Universidad Complutense de Madrid

Máster en Análisis Sociocultural del Conocimiento y la Comunicación

Facultad de Ciencias Políticas y Sociología

La producción de daño
en consulta
(Des)haciendo el proceso de diagnóstico y
tratamiento en el ámbito de la salud
mental
Guillermo Jurado Villacañas

Tutora: Elena Casado

Aparicio Junio de 2021
 Snoopy y Carlitos (1971 a 1972), de Charles Schulz.

A mi familia y amigos,
por tejer la red que me sostiene.
Índice
RESUMEN...........................................................................................................................................3
INTRODUCCIÓN...............................................................................................................................4
¿Tuvo Aquiles depresión? Dos posibles respuestas desde el constructivismo de Bruno Latour y el
nominalismo dinámico de Ian Hacking...........................................................................................4
Las relaciones entre psicopatologías y sus determinantes sociales..................................................8
MARCO TEÓRICO..........................................................................................................................10
Sobre la relación entre lo patológico y la norma social. La entrada en la Modernidad como punto
de inflexión.....................................................................................................................................11
La interacción con la norma, el proceso de etiquetaje y las paradojas en psicoterapia................12
Sobre la iatrogenia, encarnación de la etiqueta y performatividad...............................................15
METODOLOGÍA..............................................................................................................................18
Tipo de investigación y objetivos....................................................................................................18
Guión de entrevista.........................................................................................................................20
RESULTADOS..................................................................................................................................23
Revisión bibliográfica.....................................................................................................................23
Magnitud del problema...............................................................................................................23
Concepciones de iatrogenia identificadas en la revisión bibliográfica......................................24
Discursos de los profesionales........................................................................................................28
Dificultades para establecer el diagnóstico: la comorbilidad.....................................................28
La medicación psiquiátrica como campo de batalla...................................................................29
Actitudes– disposición e interacción –hacia el paciente con trastorno mental grave................31
APERTURAS DE LA INVESTIGACIÓN......................................................................................41
Diagnóstico y medicación...............................................................................................................41
Actitud e interacción.......................................................................................................................44
BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................................................45
RESUMEN

Este trabajo parte de una sospecha, la de que la interacción entre pacientes y profesionales en el
ámbito de la salud mental no está lo suficientemente considerada por la disciplina biomédica como
potencialmente productora de daños iatrogénicos en el paciente. Para indagar en ello se dispone aquí
una metodología estructurada en dos fases: una primera de exploración y familiarización con la
literatura médica disponible y una segunda en contacto con algunos profesionales del ámbito de la
salud mental.
INTRODUCCIÓN

¿Tuvo Aquiles depresión? Dos posibles respuestas desde el constructivismo de Bruno Latour y el
nominalismo dinámico de Ian Hacking

“Vengo del cielo para apaciguar tu cólera, si obedecieres; y me envía Hera, la diosa
de los níveos brazos, que os ama cordialmente a entrambos y por vosotros se interesa.
Ea, cesa de disputar, no desenvaines la espada e injúriale de palabra como te parezca.
Lo que voy a decir se cumplirá: Por este ultraje se te ofrecerán un día triples y
espléndidos presentes. Domínate y obedécenos” (La Ilíada, Homero)

Existe una controversia sobre la cólera de Aquiles 1 en La Ilíada que empieza con los primeros versos
del Canto I: “Canta, oh diosa, la cólera del Pelida Aquileo”. Para algunos –véase Kadaré, 2010– la
cólera de Aquiles se ha malinterpretado por una mala traducción del término griego meni. La
etimología de esta palabra parece referirse a un estado más hondo y complejo que, visto en
retrospectiva, puede asemejarse a la definición actual de la depresión.

En la actualidad, el DSM-V clasifica los trastornos depresivos en las siguientes categorías: trastorno
de depresión mayor, trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, trastorno depresivo
persistente o distimia, trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo inducido por una sustancia
o medicamento, trastorno depresivo debido a otra afección médica y otros trastornos depresivos
especificados o no especificados. De todos ellos, el trastorno depresivo mayor es el más ampliamente
reconocido y frecuentemente identificado por los legos con el estado depresivo. De modo general, el
DSM lo caracteriza por “episodios determinados, de al menos dos semanas de duración, que implican
cambios claros en el afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas, y remisiones
interepisódicas” (p.155).

