clínico intraoral
- Examen dentario: prueba de sensibilidad pulpar

2. Maniobras Previas
- Profilaxis
- Anestesia
- Aislamiento del campo operatorio (si no se puede aislar, no se puede tratar)
- Eliminación de caries y restauraciones
- Reconstrucción dentaria

Bioseguridad

Mesa Clínica
Evitar contaminación del tratamiento endodóntico.
- Respetar áreas de trabajo
- Todo el instrumental se deja en las bandejas, no sobre la mesa
- Cambiar bandejas de acuerdo a la etapa que se trabaja.


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3. Acceso Endodóntico

Objetivos
- Visibilidad del SCR
- Vaciamiento de la cámara pulpar
- Acceso en línea recta al SCR

Cuando empezamos el acceso, partimos perpendicular al diente. Al llegar a dentina, cambiamos
la dirección para que sea paralela al eje mayor del diente, pero antes debemos cambiar la fresa.

Si quedan restos de cuernos pulpares, puede haber infección y puede quedar el diente negro.

Vaciamiento: siempre comenzar con una lima delgada, no importa el diente.

4. Preparación Químico Mecánica
Conjunto de maniobras destinadas a limpiar, desinfectar y preparar morfométricamente el
sistema de canales radiculares para su obturación tridimensional.

La irrigación es importantísima, y no solo hacerlo, si no que el tiempo y la cantidad de irrigante
que usamos.

Determinación de la LT
Objetivo: determinar la longitud con la que se debe trabajar para efectuar una PQM dentro de los
límites del canal radicular.
- LEF
- Método radiográfico

Protocolo LT
- Análisis y crítica de la Rx previa, fijarse si está elongada o con escorso.
- Determinar LAD
- Determinar LRI: restar 2 mm/margen de seguridad
o LRI = LAD – 2
- Toma de Rx
- Determinar valor de “x”, que puede ser + o –
- Determinar longitud real del diente (LRD)
- Determinar longitud de trabajo (LT)

Técnicas de PQM
- Corono – Apicales: Crown Down (para el tercio cervical y medio radicular)
- Ápico – Coronales: Técnica Seriada o Convencional ó Técnica de Retroceso (tercio apical)


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Protocolo de PQM
- Apertura de los 2 a 3 mm cervicales (canales estrechos)
- Preparación de los 2/3 coronarios
- Determinación de la LT
- Preparación del tercio apical
- Nunca olvidar la irrigación!

Lima Inicial
Debo probar progresivamente las limas en orden secuencial, iniciando con la o8, 10, 15, 20 etc. La
primera lima en que sienta retención en apical es la primera lima de PQM, porque es la primera
que hace efecto.

Instrumento Final
- Se debe realizar la PQM de acuerdo al canal, idealmente 2 a 3 instrumentos luego del
primero que se retenga en apical.
- Debe siempre probar el siguiente instrumento al que usted crea que es el último, y realizar
leve movimiento recíproco con este, si alcanza la LT, debe utilizarlo, si no llega a LT su
PQM ha terminado.
- Idealmente, en caso de ser posible llegar mínimo a un instrumento 35, ya que se facilitará
la obturación.

Irrigación
- Complementa en todo momento la instrumentación
- Permite la desinfección del SCR
- Elimina el contenido desde el canal
- Aspiración simultánea
- Zonas no accesibles a los instrumentos

Objetivos de la Irrigación
- Limpiar y arrastrar
o Debridamiento grueso
o Disolución de restos orgánicos
o Remoción de detritus adheridos
- Desinfectar
o Acción antimicrobiana
- Lubricar
o Lubricación del SCR

Soluciones Irrigadoras
- Proteolíticas (NaOCl)
- Quelantes (EDTA)

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- Oxidantes (Agua Oxigenada)
- Desinfectantes (Clorhexidina)
- Solución Salina (Anestesia)

Hipoclorito de Sodio
- Solvente orgánico (disuelve tejido orgánico)
- Efecto antimicrobiano
- Blanqueador
- Lubricante
- Toxicidad
- Uso al 5.25%

EDTA
- Quelante
- El EDTA fija los iones Calcio de la dentina
- Remoción del Smear Layer
- Uso en irrigación final

Irrigación
- Uso de jeringas monoject
- Finas y flexibles
- Calibre 27 G
- Descarga lateral
- Uso aspiradores endodónticos (adaptador Luer + SurgiTip)

Protocolo de Irrigación Final
- Uso al final de la PQM, antes de la obturación
- Usar 2 a 5 ml de NaOCl
- Uso de 1 ml de EDTA al 17% por 1 min o EDTA al 10% por 2 minutos
- Usar 2 a 5 ml de solución salina

5. Obturación del Sistema de Canales Radiculares

¿Por Qué Obturar?
Fundamentos Biológicos de OSCR
- Lograr un sellado hermético para las bacterias y toxinas residuales
- Evitar la filtración coronal y apical
- Permitir e inducir la reparación en los tejidos apicales

Protocolo de Compactación Lateral
- Aislamiento unitario y absoluto
- Retiro de cemento provisorio

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- Repaso con el último instrumento utilizado en la PQM para comprobar LT y Tope Apical
Cono Principal
- Es el cono que sella los 2 a 3 mm apicales del canal radicular
- Debe llegar a LT, debemos marcar
- Debe tener retención o Tug Back
- Debe estar recto, no se puede doblar

Espaciador
- Debe llegar a 2 o 3 mm de LT
- En general se usa el 30 o 40
- Se usa con movimientos recíprocos
- Los conos accesorios son 1 tamaño menos que el espaciador que usemos

Obturación Temporal
- Fermín
o Fácil adaptación
o Capacidad higroscópica
o Otorga buen sellado
- Vidrio Ionómero
o Resistencia mayor
o Mejor dureza
o Resiste hasta 1 mes, capaz de evitar microfiltraciones
o Fácil de ajustar oclusión


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BIOSEGURIDAD Y ERGONOMÍA EN ENDODONCIA

Marco Teórico
- Bioseguridad
- Agentes de riesgo
- Cadena de infección
- Barreras de protección
- Modelo de atención
- Ergonomía

En la Práctica Odontológica
- Estamos en contacto con un ambiente con elevadas concentraciones de sangre y saliva.
- Elevada predisposición a accidente percutáneo con instrumental contaminado.
- A salpicaduras de sangre y saliva
- Inhalación del aerosol de turbina

En la década de los ’80, la mayor preocupación de los odontólogos era contagiarse de Hepatitis B.
En 1983 surge de manera aislada el VIH, que luego se transforma en pandemia. Este virus ha
despertado gran interés en el campo odontológico debido a su modo de contagio.

Cada clínica dental debería adoptar un conjunto estándar de precauciones basado en la premisa
de que todos los pacientes son portadores potenciales de agentes transmisibles.
Utilizando procedimientos estándares como medidas preventivas para el control de infecciones.

BIOSEGURDAD
Son las normas básicas de conducta que debe tener cualquier profesional y personal auxiliar en el
curso de su trabajo diario, cuando se enfrenta a agentes de riesgo para su salud y la de la
comunidad.

Tres principios fundamentales:
- Precauciones universales
- Uso de barreras
- Manejo de residuos

Agente de Riesgo
Situación o condición que se encuentra en el ambiente laboral capaz de ocasionar daño o
arriesgar la salud del trabajador.

Agentes de Riesgo Generales
- Seguridad y tecnología
- Contaminantes ambientales

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- Microclima de trabajo
- Carga física
- Sobrecarga mental y psicosocial

Agentes de Riesgo de la Actividad
- Infecciosos
- Auditivos
- Psicosociales (estrés)
- Por agentes contaminantes
- Radiaciones: ionizantes y no ionizantes
- Problemas oseo-mioarticulares (túnel carpiano, ocurre por compresión del nervio
mediano)
- Vasculares por estar sentados mucho rato.
- Oculares (conjuntivitis, cuerpo extraño)
- Vertebrales

Control de Infecciones
Disciplina integral que busca proveer un ambiente de trabajo más seguro, tanto para el
odontólogo como para sus colaboradores y pacientes.

Cadena de Infección
Agente
Puerta de salida Puerta de entrada
Vía de
Portador Transmisión
Hospedero
susceptible


Endodoncia

PRINCIPIOS DE BIOSEGURIDAD
a) Precauciones universales
a. Toda persona puede estar infectada
b) Uso de barreras de protección
a. Evitar la exposición directa
c) Medios de eliminación de material contaminado
a. Dispositivos
b. Procedimientos

1. Precauciones Universales
a) Cuidado personal: Estas precauciones, deben ser aplicadas para todas las personas sin
excepción ni distinción, independientemente de presentar o no patologías.
a. Inmunizaciones: Hepatitis B
b. Lavado de manos: lavado clínico
i. Antes y después de la atención al paciente
ii. Duración: 40 – 60 segundos
iii. Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana
normal de la piel
iv. Prevenir diseminación por vía mano

2. Barreras de Protección
Sin todos los medios con los cuales el equipo odontológico y paciente se protege de agentes
agresores.

Evitar exposición directa a sangre y fluidos orgánicos potencialmente contaminantes, mediante la
utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto con los mismos.
- Guantes
- Mascarilla
- Uso de lentes y/o protector facial
- Gorro
- Pechera para el paciente
- Ropa clínica

3. Medios de Eliminación de Material Contaminado
Comprende el conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a través de los cuales los
materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo.
- Manipulación de residuos corto-punzantes
- Manipulación de material tóxico
- Eliminación de residuos


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MODELO DE ATENCIÓN

Delimitado de Áreas Dentro de la Clínica
1. Área Administrativa: completar ficha clínica, entregar indicaciones al paciente, solicitar
nuevos estudios, etc.
2. Área de Trabajo Clínico:
a. Directo: cubiertas de trabajo con instrumental, que tendrá contacto directo con
mucosas y/o fluidos corporales.
b. Indirecto: cubiertas y gavetas de mobiliario con instrumental y materiales de uso
específico para determinados procedimientos. Ej. amalgamador, lámparas de luz,
cementos, etc.
3. Área de Procesamiento de Instrumental y Material: en ella se dispone de agentes
químicos y del equipo de esterilización, además del material de empaque.
a. Área de recepción y lavado
b. Área de preparación y empaque
c. Área de proceso
d. Área de almacenamiento

Normas y Conductas a Seguir en la Atención Clínica

Planificar y Preparar la Atención de Pacientes
Planificar sesión clínica que va a iniciar, se recomienda hacer esta planificación por escrito. Solicite
y prepara todo lo necesario para trabajar sin interrupciones.
- Ficha SMILE y radiografías del paciente
- Trabajos de laboratorio, si corresponde.
- Modelos de estudio, si corresponde.
- Instrumental crítico estéril.
- Insumos
- Piezas de mano debidamente desinfectadas
- Lámpara de fotocurado, si corresponde
- Equipo de ultrasonido, si corresponde

Antes de que pase el paciente debemos desinfectar las superficies.
- Lavamanos
- Braquett
- Mesa auxiliar
- Lámpara
- Salivero
- Sillón


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Áreas de Trabajo Clínico

- Braquett à área contaminada
- Mesa 1 à área estéril, área de transición
- Mesa 3 à área sucia
- Mesa 4 à área limpia
- Mesa 2 à área administrativa

Antes de la Atención del Paciente
- Usar el máximo de materiales y equipo
desechable
- Lavar manos de acuerdo a norma
- Usar barreras de protección
o Traje clínico y/o delantal
o Guantes
o Mascarilla
o Lentes
o Gorro

Durante la Atención
1. Recepción del Paciente: proteger al paciente con pechera y lentes
2. Confeccionar o chequear la ficha clínica del paciente, revisar consentimiento informado.
3. Solicitar al paciente que se enjuague con clorhexidina al 0.12%
4. Técnica anestésica
5. Acceso endodóntico utilizando set de fresas.
6. Aislamiento: utilizando set de goma dique – clamps.
7. Desinfección de campo endodóntico
8. PQM:
c. Sets básicos de endodoncia
d. Uso de esponjero
e. Uso de jeringas de irrigación (se deben desechar en el material cortopunzante)
9. Conductometría, utilizando:
a. Película protegida
b. Conos de proyección protegido - desinfectado
c. Localizador apical, el ganchito del LEF hay que desinfectarlo. Ojalá manipular el
LEF sin guantes, que el asistente lo haga.

Para el caso de las radiografías, una vez tomada la placa radiográfica, retire la película (sin abrir
aún) cuidadosamente de la boca del paciente, enjuáguela bajo un chorro de agua corriente para
retirar la saliva y/o sangre adherida y luego desinfectarla con alcohol de 70º.


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10. Obturación del SCR:
a. Set de espaciadores
b. Loseta
c. Espátula
d. Atacadores
e. Condensadores
f. Conos de gutapercha en hipoclorito al 5.25%
g. Nunca olvidar desinfectar los conos con hipoclorito
11. Cemento temporal
12. Control de oclusión

Después de la Atención
1. Impartir indicaciones post tratamiento de acuerdo al caso y nivel de complejidad.
2. Citar a control u a otra sesión de tratamiento.
3. Retiro de barreras de protección de acuerdo a normas universales
4. Realizar y chequear maniobras finales

Después de la Atención Dental
1. Organizar los instrumentos reutilizables para procesarlos.
2. Limpiar cubiertas de trabajo y superficies de equipos, utilizando guantes.
3. Eliminar el instrumental y material desechable
4. Eliminar desechos biológicos
5. Seleccionar y distribuir el material para su esterilización

Todo el instrumental utilizado debe ser depositado en cajas plásticas herméticas y roseado con
detergente enzimático.

Instrumental à detergente enzimático à Lavar à Empaquetar à Autoclave

Instrumental de Endodoncia
Todos los instrumentales deben ser esterilizados en autoclave.
- Los instrumentales de mango de acero inoxidable o mango de plástico
- Esponjero y esponja
- Limas, espaciadores digitales, léntulos, fresas y clamps
- Las puntas de papel


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ERGONOMÍA
Ergo: trabajo – Nomía: conocimiento

Principios
- Racionalizar procedimientos
- Simplificar tareas
- Economía de tiempo
- Comodidad para el odontólogo y paciente

Objetivos
- Ser más efectivos en el tratamiento
- Mayor productividad
- Mayor calidad
- Menor costo
- Preservar la salud

Debemos tener todo lo que vamos a usar al alcance de nuestras manos.
- Primario: 8 – 12 hrs
- Secundario: 2 – 5 hrs
- De Transferencia: 8 – 5 hrs

Clasificación de Movimientos
- Clase 1: solo dedos
- Clase 2: dedos y muñeca
- Clase 3: dedos, muñeca y codo
- Clase 4: movimiento completo del brazo
- Clase 5: movimiento y torsión del brazo y el cuerpo

Posición Óptima de Trabajo
- Operador sentado con espalda erguida perpendicular al piso, mínima flexión cervical.
- Muslos y piernas en ángulo de 90º con las rodillas
- Muslos separados en 60 grados (triángulo fisiológico de sustentación).
- Plantas de los pies apoyados en el piso
- Brazos pegados al cuerpo

El trabajo a 4 manos tiene como ventajas:
- Simplificar las tareas
- Evitar los movimientos innecesarios
- Reducir la fatiga mental y física, disminuir el estrés
- Minimizar el riesgo de enfermedades profesionales
- Mejorar la calidad y rendimiento

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SEMIOLOGÍA ENDODÓNTICA

Semiología
Rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las distintas manifestaciones de una
enfermedad, de cómo buscarlas e interpretarlas.

Diagnóstico
- Escuchar activamente
- Observar detalladamente
- Curiosidad e intuición para interpretar la información

Objetivos de la Endodoncia
- Aliviar sintomatología
- Determinar condiciones de recuperabilidad pulpar
- Protección de pulpa recuperable
- Eliminación de pulpa irrecuperable
- Estimular la reparación de tejidos periapicales
- Conservación de estructura dentaria para rehabilitación, esto es muy importante

Anamnesis + Examen clínico + Exámenes complementarios
↓
Ficha clínica
↓
Hipótesis diagnóstica
↓
Plan de tratamiento
↓
Pronóstico

Ficha Clínica
1. Anamnesis
2. Examen clínico extraoral
3. Sintomatología actual (es importante saber la historia de la sintomatología, pero el
diagnóstico se hace en base a la sintomatología del momento).
4. Examen clínico intraoral
5. Pruebas endodónticas
6. Análisis radiográfico


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FICHA CLÍNICA

Antecedentes Generales
- Nombre del paciente
- Rut
- Edad
- Fecha de nacimiento
- Teléfono
- Dirección

Anamnesis

Historia Médica
a) Enfermedades Generales
1. Fiebre reumática
2. Cáncer
3. Infarto reciente
4. SIDA
5. Prótesis valvular
6. Hepatitis B
7. Hipertensión
8. ETS
9. Diabetes
10. Herpes
11. TBC
12. Trastornos de Coagulación
b) Fármacos
o Drogas
o Alcohol
o Ansiolítico
o Antidepresivos
o Hipnóticos
o Anticoagulantes
o Analgésicos
o Otros
c) Alergia o RAM a fármacos
d) Embarazo (no tomar Rx en los 3 primeros meses)

Luego de la Anamnesis
- Interconsulta con médico tratante
- Solicitar de exámenes complementarios


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Anamnesis Odontológica

Historia dental (síntomas subjetivos)
- ¿Cuál es su motivo de consulta?
- ¿Cuándo iniciaron los síntomas?
- ¿Cómo ha sido la evolución?
- Dolor

Historia Anterior del Diente
- Obturada o pérdida de restauración
- Aumento de volumen
- Traumatismos
- Endodoncia anterior o atención de urgencia
- Otros

Historia de dolor: orientar las preguntas para determinar à cronología, causa, tipo, intensidad

Dolor
- Espontáneo o provocado
- Factores desencadenantes
- Factores atenuantes
- Frecuencia (espontáneo – constante)
- Intensidad (leve – moderado – severo)
- Duración (fugaz – persistente)
- Localización (irradiado – localizado)

Examen Clínico Extraoral

Inspección
- Facies
- Buscar signos de inflamación
- Asimetría facial
- Fístula cutánea
- Compromiso de piel

Palpación
- Consistencia
- Extensión
- Dolor
- Adenopatías


Endodoncia

Sintomatología Actual
- Tiene o no tiene dolor
- Si no tiene, continuar
- Si tiene dolor, indagar en la sintomatología

Situaciones Clínicas Dolor Endodóntico
- Se puede identificar con precisión el diente causal
- Puede afectar una región y haber duda entre varios dientes de una misma zona
- Puede afectar una región o más, con dificultad para determinar el origen o diente causal

Dolor Pulpar Referido
- Dolor que se presenta en una estructura y cuya causa no se encuentra en la misma
estructura, sino en otra cercana o remota.
- Dolor se irradia a otro diente o zona del maxilar superior o inferior del mismo lado.

Enfermedades Asociadas con Dolor Dental – Diagnóstico Diferencial
- Neuralgia del trigémino
- Sinusitis maxilar
- Herpes zoster
- Dolor miocárdico
- Dolor facial atípico
- Otros

Examen Clínico Intraoral
- Buena iluminación
- Estructuras secas
- Aislación relativa
- Instrumental de examen adecuado

Inspección y Exploración

a) Tejidos Blandos
a. Labios
b. Lengua
c. Mejillas
d. Piso de boca
e. Encías
f. Paladar

b) Dentarios
a. Caries
b. Cavidad

Endodoncia

c. Obt. Defectuosa
d. Fractura o fisura
e. Cambios de coloración
f. Oclusión
g. Giroversión
h. Atriciones
i. Abfracciones
j. Estado de raíz

c) Vestíbulo – Zona Palatina – Lingual
a. Aumento de volumen (localizado o difuso)
b. Cambio de coloración
c. Fístula (buscar la entrada con la sonda periodontal, pero si no hay entrada y solo
un “botón rosado” quiere decir que es una cicatriz de fístula)
i. Fistulografía: introducir un cono 30 hasta sentir resistencia y tomar una rx,
para identificar el diente asociado a la lesión.
d. Cicatriz: no se puede obturar ni dar el alta hasta que la fístula está cicatrizada o en
cicatrización.

Palpación – Presión
a) Dentaria
a. Dolor a la presión dentaria
b) Vestibular
a. Dolor a la palpación vestibular
b. Aumento de volumen (consistencia)
Se hace esta prueba antes de la percusión, para no causar más dolor del que ya trae. Un paciente
con dolor no se le pueden hacer pruebas endodónticas.

Percusión
- Advertir sensación normal en dientes vecinos
- Golpear dientes al azar
- Sobre caras O, V, P o L
- Responden las fibras propioceptivas del ligamento periodontal (en normalidad) y de dolor
(inflamación en espacio periodontal).
- No revela salud pulpar
- Hay respuesta normal, o respuesta aumentada (leve – moderada – severa). No existe la
percusión negativa.
- Siempre hacerla vertical y horizontal, y golpecitos leves y lentos


Endodoncia

Movilidad
Informa integridad del sistema ligamentario.
- Grado 1: < 1 mm de movimiento horizontal
- Grado 2: aprox 1 mm de movimiento horizontal
- Grado 3: > 1 mm de movimiento horizontal y depresibilidad vertical.

Test de Sensibilidad Pulpar

PRUEBAS TÉRMICAS
- Origen de dolor cuando es difuso
- Revela inervación, vascularización
- Explicar necesidad del examen
- No da respuesta de vitalidad pulpar, solo se puede ver con el flujo sanguíneo
- Aislación relativa
- Demostración en contralaterales
- Cuando hay respuesta al frío y calor, indica vitalidad pulpar
- Hay que explicarle al paciente cómo va a ser el examen
- Primero hacer el examen en un diente sano, para que luego el paciente diferencie el
diente con problemas pulpares

Prueba de Frío
- Tetrafluoretano / Endo Ice (– 25º C)
- Barras de CO2 / Hielo seco (-78ºC)
- Difluorodiclorometano (-50ºC)
- Cloruro de etilo (-4ºC)
- Barras de hielo (-4ºC)
- Baños de agua fría

Prueba de Calor
- Gutapercha calentada al mechero (75º C)
- Cubrir el diente con vaselina para que no se pegue la gutapercha al diente
- Fricción con copa de profilaxis
- Baño de agua caliente
Es siempre mejor hacer la prueba con la gutapercha, si no tenemos barra, podemos hacer una
bolita con conos de gutapercha.