A pesar de los esfuerzos del DSM en la formulación de clasificaciones y categorización de síntomas,

existe gran dificultad para atribuir una nosología universal al hecho depresivo, tal como advierte
Zapata Hidalgo (2019, citando a Aguirre, 1989). Esto cubre de ambigüedad a la pregunta que me
ocupará en las siguientes líneas sobre si Aquiles padecía depresión en La Ilíada. No trataré de
abordarla como haría un psiquiatra: rastreando síntomas en los versos de Homero para presentar un
diagnóstico, doy por hecho que efectivamente Aquiles padecía dichos síntomas. Mi pregunta tiene
más bien un cariz ontológico, trato de reflexionar sobre si es posible hablar de la depresión aún antes
de que el DSM o la psiquiatría la contemplaran como un hecho patológico. Según la comprensión
actual, la depresión es interpretada como una vivencia interna e individual, lo que dista de las
interpretaciones que se han dado a otras manifestaciones históricas de sufrimiento psíquico, tales
como epidemias psíquicas, psicosis colectivas, ilusiones masivas o manías sociales. Esta tendencia a
individualizar el malestar advierte que para el paradigma actual el nexo entre trastorno mental y vida
social no es tan evidente como en el pasado.

Comencemos; a la pregunta sobre si Aquiles padecía depresión en La Ilíada daré dos respuestas,
ambas negativas. Una de ellas desde el constructivismo de Bruno Latour, la otra desde el nominalismo
dinámico de Ian Hacking. Responder positivamente implicaría respaldar la idea de que la definición y
sintomatología de la depresión contenidas en las sucesivas versiones del DSM se refieren a una
entidad

1
Agradezco a mi compañero Pedro Vivo Filardi, quien me puso en conocimiento de esta controversia y con
quien mantuve sendas conversaciones al respecto.
atemporal e inamovible lo que, como se verá a continuación, está lejos de ser la posición que aquí
sostengo.

Para explorar la visión de Latour recurriré al pasaje en el que trata de responder a la pregunta
“¿Existían los microbios antes de Pasteur?” –véase el capítulo 5 en Latour, 2002–. Latour propone un
entendimiento de la tecnociencia en el que la ontología de los objetos –y el acceso que los humanos
tenemos a dicha ontología– sólo es posible por la capacidad de intervenir e interferir de las prácticas
tecnocientíficas2. Para este autor, el objeto de la ciencia –en este caso, el hecho depresivo– configura
su ontología y se hace inteligible en el transcurso de las prácticas científicas. Entender el hecho
depresivo no consiste, por tanto, en hacer comprensible un hecho preexistente, sino en acceder a las
prácticas en las que ese hecho emerge como un objeto determinado 3. Así, la propuesta de Latour –
modelo de las proposiciones– implica transitar desde una comprensión ontológica profundamente
arraigada en el pensamiento occidental –modelo de los enunciados–.

MODELO DE LOS ENUNCIADOS. MODELO DE LAS PROPOSICIONES.

División sujeto (mente humana)/objeto (cosas División entre actores humanos y no humanos.
del mundo).
Referencia circulante, multitud de pequeñas
Brecha insalvable mente/mundo. brechas conformadas por procesos de
inscripción y traducción.
Problema de la correspondencia entre el
enunciado y aquello a lo que se refiere. Problema de la articulación. La relación entre el
enunciado y aquello a lo que se refiere no es
únicamente concebida desde la distinción entre
verdad y falsedad, se moverá en un continuo
entre ambos extremos según la proposición
logre o no articular diversas entidades en la
definición de un fenómeno.

Si respondiésemos a nuestra pregunta dentro del modelo de los enunciados, habría que aceptar que
Aquiles padecía de depresión, puesto que el enunciado – a saber, el criterio diagnóstico recogido en el
DSM-V– se corresponde con el objeto – a saber, el estado descrito por la palabra meni–. El estado
depresivo de Aquiles sería aquí sustancial en un sentido distinto del que lo sería en el modelo de la
articulación. En este, el concepto “sustancia” se redefine y deja de referirse a aquello que subyace para
pasar a nombrar la estabilidad y coherencia del conjunto de agentes reunidos en la definición del
objeto. De un modo que las relaciones de causalidad que quedan fijadas en la definición no preceden a
los acontecimientos sino que surgen con esta. Latour (2002) ejemplifica esto con la historia de Pasteur
y el fermento del ácido láctico; repasemos la historia.

En 1856 Pasteur postula que la fermentación puede explicarse por la existencia de un organismo: la
levadura del ácido láctico. Hasta el momento, la comprensión de la fermentación se regía por la
química de Liebig, quien la explicaba por la degradación de materia inerte. Para que la hipótesis
de Pasteur

2
Véase el concepto de referencia circulante en Latour (2002).
3
Véase el concepto de (in)determinación en García Selgas (2020).
adquiriese el estatus de paradigma de la comprensión de la fermentación tuvo que postularla,
experimentar con ella y presentar dichos experimentos a la comunidad científica. En 1857, ante la
Academia de las Ciencias, Pasteur presenta su artículo modificando no sólo su estatus como científico,
sino la propia naturaleza de la levadura, considerada de ahí en adelante un organismo vivo capaz de
desencadenar el proceso de fermentación.

Latour concibe el aparato experimental como un evento en el que todos los elementos son
potencialmente transformables, incluso el propio experimentador. Paradójicamente, las hipótesis de
Pasteur sobre la autonomía de la levadura quedan probadas en el aparato experimental elaborado por
él. Así, en el paradigma de la articulación el fermento es a la vez construido y autónomo,
independiente de cualquier construcción humana pero con una existencia dependiente del trabajo del
experimentador. De un modo análogo, diagnosticar a Aquiles un trastorno depresivo mayor a tenor de
la interpretación que hacemos hoy de la meni griega sería no sólo anacrónico, también erróneo desde
un punto de vista ontológico puesto que, desde esta óptica, la depresión, como la levadura, no fue
descubierta, sino construida4.

Si bien existen diferencias notables entre la teoría de Latour y el realismo científico de Hacking,
ambos enfoques son parcialmente coincidentes en lo que se refiere a la manipulación de entidades en
la práctica científica. Los dos se distancian de un tipo de realismo centrado en el mundo de las
representaciones, “la realidad tiene que ver más con lo que hacemos en el mundo, que con lo que
pensamos acerca de él” (Hacking, 1996). En trabajos como Rewriting the Soul, Mad Travelers, ¿La
construcción social del qué? e Historical Ontology, Hacking se define como un nominalista dinámico 5
y argumenta que hay clases de seres y acciones humanas que emergen con la invención de las
categorías que las etiquetan:

“El propio Hacking se autodefine del siguiente modo: “me pienso como un ‘nominalista dinámico’
interesado en cómo nuestras prácticas de nombrar interactúan con las cosas que nombramos, pero
también podría decirse que soy un ‘realista dialéctico’ preocupado por las interacciones entre lo que
existe (y lo que viene a ser) y nuestras concepciones de ello” (Huertas, 2011)

Hacking (citado en Martínez, 2005) mantiene que no hay clasificaciones de la naturaleza

independientes de nuestro sistema de nombres, dicho de otro modo: las clasificaciones forman parte
de la mente, no de la naturaleza. Su propuesta trata de dar cuenta de cómo la categoría y lo
categorizado se ajustan, se adecuan e interaccionan entre sí – igual que Latour, rechaza la idea de que
las clasificaciones son fijas y no interactúan con lo clasificado–. No obstante, esto no es así para todas
las categorías, en su teoría Hacking distingue entre clases naturales y clases humanas:

“Las clases, especies o variedades “naturales” (desde los electrones a los distintos rangos taxonómicos
del reino animal, vegetal o mineral) son indiferentes, no cambian según la manera en que sean
nombrados y no son afectadas por las prácticas culturales, pero las clases humanas son interactivas, su
manera de ser

4
Debe tenerse en cuenta que en la teoría latouriana construcción no comporta falsedad.
5
Dentro del realismo científico se pueden distinguir dos variantes: el realismo de las teorías y realismo de las
entidades. El primero afirma que las teorías que los científicos sostienen pueden ser candidatas a verdaderas, e
incluso acercarse a la verdad. El realismo de las entidades modera esta afirmación al postular que si bien pueden
sostenerse simultáneamente varias teorías en competencia, a veces incluso contradictorias entre ellas, hay
entidades que existen con independencia de que ninguna teoría se refiera a ellas (Martínez, 2005). Ian Hacking
se encuentra en ese segundo grupo que, por ejemplo, postularía que la levadura existía antes de los experimentos
de Pasteur, no así la depresión como veremos más adelante.
 y de actuar, su subjetividad y sus acciones no son independientes de cómo son descritos y clasificados.”
(Huertas, 2011, pp. 446-447)