Baños de Agua Fría o Caliente
- Mayor tiempo de ejecución
- Aislación absoluta unitaria
- Mayor exactitud
- Corona entera inmersa en la prueba
- Permite respuesta en dientes coronados

Endodoncia

- Previene excesivos cambios de temperatura
- Nunca más de 60ºC

Respuestas a Test Térmicos
- Respuesta negativa à necrosis pulpar
- Dolor débil a moderado (duración 1 – 2 seg.) à límites normales
- Dolor fuerte (duración 1 – 2 seg) à pulpitis reversible
- Frío – Calor
o Moderado a Fuerte (duración > 2 seg.) à pulpitis irreversible
- Calor
o Fuerte (duración > 2 seg.) à pulpitis irreversible

PRUEBA ELÉCTRICA
- Dolor a la estimulación eléctrica de fibras sensitivas (A delta y C)
- No sugiere salud o integridad pulpar
- No informa sobre aporte vascular
- Solo informa existencia de fibras sensitivas
- Necesaria cuando otros test no son concluyentes
- Aislación relativa y diente seco
- Gancho en comisura, contacto con saliva
- Cubrir electrodo con conductor viscoso (no sobre el diente)
- Aplicación sobre el diente
- Retirar cuando exista respuesta y registrar el valor
- Compara con valores normales
o Incisivos: 10 – 40
o Premolares: 20 – 50
o Molares: 30 - 70

Contraindicación Absoluta: marcapasos

Lecturas Falsamente (+):
- Contacto con restauraciones metálicas o encía
- Ansiedad del paciente
- Secreción purulenta en conducto, el pus actúa como conductor eléctrico, entonces el
paciente presenta dolor aunque haya necrosis pulpar.
- Falla en aislación y secado del diente (saliva)

Lecturas Falsamente (-):
- Paciente pre-medicado
- Contacto inadecuado conductor – esmalte
- Traumatismo dental reciente
- Calcificación excesiva de cámara y conductos

Endodoncia

- Diente con ápice inmaduro
- Necrosis parcial

PRUEBA DE CAVIDAD Y PRUEBA DE EXPLORACIÓN
- Cuando otros resultados han sido poco claros
- Sospecha de necrosis
- Se hace solo en casos estrictamente necesarios.
- Se hace una cavidad sin anestesia, si el paciente presenta dolor, hay vitalidad.

LASER DOOPLER O OXIMETRÍA DE PULSO
- Detecta circulación pulpar
- Se basa en la reflexión de los eritrocitos al ser irradiados con luz láser.

Anestesia Selectiva
- Dolor vago, irradiado
- Información Rx pobre
- Diferencia dolor del maxila superior de áreas mandibulares
- Diferencia dolor dental v/s dolor no odontogénico
- No usar inyección intraligamentaria
- Si ponemos anestesia en el maxilar y el dolor para, quiere decir que es un diente superior.

Transiluminación
- Haz de luz horizontal a nivel de margen gingival en habitación con luz tenue
- Detección de cracks o fracturas coronarias

Acuñamiento
- Identificar fracturas cuspídeas, verticales coronarias y corono – radiculares
- Cracks: leve movimiento y activación de procesos odontoblásticos
- Morder objeto con firmeza, realizar movimientos excursivos (cuña)
- Palitos de helado, cocktail, cotonitos, eyector.

Tinción

Microscopía Clínica
“El microscopio operatorio dental vino para quedarse, no es una novedad milagrosa más de
tantas que promueve la industria”.
Si el crack invade el conducto, quiere decir que el diente no es rehabilitable.

Examen Radiográfico
- No se puede realizar un diagnóstico definitivo sin Rx
- Solo muestran cambios en los tejidos duros
- Estados de salud o patología pulpar no pueden ser detectados solo mediante Rx

Endodoncia

- Considerar limitaciones
- Exámenes
o Periapical o retroalveolar ortográfica
o Desplazamiento lateral (técnica de Clark)
o Otras técnicas

Sospecha de cambios inflamatorios o degenerativos pulpares:
- Caries profundas
- Restauraciones extensas y profundas
- Calcificaciones
- Pulpolitos
- Pulpotomías
- Fracturas
- Engrosamiento LP
- Radiolucidez apical
- Reabsorciones
- Enfermedad periodontal avanzada

a) Nivel de la cresta ósea

b) Cámara pulpar
a. Normal
b. Amplia
c. Calcificada (total – parcial)
d. Obturada

c) Anatomía Radicular y de Conductos
a. Nº de raíces y conductos
b. Dirección de raíces y conductos
c. Calibre de conductos
d. Contenido de los conductos
e. Hipercementosis
f. Formación radicular incompleta
g. Fracturas
h. Rizálisis interna o externa

d) Cortical Alveolar

e) Espacio Periodontal


Endodoncia

f) Lesiones radiolúcidas / radiopacas periapicales pararradiculares
o Límites
o Tamaño: anotar las medidas de la lesión para ver el progreso o regresión de la
lesión.

Diagnósticos
- Revisar sistemáticamente la información obtenida
- Hacer una lista de los posibles diagnósticos diferenciales
- Establecer el diagnóstico definitivo

El 75% de los pacientes que acuden por urgencia al dentista para que se les alivie el dolor,
presenta patología pulpar o periapical que requiere tratamiento endodóntico.


Endodoncia

FISIOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICAL

El tejido pulpar es un tejido blando que tiene origen mesenquimatoso, (proviene de la papila
dental) con células especializadas. Otra definición es un tejido laxo especializado inervado y
vascularizado.
La pulpa está limitada por una capa de odontoblastos, dispuestos periféricamente en contacto
directo con la matriz de la dentina, y forma parte de la relación que se establece entre los
odontoblastos y la dentina que se denomina complejo pulpodentinario (tejido único pero de
características histológicas diferentes). La pulpa alberga elementos tisulares, entre los que se
incluyen axones, tejido vascular, fibras del tejido conectivo, sustancia fundamental, fluido
intersticial, odontoblastos, fibroblastos, células inmunocompetentes y otros elementos celulares.
Componentes que responden dinámicamente a estímulos del desarrollo, fisiológicos como por
ejemplo fuerzas ortodónticas masticatorias) o patológicos.

Histología del Complejo Pulpodentinario
Cualquier alteración en la dentina va a afectar a la pulpa, y viceversa.

La pulpa dental y la dentina funcionan como una unidad y los odontoblastos son un elemento
básico de este sistema. Los odontoblastos se localizan en la periferia del tejido pulpar, con
extensiones a la parte interna de la dentina.
La dinámica integrada del complejo pulpodentinario implica que los impactos en la dentina
puedan alterar los componentes pulpares, y las alteraciones de la pulpa pueden a su vez, alterar la
calidad y cantidad de dentina producida.

Capa Odontoblástica
- Capa celular más externa de la pulpa sana
- Odontoblastos – Proyecciones odontoblásticas (predentina – dentina), capilares, fibras
nerviosas y células dendríticas
- Espacios intercelulares de 30 a 40 nm de ancho (una bacteria mide 1 nm)

El estrato celular más externo de la pulpa sana es la capa de odontoblastos. Esta capa se localiza
inmediatamente subyacente a la predentina; las proyecciones odontoblásticas, sin embargo,
pasan a través de la predentina para llegar a la dentina. En consecuencia, la capa odontoblástica
se compone de los cuerpos celulares de los odontoblastos. Además, entre estos últimos se
pueden encontrar capilares, fibras nerviosas y células dendríticas.
Los espacios intercelulares entre los odontoblastos son pequeños, de unos 30 – 40 nm de ancho.
Los cuerpos celulares de los odontoblastos están conectados por complejos firmes y uniones
comunicantes. Las uniones comunicantes están formadas por proteínas de conexión que
permiten el paso entre las células de moléculas señal.


Endodoncia

Zona Pobre en Células
- También llamada Capa de Weil
- Es la capa que nutre a los odontoblastos
- Capilares sanguíneos
- Fibras nerviosas amielínicas
- Prolongaciones finas del citoplasma de los fibroblastos
- 40 um
- Su presencia depende del estado funcional de la pulpa
- Pulpas muy jóvenes – pulpas viejas, (dentina reparadora), hay poca de esta capa

Bajo la capa odontoblástica en la pulpa coronal, existe con frecuencia una zona estrecha, de un
ancho aproximadamente de 40 nm, relativamente libre de células y por ello recibe el nombre de
zona pobre en células. Esa zona está formada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas
amielínicas y finas prolongaciones citoplasmáticas de los fibroblastos. La presencia o ausencia de
la zona pobre en células depende del estado funcional de la pulpa. Esta zona puede no ser
aparente en las pulpas jóvenes, donde la dentina se forma con rapidez, o en las pulpas viejas,
donde se genera dentina reparadora.
Está bien definida en la región coronaria de los dientes recién erupcionados, pero suele estar
ausente en la región radicular. En pulpas maduras, la capa oligocelular alcanza un espesor de 60
um.

Zona Rica en Células
- Gran contenido de fibroblastos
- Células que apoyan la función del odontoblastos, hay células indiferenciadas que van a
reemplazar los odontoblastos que mueran.
- También hay macrófagos, células dendríticas, linfocitos y células stem
- Más prominente en la pulpa coronal
- División celular rara en pulpas sanas, cuando hay patología esta capa empieza a actuar y
se produce la mitosis

En el área subendoblástica existe un estrato, destacado, que contiene una proporción elevada de
fibroblastos, en comparación con la región más central de la pulpa. Esta capa es mucho más
prominente en la pulpa coronal que en la radicular. Además de fibroblastos, la zona rica en células
puede contener un número variable de macrófagos, células dendríticas y células
mesenquimatosas indiferenciadas o células madre.
De acuerdo con la evidencia obtenida en molares de rata, se ha sugerido que la zona rica en
células obedece a la migración periférica de las células que pueblan las regiones centrales de la
pulpa, comenzando en la época aproximada de la erupción dental. La migración de células
inmunocompetentes dentro y fuera de la zona rica en células es consecuencia de la provocación
antigénica. Aunque la división celular dentro de la zona rica en células es una ocurrencia rara en
pulpas normales, la muerte de los odontoblastos causa un gran aumento en la tasa de mitosis.

Endodoncia

Puesto que los odontoblastos con lesiones irreversibles se sustituyen por células que emigran
desde la zona rica en células hasta la superficie interna de la dentina. Se considera probable que
esta actividad mitótica represente el primer paso en la formación de una nueva capa
odontoblástica. Estudios implican a las células primitivas como fuente de estos odontoblastos de
reemplazo.

Pulpa Central
- Zona central de la pulpa
- Vasos sanguíneos y nervios de mayor calibre
- Se destaca el fibroblasto

Células de la Pulpa

Odontoblastos
Es una célula secretora de proteínas, por lo tanto está en mucha actividad y necesita mucha
energía, por esto tiene michas mitocondrias, aparato de Golgi, etc.
- Célula típica y más importante
- Generalmente célula dendrítica alta
- Producen matiz colágeno, proteínas no colágenas y proteoglucanos capaces de
mineralizarse.
- Causa dentinogénesis, forma los túbulos dentinarios (convierte en un tejido vivo)
- RER ordenado – A. Golgi desarrollado – Gránulos secretores – numerosas mitocondrias y
nucléolos – ricas en ARN

Los odontoblastos se asocian entre sí a través de sistemas de unión de distinta naturaleza:
desmosomas, interdigitaciones, uniones gap, etc, para formar la capa odontoblástica.
El odontoblastos maduro es una células muy diferenciada que ha perdido la capacidad de
dividirse.

Procesos Odontoblásticos
- Proyección ocupa gran espacio dentro del tupo, media formación dentina peritubular
- Microtúbulos y microfilamentos principales componentes de los procesos y sus ramas
- Microtúbulos – impresión de rigidez, extensión del citoplasma, para transporte mineral
- Membrana plasmática cercana a pared túbulo dentinaria, en ocasiones espacios.

Fibroblastos
También es secretora de proteínas, se parece bastante al odontoblasto.
- Células más numerosas de la pulpa/zona rica en células
- Sintetizan colágeno I y III, proteoglicanos y GAG
- Renuevan el colágeno pulpar
- Más vasos sanguíneos, nervios, fibras de colágeno / menos fibroblastos.
- Permanecen en un estado indiferenciado

Endodoncia

Macrófagos
- Monocitos
- Funciones activas de endocitosis y fagocitosis
- Actúan como basureros (scavengers). Eliminan células muertas, sustancias extrañas
presentes en tejidos, hematíes extravasados mediante enzimas lisosomales.
- Presentadores de Ag a células T

Células Dendríticas
- Células presentadores de Ag
- Similar a las células de Langerhans en la epidermis
- Se hallan sobre todo en los tejidos linfoides
- Prolongaciones citoplasmáticas dendríticas
- Se localizan principalmente en la periferia de la pulpa coronal cerca de la predentina, pero
migran centralmente en la pulpa después de un estímulo antigénico.

Linfocitos
- Predominan los linfocitos T8
- LT + Macrófagos + Células dendríticas = buen equipamiento para iniciar reacciones
inmunes
- Linfocitos B escasos en pulpa sana

Mastocistos
- Ampliamente distribuidos por los tejidos conectivos
- Raros en pulpa normal/pulpas con inflamación crónica
- Gránulos contienen heparina: anticoagulante e histamina: mediador inflamatorio

Sustancia Fundamental
- Matriz extracelular amorfa
- Constituido principalmente por proteoglicanos y agua
- Gel y constituye la mayor parte del órgano pulpar
- Da apoyo a las estructuras
- Se comporta como un verdadero medio interno
- La secretan los odontoblastos y los fibroblastos (células secretoras de proteínas)
-
Sustancia amorfa, consta de fluido y matriz intersticial. Ocupa el espacio extracelular y
extravascular, a través del cual las células reciben los nutrientes provenientes de la sangre arterial;
igualmente los productos de desechos son eliminados en él para ser transportados hacia la
circulación eferente.


Endodoncia

Fibras del Tejido Conectivo de la Pulpa
- Fibras Colágenas:
o 60% tipo I
o Aumenta densidad y diámetro con la edad
- Fibras Reticulares:
o Tipo III
o Disposición al azar
- Fibras Elásticas:
o Elastina
o Vasos sanguíneos

Inervación
- Axones mielínicos y amielínicos
- Neuronas aferentes: conducen los impulsos sensoriales.
- Neuronas autónomas o eferentes: modulación neurogénica de la micro circulación.

El tejido pulpar se caracteriza por tener una doble inervación:
- Sensitiva
- Autónoma

Inervación Autónoma: está constituida por fibras tipo C. Estas fibras son de conducción lenta e
intervienen en el control del calibre arteriolar (función vasomotora).

Inervación Sensitiva: está constituido por fibras aferentes sensoriales del trigémino (V par
craneal). Son fibras mielínicas del tipo A delta y A beta y, también fibras amielínicas tipo C.

Las fibras A delta están en la periferia, y las C están en el centro de la pulpa.

Localización de los Características del Umbral de
Fibra Mielinización
Terminales Dolor estimulación
Principalmente en la
A delta Si región Agudo, punzante. Relativamente bajo
pulpodentinaria.
Ardiente, menos
Probablemente Relativamente alto,
soportable que las
C No distribuidos a través usualmente asociado
sensaciones de las
de la pulpa. a lesión tisular.
fibras A delta.

Vascularización
La irrigación de los dientes es terminal, si hay un bloqueo del foramen apical, no hay posibilidad
de mantener viva la pulpa.

Endodoncia

- Arteria Dental:
o La sangre entra a través de arteriolas
o Vasos menores entran a través de conductos laterales o accesorias
- Arteriolas:
o Cursan hacia coronal por la porción central de la pulpa radicular
o Plexo capilar en la capa odontoblástica
- Vénulas
o Vénulas postcapilares
o Vénulas mayores

Linfáticos
- Vasculatura linfática forma una red de vasos en el intersticio
- Drenan líquido y proteínas filtradas
- Defensa inmunitaria del organismo
- Líquido linfático elimina elementos extraños como bacterias y sus productos.

FISIOLOGÍA PULPAR

Fisiología del Complejo PD
I. Inductora
II. Formativa
III. Nutritiva
IV. Defensiva
V. Sensorial (sensitiva)

Actividad y Funcionalidad de la Pulpa
- Inductora: el mecanismo inductor del complejo dentino – pulpar se pone manifiesto
durante la Amelogénesis.
- Formativa: la pulpa tiene como función formal dentina. La elaboración de la entina esta a
cargo de los odontoblastos y se producen distintos tipos de dentina.
- Nutritiva: la pulpa nutre la dentina a través de las prolongaciones odontoblásticas y de los
metabolitos.
- Sensitiva: toda respuesta de la estimulación sensitiva de la pulpa va a dar dolor. La pulpa,
mediante los nervios sensitivos responde ante los diferentes estímulos con dolor agudo y
corta duración o sordo, pulsátil y persistente durante más tiempo. La respuesta es
siempre del tipo dolorosa.
- Defensiva o Reparadora: el tejido pulpar tiene una notable capacidad reparadora,
formando dentina ante las agresiones. Las dos líneas de defensa son:
I. Formación de dentina peritubular para impedir la penetración de
microorganismos a la pulpa

Endodoncia

II. Formación de dentina terciaria, reparadora o de irritación

Tipos de Dentina
- Dentina Primaria: es la que se deposita durante las etapas de formación y erupción del
diente hasta la posición funcional.
- Dentina Secundaria: es la que se deposita en la forma lenta durante toda la vida después
de la formación radicular.
- Dentina Terciaria, Reaccional o Irregular: se deposita en respuesta a injurias ejercidas
sobre los odontoblastos de forma rápida.
- Dentina Esclerótica: es la que produce la obliteración de los túbulos dentinarios por
depósitos de calcio en la matriz peritubular.

Modificación de la pulpa con la Edad
El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan variaciones estructurales y funcionales en
relación con la edad. Estos cambios ocasionan una disminución en la capacidad de respuesta
biológica.

Los principales cambios que tienen lugar en el envejecimiento son:
- Reducción del volumen pulpar, al disminuir la cámara y los conductos radiculares
- Disminución de la irrigación e inervación, como resultado de la reducción del volumen del
órgano pulpar.
- Disminución gradual de la población celular del tejido conectivo, la densidad celular
queda reducida a la mitad al perderse las células inmaduras. Tiene gran importancia
clínica.

Transformación progresiva del tejido conectivo lazo de la pulpa en tejido conectivo sensitivo.
Aparición de centros irregulares de mineralización. Especialmente en la región de la pulpa central.
Este fenómeno de calcificación es común en la pulpa adulta y se incrementa con la edad y frente a
agentes irritantes.

La clasificación son de dos tipos:
1. Pulpolitos, cálculos pulpares o dentículos: son un poco cristalinos, no como la dentian
que es más amarillenta. Están formados por la precipitación de sales minerales sobre un
centro de matriz predominante colágena. Se clasifican de acuerdo a su estructura en:
a. Verdaderos: poseen túbulos dentinarios
b. Falsos: solo muestran capas concéntricas de tejido mineralizado. Son los más
frecuentes.
Clínicamente, las calcificaciones pulpares constituyen un problema profesional para
endodoncistas.
Los cálculos difusos aparecen en especial e n los conductos radiculares en una disposición
perivascular.


Endodoncia

Aunque un canal esté calcificado, siempre va a existir algún resto de canal que no está
mineralizado.
2. Calcificación difusa

Biopatología y Consideraciones Clínicas: el tejido pulpar puede sufrir distintas alteraciones
como consecuencias de agresiones tanto (etiología):
- Exógenas
- Endógenas

La pulpa responde a la agresión y desencadena una reacción de tipo inflamatorio (pulpitis).

Inflamación Pulpar
- Reacción del organismo frente a una infección de los tejidos.
- Fenómeno de defensa del organismo ante un irritante general/bacteriano
- Respuesta de los tejidos a una lesión y a su mecanismo de respuesta.

Primera Fase
- Marca dilatación y congestión vascular (hiperemia)
- Se produce generalmente, como respuesta a factores locales
o Materiales dentales
o Infecciones
- Los primeros cambios vasculares son reversibles y se elimina el agente causante

El aumento de presión del tejido pulpar:
- Es provocado por la presencia de edema, debido a la hiperemia.
- Presiona las terminaciones nerviosas
- Y por tanto provoca dolor
- Los niveles de neuropéptidos se incrementan de forma notable.
- El óxido nítrico desempeña un papel importante en la biotipología por su participación en
el mantenimiento del tono vascular.

En la inflamación participan sus dos componentes esenciales:
- Mecanismo microcirculatorio
- El proceso nervioso sensorial

La presencia de otras sustancias también favorece indirectamente la producción de dolor.
Si la presión se mantiene puede producir la necrosis del tejido pulpa, por el aumento de la presión
sobre los vasos sanguíneos.

Cavidad Pulpar Abierta – Crónica

Endodoncia

Cuando la pulpitis se desarrolla en una cavidad pulpar abierta, el tejido pulpar está en
comunicación con el medio bucal. Donde el tejido superficial se necrosa.
Cavidad Pulpar Cerrada – Aguda
La inflamación no tiene posibilidad de drenaje del exudado permaneciendo encerrado en la
cámara pulpar ejerce presión y se extiende a todas las partes sanas de la pulpa. Ej. caries, trauma.

2 tipos de necrosis: licuefacción y coagulación

Tipos de Lesión Pulpar
- Reversible: corta duración y el tejido pulpar se recupera
- Irreversible: son agravantes o persistentes, el daño es tan grande, y la pulpa es tan chica,
no puede volver al estado de salud, y hay que sacarla.