La levadura de Pasteur serviría como ejemplo de clase natural, mientras que el trastorno depresivo
mayor sería una clase humana. Para el nominalismo dinámico la depresión no respondería a una
tipología de persona prexistente de la que psicólogos y psiquiatras dan cuenta, sino que vendría a
designar una clase de personas que “llega a ser” (become) al tiempo que la propia clase es inventada.
En Rewriting the Soul, Hacking (1998) analiza una de las patologías recogidas en el DSM, el hoy
renombrado trastorno de identidad disociativo, en aquel momento conocido como trastorno de
personalidad múltiple. Lo define como una “enfermedad mental transitoria”, pero dicha transitoriedad
no se refiere a un carácter pasajero de la enfermedad en la vida del individuo, tiene un sentido
colectivo e histórico6: “la enfermedad como objeto clínico únicamente existiría dentro del marco
históricocultural en el que se constituye como entidad específica, por lo que sólo será plenamente
comprensible desde su interpretación en dicho marco de referencia7” (Huertas, 2011).

Hacking propone un esquema de dos vectores para comprender el caso del trastorno de personalidad
múltiple: el vector de etiquetado por parte de los expertos y el vector de la experiencia de la persona
etiquetada. El vector de etiquetado da cuenta de una realidad definida por los expertos que la gente ha
de hacer suya; el vector de la experiencia de la persona etiquetada crea una realidad que el experto
debe enfrentar. Al proceso constituido por esos dos vectores Hacking lo denomina making up people y
a la relación recursiva entre ambos la llama looping effect o efecto bucle:

“Las personas son agentes, actúan según descripciones. Los cursos de acción que eligen, y sus formas
de ser, no son independientes de las descripciones disponibles según las cuales pueden actuar. Hay
cambios en la gente clasificada y en lo que se conoce acerca de ellos, creándose nuevos caminos de
“ser” una persona, nuevas oportunidades para la acción. Pero también hay una redescripción de viejas
acciones y situaciones, que ahora son vistas y descriptas bajo una nueva luz, cambiando su significado,
su intencionalidad.” (Martínez, 2005, p.167)

Estamos ahora en disposición de responder desde el nominalismo dinámico de Hacking a la pregunta

sobre si Aquiles padecía depresión en La Ilíada. La negativa es evidente, Aquiles no podía padecer
una dolencia a la que sólo siglos después se refirió Hipócrates bajo el nombre de melancolía,
definiéndola como un estado de miedo y tristeza prolongado 8. Este planteamiento no viene a desmentir
la existencia de la depresión o de aquello a lo que Hacking llama “enfermedades mentales
transitorias”, pero sí permite despojar de la exclusividad del análisis al paradigma biomédico y
devolverlo, al menos parcialmente, a una perspectiva filosófica y cultural. Al fin y al cabo, “la
psicología fue alguna vez parte de la filosofía, aunque ahora sea una o varias disciplinas
independientes” (Hacking, 1979).

6
En esta parte es clara la influencia de la teoría foucaultiana que Hacking adopta con algunas salvedades.
7
La influencia de Erving Goffman en la teoría de Hacking también será parte de este trabajo.
8
Eso sí se acepta, como parece que ocurre, la melancolía hipocrática como el primer antecedente reconocible del
actual trastorno depresivo.
Las relaciones entre psicopatologías y sus determinantes sociales

La literatura sobre las relaciones entre las enfermedades mentales y sus condicionantes sociales es tan
amplia que me será imposible abordarla aquí. Trataré, no obstante, de presentar algunos de los hitos
principales en el curso de la psiquiatría social, entendida esta como la disciplina que se ocupa de
esclarecer la etiología social de las patologías psíquicas.

Un posible origen se puede encontrar en el impulso humanista de las ideas ilustradas, que llevó a
considerar el vínculo entre el bienestar individual y el entorno social. Aunque no es hasta mediados
del
s. XIX cuando, distintos autores con sus trabajos, comenzaron a esbozar una teoría causal que
vinculaba las relaciones y evoluciones sociales con la enfermedad mental. En líneas generales, cabe
distinguir dos enfoque diferenciados –aunque no opuestos –desde los que se abordó esta problemática
(Rosen, 1974). Estos son: (i) el enfoque de la correlación entre civilización y locura y (ii) el enfoque
de la etiología social.