Inflamación Aguda de la Pulpa
- Esta es asintomática pero si se transforma en crónica, posiblemente sea asintomática.
- La inflamación pasa de un estado de reposo crónico a uno agudo, son los signos y los
síntomas presentes y pasados los que nos ayudan a realizar un diagnóstico correcto.

La estimulación por parte de agentes mecánicos, químicos o térmicos, se detecta rápidamente
por terminaciones nerviosas de las fibras nerviosas aferentes, distribuidas en el tejido pulpar.

Exudativa
Aguda PMNS
Neutrófilos
Inflamación
Proliferativa
Fibroblastos angioblastos
Crónica
Células mononucleares
Macrófagos, linfocitos, células plasmáticas

Inflamación Pulpar
1. Leve
o Incremento numero de células: zona libre de células y pulpa adyacente.
o Aumento células características morfológicas: fibroblastos y células indiferenciadas.
o Incremento número capilares
o Pocas células inflamatorias
o Poca extravasación células

Endodoncia

o La reacción está localizada en los túbulos dentinales afectados.

2. Moderada
a. Aumento de células en el área subyacente
b. Neutrófilos y leucocitos mononucleales, invaden el área del odontoblasto y la
predentina.
c. Aumento número de capilares
d. Aumento diámetro de vasos sanguíneos
3. Severa
a. Marcada infiltración celular incluyendo formación de abscesos
b. PMNs y leucocitos mononucleares predominan la zona afectada
c. Mineralización de la predentina
d. Aumento número de vasos sanguíneos
e. Reacción de la dentina
f. Degeneración del odontoblasto

Ultra estructura de la inflamación pulpar:
- Respuesta inmediata (15 – 60 min)
- Desplazamiento del núcleo del odontoblasto
- Alteración del tejido en la paca sub – odontoblástica

6 horas:
- Presencia de :
o Vasos sanguíneos
o Leucocitos
o Exudado
- Cambios degenerativos de la capa odontoblástica
- Deterioro capa sub-odontoblástica

12 – 24 hrs:
- Presencia de necrosis
- Actividad fagocítica entre el borde del tejido vital y el tejido necrótico
- Cambio degenerativo en el proceso odontoblástico

Después de 48 hrs:
- Células odontoblásticas toman una forma elongada con polarización de los núcleos à
identificadas células nuevas o células odontoblásticas secundarias.
- Macrófagos se encuentran en actividad à tejido vital
- Hay síntesis de colágeno por los nuevos odontoblastos

Después de 3 – 8 días:
- Predominio de fase de cicatrización

Endodoncia

- Síntesis de colágeno
- Mineralización de la matriz intertubular
Inflamación Pulpar
- Caries dental:
o (1965) Brannstrom: Se observó acumulación de células inflamatorias crónicas en
la porción de la pulpa situada bajo una caries en esmalte
o (1967) Massler: No observó inflamación pulpar hasta que la caries penetró más
allá del esmalte.
o (1966) Reeves: la distancia entre la bacteria invasora y la pulpa era de 1.1 mm o
más à respuesta inflamatoria insignificante. Si la lesión se acerca a 0.5 mm de la
pulpa se incrementaba el proceso de inflamación.

Lesión Cariosa, Orden de Respuestas
1. Descenso de permeabilidad dentinaria
2. Formación de dentina terciaria
3. Reacciones inflamatorias e inmunológicas
4. Alteración de presión de vasos sanguíneos
5. Necrosis pulpar
Para generar una respuesta inmune no se necesita la desintegración de grandes cantidades de
dentina.

Irritantes Bacterianos
- Restos de tejido con caries
- Barro dentinario
- Filtración marginal
Siempre que haya bacterias, habrá problemas.

Irritantes Físicos
- Profundidad de la preparación
o A medida que en el acceso nos vamos acercando a la pulpa, mayor es la irritación.
- Trauma oclusal
o Pulpitis
o Calcificación pulpar
o Necrosis

Irritantes Térmicos
Aumento de temperatura intrapulpar à 5.5º C = 15% de muerte pulpar
Aumento de temperatura intrapulpar à 11º C = 60% de muerte pulpar

La síntesis de LTB1 y prostaglandinas en comparaciones con otras células pulpares no irritadas.
Estos descubrimientos indican que los aumentos de calor son capaces de estimular a las células
pulpares e inducir a reacciones inflamatorias y a la filtración de células inflamatorias en los tejidos.

Endodoncia

Reparación v/s Regeneración
Los tejidos dentales son únicos en comparación con la mayoría de los tejidos presentes en el resto
del organismo debido a su marcada capacidad de regeneración y multiplicidad de sistemas
celulares involucrados.

Forma y Función à regeneración
ß Inflamación
Cicatriz à reparación

Reparación Pulpar
- Respuesta al daño es dada por el complejo dentino pulpar
- La respuesta pulpar puede dividirse dentro de dos categorías
o Cambio dentro de la dentina
§ Representado por la oclusión de túbulos dentinarios
§ La oclusión de los túbulos es realizada por:
• Primero: túbulos dentinarios ocluídos por la deposición de
colágeno. No mineralizada y simplemente tapa el túbulo.
• Segundo: deposición mineral dentro del túbulo.
o Deposición de dentina terciaria
§ La formación de la dentina puede ser el producto de:
• Preexistencia de odontoblastos estimulados
• Nuevas células diferenciadas desde la pulpa

Reparación del complejo dentinopulpar puede estar deteriorada por numerosos factores locales y
sistémicos (paper de icursos).

Factores Locales:
1. Materiales de Restauración
- Microfiltración: infección persistente y leve que modifica la respuesta pulpar.

Endodoncia

2. Edad del Diente
- Formación de dentina durante toda la vida: cámara pulpar se hace más pequeña
- Aumento de colágeno
- Pérdida de agua de la sustancia fundamental
- Afecta el potencial reparativo del complejo PD
- No el mecanismo de reparación

3. Procesos Odontoblásticos Dentro de los Túbulos Dentinales
- Procesos odontoblásticos se extienden hasta el límite amelodentinario
- Odontoblastos tienen la capacidad de repararse a sí mismo después del daño


Endodoncia

PATOLOGÍA PULPAR

Objetivos de la Clase
Integrar los fenómenos fisiopatológicos pulpares, con sus manifestaciones clínicas y radiográficas
para efectuar un correcto diagnóstico clínico endodóntico.

Vamos a ver solo patologías de la cavidad pulpar.

PULPITIS

Pulpitis: la pulpa responde a la agresión y desencadena una reacción de tipo inflamatoria. La
etiología principal es la bacteria, también existen factores químicos.

Etiología de la Pulpitis
- Caries
- Traumatismo
- Fracturas
- Bruxismo
- Abrasión
- Erosión
- Abfracciones
- Enfermedad Periodontal: por comunicación de los canales laterales

En los pulidos radiculares se desgasta el cemento y la dentina, y puede que se expongan los
túbulos dentinarios y que cause sensibilidad y respuesta pulpar à pulpitis.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Dolor Pulpar
- Escalas de Dolor: leve – moderado – severo, también podemos usar EVA.
- Características del dolor: pulsátil – sordo – referido – localizado – espontáneo
- Preguntas para caracterizar el dolor: cuestionario

Preguntas en la Anamnesis
- ¿Cuándo comenzó el dolor?
- ¿Dónde le duele?
- ¿Cuál es la intensidad del dolor de 0 a 10?
- ¿Cuánto es la duración del dolor?
- ¿Dolor es localizado o irradiado?
- ¿Cómo es el dolor, pulsátil, opresivo, etc?

Endodoncia

- ¿Ha cambiado la sintomatología en el tiempo?
- ¿Cuál es la frecuencia del dolor?
- ¿Dolor es provocado por estímulos o espontáneo?

Las preguntas tienen que estar traducidas al vocabulario del paciente, hay que dirigir la pregunta
más específicamente a lo que queremos buscar. Ej. Le duele al tomar agua fría? Té o café?

Pruebas de Vitalidad
- Frío à intensidad y duración
- Calor à intensidad y duración
- Eléctrico à nº de donde da respuesta (no es con duración)

Primero hacer el test endodóntico en un diente sano, decirle que probablemente lo va a sentir
frío, y luego probar en el diente con la patología. También hay que tener en cuenta cuánto dura el
dolor, tenemos que ir contando los segundos. La duración es muy importante para llegar a un
diagnóstico.

Diagnóstico Pulpar
- Clasificación Clínica: parámetros objetivos que obtenemos a través de las pruebas de
vitalidad pulpar.
o Número limitado de condiciones
o Hallazgos en el examen clínico del paciente
- Clasificación Histopatológica: es poco práctica para establecer un diagnóstico clínico
porque no la podemos ver.
o Cambio progresivo
o Cambia en el tiempo
o No tiene una correlación directa entre el diagnóstico clínico
o No se usa

Los diagnósticos endodónticos se hacen en base a hallazgos clínicos.

Terminología de la Asociación Americana de Endodoncia. 2009

1. Pulpa Normal

No podemos decir que la pulpa está sana, solo podemos decir que el diagnóstico está normal, si es
que las respuestas a los tests son normales. No podemos decir que está vital o sana, solo
podemos decir que responde de forma normal. Cada paciente tiene su propio límite normal, por
eso primero comparamos con un diente “sano o normal”, y ojalá que sea el homólogo y que esté
indemne, sin restauraciones, abrasiones, etc. Si no, podemos usar uno parecido que esté lo mejor
posible.
En la Rx también deberíamos encontrar todo normal.

Endodoncia

La característica es que es asintomática, no tiene dolor.
Respuestas
- Frío: responde y sede inmediatamente
- Calor: responde o no
- Radiografía: normal
- Percusión: normal, tiene que sentir, pero no doler. La única vez que no siente nada es
cuando hay anquilosis.
- Palpación: normal
- Eléctrico: normal

2. Pulpitis Reversible

Leve estado de inflamación pulpar, la pulpa se puede recuperar con terapia adecuada.
- Si tiene túbulos expuestos, y se restauran, se sana
- Si hay una caries, y la restauro, se sana

Respuestas
- Frío: responde leve a moderado, corta duración, se quita al retirar el estímulo
- Calor: responde leve a moderado, corta duración, se quita al retirar el estímulo
- Radiografía: caries, trauma, restauraciones.
- Percusión: normal
- Eléctrico: similar a homólogo?
La diferencia entre pulpitis reversible y la sensibilidad dentinaria, es que la primera es inflamación
y la segunda es teoría hidrodinámica del dolor, por flujo de fluidos.

3. Pulpitis Irreversible

Presencia de estado inflamatorio degenerativo, no se cura, no revierte con el tratamiento de la
causa. El tratamiento es la Biopulpectomía.

Asintomática
Larga data, auto-contenidas, sin dolor.
- Frío: responde leve a moderado (severo), mayor duración aproximadamente más de 3
segundos, después de que retiro el estímulo.
- Calor: responde leve a moderado (severo), mayor duración aproximadamente más de 3
seg, después de que retiro el estímulo.
- Radiografía: caries, trauma, restauraciones
- Eléctrico: similar o responde antes

Endodoncia

- Exploración: positivo, se estimulan las fibras.
Clínicamente: hay una macro o micro comunicación. Esto permite que no haya compresión del
edema y mayor estimulación de las fibras C, entonces por eso no duele.
- Caries
- Traumatismo
- Pérdida de continuidad

Sintomática
- Frío: responde leve a severo, mayor duración aproximadamente más de 3 segundos
retirado el estímulo
- Calor: responde leve a severo, mayor duración aprox más de 3 seg. retirado el estímulo.
- Radiografía: caries, trauma, restauraciones, osteítis condensante, leve engrosamiento
del LPA.
- Percusión: normal o leve aumento
- Eléctrico: similar o responde antes
- Exploración: positivo

Al examen clínico hay dolor: tipo de fibras estimuladas en respuesta a mediadores inflamatorios:
- Fibras A: dolo agudo, punzante (frío, calor, eléctrico)
- Fibras C: dolor sordo y palpitante, el dolor puede ser localizado o referido (calor). DOLOR
ESPONTÁNEO!

ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA
Caries crónica, de avance lento, fondo sucio. Caries aguda, de rápido avance
Comunicación con cavidad pulpar. Cavidad cerrada, restauración profunda.
Paciente no refiere dolor o leve a los cambios de Paciente refiere dolor espontáneo, pulsátil e irradiado
temperatura. (Fibras A o C), moderado a severo, AINEs relativo.
Test aumentados, el dolor es leve a moderado, Test aumentados, el dolor es moderado a severo que
permanece de corta duración, no más de 3 seg. permanece luego de retirar el estímulo, más de 3 seg.
Exploración positiva No hay cavitación ni comunicación de la pulpa con medio
bucal RELATIVO.
Percusión normal o levemente aumentada Percusión normal o levemente aumentada
Rx normal o LPA levemente engrosada Rx normal o LPA levemente engrosada

REVERSIBLE IRREVERSIBLE
Sensibilidad leve frente a cambios térmicos Presencia de dolor moderado a severo frente a cambios
térmicos (depende asintomática o sintomática)
Test de sensibilidad aumentados, dolor leve, el dolor Test de sensibilidad aumentados, dolor leve a severo,
desaparece al retirar el estímulo. duración depende del tipo.
Episodios de disconfort infrecuentes Historia de dolor, el dolor pulpar es irradiado y difuso.
Dolor referido, requiere analgesia.
No hay dolor severo ni espontáneo Presenta dolor espontáneo (sintomática)
Deriva a pulpitis irreversible Deriva a necrosis pulpar
Al eliminar la causa (frecuentemente caries), desaparece Requiere biopulpectomía

Endodoncia

el dolor.

4. Pulpitis Hiperplásica (pólipo pulpar)

Pulpitis irreversible en diente permanente joven, cavidad expuesta donde llegan bacterias y
causan un pólipo.

Proliferación del
Mejor resistencia Hay una tejido inflamatorio
DPJ con gran del tejido del DPJ a comunicación de la
crónico epitelizado
irrigación la invasión pulpa con el medio
a través de la
bacteriana bucal
comunicación

Al paciente no le duele mucho, más que nada durante la masticación.

Características
- Masa de tejido inflamado rojizo y epitelizado
- Asintomático excepto al masticar y explorar
- Sangramiento a la exploración
- Rx. Hay una caries profunda en un diente con ápice inmaduro.

Dolor Referido: la inervación llega a la misma área de la corteza cerebral, entonces dolores que
causan ciertos dientes, pueden causar sintomatología en otras partes. El dolor no cruza la línea
media.
- Incisivos Inf à región mentoniana
- 1º Premolares Inf à región mentoniana
- 2º Premolares Inf à región mentoniana, porción media de la R.A.
- 2º y 3º Molares Sup. à región mandibular, oído
- 3º Molares Inf à región laríngea sup, oído
- Incisivos Sup à área frontal
- Caninos Sup à región nasolabial, órbita ocular
- 1º Premolares Sup à región nasolabial, órbita ocular
- 2º Premolares Sup à región maxilar, región temporal
- 1º Molares Sup à región maxilar, región temporal
- 1º y 2º Molares Inf à ángulo mandibular, oído
- Caninos Sup à premolares sup. e inf., 1º y 2º molares sup
- Premolares Sup à premolares inf. (viceversa)
- Premoalres Inf à molares superiores
- Molares Inf à premolares inferiores


Endodoncia

5. Reabsorción interna

Tipo de pulpitis irreversible, hay un cambio de los odontoblastos a características clásticas.
Proceso patológico donde hay una metaplasia de la células de la pulpa a células clásicas
multinucleadas que comienzan a remover las paredes dentinarias de la cavidad pulpar.

- Etiología idiopática, no se sabe bien el origen o causa.
- La velocidad es variable, rápida a lenta
- Pulpa apical a metaplasia debe estar vital

Características
- Pulpitis irreversible asintomática
- Test de sensibilidad pulpar:
o Normales
o Disminuidas
o Negativos à atentos a explicación, pasó algo antes de que muriera la pulpa, la
reabsorción está inactiva.
o Tratamiento: biopulpectomía o Necropulpectomía
- Es de hallazgo radiográfico: desaparece el bode del canal radicular.
- Color rosado de la corona del diente

Si perfora la raíz, tiene buen pronóstico, pero si está perforada la raíz, hay mal pronóstico.
Debemos eliminar rápidamente la pulpa para que disminuya el estímulo

6. Necrosis Pulpar
Necrosis: muerte de células o tejidos debido a una injuria o enfermedad localizado en un área del
cuerpo.
- Proceso progresivo: parcial hasta total
- Hay una invasión bacteriana al SCR
- Sin tratamiento deriva a una periodontitis apical
- Tratamiento: necropulpectomía

Características
- Frío: no responde
- Calor: no responde
- Radiografía: caries, trauma, restauraciones, osteítis condensante, leve engrosamiento
del LPA
- Percusión: normal o aumentado
- Eléctrico: negativo

Endodoncia

Decoloración o translucidez alterada de la corona del diente.
Necrosis Pulpar Parcial
- Patología de difícil diagnóstico
- Dientes multirradiculares
- Respuestas positivas a test de sensibilidad (calor), combinado con síntomas de una pulpa
necrótica.
- Confirmación clínica del diagnóstico definitivo
- Siempre prima el diagnóstico más severo, porque establece el tratamiento

7. Calcificación Interna (distrofia pulpar)

Etiología: envejecimiento pulpar o irritación crónica.
Tipos:
- Fibrosis o atrofia: tejido conjuntivo denso
- Calcificación: dentina secundaria y terciaria

Características
- Frío: negativo
- Calor: negativo
- Radiografía: caries, trauma, restauraciones, canal obliterado parcial o total
- Eléctrico: positivo pero disminuido

Distrofia Cálcica
- Obliteración del canal radicular (parcial o total)
- La calcificación no implica necrosis
- Dificultad alta en tratamiento endodóntico por riesgo de falsas vías y perforación.

8. Diente con Terapia Previamente Iniciada

Diagnóstico indicativo que el diente ha sudo previamente tratado en forma parcial (pulpotomía o
pulpectomía)
- Cavidad abierta (aberrante)
- Cavidad cerrada

Características
- Frío: depende
- Calor: depende
- Radiografía: caries, trauma, restauraciones, rest. en cámara o desgaste en cámara
- Percusión: depende

Endodoncia

- Palpación: depende
- Eléctrico: depende
Se trata como una Necropulpectomía, porque no sabemos cómo fue realizado el acceso. Nos
ponemos en el peor de los casos.

9. Diente previamente tratado

El diente ha sido tratado endodonticamente y que el o los canales están obturados con algún tipo
de relleno que no sea medicación intracanal. Si está con medicación quiere decir que el
tratamiento está en la mitad.

Se le debe poner un apellido al diente previamente tratado
- Diente con tratamiento endodóntico defectuoso
o Puede ser defectuoso en amplitud, longitud, falta de condensación, etc.
- Diente con tratamiento endodóntico contaminado
o Diente tratado que está expuesto al medio bucal hace más de 24 hrs, porque la
restauración se salió.


Endodoncia

PATOLOGÍA PERIRRADICULAR

Tejidos Afectados: cemento + ligamento + hueso alveolar

Irritantes de los Tejidos Perirradiculares
- Inflamación Pulpar: traspaso de los mediadores inflamatorios, puede haber vitalidad pero
aún así hay leve inflamación de los tejidos periapicales porque hay mediadores
inflamatorios.
- Necrosis Pulpar
- Trauma Oclusal: por fuerzas físicas, crónicos (bruxómanos) y agudo.
- Oclusión Traumática
- Enfermedad Periodontal

Lo más importante son las bacterias, son la causa principal de la infección.

Procedimientos Endodónticos
- Extirpación pulpar: si lo hacemos muy rápido o inadecuadamente, puede haber daño
- Irrigantes: traspaso de hipoclorito hacia apical, se produce necrosis de los tejidos
periapicales, el canal sangra, se inflama la zona, etc. Esto también pasa con el eucaliptol.
- Sobre – instrumentación del conducto: puede ser en bio o necro pulpectomía
- Medicación intra-conducto: si hacemos bien la PQM, no hay necesidad de medicar. Si no
hemos terminado la PQM 2, no se puede medicar. Hay alta concentración de bacterias,
entonces el medicamento no hace efecto, solo se empuja hacia apical.
- Materiales de obturación: una sobreobturación va a causar retardo en la reparación. Si
pasa solo cemento, esto se llama PAF. Hay doctores que les gusta porque se aseguran de
haber sellado los conductos, pero a otros no les gusta porque igual se está infiltrando
tejido con un material ajeno al cuerpo. (El PAF no se considera como sobreobturación).

Patología Perirradicular
Las lesiones perirradiculares son el resultado de las bacterias, sus productos y la respuesta del
huésped a los mismos.

Las lesiones en tejidos pulpares sin bacterias, se inflaman y luego se reparaban. Pero en casos en
que sí había bacterias, la lesión avanzaba hacia los tejidos periapicales. Para que haya daño en los
tejidos periapicales, necesariamente debe haber presencia de bacterias. A mayor cantidad de
bacterias, mayor daño de los tejidos.

Factores que Influyen en el Tipo de Patología y su Extensión
- Severidad y duración del irritante
- Capacidad defensiva y condición sistémica del huésped
- Condiciones anatómicas

Endodoncia

- Capacidades del operador
No se puede esterilizar el conducto, pero sí se baja la carga bacteriana, para que el cuerpo sea
capaz de repararse en esas condiciones con pocas bacterias.

Aguda
Asintomática Sintomática
Crónica Crónica
Sintomática Asintomática
Aguda

La reacción aguda y crónica, son condiciones histológicas
Sintomático o asintomático, tiene que ver con las condiciones clínicas.

TERMINOLOGÍA DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ENDODONCIA 2009

Tejido Apical Normal
Si hay sensación a la percusión, pero es dentro de la normalidad del paciente.