La tesis de la correlación entre el desarrollo de la civilización y la presencia de la locura 9

Algunos autores –véanse, por ejemplo, Halliday, (1828); Borwne, (1837) –sostuvieron la tesis de la
correlación entre mayor grado de civilización 10 y locura11. Los primeros trabajos recurrieron a los
registros existentes para mostrar la mayor presencia per cápita de patologías psíquicas en las
sociedades en las que el grado de desarrollo industrial era mayor. No obstante, hubo observaciones
que contradijeron esta teoría –véase P.L. Panum, (1846) – y pusieron de manifiesto las deficiencias e
insuficiencias de los datos estadísticos disponibles. Otra línea de estudios, –véase, Jarvis, (1852) –
trató de demostrar la tesis de la correlación por la vía del razonamiento: achacando a la diversidad de
estímulos e incremento de la percepción de posibilidades y expectativas, el aumento de los malestares
psíquicos.

La tesis de etiología social

Desde mediados del s. XIX se multiplicaron los estudios que tenían por objeto observar la distribución
diferencial de los trastornos mentales en distintos estratos de la estructura social –véanse, por ejemplo,
los estudios de Shepard, (1873) sobre la distribución de enfermedades mentales en el tiempo y en el
espacio; o Andrews, (1887) sobre el impacto de la locura según el género o la racialización–. Este
paradigma, a diferencia del anterior, no supone la mayor presencia de la locura en las sociedades más
civilizadas, –véase Daniel G. Brinton (1902) sobre la existencia de trastornos mentales específicos en
los estadios más bajos de cultura (sic) –, más bien entiende que cada cultura y nivel de desarrollo
padece sus propias dolencias específicas. En ese sentido, la locura, sostiene William A. White (1906):
“aumenta en la misma proporción en que las tensiones inherentes a la lucha por la existencia se
convierten en tensiones mentales”. Este segundo enfoque terminó superando y recogiendo la herencia
del anteriormente expuesto.

9
Todos los autores referenciados en los dos siguiente epígrafes forman parte de la revisión histórica realizada por
Rosen (1974)
10
Si bien esta comprensión evolutiva del devenir las culturas humanas puede ser cuestionable, aquí simplemente
replico en su literalidad el modo en que Rosen (1974) lo expresa en la obra Locura y sociedad.
11
Para un abordaje en profundidad de esta tesis, véase Freud (1930).
De modo que, cuando el sufrimiento psíquico no es solo abordado en términos fisiológicos o
anatomopatológicos sino en relación a las características y tensiones propias de la sociedad en la que
se enmarca, cabe ampliar el análisis a otras disciplinas, como la sociología o la historia de la
psiquiatría. George Rosen (1974) llamó a entender los trastornos psíquicos dentro del contexto de la
comunidad, teniendo en cuenta qué tipo de conductas, comportamientos y pensamientos son
reconocidos como extraños en un contexto dado:

“La cuestión primordial no es clasificar la conducta de un grupo, aunque sus miembros parezcan raros
con arreglo a los criterios usuales. Puede muy bien haber una esencia racional tras lo aparentemente
irracional. Debemos examinar primera la conducta en su contexto antes de juzgarla.” (Rosen, 1974,
p.34)

En esta línea, Charles Rosenberg (citado en Huertas, 2011) impulsó una comprensión de la
enfermedad psíquica en un doble sentido: como “acontecimiento biológico”, pero también como “un
peculiar repertorio generador de construcciones verbales que reflejan la historia intelectual e
institucional de la medicina, un aspecto de la política pública y la legitimación potencial de ésta, un
elemento potencialmente definidor de roles sociales, una sanción de normas culturales y un elemento
estructurador en las interacciones médicopaciente” (p.438). Es en este sentido que las disciplinas de
las ciencias sociales parecen tener algo que decir sobre las patologías psíquicas.
MARCO TEÓRICO