1. PERIODONTITIS APICAL

a) Sintomática
Inflamación de los tejidos periodontales en la región perirradicular. El dolor a la percusión es el
signo patognomónico.

Etiología
- Traumática: restauración alta por ejemplo
- Química: endodoncia por ejemplo
- Bacteriana
- Combinación de ellas

Endodoncia

Características Clínicas
- Dolor provocado
- Localizado
- Intensidad: moderado a severo
- Masticación dentaria y percusión vertical

Aséptica
- PMNN
- Edema, mediadores químicos
- Pulpa vital

Séptica
- PMNN
- Edema, mediadores químicos
- Pulpa necrótica

Características Rx
- LPA normal o engrosado
- Cortical alveolar intacta

b) Asintomática
Inflamación y destrucción del periodonto apical de origen pulpar, se caracteriza por presentar un
área radiolúcida apical y no presentar síntomas clínicos.
Reacción del organismo frente a un irritante de baja intensidad, es una guerra entre las bacterias y
las respuestas del organismo.

Etiología Bacteriana
Hay reabsorción ósea, mediadores inflamatorias, etc. Son bacterias de baja virulencia.

Características
- Vitalidad Pulpar: negativa
- Caries penetrante, endodoncia defectuosa, restauración, fractura, etc.
- Diente asintomático o leve sensibilidad a la presión, percusión (lo sienten distinto, pero no
es dolor), o masticación.
- Ausencia de fístula
- Deformación de tabla ósea y crepitación (cuando hay un quiste, si tocamos la lesión esta
suena como cáscara de huevo) cuando el dx histológico es quiste.

Rx – TAC
- Área radiolúcida periapical – pararradicular bien (o no) delimitada, tamaño variable
- Perdida de la cortical alveolar

Endodoncia

- Puede haber línea perirradicular engrosada, pero no periapical. O hay lesión, o hay línea
periodontal apical engrosada, pero no las 2 cosas al mismo tiempo.

Histología de la Periodontitis Apical Asintomática

Granuloma Apical: proceso inflamatorio crónico circunscrito, encapsulado.
- Tejido granulomatoso infiltrado por macrófagos, linfocitos, fibroblastos, plasmocitos y
pocos PMNN
- Macrófagos en espuma, cristales de colesterol y puede haber restos de epitelio.
- Envoltura de colágeno tipo III

Quiste Radicular: cavidad ósea patológica revestida de epitelio que contiene en su interior
material fluido o semilíquido de naturaleza variable asociado al periápice de una pieza dentaria.
- Origen: proliferación de restos epiteliales de Malassez, dentro de un granuloma por
inflamación.
- Crepitación o deformación de tablas (dx diferencial)
- Dos tipos:
o En bahía: comunicado con el origen endodóntico, se puede reparar con una
terapia endodóntica y lima de pasaje.
o Verdadero: está separado del foramen apical y no hay comunicación entre la
causa endodóntica y el quiste. Se eliminan por medio de cirugías.

2. ABSCESO APICAL AGUDO

Concentración localizada de secreción purulenta (células de la línea blanca muertas) en una
cavidad formada por la desintegración de los tejidos periapicales.

Etiología Bacteriana
- Evolución de una PAS
- Iatrogenia post – Necropulpectomía
- Agudización de una PAA

Flare Up o Reagudización Endodóntica à puede pasar por iatrogenia, o por aumento del oxígeno
en el ambiente que había antes. Entonces antes al paciente no le dolía, y luego uno hace la
endodoncia y el organismo reacciona y hay una inflamación aguda, aparece dolor.

AAA Primario
No hay Rx, sin lesión ósea. Puede haber LPA normal o engrosado. Hay inflamación y mucho dolor.

AAA Secundario
Con Rx con lesión ósea, clínicamente le duele mucho a la percusión.

Endodoncia

SIGNOS AAA SÍNTOMAS AAA
Facies dolorosa Dolor severo, localizado, pulsátil
Respuesta negativa a test de sensibilidad pulpar Sensación de diente elongado
Podría existir aumento de volumen del forndo de Cede poco o nada frente a AINEs
vestíbulo y facial.
Sialorrea nerviosa Astenia, adinamia (compromiso del estado general,
depende de la intensidad de la noxa y respuesta del
hospedero).
Apertura limitada de la boca
Adenopatía

La sensación de diente elongado se debe a una milimétrica extrusión del diente por el aumento de
volumen que

Entidades Clínicas del AAA

1. Absceso Subperióstico

SIGNOS SÍNTOMAS
Facies dolorosa Dolor severo, localizado, pulsátil de corta duración (pocas
horas)
Respuesta negativa a test de sensibilidad pulpar Sensación de diente elongado
Fluxión de cara sin cambio de coloración Cede poco o nada frente a AINEs
Fondo de vestíbulo a nivel de la tabla ósea con discreta Astenia, Adinamia (compromiso del estado general,
elevación si llegar a ocupar el vestíbulo. Zona renitente y depende de la intensidad de la noxa y respuesta del
muy dolorosa. El aumento de volumen es duro. hospedero)
Mucosa sin cambio de coloración Dolor a la percusión, puede tener cierto grado de
movilidad y extrusión.
Linfonodos palpables y dolorosos
Rx: 1º o 2º

2. Absceso Submucoso

SIGNOS SÍNTOMAS
Vestíbulo ocupado (s. Patognomónico) fluctuante Dolor leve
Respuesta negativa a test de sensibilidad pulpar
Circunscrito
Mucosa enrojecida
Aumento de volumen fluctuante (2do signo
patognomónico)
Adenopatía
Rx: 1º o 2º


Endodoncia

3. Absceso Subcutáneo
Circunscrito!

Cuándo puedo obturar? (con gutapercha): cuando no hay secreción, no hay sintomatología y la
PQM está terminada.

Vías de Drenaje del AAA - Maxilar
- Vestíbulo
- Palatino
- Seno maxilar
- Transperiodontal
- Fosas nasales

Vías de Drenaje del AAA – Mandibular
- Vestibular
- Espacio submentoniano
- Subcutáneo
- Espacio sublingual
- Submaxilar

ABSCESO APICAL AGUDO
Absceso Subperióstico Absceso Submucoso Absceso Subcutáneo
Compromiso del periostio en la vía de Colección purulenta circunscrita bajo Colección circunscrita bajo la piel.
exteriorización de un AAA. mucosa alveolar post ruptura del
periostio en la vía de exteriorización Clínica:
Clínica: de un AAA. - Aumento de volumen
- Muy doloroso a la palpación circunscrito, doloroso a la
- Rápida Clínica: palpación y fluctuante en
- Color de mucosa normal - Vestíbulo ocupado piel.
- Aumento de volumen - Poco frecuente, asociado a
circunscrito dientes inferiores.
- Doloroso a la palpación - Disminución de intensidad
- Fluctuante del dolor.
- Disminución de intensidad - Dolor a la palpación y
del dolor percusión.
- Dolor a la palpación y
percusión.

Complicaciones
- Osteomielitis aguda y crónica
- Celulitis
- Sinusitis
- Absceso de regiones profundas
- Flegmón

Endodoncia

- Adenitis (periadenitis – adenoflegmón)

3. ABSCESO APICAL CRÓNICO

Reacción inflamatoria a la infección pulpar y necrosis, caracterizada por un comienzo gradual,
poco o nada de sintomatología y descarga intermitente de secreción purulenta a través de un
trayecto fistuloso.

- Diente asintomático
- Sensibilidad a la percusión
- Vitalidad negativa
- Presencia de fístula (signo patognomónico)
Fístula: trayecto patológico, revestido de epitelio, que se exterioriza por las líneas de menor
resistencia.
Tipos:
- Mucosa
- Crévice
- Canal radicular

Endodoncia

Fistulografía o Cateterismo Fistular à si no entra un cono de gutapercha, NO es una fístula. Se
hace con cono 25 o 30, y se mete a la fístula con una pinza, después de desinfectarlo con
hipoclorito (secar!).
La fístula también puede ser cutánea.

4. OSTEÍTIS CONDENSANTE

Lesión radiopaca difusa, que representa una reacción localizada del hueso a un estímulo
inflamatorio de baja intensidad, usualmente está en el ápice del diente.

- Variable, asintomático o sintomático
- Vitalidad positiva o negativa
- Molare y premolares inferiores

Rx: Incremento en densidad ósea y radiopacidad periapical

Histología
- Aumento de hueso trabecular irregular
- Infiltrado inflamatorio crónico invadiendo los espacios medulares

Diagnósticos Diferenciales de Lesiones Perirradiculares Radiográficas
- Estructuras Anatómicas (notar si hay o no hay cortical alveolar)
o Espacios medulares
o Agujero mentoniano, nasopalatino
o Seno maxilar
o Papila dentaria de dientes en desarrollo
o Depresiones linguales de la mandíbula (defecto de stafne)
- Lesiones Benignas
o Displasia cementaria apical (inicialmente)
o Fibroma osificante
o Quistes: primoridal, dentígero, periodóntico lateral, óseo traumático
o Granuloma central a células gigantes, ameloblastoma, hemangioma.
- Lesiones Malignas
o Carcinoma de células escamosas
o Sarcoma osteogénico
o Condrosarcoma
o Mieloma múltiple

Conclusiones
El conocimiento de la patología es fundamental para establecer el diagnóstico correcto, realizar el
tratamiento adecuada a cada caso clínico y lograr un tratamiento exitoso.

Endodoncia

TERAPIA ENDODÓNTICA

Objetivos
- Revisión de diagnósticos en endodoncia
- Analizar la planificación de tratamiento
- Revisión de los pasos clínicos de las distintas terapias endodónticas
- Comparar aspectos clínicos de biopulpectomías y necropulpectomías

Ficha Clínica de Endodoncia
- Anamnesis
- Enfermedades generales
- Premedicación
- Profilaxis ATB
- Paciente controlado
- Interconsulta
- Embarazo, mejor hacerlo en el 2do trimestre, y tomar Rx estrictamente necesarias
- Marcapasos, no se puede usar el LEF o vitalómetro
- Alergias

Historia del Motivo de Consulta
- Desde cuándo le duele
- Cuándo se le cayó la restauración
- Si tiene un tto incompleto, cuándo se lo hizo

Examen Clínico
- Extraoral
o Aumentos de volumen
o Palpar
o Ganglios
o Etc
- Intraoral
o Inspección
o Palpación
o Fístula
o Restauraciones
o Etc.
- Test de Sensibilidad
o Percusión
o Frío
o Calor
o Prueba de cavidad

Endodoncia

o Exploración
- Examen Rx
o Nivel periodontal
o Número de raíces, si son rectas, nº de conductos
o Lesiones o ensanchamientos

Sintomatología
- Presencia o ausencia de dolor
- Localización dolor (tipo)

Test de Sensibilidad
- Vitalidad (+) o (-)
¿Patología Pulpar?
Características Clínicas ¿Patología Perirradicular?
- Integridad diente a tratar

Radiografía
- Tejidos perirradiculares
- Integridad diente a tratar

Diagnósticos
- Pulpa normal
- Pulpitis reversible
- Pulpitis irreversible sintomática
- Pulpitis irreversible asintomática

- Necrosis pulpar
- Diente previamente tratado
- Diente con terapia previamente iniciada (ej. pulpotomías, acceso de urgencia, etc.)

Patología Periapical
- Periodontitis apical sintomática (no siempre implica una necro)
- Periodontitis apical asintomática (lesión apical, pero puede tener leve dolor a la
percusión)
- Absceso Apical Agudo
- Absceso Apical Crónico (fístula)
- Osteitis condensante (diente podría estar vital)


Endodoncia

TRATAMIENTOS ENDODÓNTICO – ACCIONES CLÍNICAS

1. Control
- Pulpitis reversible (aliviar noxa) à clínico
- Traumatismo à radiográfico
o Calcificaciones
o Necrosis
o Anquilosis
o Reabsorción
o Pérdida de soporte óseo
- Dientes con imagen radiolúcida apical
o Asintomáticos
o Correcta OCR y sellado
o Control a los 3 meses, a los 6 meses, etc.
§ No haya sintomatología
§ Correcto sellado tanto del conducto como de la cámara
o Información clara al paciente
o Importancia de Rx previa, sintomatología, controles periódicos, etc. El tamaño de
la lesión es importante para comparar el antes y el después.

2. Diagnóstico y Derivación
- Pulpitis irreversible
- Abscesos agudos
- Quistes
- Dientes de complejidad mayor
- Dudas en diagnóstico
ATB + AINEs y derivación inmediata.

Si hay un dolor muy referido o irradiado, tenemos que esperar que se le pase el efecto de los
analgésicos para poder diagnosticar bien el diente en cuestión.

3. Cavidad de Acceso de Urgencia y Derivación
- Lograr acceso adecuado
- Vaciamiento pulpar (lavar y secar)
- Siempre dejar cerrado!!

Resumen del Acceso
- Eliminar áreas retentivas (tinción, infección). Si no se eliminan los cuernos pulpares, no se
elimina todo el tejido y el diente se pone negro. Ahora esto no pasa por el uso de
hipoclorito más el conocimiento de la importancia del destechamiento.
- Control hemorragia

Endodoncia

- Irrigación
- Secado
- Sellado coronario (fermin + VI)

En molares siempre se comienza en el surco principal en sentido mesio distal, porque ahí está el
mayor volumen pulpar y el menor grosor dentinario. En molares no es necesario que nosotros
hagamos los desgastes compensatorios, mejor dejarlo al especialista.

Pasos
- Comunicación
- Destechamiento
- Extirpación pulpar (total/parcial)
- Mota estéril (medicación)
- Fermín + VI

4. Biopulpectomía
- Acceso endodóntico
- Desgastes compensatorios y de conveniencia
- Vaciamiento

Siempre irrigar por lo menos media o una jeringa entera de NaOCl entre cada lima.

PQM 1 à es 2 vueltas y tracción
PQM 2 à es ¼ luego ½ vuelta y tracción

Técnica Mixta UDD
1. Tercio coronario
o Lograr desbridamiento temprano
o Mayor visibilidad
o Mayor control
2. LEF (usamos de 3ra Generación)
o Morita
o Determinación de LT
o Impedancia: resistencia de los tejidos a la corriente alterna, cuando llega al
periodonto cambia la resistencia (resistencia + reactancia).
o La cámara debe estar seca, y el conducto debe estar mojado. No puede haber
saliva ni sangre que puede dar falsos positivos.
o LEA 0 – 0 = LRD LRD – 0.5 = LT
o Determinación de LT
§ Si llegamos a la primera línea roja, se resta 1 mm para determinar LT
§ Si usamos la última línea verde y ahí se resta 0.5 mm para determinar LT
§ La salid del foramen generalmente no coincide con el vértice radiográfico

Endodoncia

3. Preparación del Tercio Apical
o Técnica apico-coronal
o Aumento progresivo de diámetro del instrumento (mínimo 3 limas)
o Irrigación abundante entre instrumentos
o Mínima preparación apical # 25, ojalá partir con una # 15
4. Irrigación Final
o Hipoclorito
o EDTA
o Suero o agua destilada
5. Obturación
o Se puede hacer en la misma sesión porque no hay que medicar

5. Necropulpectomía
Hay bacterias a distintos niveles
- Controlar infección
- Necesidad de medicación

Pasos de la Necropulpactomía
1. Cavidad de acceso
2. PQM (avanzar mínimo 4 limas)
3. Medicación
4. OCR

Biopulpectomía Necropulpectomía
Acceso No hay diferencias No hay diferencias
PQM 3 – 4 instrumentos 4 – 5 instrumentos
Nº de Sesiones Puede ser 1 Requiere medicación (mínimo 2
sesiones)
OCR No hay diferencias No hay diferencias
Controles Control a la semana, no debiera Generalmente requiere controles más
haber problemas a largo plazo. largos para ver evolución de lesiones.

Biopulpectomía: controlar que NO se infecte
Necropulpectomía: controlar la infección que ya está

Después de haber usado los 4 – 5 instrumentos, confirmar el tope apical haciendo los golpeteos y
verificar que el tope de goma no se mueva.

6. Desobturación Parcial
Para dejar un perno o espiga, hacerlo siempre con aislación absoluta.


Endodoncia

7. Retratamientos
Desobturación total del canal, ya sea porque está defectuoso o porque está defectuoso.
- Aparición o aumento de tamaño de las lesiones
- Presencia de signos o síntomas de infección
- Comunicación al medio bucal
- Relleno endodóntico inadecuado

Pronóstico disminuye en un 30%.

8. Retiro de Coronas y Pernos

CONSIDERACIONES ENDODÓNTICAS EN LA CLÍNICA INTEGRAL

Planificación de Tratamiento Endodóntico en la Clínica Integral
- Evaluación de urgencias
- Patologías asintomáticas
- Indicaciones relacionadas al plan de tratamiento, por ejemplo por indicación protésica
o Considerar muy bien si es necesario o no
o Si era bio, y quedó corto
- Evaluación de tratamientos endodónticos antiguos, no es fácil hacer un retratamiento.
- Pulpitis post tratamiento rehabilitador, periodontal, etc.

Consideraciones para Indicar Pulpectomía Previo a un Tratamiento Rehabilitador
Siempre realizar tests endodónticos a piezas pilares
- Respuestas tests alteradas aunque no haya sintomatología espontánea
- Ventajas v/s desventajas

Biopulpectomía
¿Cuándo sí, cuándo no?

Piezas Pilares de Prótesis Fijas
- Caries u obturaciones profundas, si hay una cámara distrófica y no tiene capacidad de
respuesta, puede que se necrose. Al paciente no le duele y puede que no nos demos
cuenta y se produzca una lesión crónica
- Estado pulpar previo
- Malposiciones (versiones, extrusiones)
- Pacientes jóvenes con cámaras pulpares amplias
- Impacto de los procedimientos restauradores sobre la pulpa
- Magnitud del esfuerzo rehabilitador (vanos largos)
- Enfermedad periodontal asociada


Endodoncia

Necesidad de endodoncia posterior a un tratamiento rehabilitador:
- PFU 3%
- PFP 11%

Analizar Complejidad del Tratamiento “Preventivo”
Anatomía, si es muy complejo y tiene muchos conductos o estos se bifurcan, quizás es mejor ver
como anda la restauración y tratar de mantenerlo vital. Puede que hacer la endodoncia sea más
perjudicial.

Diagnóstico Tratamiento
Pulpa normal Bio por indicación protésica
Pulpitis reversible Eliminación causa – bio por ind. Protésica
Distrofia pulpar Bio por indicación protésica (solo en esos casos, no siempre!)
Pulpitis irreversible Biopulpectomía
Necrosis Pulpar Necropulpectomía
Diente previamente tratado Retratamiento endodóntico
Diente con terapia previamente iniciada Necropulpectomía
Periodontitis Apical Sintomática Eliminación causa/necropulpectomía
Periodontitis Apical Asintomática Necropulpectomía
Absceso Apical Agudo Necropulpectomía
Absceso Apical Crónico Necropulpectomía
Osteitis Condensante Bio/necropulpectomía

Resumen
- Es necesario integrar los conocimientos, aspectos clínicos y radiográficos para un correcto
diagnóstico
- Se debe estudiar cada caso en particular par ala planificación y secuencia de tratamiento
en la clínica integral
- Deben planificar la terapia endodóntica en función de los objetivos específicos (bio/necro)


Endodoncia

IMAGENOLOGÍA EN ENDODONCIA

Imagenología
- La radiografía es una herramienta indispensable en la práctica endodóntica
- Permite visualizar áreas inaccesibles a través de otros métodos diagnósticos
- Es un campo que está en constantes cambios y avances tecnológicos

Indicaciones Principales

Diagnóstico y Evaluación
- Lesiones apicales
- Estado periodontal
- Morfología radicular
- Determinar LT

Control de Tratamiento
- Traumatismo dentoalveolar (TDA)
- Evaluación de OSCR
- Cirugías apicales
- Identificación de nuevas patologías

TÉCNICA CONVENCIONAL
Técnica Periapical

Ventajas
- Técnica confortable para el paciente
- Posicionamiento relativamente simple y rápido
- Si las angulaciones se realizar correctamente, la imagen de la pieza dentaria será de la
misma longitud del diente y adecuada para los propósitos diagnósticos.

Desventajas de la Técnica Periapical
- Las angulaciones deben ser evaluadas para cada paciente
- Niveles de reborde óseo se desplazan
- Proyección de estructuras anatómicas vecinas
- Imagen no reproducible (es difícil comparar en el tiempo, solo se puede obtener una rx
reproducible con un posicionador y usar siempre el mismo).
- Rayo central no dirigido a película, zonas sin exposición
- Muchas variables afectan la técnica: imagen distorsionada


Endodoncia

Técnica Bitewing
- Rx de coronas y zonas cercivales de premolares y molares superiores e inferiores.
- Rayo central incide en las caras oclusales con angulación vertical de + 8º
- Rayo central es perpendicular al eje mesio distal de las piezas dentarias

Indicaciones
- Detección de caries interproximales, oclusales y recidivantes
- Estado de puntos de contacto
- Anatomía y cambios de la cámara pulpar
- Relación más exacta de la distancia entre el piso y la cámara pulpar
- Nunca mandar a un paciente a exodoncia sin tomar una rx bitewing

EVALUACIÓN DE LA IMAGEN RADIOGRÁFICA

Cámara Pulpar
- Es de mayor tamaño que su imagen radiográfica
- Sigue la forma de la corona
- La aposición de dentina 2ª y 3ª disminuye la radiolucidez y el tamaño

Variaciones Forma Cámara Pulpar
- Congénitas: taurodontismo, malformaciones
o El taurodontismo es común en premolares y 2º molares
- Sobreproyección: caries, cavidades, obturaciones
- Adquiridas: maniobras operatorias y endodónticas

Imagen Radicular
- Cuerpo radicular
- Espacio periodontal
- Sistema de canales radiculares

Cortical Alveolar y Espacio Periodontal
- Grosor y continuidad
- Forma radicular
- Más finos a nivel del fulcrum
- Edad del paciente y función de la pieza dentaria

Sistema de Canales Radiculares
- Número - Unirradicular
- Calibre - Birradicular o trirradicular
- Dirección - Raíz accesoria

Endodoncia

- Raíces fusionadas
Identificación del Nº de Raíces y Canales Radiculares
- Número de raíces: siguiendo la línea periodontal
- Número de ápices: siguiendo la línea periodontal
- Doble contorno radicular
o Raíz arriñonada
o Raíz con forma de 8: un solo canal amplio o acintado
o 2 raíces y 2 canales
- Línea periodontal oblicua sobre raíz principal
o 2 raíces
o Raíz accesoria: se ven traslúcidas y menos claras
o Se puede tomar una rx con desplazamiento para confirmar
- Cambio brusco de densidad y/o del calibre del canal
- Canal excéntrico
o Cuando desaparece y aparece uno excéntrico, generalmente pueden ser 3 canales
- Forma de cámara pulpar y origen de canales
o Sin piso cameral: unirradicular
§ Puede que se vea un gran canal acintado, a nivel apical tiene un gran
calibre, es un C-Shape
o Con piso cameral: birradicular o más
- Signo cervical de bifurcación
o Signo indirecto de bifurcación
o Radiopacidad en tercio cervical radicular con límite convexo hacia apical

Dirección Radicular
- Divergencia entre raíces
- Dirección espacial de cada raíz
- Curvaturas
- Dislaceraciones
o Ápice más radiopaco
o Canal termina en punto radiolúcido cercano al ápice
o Ápice en forma de botón
o Línea periodontal cóncava a apical en extremo radicular
o Tomar una rx con otra angulación

Lesiones Apicales Radiolúcidas
Diagnóstico radiográfico
- Forma
- Tamaño: medidas horizontal y vertical
- Límites: netos, difusos
- Relación con estructuras vecinas
- LPA ausente

Endodoncia

Lesiones Apicales Radiopacas
Osteítis Condensante
- Reacción inflamatoria de tejido óseo por noxa de poca intensidad y prolongada en el
tiempo.
- Tamaño: medidas horizontal y vertical
- Límites: algo difusos y concéntricos al ápice
- Personas jóvenes
- Más frecuente en mandíbula y zona de premolares

Distorciones Radiográficas
- Distorsión por amplitud: posición espacial, foto-película-objeto
- Distorsión lateral
- Distorsión vertical: escorzo y elongación

Distorción Lateral
- Se usa mucho en premolares superiores
- Desproyección mesio-distal de elementos V de P o L
- Aumento de separación dobles contornos radiculares
- Mayor ancho mesio distal de piezas dentarias
- Sobreproyección de caras proximales

Leyes de Proyección
- Se produce mayor desplazamiento de las estructuras más alejadas del plano de
proyección (película)
- Estructuras vestibulares: es la estructura que se desplaza, la raíz palatina está más cerca
de la película entonces no se mueve.
- El sentido del desplazamiento es inverso a la dirección del rayo central

Desplazamiento Lateral Provocado
- Premolares superiores
- Desproyección de raíces
- Rx con desplazamiento mesial (10º - 15º)
- Separación de raíz vestibular hacia distal
- Conductometría: lima H y lima K
Ventajas
- Desproyectar raíces y canales
- Desproyectar elementos anatómicos: ápices, agujeros y cavidades normales
- Ubicación de piezas dentarias incluidas
- Diagnóstico de perforaciones radiculares
- Diagnóstico de fracturas radiculares
- Ubicación de cuerpos extraños

Endodoncia

RADIOGRAFÍA DIGITAL

Radiografía Digital
- Dr. Francis Mouyen (Francia) 1984
- Sensor digital
- Tarjeta electrónica que transforma la señal electrónica del sensor en una señal digital
- Varios formatos de imagen TIF, JPEG, PCX, BMO, PIC, etc.

Ventajas
- Reducción de la exposición del paciente en un 75 – 80%
- Obtención inmediata de la imagen durante el procedimiento endodóntico
- Procesamiento y edición digital de la imagen
- Almacenamiento de la imagen en la base de datos
- Eliminación de revelado de radiografías y problemas por almacenamiento y manejo de las
películas

Desventajas
- Alto costo inicial
- Rigidez del sensor: cuesta poner el sensor con el clamp, necesita adaptación

CONE BEAM

Cone Beam
- Tomografía: tomo-corte y grafía-imagen
- Imagen formada una matriz de pixeles y voxeles
- Planos de referencia: axial, sagital y coronal
- Mayor rendimiento diagnóstico

Complicaciones
- Artefactos generados por restauraciones metálicas
- Artefactos generados por movimientos del paciente
- Artefactos de volumen parcial
Cone Beam en Endodoncia
- Observar anatomía del sistema de canales radiculares
- Observar curvatura vestíbulo-lingual-palatinas
- Eliminación de técnicas radiográficas con desplazamiento o distorsión
- Se obtiene imagen tridimensional en una exposición

Indicaciones de Cone Beam en Endodoncia
- Endorizálisis y exorizálisis: para ver si está perforado o no

Endodoncia

- Sistema de postes en falsas vías radiculares
- Sospecha de fracturas radiculares
- Lesiones periapicales en piezas dentarias antrales
- Diagnóstico diferencial de lesiones periapicales con lesiones de origen no inflamatorio
- Presencia de canales radiculares sin tratar
- Dificultad para localizar canales estrechos y cámaras pulpares calcificados
- Falta de concordancia entre el cuadro clínico y lo que se observa en las radiografías
convencionales
- Proyección de cuerpos extraños o materiales hacia el periápice, seno maxilar o canal
dentario.
- Traumatismo dentoalveolar y sus controles en el tiempo
- Malformaciones dentarias y sus implicancias en el área endodóntica

Consideraciones para Evaluación Post – Operatoria
- Diagnóstico clínico
- Forma, tamaño y límites de la lesión inicial
- Sobreproyección de otras estructuras
- Enfermedad periodontal previa
- Trauma oclusal o ausencia de función oclusal
- Cirugías complementarias
- Tempo transcurrido
- 40 días mínimo para observar neoformación ósea
- Características radiográficas de la imágenes a comparar

Criterios de Evaluación Post – Operatoria
- Examen clínico
o Recuperación de normalidad funcional
- Examen radiográfico
o Cambios en zona periapical

Éxito Post – Operatorio

Éxito Clínico
- Ausencia de sintomatología dolorosa
- Ausencia de fístula
- Normalidad de tejidos blandos
- Función normal del diente

Éxito Radiográfico
- Canales obturados correctamente
- Imagen normal de espacio periodontal, cortical alveolar, tejido óseo circundante
- Mantención de superficie radicular

Endodoncia

Bibliografía
Endodoncia, Principios y Práctica. Torabinejad, Walton. 4ta Edición.
- Cap. 11. Radiografía endodóntica
- Diagnósticos diferenciales
- Cambio cono imagen, regla SLOB


Endodoncia

FARMACOLOGÍA EN ENDODONCIA

Farmacología
- Tópica: dentro del SCR
- Sistémica

Vías de Invasión Bacteriana
- Túbulos y permeabilidad dentinaria
- Lumen del canal
- Anfractuosidades, aletas de pescado
- Canales laterales, colaterales, secundarios
Hay muchos lugares que son inaccesibles a la preparación químico mecánica.

Medicación Tópica
Es la aplicación entre sesiones de fármacos en el interior del SCR, con la intención de lograr
efectos terapéuticos locales y mantener un medio lo más aséptico posible.

Objetivos
- Evitar contaminación entre sesiones
- Disminuir el número de MO (nunca vamos a lograr eliminarlo todo)
- Controlar infecciones periapicales persistente, por ejemplo cuando hay exudado
- Prevenir o contrarrestar el dolor post operatorio, hay medicamentos que actúan como
sedantes

Antimicrobianos Químicos à Sustancias que inhiben a los MO
- Antisépticos: factores que influyen
o Concentración
o Dosis
o Tiempo de permanencia
o Forma de aplicación
- Desinfectantes

Requisitos de los Antisépticos
- Biocompatible
- Amplio espectro
- No alergénico
- Baja tensión superficial para que pueda fluir por los conductos e irregularidades
- Fácil de aplicar y de remover
- No provocar tinción dentaria


Endodoncia

El yodo se usa en muy pocos casos, cuando hay infecciones que no seden, pero no se usa mucho
porque provoca tinciones.
MEDICACIÓN

Compuestos Fenólicos

PMCF A (Paramonoclorofenol Alcanforado)
- El alcanfor baja la irritabilidad
- Antiséptico potente en contacto directo con las bacterias
- No inhibe el crecimiento bacteriano
- Disminuye capacidad de adherencia al sustrato del macrófago, inhibe la acción del
macrófago
- Baja tensión superficial
- Tóxico sobre tejidos vitales
- Su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 hrs.
- Tiene mal sabor, ojalá siempre un buen sellado

Eugenol
- Esencia química del aceite de clavo
- Activación antiséptica ligera
- Actividad sedativa sobre el tejido
- Produce necrosis hística (de los tejidos)
- Inhibe la adhesión de los macrófagos

Antiinflamatorios

Cresophene
- Compuesto por dexametasona, timol, PMCF y alcanfor
- Alta acción antiséptica y desinflamatoria
- Disminuye la permeabilidad capilar y la proliferación de fibroblastos
- Se usa en biopulpectomías en que no alcanzamos a instrumentar

Antibióticos
- Trabajos comparando ATB con antisépticos no demuestran mayor eficacia en la acción
antibacteriana
- El uso tópico de ATB puede provocar resistencia microbiana y sensibilizar al paciente
- Aparición de cepas bacterianas resistentes
- Permitir el crecimiento de hongos
- No existe una pasta ATB hoy en día que se use para esto


Endodoncia

Hidróxido de Calcio
- Polvo blanco, inodoro
- Se forma a partir de carbonato de calcio, se separa en anhídrido carbónico y xxxx. Al
hidratar el carbonato de calcio, se transforma en hidróxido de calcio. REC 10

CaO H2O Ca(OH)2

CO3Ca
CO2

Propiedades
- Antiséptico, pH 12.5
- Bactericida
- Antiinflamatorio
- Estimula la cicatrización
- Disolvente del tejido pulpar
- Hidrólisis de LPS
- Radiolúcido
- Astringente, ayuda a controlar hemorragia
- Cáustico
- Reabsorbible, si llega a los tejidos periapicales se reabsorbe
- Hemostático
- Inductor de tejido óseo
- Estimula la reparación

Mecanismo de Acción
- Actúa por disociación iónica de Ca++ y OH-
- Ión OH- produce daño a la membrana citoplasmática bacteriana
- Desnaturalización proteica
- Daño al ADN
- Ión Ca++ estimula fosfatasa alcalina

Indicaciones Clínicas
- Agente bactericida intracanalicular entre sesiones
- Barrera mecánica entre sesiones
- Control de exudado
- Control de hemorragia
- Recubrimientos pulpares
- Pulpotomías parciales y totales

Endodoncia

- Reabsorciones radiculares
- Técnicas de inducción al cierre apical (apexificación)
Presentaciones
- Cápsulas (mejor, porque no se debe reutilizar el excedente)
- Caja con polvo
- Pasta que viene preparada

Vehículos Utilizados
Dependiendo del vehículo tendremos distinta liberación
- Acuoso: liberación rápida y se va a solubilizar más rápido el tejido. Permite la liberación
o Anestesia
o Agua destilada
o Clorhexidina
o Suero fisiológico
- Viscoso: se disminuye la solubilidad de la pasta y se prolonga la liberación iónica.
o Polietilenglicol
o Propilenglicol
o PMCFA à pasta de Frank (en retratamientos, en terapias previamente iniciadas,
pérdida de la restauración). Contra Enterococo Faecalis.

Tiempo Aplicación
- El periodo de tiempo necesario para que la medicación con Ca(OH)2 sea eficaz
o Acuoso à 7 días
o Viscoso à 15 días
- La difusión iónica máxima se logra a los 7 días, y el incremento máximo del pH en la
superficie se obtiene a los 15 días. Foster y Col.

La difusión de los iones hidroxilo va a depender de:
- Permeabilidad dentinaria, antes de usar la pasta, debemos hacer el protocolo de
irrigación final para despejar los túbulos
- Tiempo de aplicación del material
- Vehículo usado en el preparado

Requisitos
- PQM 2 terminada
- Permeabilidad dentinaria
- Canal seco

Técnicas
- Manual:
o Léntulo: desventaja, el léntulo no está bien estandarizado, no se le puede poner
tope de silicona

Endodoncia

oConos de gutapercha
oConos de papel
oLimas
oPasos:
1. Irrigación y PQM terminada
2. Secar con conos de papel
3. Llevar la medicación al conducto
4. Rotación en sentido antihorario y llevarlo a LT (si usamos un léntulo
usarlo 2 – 3 mm menos)
5. Si usamos una lima, ojalá usar la última lima o lima maestra
2. Mecánica
o Léntulo

Desventajas de la Técnica Manual
- En las técnicas manuales con Limas K, léntulo manual, conos de gutapercha y conos de
papel es difícil que al paste llegue a todas partes del SCR.

Desventajas de la Técnica Mecanizada
- No se puede marcar con topes de silicona la LT del léntulo
- Riesgo de fracturas del léntulo al interior del canal
- Precaución, si se usa el léntulo en reversa se atornilla en el canal

Eliminación de la Pasta
- Irrigación con NaOCl
- Algunas veces queda muy compactado dando la impresión de bloqueo
- Abundante irrigación; lima k fina para permeabilizar nuevamente el canal
- Irrigación con puntas ultrasónicas
- Aumentar el diámetro de la PQM al menos 1 instrumento, después de usar la lima fina

Clorhexidina
- Antiséptico bacteriostático a baja concentración (0.12%) y bactericida en alta
concentración (2%)
- Acción prolongada – Sustantividad
- Como irrigante endodóntico se usa en concentraciones al 2%

Mecanismo de Acción
- Gran afinidad hacia pared celular de MO por diferencia anión – catión
- Desequilibrio osmótico
- Desintegra membrana celular bacteriana

Características

Endodoncia

- No se recomienda como solución principal para la irrigación de canales
- No disuelve tejido orgánico
- En combinación con NaOCl produce Paracloroanilina (PCA), que es tóxica al contacto,
inhalación, hasta se ha dicho que es cancerígeno.

FARMACOLOGÍA TÓPICA APLICADA A LA PRÁCTICA CLÍNICA

Biopulpectomía
El tratamiento ideal es limpiar completamente el SCR

Tiempo limitado se realiza pulpotomía o pulpectomía parcial
- Control del dolor postoperatorio
- Cresophene
- Eugenol

PQM terminada
- Evitar contaminación, en la entrada del canal
- PMCF A
- CaOH

Necropulpectomía
El tratamiento ideal es limpiar completamente el SCR

PQM Terminada
- Presencia de lesión apical, exudado purulento y contaminación en el SCR
- Disminuir número de MO, control de la infección, estimular reparación
- Pasta de CaOH

AGENTES QUELANTES

Barro Dentinario
- Tapiza las paredes de los canales que han sido preparados (PQM)
- Mezcla de restos de dentina cortada, residuos de tejido pulpar, remanentes de proceso
odontoblásticos
- Bacterias y sus subproductos en caso de necrosis pulpar

Quelantes
- Quelante reacciona con los iones metálicos en los cristales de hidroxiapatita

Endodoncia

- La dentina se reblandece, especialmente la peritubular, incrementando el diámetro de los
túbulos dentinales expuestos.
- El quelante también tiene alta afinidad por los álcalis ferrosos de la estructura dental
EDTA
- Sal sódica del ácido etilendiaminotetraacético
- Quelante con pH neutro de 7.3
- Se usa en el protocolo de irrigación finales antes de la OCR
- Antes de la colocación de pastas de medicación intracanal

Protocolo de Irrigación Final
- NaOCl 5.25% (1 jeringa)
- EDTA 10% (2 min) o EDTA 17% (1 min)
- Suero fisiológico

Ventajas
- Disminuye el número de bacterias adheridas a las paredes del SCR
- Facilita la acción de medicamentos
- Aumenta el número de canales laterales y accesorios obturados
- Mejora el sellado de la OCR
- Mejora adhesión del cemento sellador a las paredes de la dentina

Conclusión
El principal medio para lograr la eliminación del tejido pulpar, de las bacterias y sus productos al
interior del SCR es la instrumentación y la irrigación abundante, la medicación intracanal es un
complemento y no sustituye en ningún caso las técnicas de PQM.

GRABACION – EJEMPLOS!


Endodoncia

FARMACOLOGÍA SISTÉMICA EN ENDODONCIA

Contenidos
- Manejo del dolor
- Control de la infección
- Manejo de la ansiedad

Puede ser en casos de biopulpectomía, necropulpectomía, o dientes con terapia previamente
iniciada.

Debemos saber el estado sistémico del paciente y el diagnóstico del diente.

Terapia Farmacológica

Historia Clínica Médica General
- Condición médica
- Tratamiento farmacológico médico
- Reacciones de hipersensibildiad
- Condiciones psicológicas

Diagnóstico Endodóntico
- Signos
- Síntomas
- Test de sensibilidad
- Ex. Radiográfico

Caso Clínico
- Paciente acude de urgencia a la clínica Integral IV año de la UDD
- A. Sistémicos: diabético controlado
- Pd 1.6: dolor espontáneo, severo e irradiado, exacerbado con cambios térmicos.
- Examen clínico: obturación infiltrada, caries distal.
- Pulpitis Irreversible Sintomática
- Cresophene + Paracetamol 1g c/8 hrs + Ibuprofeno 400 mg c/8 hrs
- El cresophene tiene corticoides, entonces si hacemos solo el acceso y quedan remanentes
en la pulpa, estos van a ayudar con el dolor.

Dolor
Experiancia sensorial y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, desencadenada por el
SNC. à Principal motivo de consulta que reciben los endodoncistas.


Endodoncia

Dolor en Endodoncia
- Inflamación Pulpar
- Inflamación Periapical
- Infección
Recordar la relación entre la inflamación y reparación.

En la primera fase de la inflamación, generalmente hay dolor, por esto se recetan los analgésicos.
Hay que recetarlos en caso de que haya dolor.

Analgésicos – Antiinflamatorios – ATB

Analgésicos
Conjunto de fármacos, de familias químicas diferentes que calman, suprimen o eliminan el dolor
por diferentes mecanismos.

AINEs
- Muy utilizados a nivel mundial
- Tratan enfermedades muy prevalentes
- Actúan frente a dolores de intensidad leve a moderada
- Tienen efecto techo
- Mecanismo de acción: inhiben la ciclooxigenasa, que inhiben las prostaglandinas,
inhibiendo las funciones fisiológicas y patológicas. Por lo general inhiben la fiebre y el
dolor

Acciones
- Analgésicos
- Antipiréticos
o Acción en el hipotálamo (centro regulador de la Tº)
- Antiinflamatorios
o Bloqueo de síntesis de PGs
- Antiagregante Plaquetario
o Bloqueo de síntesis de TXA2

Terapia Endodóntica – Indicaciones
- Profilaxis preoperatoria
- Pulpitis irreversible
- Periodontitis apical sintomática
- Post Operatorio
- Complicaciones o iatrogenias
o Sobreinstrumentación
o Sobreobturación

Endodoncia

o Perforación
Clasificación Según Estructura Química
Salicílicos Ác. Acetilsalicílico
Anilicos Paracetamol
Pirazolónicos Metamizol
Ibuprofeno
Propiónicos Ketoprofeno
Naproxeno
Antranílicos o Fenamatos Ác. Mefenámico
Indometacina
Derivados del
Diclofenaco
Ácido Acético
Ketorolaco
Piroxicam
Enolónicos
Meloxicam
Metanosulfonamidas Nimesulida
Rofecoxib
Coxibs
Celecoxib

AINEs de Mayor Uso
- Paracetamol (máx 4 gr al día)
o 500 mg c/ 6 hrs
o 1 g c/8 hrs
- Ibuprofeno
o 400 mg c/ 8 hrs
o 600 mg c/ 12 hrs
- Ketoprofeno
o 50 mg c/ 6 hrs
o 100 mg c/ 12 hrs
- Naproxeno
o 275 mg c/ 8 hrs
o 550 mg c/ 12 hrs
- Clonixinato de Lisina
o 125 mg c/6 hrs
- Ketorolaco (analgésico más que antiinflamatorio, muy irritante)
o 10 mg c/8 hrs
- Meloxicam
o 7.5 mg c/12 hrs
o 15 mg c/24 hrs
o Se puede complementar con paracetamol, pero tomarse 2 de 15 es demasiado.

RAM
- Efectos Gastrointestinales

Endodoncia

o Interfieren en el rol citoprotector de las PGs
o Daño de la mucosa gástrica
- Paracetamol
o Úlcera gástrica
o Úlcera duodenal
o Gastroesofagitis
o Reflujo
o Síndrome del color irritable

Podemos recetar paracetamol en pacientes que tengan patologías, o podemos acompañar con
Omeprazol.

- Efecto Renal
o Alteración del flujo renal, retienen Na à hiperkalemia y falla renal aguda
- Efectos Hematológicos
o Hemorragia (disminución de la agregación plaquetaria)
- Efectos Hipertensivos
o Aumentan la presión arterial
o Interfieren con fármacos antihipertensivos

Analgésico Central (opioides)
- Derivados opioides (morfina)
- Depresor del SNC favoreciendo la analgesia y la sedación
- Ocupan receptores de sustancias endógenas relacionadas con el dolor (endorfinas)
- Desarrollo de tolerancia y efecto adictivo
- Indicación:
o Absceso apical agudo
o Pacientes ulcerosos

RAM
- Nauseas, vómitos, mareos
- Disminuye la atención y concentración

Tramadol + Paracetamol
Marcas Comerciales:
- Zafín; Timarol Par
o Presentación
o Tramadol 37.5 mg
o Paracetamol 325 mg
o Dosis: c/ 4-6 hrs


Endodoncia

CONTROL DE LA INFECCIÓN

Solo en necropulpectomías, en bio no es necesario, solo estaremos creando resistencia. La única
oportunidad en que podríamos dar es que ocurra un Flare Up, después de la primera sesión.
Antibioterapia
- Las infecciones de origen endodóntico son de caracter polimicrobiano y mixtas con
predominio de flora anaerobia G (-).
- La terapia ATB no sustituye el tratamiento endodóntico, ni el drenaje de los tejidos
blandos.