Este trabajo prestará atención a la etiología social de la enfermedad mental y, más concretamente, a
cómo el momento de interacción entre médico y paciente puede cambiar el curso de la patología. La
OMS define trastorno mental o del comportamiento como una perturbación de la actividad intelectual,
el estado de ánimo o el comportamiento que no se ajusta a las creencias y normas culturales y que
interfiere con el desarrollo de las funciones personales 12. Dada la estrecha relación de la enfermedad
mental tanto con el sistema de creencias y normas culturales, como con la visión que un individuo
profesa de sí mismo cuando se sabe o se le hace saber fuera de ese sistema, conviene valorar la
posibilidad de diseñar mecanismos que permitan discernir qué síntomas son atribuibles a la
enfermedad y cuáles son resultados no intencionales del proceso de diagnóstico y tratamiento 13. Para
ello se contemplarán aquí los siguientes conceptos clave: el de norma en Foucault; los de interacción
en Goffman, etiqueta en Becker y paradojas en psicoterapia de Watzlawick, Bavelas y Jackson; y,
por último, los de iatrogenia en Illich y performatividad en Butler.

La norma, tal como explica Foucault, opera produciendo fricciones entre lo que una persona piensa y
hace, y la idea que tiene sobre lo que debe hacer y pensar. A esto se puede atender desde dos
propuestas parcialmente coincidentes, la de Becker sobre el etiquetaje y la de Goffman sobre el
estigma. En ellas lo relevante no son tanto las características que conforman la hipotética naturaleza
diferencial del paciente mental, sino el proceso en el que este es definido como paciente y los
condicionantes que han de darse para que esto suceda. En ese sentido, la comprensión que aquí se
sostendrá sobre sobre el paciente no será esencialista, sino que tratará de comprender la racionalidad
con la que paciente y médico elaboran sus decisiones dentro de sus respectivos contextos.

“La impresión de estar perdiendo la cabeza se basa en interpretaciones estereotipadas, de procedencia

cultural e impregnación social, sobre la significación de síntomas como oír voces, perder la orientación
en el tiempo y en el espacio, y sentirse seguido” (Goffman, 1972, p.137)

La exposición de Watzlawick sobre cómo las situaciones y órdenes paradójicas pueden afectar a
nuestra salud mental se revela interesante para comprender la extrema dificultad con la que, en
ocasiones, ha de lidiar la racionalidad del paciente. Finalmente, el concepto de performatividad servirá
para explorar dos cuestiones: cómo el paciente se hace cargo de la etiqueta que sobre él recae y los
posibles daños iatrogénicos que en este proceso se pueden producir al variar la idea que este tiene de sí
mismo.

12
https://www.who.int/features/qa/38/es/
13
Este, sin embargo, no será el objetivo del trabajo por excesivamente ambicioso. Además, cabe contemplar la
posibilidad de que no se pueda efectuar una distinción clara entre la patología dada y el diagnóstico y
tratamiento aplicados. No obstante, este argumento también podría asumirse desde un punto de vista no
paralizante: considerando cómo varía la capacidad de agencia del elemento causante de la patología según el
curso de acción activado por la interacción e intervención médica. Así, se conseguiría respetar la autonomía del
agente que la medicina establece como causante de la enfermedad, manteniendo a la vez la comprensión de que
la enfermedad se pone en acción durante y por la coordinación de diferentes elementos materiales y discursivos
(véanse Mol, 2002; Thompson, 2005)
Sobre la relación entre lo patológico y la norma social. La entrada en la Modernidad como punto
de inflexión

Foucault (1964), en su trabajo sobre la locura en la edad clásica, explica cómo a mediados del s. XVII
emergen nuevas y dispares significaciones para la etiqueta de la sinrazón que, desde la concepción
actual, parecen inconexas e injustificadas.

“Es preciso aceptar que debió formarse silenciosamente, en el transcurso de largo años, una sensibilidad
social, común a la cultura europea, que se manifiesta bruscamente a mediados del siglo XVII: es ella la
que ha aislado de golpe esta categoría de gente destinada a poblar los lugares de internación. Para
habitar los rumbos abandonados por leprosos desde hacía mucho tiempo, se designó a todo un pueblo, a
nuestros ojos extrañamente mezclado y confuso. Pero lo que para nosotros no es sino sensibilidad
indiferenciada era, con toda seguridad, una percepción claramente articulada en la mente del hombre
clásico.” (Foucault, 1964, pp. 91-92)