Indicaciones
1. Coadyuvantes al tratamiento endodóntico
2. Terapia de Shock (IBMF): cuando viene un paciente con algo sistémico y se manda a un
centro hospitalario.
3. Profilaxis antibiótica

COADYUVANTE AL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
- Absceso apical agudo, si se está exteriorizando, ya no es tan necesario recetar ATB, pero
cuando este está “puro”, con características de libro, hay que recetar sí o sí.
- Absceso subperióstico, pero es raro verlo.
- Agudización de procesos crónicos – Flare Up
- Aumento de volumen facial y/o vestibular
- Tumefacción progresiva y persistente
- Enfermedad sistémica predisponente
- Accidentes o complicaciones
o Sobre instrumentación
o Inyección transapical de NaOCl

Siempre valorar cada caso en particular, puede que la situación lo requiera, aun que no sea la
indicación normal.

Penicilina G Sódica
- Bactericida de amplio espectro
- Escasa absorción por vía oral
- Actualmente se recomienda su uso IV como terapia de shock en infecciones graves
agudas.
- Composición: ampolla 1.000.000 UI
- Dosis: 2 – 4 millones UI

Amoxicilina

Endodoncia

- Espectro mas amplio
- Absorción rápida
- Composición y Posología: Comprimidos
o 500 mg c/8 hrs
o 875 mg
o 1 gr c/12 hrs

Amoxicilina / Ácido Clavulánico
El ácido clavulánico es un inhibidor irreversible de la enzima beta lactamasa permitiendo que el
antibiótico genera su efecto bactericida a nivel de la pared celular bacteriana.

Se indica en infecciones moderadas a severas donde se presume la presencia de bacterias
resistentes a penicilinas.
- Composición y Posología
o Comprimidos
§ Amoxicilina à 875 mg
§ Ác. Clavulánico à 125 mg
- Dosis à cada 12 hrs

Metronidazol
- Bactericida
- Acción sobre anaerobios estrictos
- Se asocia con amoxicilina en cuadros agudos graves
o Compromiso del estado general
o Fiebre
o Dolor
o Aumento de volumen facial
- Contraindicaciones
o Alcohol: reacción tipo Disulfiram
o 250 mg c/ 8 hrs
o 500 mg c/ 12 hrs

Metronidazol / Amoxicilina

Amoxicilina 1 gr + 500 mg de metronidazol c/ 12 hrs.

Clindamicina
- Efectiva contra anaerobios estrictos y facultativos
- Amplia distribución
- Gran concentración a nivel óseo
- RAM: colitis pseudomembranosa (C. difficile)

Endodoncia

- Composición y posología
o 300 mg c/ 8 hrs
Azitromicina / Claritromicina
- Bacteriostáticos. Según concentración y susceptibilidad pueden ser bactericidas.
- Se pueden utilizar en infecciones endodónticas leves
- Escasa actividad sobre estafilococos y estreptococos.
- Actividad frente algunas capas anaeróbicas.
o Azitromicina
§ Comprimidos 500 mg
§ 1 comp. c/ 24 hrs por 3 a 5 días
o Claritromicina
§ Comprimidos 500 mg
§ 1 comp c/12 hrs por 7 días

En un caso de una necropulpectomía, y que 48 hrs después el paciente llama con dolor intenso y
aumento de volumen en la región vestibular del diente tratado (aunque se tomó los AINEs):
- Diagnóstico: Flare Up
- Tratamiento de urgencia: repasar PQM, podría ser que drene por el canal en caso de que
esté colectado, pero si está exteriorizado, puede drenar a través del vestíbulo.
- Terapia farmacológica: ATB Amoxicilina + Ác. Clavulánico o + Metronidazol, además le
damos AINEs para disminuir el dolor, con terapia propiamente tal.

TERAPIA DE SHOCK
I. Infecciones buco maxilo faciales (IBMF)
II. Flegmón
III. Celulitis Facial

Se da en casos graves.

IBMF
- Procesos infecciosos difusos
- Se recomienda NO ejercer ninguna acción terapéutica ante el riesgo de diseminar
infección a espacios más profundos (parafaríngeos, cervicales)
- Derivación a centro hospitalario
- Paciente sano:
o Penicilina G: 2 -4 millones UI
o Amoxicilina: 1 gr + Metronidazol 500 mg c/ 12 hrs (terapia domiciliaria)
- Paciente inmunidemprimido o con enfermedad de base:
o Penicilina G 2 – 4 millones UI + Gentamicina
o Hospitalización


Endodoncia

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
- Prevenir la aparición de infección, mediante concentraciones de ATB en la sangre, que
eviten la proliferación y diseminación bacteriana
- Se emplean dosis altas
- Amoxicilina à 2 gr 1 hr antes

¿Cuándo dar Profilaxis Antibiótica?
1. Pacientes sanos: según riesgo del procedimiento:
o Cirugía apical
2. Pacientes con factores de riesgo de infección local o sistémica:
o Pacientes oncológicos
o Inmunodeprimidos
o Trasplantados
o VIH
o Diabéticos
o Insuficiencia renal o hepática
3. Pacientes con factores de riesgo de endocarditis infecciosa o de infección de prótesis
osteoarticulares.

Profilaxis de Endocarditis en Procedimientos Dentales
- Amoxicilina à 2 gr PO/V/ 1 dosis aprox. 1 hora pre – procedimiento
- Clindamicina à 600 mg PO/V/ 1 dosus aprox. 1 hora pre - procedimiento

Manejo de la Ansidedad

Midazolam
- Benzodiacepina de vida media corta
- Disminuye la ansiedad, induce el sueño y disminuye la capacidad de reacción
- Composición y posología
o 7.5 mg / 15 mg 30 min antes de la atención
- Debe venir con acompañante


Endodoncia

MEDICACIÓN TÍPICA Y SISTÉMICA APLICADA A LA CLÍNICA

Caso Clínico 1
- Pd 4.4, asintomática
- Paciente diabético con antecedente de úlcera péptica
- Examen clínico y radiográfico, pérdida de sustancia coronaria penetrante con lesión apical

Dg: periodontitis apical asintomática
Tto: necropulpectomía

- Primera Sesión: durante la PQM usted sobre-instrumeta
- Medicación? à Hidróxido de calcio al interior del canal + Paracetamol + Amoxicilina

Caso Clínico 2
- Examen clínico
o PFU provisoria mal ajustada
o Dolor espontáneo, pulsátil, de intensidad creciente, localizado
o Sensación de diente elongado
o Compromiso del estado general
- Examen Rx
o Espiga
o Tratamiento endodóntica defectuoso
- Dg: Terapia Endodóntica Defectuosa + Absceso Apical Agudo
- Primera Sesión:
o Desobturación total
o PQM completa
- Medicación à Pasta de Frank + AINEs + ATB (Amoxi + Metronidazol)

o Otra opción: PMCFA en cámara + AINE + Amoxicilina con Ác. Clavulánico (esto
permite que drene el absceso por el conducto, la pasta de Frank se solidifica,
entonces no permite que drene).


Endodoncia

URGENCIA ENDODÓNTICA

Es una condición patológica pulpar y/o periapical que se manifiesta a través de dolor, edema o
ambos, que obliga al paciente a buscar alivio.

Alteraciones Observables
- Conducta:
o Irritabilidad
o Miedo
o Sentimiento de impotencia
o Necesidad de afecto y comprensión (no retarlo por su condición, no es el
momento)
- Percepción
o Confusión
o No comprende instrucciones
o Las olvida fácilmente (instrucciones por escrito para la casa)
- Estado General
o Sudoración
o Aumento de tensión muscular
o Aumento de FC y FR

Actitud del Clínico
- Atención inmediata, debemos atenderlo si o si, hacerle espacio en la agenta a pesar de
que esté llena.
- Seguro y confiado
- Afectivo

Condiciones de Origen Dental que Pueden Causar Dolor
- Hipersensibilidad dentinaria
- Síndrome del diente fisurado
- Irritación pulpar y periapical
- Barodontalgia (dolor por cambios en la presión, por ejemplo en grandes alturas)
- Enfermedad periodontal
- TTM
- Quistes y tumores
- Osteitis y osteomielitis
- Lesiones de la mucosa bucal

Incidencia de las Urgencias Endodónticas
- 87% Origen endodóntico
o 57% Origen pulpar

Endodoncia

o 30% Origen periapical
- 13% Origen no endodóntico
o Gingivitis aguda
o Pericoronaritis
o Sinusitis maxilar
o Complicaciones post exodoncia

Es muy importante hacer un correcto diagnóstico!

Diagnóstico en las Urgencias Endodónticas
- Historia subjetiva obtenida del paciente
- Examen clínico objetivo y sistémico hecho por odontólogo

Diagnóstico Correcto à Origen de la Urgencia à Tratamiento correcto

Componentes básicos que afectan significativamente el diagnóstico y tratamiento:
- Percepción del dolor por parte del paciente
- Hallazgo del dolor por parte del profesional
- Decisión de tratar o referir al paciente con dolor

Obtención de Datos
- Paciente ansioso y temeroso
- Manejo psicológico
- Escuchar con cuidado y atención permite establecer empatía y brindarle la compresión y
confianza que necesita el paciente.

Obtención de Datos
1. Molestia principal
2. Localización
3. Cronología
4. Calidad
5. Intensidad de los síntomas
6. Factores que modifican la percepción de los síntomas
7. Historias complementarias (por ejemplo que empezó después de haber comido algo
duro)

Evaluación Clínica
1. Examen visual
2. Pruebas diagnósticas
3. Imterpretación radiológica

Diagnósticos Diferenciales del Dolor de Origen Pulpar

Endodoncia

- Condiciones bucales o extraorales que pueden simular un dolor odontológico
- Considerar zonas de gatillo (bandas duras, que al palparlas excitan una fibra nerviosa y
refieren dolor en otra zona, por ejemplo un diente)
- Condiciones sistémicas y locales:
o Dolor psicogénico
o Sinusitis
o Neuralgia del nervio trigémino
o Enfermedades óseas crónicas
o TTM

Tratamiento Endodóntico de Urgencia

Generalidades
- Buena técnica anestésica, requisito indispensable
o Confianza y cooperación del paciente
o Proporcionando tranquilidad psicológica
- Aislamiento unitario con dique de goma es fundamental

CLASIFICACIÓN DE LAS URGENCIAS ENDODÓNTICAS

1. Urgencias endodónticos preoperatorias
2. Urgencias durante la atención
3. Urgencias entre sesiones
4. Urgencias endodónticos postoperatorias
5. Urgencias endodónticos como consecuencia de traumatismo

1. URGENCIAS ENDODÓNTICAS PREOPERATORIAS

Pulpalgias y Periodontalgias
- Pulpitis irreversible sintomática:
o Dolor no localizado
o Debemos hacer pruebas diagnósticas, si el paciente viene con mucho dolor, y no
podemos localizar el diente en base a la historia y la Rx, tenemos que hacer los
tests igual.
o Si no podemos localizar el diente en cuestión, NO podemos atenderlo! Debemos
esperar y que vuelva cuando haya dolor.
- Periodontitis apical sintomática
- Absceso apical agudo

Procedimientos Odontológicos
- Muñones vitales
- Terapia periodontal

Endodoncia

- Operatoria
Tratamiento de Urgencia – Pulpitis Irreversible Sintomática
1. Anestesia
2. Aislamiento absoluto
3. Eliminación de caries y/o obturaciones
4. Posibilidades de tratamiento
o Comunicación pulpar
o Pulpotomía
o Pulpectomía
o Biopulpectomía
5. Medicación (o bien, una motita de algodón), debemos usar Cresophene.
6. Obturación provisoria
7. Control de oclusión

Siempre tratar con abundante irrigación!

Puede pasar que el diente sangre mucho al hacer la comunicación. En estos casos podemos dejar
medicación con Hidróxido de Calcio, como Ultracal. Esto sirve para cohibir la hemorragia.

Tratamiento de Urgencia – Absceso Apical Agudo

Sesión 1
1. Anestesia
3. Acceso
a. Drenaje espontáneo (es bueno porque así aliviamos la presión
4. Limpieza y conformación del SCR (hasta PQM 2 completa)
5. Medicación local
a. No es conveniente dejar pasta de Frank en la primera sesión, porque el diente va a
seguir drenando durante las primeras horas, mejor no bloquear el conducto con
una medicación muy espesa.
b. Dejar una motita con PMCF en la cámara o entrada del conducto.
6. Sellado de inoclusión
7. Medicación sistémica
a. COMPLETAR CON GRABACIÓN 22 MINUTOS!
8. Control en 24 hrs

Sesión 2
1. Anestesia
3. Acceso
4. Repaso PQM

Endodoncia

5. Medicaicón intracanal à Pasta de Frank
6. Sellado en inoclusión
7. Citar para terminar el tratamiento

2. URGENICAS ENDODÓTNICAS DURANTE LA ATENCIÓN

Se presentan durante el tratamiento endodóntico. Lo más grave y urgente que puede pasar es la
inyección transapical de Hipoclorito de Sodio.

Inyección Transapical de Hipoclorito

Accidente que se produce cuando el NaOCl se impulsa hacia los tejidos perirradiculares
produciendo una reacción inflamatoria inmediata (edema).

Debemos doblar la aguja o ponerle un tope a LE para evitarlo.

Causas
- Presión extrema durante la irrigación / Atasque de punta de jeringa
- Dientes con forámenes amplios
- Dientes sobreinstrumentados
- Reabsorción periapical

Signos y Síntomas Inmediatos
- Dolor severo e inmediato
- Inflamación violente
- Edema, hemorragia intersticial y equimosis
- Hemorragia profusa vía canal

Síntomas Tardíos
- Infección y/o parestesia

Tratamiento
- Detener el tratamiento, mantener la calma y explicar al paciente lo ocurrido
- Anestesia local troncular
- Control del diente durante media hora, habrá un exudado hemorrágico a través del
mismo
- Lavar el canal con suero para diluir el hipoclorito que puede haber pasado
- Administración de fármacos EV si es posible en clínica:
o Betametazona 4 mg, EV
o Ketoprofeno 100 mg, EV
o Penicilina G Sódica, 2.000.000 UI, EV


Endodoncia

Indicaciones para la Casa
- Frío en las primeras horas, hasta 24 hrs, luego compresas calientes 4 veces al día, durante
3 días
- Dormir semi sentado
- Betametasona 0.5 mg, 1 cada 12 hrs, por 5 días (corticoides)
- Papenzima SL, 1 cada 4 hrs, por 4 días
- Meloxicam 15 mg, 1 cada 24 hrs, por 4 días
- Amoxicilina 1 g, cada 12 hrs, por 7 días

Conducta del Clínico
- Todas las indicaciones entregarlas por escrito
- Mantener el contacto con el paciente y citar en las próximas 24 hrs
- En algunos casos se describe un aumento del edema y compromiso de los tejidos blandos
con los días
- Cuando la parestesia se mantenga (10 días – 1 año), considerar la referencia a un cirujano
maxilofacial.

Prevención
- Evitar que la aguja se trabe dentro de los conductos
- No realizar irrigación con presión
- Confirmar longitud e integridad del conducto radicular antes de irrigar
- Medir jeringa de irrigación a LE
- Irrigación con movimientos de vaivén
- Irrigación con aspiración continua

3. URGENCIAS ENTRE SESIONES

Periodontitis Apical Sintomática
- Hemorragia post biopulpectomía (al desgarrar el muñón pulpar)
- Medicación
- Sobre instrumentación
- Trauma oclusal

Tratamiento de Urgencia
- Eliminación del factor causal
- Lavado suave con suero fisiológico (aliviar sintomatología, por ejemplo si fue por contacto
de los tejidos periapicales con una medicación intraconducto)
- Sellado hermético coronal
- AINEs
- Control de la oclusión


Endodoncia

Flare Ups (Agudizaciones en Endodoncia)
Complicación del tratamiento endodóntico, definida como la exacerbación aguda de una
patología endodóntica después del inicio o la continuación del un tratamiento.
- Comienza a las pocas horas o días después (dentro de las primeras 48 hrs)
- Es suficientemente grave para requerir una visita no programada para tratamiento de
urgencia.

Etiología Múltiple
- La etiología exacta del flare – up es desconocida
- Factores que se han asociado: respuesta inmunológica, infección, daño tisular o una
combinación de los 3
- Factores de tratamiento asociados: introducción de bacterias, estímulos químicos y físicos
del tejido periapical.
- Irritantes bacterianos, químicos y físicos probablemente actúen en combinación para
producir cambios en el periápice que resultan en inflamación y dolor.

Factores que Aportan en el Desarrollo de Flare Ups (etiología múltiple)
- Factores mecánicos
o Sobre instrumentación
o Instrumentación excesiva
o Impulsión de limalla y/o restos orgánicos contaminados a la zona periapical
- Factores químicos
o Irritación en la zona periapical
- Factores fisiológicos
o Alteración del síndrome de adaptación local
o Mediadores químicos
o Fenómenos inmunológicos
o Cambiamos las condiciones en que viven las bacterias, en algunos casos puede
pasar que en vez de
- Factores microbiológicos, son los más importantes porque podemos impulsar sustancias
contaminadas a los tejidos periodontales.
o Impulsión de sust. contaminadas durante la preparación del canal à imbalance
o Crecimiento selectivo de ciertas especias bacterianas à imbalance
o Nuevos MO entran al canal desde la cavidad oral à imbalance

Tratamiento
- En la visita, se hace tratamiento activo
- Se trata como un absceso apical agudo
- Puede incluir drenaje, limpieza del canal, la prescripción apropiada de medicación
sistémica o lo que esté indicado para resolver el problema.


Endodoncia

- Repasar la PQM
- Irrigación abundante
- Medicación intracanal*
o Motita sola o con PMCF
- Sellado hermético coronal
- Alivio de la oclusión
- Medicación sistémica: AINEs y ATB

Prevención
- Evitar la impulsión de sustancias contaminadas durante la preparación del canal
o Utilizando la técnica Crown Down
o Abundante irrigación
o Correcta longitud de trabajo y mantenerla, siempre revisar LT antes de introducir
la lima al conducto.
- Evitar el crecimiento selectivo de ciertas especies bacterianas
o PQM en una sola sesión
- Evitar que nuevos MO entren al canal desde la cavidad oral
o No dejar el diente abierto entre sesiones
o Medidas estrictas de asepsia
o Utilización de medicación intracanal
o Correcto sello coronal

4. URGENICAS ENDODÓTNCIAS POST-OPERATORIAS

Se presentan posterior al tratamiento endodóntico
- Periodontitis apical sintomática (sobreobturación, PUFF de cemento, trauma oclusal, etc)
- Flare ups

Periodontitis Apical Sintomática

Tratamiento
- AINEs y control de oclusión
- Retratar si persiste sintomatología
- Evaluar fractura vertical

El PUFF de cemento se reabsorbe a la larga, entonces con AINEs debería ceder y listo.

Flare Ups
- Retratar
- ATB y AINEs
- También se da dentro de las primeras 48 hrs

Endodoncia

Cuando era una periodontitis apical sintomática, normalmente no dejamos ATB, pero si pasa que
por ejemplo viene un fin de semana largo o unas vacaciones, casos en que es difícil que el paciente
acuda a la urgencia… Podemos dejar una receta de ATB SOS, y explicarle al paciente que si tiene
un dolor leve, y con un paracetamol se le pasa, esto es normal. Pero si se le hincha la cara y tiene
todos los síntomas de la inflamación, se debe tomar los ATB.

Conclusiones
- Manejo del paciente
- Manejo del dolor
- Realizar un correcto diagnóstico
- Conocer y dominar técnicas de tratamiento endodóntico
- Saber determinar cuando realizar el tratamiento endodóntico y saber cuándo derivar


Endodoncia

DESOBTURACIÓN ENDODÓNTICA

Obturación Endodóntica: sellado del SCR en amplitud y longitud con un material Biocompatible,
con el objetivo de:
- Bloquear microorganismos
- Estimular el proceso de reparación
- Evitar la filtración coronal y apical

Desobturación
Eliminación de material de obturación del canal radicular (gutapercha, cementos, pastas, etc).
Puede ser:
- Total
- Parcial

DESOBTURACIÓN TOTAL

Definición: remoción total del material de obturación y cementos del interior del canal, con la
finalidad de repetir el tratamiento endodóntico.

Indicaciones
- Aparición o aumento del tamaño de la lesión
- Presencia de signos o síntomas de infección
- Comunicación con el medio bucal

Inmediata
- Sellado insatisfactorio en amplitud o longitud (rx control del OCR)

Mediata
- Cuando el dolor persiste después del tratamiento endodóntico. Pasan las semanas, le
damos AINEs, ATB, en la rx no hay nada, pero sigue el dolor.
- Agudizaciones de cuadros crónicos

Tardías
- Aumento de tamaño de la lesión perirradicular (puede pasar que el tamaño de la lesión se
mantenga, y eso se puede mantener en control, pero si esta aumenta, ahí es
retratamiento
- Persistencia de la fístula
- Aparición de lesión en un diente tratado endodónticamente (tener en cuenta hace cuanto
tiempo se hizo la endodoncia).
- Cuando hay comunicación de la obturación del canal con el medio bucal (si al paciente se
le cae la obturación provisoria, puede estar máximo 24 hrs expuesto al medio bucal sin

Endodoncia

que hagamos un retratamiento, si pasan más de 24 hrs, hay que hacer el retratamiento si
o si).
- Sobre-obturaciones
o Tener en cuenta si hay o no hay sintomatología, si es que la obturación lleva años
y hay un buen sellado, no es necesario retratar y podemos controlar en el tiempo.
o Es muy difícil sacar un cono que está sobreobturado, casi imposible

TÉCNICAS

Procedimientos Previos
- Radiografía previa
- Aislación absoluta unitaria
- Desinfección del campo operatorio
- Eliminación de obturaciones y caries
- Elección del método de desobturación

No es necesario poner anestesia, porque no hay pulpa. Igual mucha gente pone para que no haya
dolor por el clamp. Siempre usar aislación.

Métodos de Desobturación

Plastificación Térmica: atacadores calientes para plastificar la gutapercha.
Mecánico: instrumentos manuales à limas K o H
Plastificación por solventes: Eucaliptol, XIlol.

Técnica Manual
Uno introduce la lima H, enrosca la gutapercha y la saca.

Técnica Combinada
- Atacador caliente en el tercio cervical
- Solventes químicos: eucaliptol o xilol en el tercio medio
- Lima H y K en el tercio apical

Ultrasonido: para reblandece la gutapercha

Radiografía de control de desobturación, para verificar que haya salido toda la gutapercha de
los conductos.

Errores en Desobturación Total
- Desobturación incompleta
- Impulsión del material de obturación a los tejidos periapicales

Endodoncia

- Fractura de instrumentos, siempre debemos usar limas nuevas, sobretodo la H
- Periodontitis:
o Química (los solventes químicos son muy irritantes, nunca usarlos en el tercio
apical)
o Térmica (atacador o limas calientes)
o Por sobreinstrumentar
- Falsas vías
- Perforaciones

Pronóstico
Es 30% menor que un tratamiento por primera vez, esto se debe a:
- Contaminación por microbiota distinta
- Errores previos en la instrumentación (escalones, perforación, etc).
- Necesidad de medicación entre sesiones, siempre!

Endodoncia

DESOBTURACIÓN PARCIAL

Definición: Corresponde a la remoción parcial del material de obturación del canal radicular, con
fines protésicos.

Indicaciones: preparación de conductos para poner una espiga.
- 0.78 – 1.27 mm bajo la furcación de canales mesiales de molares inferiores.
- Menor diámetros en raíces largas (concavidad más marcada)

¿Qué raíz debe alojar la espiga?
- Considerar anatomía radicular
- Estudiar cada caso en particular.

En raíces largas, la concavidad es más marcada.

Siempre revisar la ficha para ver si hay o no 2 conductos que no se vean en la radiografía.

Como regla general, es preferible utilizar:
1º PM superiores:
- Raíz palatina
- El tercio cervical de ambas raíces
Molares Superiores:
- Raíz palatina
Molares Inferiores:
- Raíz distal

TÉCNICA

Requisitos Previos
- Rx actual
- Tto. correcto y asintomático
- Mínimo 48 hrs post tratamiento, para poder evaluar bien la sintomatología y el cemento
haya endurecido bien
- Sellado cameral adecuado
- Aislación absoluta

Procedimiento
- Determinación de la longitud a desobturar
- Aislamiento absoluto
- Técnica térmica con atacador caliente
- Gates #1 a longitud para el perno, restándole 1 – 2 mm por si acaso
- Rx

Endodoncia

- Lograr longitud total de espiga con gates #1
- Continuar con amplitud (Gates #2 o Largo #1)
- Control Rx

Gates Largo Diámetro
#1 0.50
#2 #1 0.70
#3 #2 0.90
#4 #3 1.1

La idea es llegar a la longitud con las gates, pero la confirmar la amplitud con las Peeso.
Espiga:
- Longitud
- Amplitud
- Sello apical mínimo (4 – 5 mm)

Precauciones
Evitar la contaminación del espacio para espiga.
- Aislación
- Evitar la exposición al medio bucal: evaluar cementos temporales y provisorios. Hidróxido
de CaOH entre sesiones en el espacio para espiga.
- Irrigar y lavar bien el conducto antes de cementar.

Errores
- Desobturación total
- Falsas vías
- Perforaciones
- Desgastes excesivos de las paredes del conducto
o Posibilidad de perforar la raíz en algún nivel
o Aumento del riesgo de fractura


Endodoncia

TECNOLOGÍA EN ENDODONCIA

MAGNIFICACIÓN
Utilización de instrumentos específicos como son las lupas o al microscopio como son las lupas o
el microscopio para mejorar la visualización de los tejidos dentarios con el objetivo de obtener
mayor precisión y eficacia en el trabajo clínico.

Microscopio Operatorio Dental (MOD)
En 1992 Gary Carr diseñó el primer microscopio operatorio dental (MOD), que definiría las
características de los MOD actuales:
- Sistemas de iluminación coaxial con luces halógenas de alta intensidad o de Xenón.
- Ópticas con rangos de magnificación adaptados a nuestra área de trabajo , que oscilan
entre los 6x, 10x, 12x, 16x, 20x, 40x.
- Binoculares inclinables.
- Sistemas más livianos que permiten una movilidad óptima para ver cualquier diente o
cuadrante de la boca.

Ventajas
- Precisión en el diagnóstico
- Precisión en el tratamiento
- Mejora la salud del profesional: postura, fatiga ocular, desaparición del síndrome de
“burn-out” o de la frustración.

Utilidad del Microscopio: Todas las Especialidades
- Endodoncia
- Periodoncia
- Operatoria
- Rehabilitación oral
- Prótesis fija
- Odontopediatría
- Cirugía
- Oclusión
- Implantología

Magnificación en Educación
- Clases
- Demostraciones
- Trabajos prácticos
- Audiovisuales
- Conferencias
- Cursos

Endodoncia

- Monitoreo
- Investigación
- Documentación

Lupas
Los principales obstáculos para el futuro uso de las nuevas tecnologías en la educación
odontológica, se debe a una falta de compresión de sus capacidades y una resistencia al cambio
por parte de sus usuarios potenciales.

Limitaciones de las Lupas
- Magnificación limitada y fija (usualmente 2x a 6x)
- Iluminación con sombras
- Resolución y profundidad de campo limitado
- Postura no ergonómica

IMAGENOLOGÍA

Primer Molar Superior
La raíz MV usualmente tiene conductos los cuales la mayoría de las veces están comunicados a
sus respectivas LT.
Investigaciones histológicas han demostrado que el cto MV2 se encuentra aproximadamente en
el 100% de las veces.

Hoy en día se usa mucho el Cone Beam para localizar el MV2.

ULTRASONIDO

Usos del Ultrasonido
- Mejora el acceso, buscar canales calcificados, remoción de pulpolitos
- Remoción de obstrucciones en el canal (instrumentos separados, postes, conos de plata)
- Aumentar la eficiencia de las soluciones irritantes
- Cirugía endodóntica

Ultrasonido: Puntas
Hay distintos tipos de puntas para distintas utilidades, pueden ser más delgadas, más largas, más
rectas, etc.

El ultrasonido actúa como una fresa pero es más sutil para instrumentar. Sirve mucho para
encontrar el MV2 siendo lo más conservador posible.


Endodoncia

LÁSER
El mayor problema del laser es el costo, mayor a 50 millones de pesos.
Se puede utilizar para desinfectar las paredes del canal por ejemplo en una necropulpectomía.

Aplicaciones del Láser
- Inflamación pulpar
- Preparación del SCR
- Acondicionamiento de la dentina
- Remover el barro dentinario (nosotros lo hacemos con EDTA)
- Activación de los irrigantes
- Facilitar la compactación de la gutapercha
- Desobturación de gutapercha
- Antibacteriano
- Dolor post operatorio

OZONOTERAPIA
- El ozono es utilizado en forma acuosa y gaseosa
- Sus propiedades antimicrobianas y su efecto en la cicatrización de las heridas son objeto
de estudio.
- El uso de ozono se justifica como una nueva opción de irrigante con acción antibacteriana.
Su efecto antibacteriano es resultado de la oxidación de los componentes celulares
microbianos.

PQM MECANIZADA
Aleación de Niquel Titáneo, es flexible pero vuelve a su posición.

Consideraciones de los Instrumentos Endodónticos de NiTi
- Ultraestructura
- Superelasticidad
- Memoria de forma
- Fuerza de retorno
- Deformación y fractura (antes se fracturaban mucho, pero hoy en día ya no ocurre
mucho)

Sistemas de Instrumentación Mecanizada Rotatoria

Características Comunes
- Rotación de baja velocidad y alto torque
- Instrumentación corono apical
- Instrumentos de Ni-Ti
- Mayor conicidad


Endodoncia

Motores
- Programar motor según torque y velocidad
- Calibrar instrumentos

Ventajas
- Se puede trabajar en conductos curvos sin hacer perforaciones

Las limas mecanizadas tienen conicidad variable, y puede que una misma lima tenga varias
conicidades a lo largo de su longitud.

Las manuales tienen 02, en cambio estas pueden tener 04 o 08, por ejemplo.

OSCR TERMOPLÁSTICA

Se puede rellenar tridimensionalmente el canal. Son 2 pasos operatorios, se ajusta un cono
principal a LT y con un atacador que viene en una máquina a 200 ºC, se corta y se compacta y toda
la gutapercha se derrite y rellena el canal.
De ahí hacia arriba, con una jeringa se inyecta el resto de la gutapercha y queda obturado el canal.

El sistema de obturación Elements ® se divide en 2 partes:
- System B: obturación del tercio apical del canal radicular (Downpack)
- Extruder: obturación de los tercios medio y coronal del canal radicular (Backfill)

Para la compactación de la gutapercha se dispone de varios pluggers que pueden ser eléctricos
(acoplados al System B) o manuales.

Una bacteria mide à entre 0.5 y 5 um

1 mm = 1.000.000 nanómetros (nm)

Nuevas aplicaciones de los nanomateriales y nanopartículas en la terapia endodóntica:
- Medicamentos o fármacos
- Entrega de genes
- Ingeniería de tejidos
- Estrategias antibacterianas
- Estabilización de la dentina
- Regeneración de la pulpa
- Materiales de restauración y de endodoncia

En la actualidad, la investigación en nanotecnología aplicada a las ciencias odontológicas se
puede catalogar como uno de los proyectos más innovadores, con un fuerte potencial para

Endodoncia

revolucionar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades odontológicas, así como para la
regeneración tisular.

INGENIERÍA TISULAR

Células Madres
- Hoy en día se usan células madres para regenerar una pulpa que pueda mantener al
diente con vitalidad.
- La pulpa tiene células madres que podrían servir para regenerar tejidos en todo el cuerpo.


Endodoncia

ENDODONCIA GERIÁTRICA

La población mundial está envejeciendo a pasos acelerados. Entre 2000 y 2050, la proporción de
los habitantes del planeta mayores de 60 años se duplicará, pasando del 11% al 22% en números
corresponde: de 606 millones a 2.000 millones en el transcurso de medio siglo.
El cambio demográfico será más rápido e intenso en los países de ingresos bajos y medianos.

Generalidades
OMS
- 60 – 74 años à edad avanzada
- 75 – 90 años à viejas o ancianas
- + de 90 años à grandes viejos o grandes longevos.
A todo individuo mayor de 60 años se le llamará persona de la tercera edad.

Aumento de la Esperanza de Vida
- Mujeres à 83 años
- Hombres à 76 años

Esto se debe a:
- Baja mortalidad infantil (< 5 años)
- Control de enfermedades infecciosas
- Mayor control de enfermedades crónicas en el adulto mayor.
Población de adultos mayores se incrementa a un ritmo acelerado.

Desafíos en el Paciente Geriátrico
- Actitud social negativa
o Dificultad del tratamiento
o Costo del tratamiento
o Existencia de estereotipos
- Cambios con la edad
o Psicológicos
o Enfermedades crónicas
o Aumento de alteraciones mentales y físicas
o Enfermedades orales asociadas
o Envejecimiento dentario

Historia Clínica
- Empatía y paciencia
- Considerar:
o Enfermedades crónicas
o Alteración en los sistemas cardiovascular, respiratorio y SNC

Endodoncia

o Interacciones farmacológicas
o Disminución de funciones hepáticas y renal.

En estos pacientes vamos a ver que la cámara pulpar está muy retraída, y que casi hay solo
conducto.

Enfermedades Orales Asociadas
- Eficiencia masticatoria disminuida
- Disfunción de ATM
- Recesiones gingivales
- Caries radicular
- Atrición y erosión

Modificación del Tejido Pulpar con la Edad
- El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan cambios dimensionales,
estructurales y funcionales
- Disminución en la capacidad de respuesta biológica

Cambios Dimensionales
El volumen del canal radicular y la cámara pulpar es inversamente proporcional a la edad:
A é edad, ê tamaño del conducto.

Cambios Estructurales
- ê gradual del número de células: odontoblastos disminuyen en número y tamaño
- é número y grosor de fibras colágenas
- ê progresiva del número de nervios y vasos sanguíneos
- Aparición de centros irregulares de mineralización

Cambios Funcionales
- ê gradual del número de células; odontoblastos disminuyen en número y tamaño.
- é número y grosor de fibras colágenas.
- ê progresiva del número de nervios y vasos sanguíneos
Esto implica:
- Menor capacidad de defensa
- Menor sensibilidad frente a estímulos
- Menor actividad inmunidad

Cambios en la Dentina
- Formación continua de dentina secundaria: cavidad pulpar disminuida
- Aumento de la dentina peritubular
- La esclerosis dentaria provoca una disminución gradual de la permeabilidad de la dentina,
esto hace que disminuya la respuesta pulpar a los tests de vitalidad.

Endodoncia

Cambios en el Cemento
- Depósito continuo de cemento
- El diámetro del foramen apical aumenta con la edad

Pruebas de Sensibilidad Pulpar
- Respuesta débil en comparación con dientes jóvenes
- No existe correlación entre el grado de respuesta a las pruebas pulpares eléctricas y el
grado de inflamación
- No utilizar prueba eléctrica en paciente portadores de marcapasos

Radiografías
- Presencia de eminencias, exostosis y hueso más denso (no más mineralizado) pueden
obligar a aumentar los tiempos de exposición.
- Tomar Rx seriadas
- Menor volumen de la cavidad pulpar
- Mayor distancia entre el vértice rx y el foramen apical

Tratamiento
- Horario y duración de la atención
- Bienestar y colocación en el sillón
- Ayudarles a sentarse y a levantarse del sillón
- Realizar los ajustes del sillón de manera lenta
- Disponer de una manta para cubrirle

Anestesia
- Aplicar lentamente
- Efectos de la adrenalina
- Técnicas suplementarias:
o Intraligamentosa
o Intraósea
o Intrapulpar

Aislamiento
- Aislación unitaria absoluta
- Aislación en ojal

Acceso
- Parte más difícil del tratamiento, identificación de la entrada de los canales
- Canales radiculares calcificados
- Uso de magnificación o microscopio


Endodoncia

Para identificar el conducto:
- Utilizar una sonda recta nueva con punta fina
- Fresas long – necked redonde de carbide de baja
- Ultrasonido
- Espaciado

Una vez localizado:
- Utilizar una lima K 08 o 10
- Limas C file
- Abundante lubricación

Dolor, hemorragia, desorientación de los instrumentos o una sensación desconocida pueden
identificar la existencia de una perforación.

C File: 06 – 08 – 10 – 15 : cortas de sección cuadrangular, son buenas para encontrar el conducto
LN: fresa de tallo largo muy agresiva pero de baja velocidad, también sirve para encontrar el
conducto.
Si está muy calcificado, podemos encontrar el conducto hasta a nivel del tercio medio o apical.
Para esto sirve tomar las radiografías seriadas, porque uno casi va creando el conducto. Con las
radiografías vemos si vamos avanzando recto o no.

PQM
- Técnica corono apical para generar un reservorio a la solución de irrigación y disminuir el
estrés de los instrumentos.
- Irrigación completa y frecuente para eliminar residuos que pudieran bloquear el canal.

Cuando se bloquea el canal, hay que tratar de desbloquearlo con mucha irrigación y limas finas.

OSCR
- Técnica de compactación lateral en frío
- Técnica termo compactación
- Técnica termoplástica

Caso Clínico
- Paciente 70 años. Diabético compensado
- Diente asintomático
o Rx: caries penetrante, lesión osteolítica apical
o Test de sensibilidad negativos
o Percusión aumentada leve
o Exploración: se produce drenaje de secreción purulenta a través del canal
radicular.
- Diagnóstico: Absceso Apical Crónico

Endodoncia

o El drenaje es a través del conducto o a través del crévice, por eso no hay fístula.
En este caso fue a través de la cámara, porque la caries llegaba hasta la cámara.
- Tratamiento: Necropulpectomía

¿Éxito o Fracaso?
- La reparación estará determinada por los factores locales y sistémicos
- Con la edad disminuyen la velocidad de formación de hueso, hay un aumento de la
porosidad y una reducción de la mineralización del hueso formado
- Radiográficamente la reparación no se verá quizás a los 6 meses, si no a los 2 años.
- Causa frecuente de fracaso: conducto no tratado


Endodoncia

TRAUMATOLOGÍA EN ENDODONCIA

Cuando hay un trauma no solo se daña el tejido dentario, si no que también se ven afectadas las
estructuras de soporte.

Incidencia
- Las fuerzas traumáticas sobre los dientes o el periodonto pueden causar destrucción en
varias magnitudes y en diferentes direcciones.
- La etiología es variada y puede ser intencional o no intencional
- Mayor prevalencia en hombres que en mujeres
- Generalmente de 7 – 12 años, en incisivos superiores, clase II, respiradores orales con
labios cortos e hipotónicos.

Examen y Diagnóstico
- La historia del paciente en el examen clínico y radiográfico son las bases de una apropiada
evaluación para comprender la naturaleza de la injuria traumática y su efecto sobre el
diente, los tejidos periodontales y la pulpa.
- Para un óptimo plan de tratamiento es esencial un correcto diagnóstico de la severidad de
la lesión traumática.

Anamnesis

Historia del Paciente
- ¿Cómo sucedió?
- ¿Cuándo?
- ¿Dónde? Necesitamos saber si fue en el campo, si fue en la carretera, si había tierra,
elementos oxidados, etc.

Otras preguntas:
- Recibió algún tratamiento previo?
- Pérdida de conocimiento, cefaleas, nauseas, vómitos?
- Traumatismos dentarios anteriores, perturbación de la mordida?
- Sensibilidad a cambios térmicos, dolor?

Historia Médica
- Alergias
- Diabetes
- Trastornos hemorrágicos
- Inmunización contra el tétanos
- Medicamentos actuales


Endodoncia

Examen Clínico
- Examen Neurológico
- Examen extraoral
- Examen intraoral

Examen Neurológico
- Expresión coherente
- Problemas para enfocar los ojos
- Dificultad respiratoria
- Capacidad de girar la cabeza a ambos lados
- Zumbido en los oídos
- Parestesia de labios o lengua
- Cefalea, mareo, somnolencia, vómitos

Examen Extraoral
- Cara, mejilla, cuello y labios
- ATM
- Arcos cigomáticos
- Ángulo y borde anterior de la mandíbula

Examen Intraoral
- Inspección
- Palpación
- Pruebas endodónticas

EXAMEN INTRAORAL
Examen de Tejidos Blandos Examen de Tejidos Duros
Examen de las heridas Hueso
Labios, lengua, paladar, piso de boca y encías
Heridas penetrantes Dientes
Presencia de cuerpos extraños

Examen Dentario
- Plano oclusal
- Falta de algún diente
- Alineación de los dientes
- Examen periodontal
- Sangre en el surco gingival
- Grietas, anfracciones, fisuras
- Fracturas
- Exposición pulpar, tamaño, vascularidad
Pruebas de Sensibilidad, siempre partir por un diente que no está con trauma

Endodoncia

- Percusión, primero en dientes no traumatizados
- Movilidad vertical y horizontal
- Test térmico
- Vitalometría: hay un problema, la respuesta generalmente estará alterada

Vitalometría Post – Traumática
- Validez relativa
- Shock Pulpar: aumento de la presión a nivel periapical y edema de las fibras mielínicas
- Desarrollo tardío del plexo sensitivo en DPJ
- Resistencia eléctrica baja en la pulpa joven
- Ausencia de constricción apical
- No informa el estado de circulación pulpar
- Respuesta errática

Examen Radiográfico
- Herramienta esencial para establecer diagnósticos diferenciales en TDA
- Localización, tipo y severidad de la injuria
- Estado de desarrollo radicular
- Presencia de lesiones periapicales previas
- Evaluar la proximidad del tejido pulpar a la línea de fractura
- Detecta fragmentos de dientes y cuerpos extraños en tejidos blandos

Tipos de Rx Utilizadas
- Rx oclusal y de tejidos blandos
- Rx periapical: dientes afectados, adyacentes y antagonistas
- Rx de perfil
- Rx panorámica
- Cone Beam

LESIONES DENTARIAS TRAUMÁTICAS

Afectan las Estructuras Anatómicas del Diente Afectan las Estructuras de Soporte del Diente
Corona Cemento
Raíz Ligamento periodontal
Tejido pulpar Hueso

Clasificación de Lesiones Traumáticas que Afectan Estructuras Anatómicas
- Fisura o Crack del esmalte
- Fractura del esmalte
- Fractura esmalte – dentina
- Fractura esmalte – dentina – pulpa
- Fractura corono – radicular sin compromiso pulpar

Endodoncia

- Fractura corono – radicular con compromiso pulpar
- Fractura radicular
- Fractura alveolar
- Fractura del proceso alveolar (mandibular y maxilar)

Clasificación de Lesiones Traumáticas que Afectan los Tejidos de Soporte
- Concusión
- Subluxación
- Extrusión
- Luxación lateral
- Intrusión
- Avulsión

LESIONES TRAUMÁTICAS QUE AFECTAN ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DENTARIAS

La extensión del daño pulpar va a depender del tipo de lesión traumática.

Fisura o Crack del Esmalte
- Línea que rompe la continuidad o hace una hendidura en la
superficie del esmalte, sin pérdida de estructura dental.
- Tratamiento: diagnóstico pulpar (test endodóntico), Rx periapical
- Protección con flúor silano, selaldo con resina fluída.
- No es necesario seguimiento a menos que esté involucrada otra
lesión traumática.


Endodoncia

Fractura del Esmalte
- Fractura limitada al esmalte con pérdida de estructura dental
- Test de sensibilidad usualmente positivos
- Rx periapical, oclusal y excéntricas
- Tratamiento: reconstrucción estética, remodelación del esmalte
- Controles clínicos y Rx a las 6 – 8 semanas y 1 año

Fractura de Esmalte – Dentina
- Fractura que compromete el esmalte y la dentina, con pérdida de
estructura dentaria, sin compromiso pulpar.
- Rx periapical, oclusal, excéntrica y de tejidos blandos.
- Tratamiento: reconstrucción estética
- Control clínico y Rx por 6 – 8 semanas y 1 año

Fractura Esmalte – Dentina con Compromiso Pulpar
- Fractura que compromete esmalte y dentina, con pérdida de
estructura dentinaria y exposición pulpar.
- Test de percusión y movilidad normal
- Rx periapical, oclusal, excéntrica y de tejidos blandos

Exposición Pulpar
- Capa de fibrina
- Inflamación aguda
- Zona inflamatoria confinada 1 a 2 mm de la pulpa
ê
- Extensión apical de la inflamación pulpar
- Necrosis

Tratamientos en Diente Permanente Joven
- Recubrimiento pulpar directo
- Pulpotomía pacial (Cvek)
- Pulpotomía cervical o total
ê
- MTA
- Hidróxido de calcio

Tratamiento en Diente Adulto
- Biopulpectomía


Endodoncia

Factores Determinantes del Tto
- Sintomatología
- Tiempo de exposición
- Tamaño de la exposición
- Contaminación
- Estado del desarrollo radicular
- Salud previa al traumatismo
- Lesiones asociadas al ligamento periodontal

Controles clínicos y Rx de 6 – 8 semanas y 1 año.
Pronóstico depende del tipo de tratamiento realizado y del estado de desarrollo radicular.

Fractura Corono – Radicular sin Compromiso Pulpar
- Fractura que compromete esmalte, dentina y cemento con pérdida de
estructura dental sin compromiso pulpar.
- Test percusión positivo
- Movilidad del fragmento coronario
- Test de sensibilidad positivo
- Usualmente no visible extensión apical de la fractura
- Rx periapical, oclusal y excéntrica.
- Cone Beam: detectar posibles líneas de fractura radicular y su extensión

Tratamiento
Depende de los hallazgos clínicos y radiográficos
- Solo remoción del fragmento coronario y restauración
- Remoción del fragmento con Gingivectomía/Osteotomía
- Extrusión ortodóncica del Fragmento Apical
Biopulpectomía
- Extrusión quirúrgica
- Decoronación
- Exodoncia

Endodoncia

El pronóstico depende del tipo de tratamiento realizado
Control clínico y Rx 6 – 8 semanas y 1 año

Fractura Corono – Radicular Con Compromiso Pulpar
- Fractura que involucra esmalte, dentina y cemento con compromiso pulpar
- Percusión positiva
- Movilidad del fragmento coronario
- Test de sensibilidad positivo
- Rx periapical, oclusal, cone beam

Tratamiento
Depende de los hallazgos clínicos y radiografías
Biopulpectomía en diente adulto
- Remoción del fragmento con gingivectomía/osteotomía
- Extrusión ortodóntica del fragmento apical Biopulpectomía
- Extrusión quirúrgica
- Decoronación
- Exodoncia
El pronóstico depende del tipo de tratamiento realizado
Control clínico y Rx 6 – 8 semanas y 1 año

*Extrusión quirúrgica (es llevar el diente a plano oclusal, con un fórceps)

FRACTURAS RADICULARES

Fractura limitada a la raíz del diente involucrando cemento, dentina y pulpa.

Efecto Pulpar
ê
Favorable
- La fractura no impide el aporte vascular
- Descompresión de la hemorragia interna
- Circulación colateral desde el periodonto
Tienen mejor pronóstico que las fracturas coronarias, porque la respuesta pulpar es mucho más
favorable.
- Paquete vasculo-nervioso se mantiene intacto en apical
- Aporte vascular interrumpido al nivel de la línea de fractura
- Ruptura de las fibras del ligamento periodontal


Endodoncia

Reparación de la Fractura
- Reparación con tejido duro
- Reparación con interposición de tejido conectivo
- Reparación con interposición de tejido conectivo y hueso
- Interposición de tejido de granulación sin reparación

Reparación con Tejido Duro Reparación con Tejido Conectivo

Sin Reparación
Reparación con Tejido Conectivo y Hueso

Uno tiene que tratar de reposicionar los fragmentos y re consolidar el diente, y luego ferulizarlo.

Si no logro reposicionar los fragmentos, habrá interposición de tejido conectivo. Habrá una mayor
separación de los fragmentos, pero el diente quedará asintomático, sin movilidad, etc.

Reparación con interposición de tejido conectivo y hueso. Esto se da en DPJ, hay mayor
separación de los 2 fragmentos, el diente queda vital.


Endodoncia

Pronóstico de la Reparación
- Desplazamiento del fragmento, mientras más desplazado, peor pronóstico
- Sección de la pulpa
- Ubicación de la fractura, mientras más hacia coronal es la fractura, hay más posibilidad de
infección.
- Contaminación bacteriana
- Desarrollo radicular
- Tratamiento correcto y oportuno, el correcto diagnóstico es muy importante, si hacemos
una endo cuando en realidad no estaba indicado, podemos impedir cualquier tipo de
reparación.
- Tipo y técnica de ferulización

Diagnóstico de Fracturas

Tercio Cervical y Medio
- Movilidad del fragmento coronario, en algunos casos se presenta
además desplazamiento del mismo
- Dolor provocado a presión y masticación
- Rx periapical, oclusal y excéntrica
- Angulación en 90º necesaria para localización de fracturas en
tercio cervical

Tratamiento del 1/3 Cervical
- Extracción del fragmento coronario
- Endodoncia
- Prótesis fija
- Cirugía periodontal
- Extrusión ortodóntica


Endodoncia

Tratamiento del 1/3 Medio
- Reposicionamiento del fragmento coronario
- Confirmación radiografía
- Inmovilización flexible por 4 semanas, con botones de
resina y adherir la jeringa monoject.
- Control de oclusión
- Dieta blanda por 1 semana
- Controles clínicos y radiográficos a las 4 semanas, posteriormente de 6 – 8 semanas, 4
meses, 6 meses, 1 años y 5 años
- Debemos comprobar radiográficamente que haya reposición del fragmento
- Puede pasar que nos encontremos con una lesión radiolúcida del hueso, y esto quiere
decir que a pesar de haber hecho el reposicionamiento, no hubo éxito y hay una infección.

Si nos quedan los fragmentos francamente separados, y queremos comprobar que haya vitalidad
de ambos fragmentos, para el fragmento coronal podemos hacer los test, pero para el fragmento
apical que está separado, debemos tomar una Rx para ver si hay lesión ósea. Si es que sí hay
lesión, quiere decir que hay necrosis, si no hay lesión, entonces el fragmento está vital y se puede
conservar.
Si el fragmento apical está necrótico, se puede extraer quirúrgicamente, pero dejamos el
fragmento coronal.

Complicaciones y Fracasos de Fracturas del 1/3 Medio
- Necrosis pulpar
- Clasificación
- Reabsorción radicular progresiva
- Pérdida de soporte óseo marginal
Necrosis pulpar del fragmento coronario, conservando vitalidad en apical.
ê
Tratamiento endodóntico del fragmento coronario.

Necrosis de Ambos Fragmentos
- Con consolidación à tratamiento endodóntico convencional
- Sin consolidación à tratamiento endodóntico del fragmento coronario y extracción
quirúrgico del fragmento apical.

Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas del 1/3 Apical
- Sintomatología clínica leve
- Hallazgo radiográfico
- Vitalidad de ambos fragmentos: control
- Necrosis del fragmento coronario: endodoncia
- Necrosis de ambos fragmentos: endodoncia del fragmento coronario y extracción
quirúrgica del fragmento apical.
www.dentaltraumaguide.org

Endodoncia

TRAUMATISMO DENTO ALVEOLAR

Lesiones trauma´ticas de las piezas dentarias, hueso alveolar y mucosa gingival.

Urgencia Odontológica: desde el año 2007 es una patología AUGE, por lo que su atención se
encuentra garantizada y su manejo se encuentra debidamente protocolizado.

LESIONES QUE AFECTAN LOS TEJIDOS DE SOPORTE

1. Concusión
- Injuria a los tejidos de soporte
- Sin movilidad
- Sin desplazamiento
- Dolor a la percusión, presión y masticación
- Vitalometría positiva o negativa, la primera vitalometría no es confiable porque hay shock
pulpar. Se dice que si la primera vitalometría es positiva, tiene mejor pronóstico.

Rx
- Rx: oclusal, periapical y lateral
- Rx: EP normal o engrosado

Evaluar
- Evaluar tejidos blandos
- Evaluar desarrollo radicular
- Descartar fractura radicular

Tratamiento
- Monitorear condición pulpar
- Controles clínicos y radiográficos a las 4 – 6 – 8 semanas, y hasta 1 año.
- Pronóstico: bueno
- Secuelas: calcificación y necrosis (poco frecuente)

Secuela: dientes con formación radicular incompleta suelen obliterar el canal

2. Subluxación
Impacto de mayor intensidad a los tejidos de soporte, generando daño en las fibras periodontales.
- Movilidad moderada
- Hemorragia del crévice
- Sin desplazamiento (dd de la luxación extrusiva lateral)
- Dolor a la percusión (con presión digital)

Endodoncia

- Vitalidad positiva o negativa
- Rx: LPA normal o levemente engrosada

Tratamiento
- Hipofunción, alivio de interferencias oclusales. AINEs
- Ferulización flexible por 2 semanas (depende del caso, se evalúa en el momento).
- Controles: 2 . 4 – 6 – 8 semanas, 6 meses, 1 año.
- 25% de dientes con formación radicular completa podrían tener necrosis

Concusión/Subluxación
- Controles clínicos y radiográficos para monitorizar condición pulpar
- Siempre evaluar dientes vecinos!

3. Extrusión
- Fuerzas oblicuas desplazan el diente fuera de su alveolo
- Fibras gingivales palatinas evitan la avulsión del diente
- Sección del ligamento periodontal y del paquete vásculonervioso

Clínica
- Diente desplazado axialmente fuera de su alveolo
- Extremadamente móvil
- Hemorragia crevicular
- Dolor a la percusión
- Vitalidad usualmente negativa, excepto en dientes con menor desplazamiento
- Rx periapical, oclusal y lateral.
- EP ensanchado

Tratamiento
- Limpiar la superficie radicular expuesta con suero o clorhexidina
- Reubicación atraumática del diente
- Ferulización flexible por 2 semanas
- Alivio oclusal
- En diente adulto, se debe realizar el tto endodóntico precoz, antes de retirar la férula.
- Se medica con hidróxido de calcio, por al menos 1 o 2 semanas, hasta por 1 mes.

4. Luxación Lateral
- Fuerzas horizontales
- Fractura de la tabla ósea vestibular o palatina/lingual
- Compresión del ligamento periodontal sobre la cara palatina
- Sección del LP y PVC (paquete vasculo nervioso)

Endodoncia

Clínica
- Desplazamiento excéntrico
- Impactación ósea
- Abombamiento de la tabla vestibular
- Sin movilidad
- Sonido metálico a la percusión
- Hemorragia crevicular
- Vitalidad negativa
- Rx periapical, lateral y oclusal.
- EP ensanchado

Tratamiento
- Limpiar la superficie radicular expuesta con suero o clorhexidina
- Reubicación atraumática (click)
- Férula flexible por 4 semanas
- Dieta blanda
- En dientes adultos, se debe realizar tratamiento endodóntico precoz antes de retirar la
férula, con medicación de hidróxido de calcio. Quedan túbulos expuestos, hay
contaminación, con el hidróxido hay menos reabsorción y menos secuelas.

Extrusión y Luxación Lateral
- Dientes con formación radicular completa: realizar tratamiento endodóntico precoz,
antes de retirar la férula, con H. De calcio.
- DPJ: comprobar radiográficamente la revascularización, si continua la formación.
- Considerable riesgo de necrosis pulpar y reabsorción radicular.
- Obliteración de la cavidad pulpar (DPJ)

Estudiar revascularización, pregunta de prueba*

5. Intrusión
- Impacto axial que provoca grandes daños a la pulpa y periodonto
- Desplazamiento del diente hacia el interior del alveolo
- Infraoclusión
- Inmovilidad

Clínica
- Sonido metálico agudo a la percusión
- Percusión aumentada
- Prueba de vitalidad negativa
- Rx. Periapical, lateral y oclusal
- Rx: LPA ausente


Endodoncia

Tratamiento – Reposicionamiento

Severidad de la Reposicionamiento
Apex
Instrusión Espontáneo Ortodóntico Quirúrgico
Hasta 7 mm X
Abierto
Más de 7 mm X X
Hasta 3 mm X
Cerrado De 3 – 7 mm X X
Más de 7 mm X

La erupción espontánea se puede demorar hasta 1 año, todo depende del paciente.
Se reposiciona con un fórceps.
Los mm de intrusión se ven con el diente del lado.

Tratamiento DPJ
- Intrusión hasta 7 mm: re – erupción espontánea
- Intrusión mayor a 7 mm: extrusión ortodóncica o quirúrgica.
- Controles clínicos y radiográficos
- Complicaciones pulpares: necrosis pulpar, obliteración
- Tratamiento: apexificación
Siempre pensar, DPJ à obliteración.

Tratamiento Diente Adulto
- Intrusión hasta 3 mm: erupción espontánea
- Intrusión de 3 – 7 mm: extrusión ortodóncica o quirúrgica
- Más de 7 mm: extrusión quirúrgica
- Inmovilización flexible por 2 – 3 semanas
- Control de oclusión
- Terapia endodóntica 2 – 3 semanas post trauma
- Medicación con Hidróxido de Calcio

Intrusión – Pronóstico
- Necrosis pulpar: 100% de los casos
- Solo DPJ ha demostrado sobrevida pulpar
- Obliteración del canal radicular, si empieza a obliterarse, esta no se va a detener. Se
indica el tto endodóntico de forma preventiva, para que no se oblitere totalmente.
Eventualmente puede haber una lesión apical y no podremos llegar.
- Reabsorción radicular:
o DPJ 58%
o Adulto 70%
- Anquilosis hasta 5 años después del TDA
- Control prolongado hasta 5 años

Endodoncia

6. Avulsión
- Salida total del diente de su alveolo
- Daño pulpar
- Daño periodontal
- 0.5 – 16%

*Las fibras del ligamento duran 20 minutos

Clínica
- Alveolo vacío o presencia de coágulo
- Rx. Periapical, lateral y oclusión
- Descartar intrusión con Rx

Avulsión – Factores Determinantes
i. Tiempo extra alveolar
ii. Medio de conservación
iii. Grado de desarrollo radicular

i. Tiempo Extra Alveolar
- Factor más importante
- Máximo 20 minutos, más allá de eso las
células del ligamento periodontal
empiezan a morir
- Conservación extra alveolar en medio
fisiológico
- Contaminación eliminada, reducida o
controlada con ATB

ii. Medios de Conservación (de mejor a peor)
- Solución salina de Hank (Save a Tooth – 3M)
- Leche (ojalá descremada)
- Suero fisiológico
- Cavidad oral: vestíbulo o piso de boca
- Saliva
- Sangre

Debe haber osmolaridad óptima – nutrientes celulares – pH adecuado.

Células de la superficie radicular:
- Osmolaridad: 280 – 300 Osm
- pH: 7.2


Endodoncia

Reimplantar
- Mantener la calma
- Tomar el diente por la corona
- Lavar superficie radicular (con agua, no es lo mejor porque provoca lisis de las células,
pero es mejor que nada porque es una emergencia).
- Reimplantar
- Acudir a la clínica (odontológica)

Tratamiento, depende de…
i. Diente reimplantado
ii. Tiempo extra alveolar menor a 1 hra
iii. Tiempo extra alveolar mayor a 1 hra
Ápice abierto o cerrado

Avulsión Generalidades de Tratamiento
- Dieta blanda 2 semanas
- Enjuagues con CHX
- ATB sistémico
- Vacuna antitetánica
- AINEs
- Controles clínicos y radiográficos


Endodoncia

Si es que el diente está reimplantado…
- Verificar la posición
- Diente adulto: tto endodóntico 7 – 10 días
- DPJ: evaluar
- Controles periódicos

Si es que la avulsión fue hace menos de 1 hra, en diente adulto…
- Higienizar la superficie radicular con suero fisiológico
- Manejo del alveolo: irrigación con suero fisiológico para eliminar coágulo
- Reimplante mínima presión y ferulización flexible por 2 semanas
- Tratamiento endodóntico 7 – 10 días después del trauma. Medicación Ca(OH)2 intracanal.
- Controlar

Si es que la avulsión fue hace menos de 1 hra, en DPJ…
- Revascularización: foramen apical mayor a 1 mm en sentido mesio distal (cruzamos los
dedos para se revascularice)
- Higienización con suero fisiológico
- Lavar diente con minociclina o doxiciclina por 5 minutos
- Reimplantar con mínima presión
- Controlar

Si es que la avulsión fue hace más de 1 hra, en DPJ y diente adulto…
- LP no vital
- Eliminar LP y pulpa
- Tratamiento endodóntico preventivo de reabsorción radicular, se puede hacer la endo en
la mano
- Fluoruro de sodio al 2% por 20 minutos
- Ferulziación flexible por 4 semanas
- ATB
- Controles clínicos y radiográficos a las 2 – 4 semanas, 3 – 6 meses y anual.
Esto va destinado al fracaso… puede pasar que se anquiloce, o que haya una reabsorción por
sustitución.

Avulsión – Resultados
Favorables Desfavorables
Asintomático Sintomatología
Moviidad normal Movilidad excesiva
Percusión normal Anquilosis
Sin signos Rx de reabsorción – patología apical Signos Rx de reabsorción – patología apical
DPJ: signos rx de formación radicular DPJ: signos rx de detención de la formación radicular.


Endodoncia

*Estudiar la reabsorción y los tipos de reabsorción

Secuelas del TDA
- Cambio de coloración coronaria
- Obliteración de la cavidad pulpar (coloración amarillenta de la corona)
- Necrosis pulpar (coloración grisácea de la corona)
- Detención de la formación radicular
- Trauma oclusal o contactos prematuros
- Infraoclusión
- Anquilosis
- Reabsorción externa inflamatoria (cervical y/o redicular)
- Reabsorción interna de la corona y/o raíz

Conceptos para ESTUDIAR!
- Revascularización
- Apexificación
- Anquilosis (por qué ocurre)
- Reabsorción por sustitución (por qué ocurre)
- Reabsorción radicular inflamatoria

Libro de Técnicas y fundamentos de endodoncia - Golbert


Endodoncia

CASOS CLÍNICOS TDA

Tratamientos Endodónticos en Pulpa Vital
- Control à vitalidad, signos y síntomas, cambio de color
o Anamnesis
o Examen clínico
o Pruebas de vitalidad pulpar
o Examen radiográfico
o Examen comparativo
- Recubrimiento indirecto à cuando hay exposición de dentina pero no de pulpa, le damos
la oportunidad al diente de sanar
o Apósito cálcico, Dycal, VI
- Recubrimiento directo
o En dientes jóvenes, con exposición pequeña que no está contaminada
- Pulpotomía
o Parcial o total, dependiendo del daño
- Biopulpectomía

Shock Pulpar: la pulpa no responde, pero no significa que no esté vital

El factor más importante en el pronóstico de la pulpotomía, es hacer la restauración inmediata
para poder mantener la vitalidad de la pieza y que esta no se contamine.

Tratamiento Endodóntico en Pulpa No Vital
- Apexificación: inducir a que se cierre el ápice, para hacer un tto endodóntico convencional
- Ingeniería tisular

TDA

Urgencia
- Tratamiento incorrecto
- Ausencia de exámenes complementarios
- Falta de información al paciente
- Derivación no oportuna al especialista

Endodoncia
- Niños
- Diente permanente joven
- Compromiso estético
- Compromiso psicológico
- Stress de los padres

Endodoncia

Debemos decirle al paciente que las consecuencias son a largo plazo, por eso hay que hacer
controles periódicos.

Cuándo hacemos la endodoncia
- Lesión apical
- Ausencia de cierre de ápice
- Cambio de coloración coronaria

Un diente se demora 3 a 4 años en calcificar y terminar la formación de la raíz, desde que
erupciona.

Técnica de Revascularización: se provoca un sangramiento para formar un coágulo que se deja
en el tercio apical y se sella con un apósito de MTA, esto crea una formación de tejido y así se
sigue formando el diente como si hubiera estado la pulpa vital.

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2016

INTRODUCCIÓN A CLÍNICA DE ENDODONCIA

[Ignacia Velásquez S.] 2

[Ignacia Velásquez S.] 3

[Ignacia Velásquez S.] 4

[Ignacia Velásquez S.] 5

[Ignacia Velásquez S.] 6

[Ignacia Velásquez S.] 7

BIOSEGURIDAD Y ERGONOMÍA EN ENDODONCIA

[Ignacia Velásquez S.] 8

Puerta de salida Puerta de entrada

[Ignacia Velásquez S.] 9

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FISIOLOGÍA PULPAR Y PERIAPICAL

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Macrófagos, linfocitos, células plasmáticas

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