La fundación de lugares de internamiento a la que se refiere tuvo en su origen una motivación moral:
combatir la mendicidad y la ociosidad por medio de la ocupación de los internos 14. El trabajo comenzó
a percibirse como “la solución general, panacea infalible, remedio de todas las formas de miseria”
(Foucault, 1964), lo que justificaba que algunas de las tareas encomendadas a los internos fuesen
improductivas o carentes de sentido. En la cara opuesta, la pobreza adquirió también un nuevo sentido
moral, quedando despojada del misticismo que se le atribuía en la Edad Media. Una vez los lugares de
internamiento dispusieron la posibilidad de trabajar a cambio de hospedaje, el rechazo del trabajo pasó
a ser visto como un alarde de holgazanería y libertinaje.

Aunque no fue preciso llegar al s. XVII para poder testimoniar internamientos de las personas
consideradas locas, la modalidad de confinamiento que se inaugura en el s.XVII tiene como novedad
que el encierro de estas se produce junto con “miserables, mendigos y desocupados”. Así, en la edad
clásica, la locura adquiere connotaciones negativas al ser asociada con la ética de la ociosidad:

“Si la locura, en el siglo XVII, es desacralizada, ello ocurre, en primer lugar, porque la miseria ha
sufrido esta especie de decadencia que le hace aparecer ahora en el único horizonte de la moral. La
locura ya no hallará hospitalidad sino entre las paredes del hospital, al lado de todos los pobres. Es allí
donde la encontraremos aún a fines del siglo XVIII. Para con ella ha nacido una sensibilidad nueva: ya
no religiosa, sino social. Si el loco aparece ordinariamente en el paisaje humano de la Edad Media, es
como llegado de otro mundo. (…) Antes se le recibía porque venía de otra parte; ahora se le va excluir
porque viene de aquí mismo y ocupa un lugar entre los pobres, los míseros, los vagabundos.” (Foucault,
1964, p. 103)

El trabajo forzado sirvió como medio para que los lugares de internamiento implementaran su estatuto
ético sobre el trabajo; lo hicieron a través de la vigilancia y corrección de las conductas de los
internos. Para ello contaban no sólo con un aparato jurídico y material de represión, también con lo
que Foucault denomina poder disciplinario, que va más allá de la existencia y aplicación del
conjunto de leyes:

“Yo diría incluso que, por el contrario, si es cierto que la ley se refiere a una norma, su papel y función,
por consiguiente, esa es su operación misma, consisten en codificar una norma efectuar con respeto a
esta una codificación. El problema que trato de señalar es el de mostrar que, a partir y por debajo, en los
márgenes e incluso a contrapelo de un sistema de la ley, se desarrollan técnicas de normalización”
(Foucault, 1976, p.76)

14
Así, por ejemplo, el edicto de creación del Hôpital Général de París recogía que este debía impedir “la
mendicidad y la ociosidad como fuentes de todos los desórdenes”. (Foucault, 1964)
Illich (1976) atiende también a este momento histórico como punto de inflexión. Este autor destaca la
influencia de Rousseau y de su deseo de que la enfermedad volviese a un “estado natural” en el
desencadenamiento de los primeros debates políticos sobre la reforma de la medicina. A partir de la
Restauración este debate se saldó en favor de la consolidación de los médicos como encargados de la
eliminación de la enfermedad, pero no gracias a la eficacia comprobada de sus técnicas, “sino a la
necesidad de un ritual mágico que prestara credibilidad a una actividad en la que había fracasado una
revolución política” (p.142).

En el s. XIX, comienzan a aparecer clasificaciones nosológicas como parte de una extrapolación a la

medicina de la revolución copernicana y la concepción mecanicista del cuerpo cartesiana. Así, el
nuevo modelo biomédico iba a entender que era posible lograr una mejora de salud a través del
conocimiento de las leyes del estado normal del organismo, de ese modo lo normal y la norma
adquirieron una connotación médica. La norma al establecer una gradación entre lo sano y lo
patológico, entre lo problemático y lo aceptable, entre la conducta desviada y la normal, instaura
distintas categorías de individuos. Se constituye así, no tanto lo anormal como patológico, sino lo
patológico como anormal.

El orden disciplinario establece una oposición entre lo bueno y lo malo, de modo que todo sujeto pasa
a ser tratado como sujeto moral, dependiendo su consideración de su grado de adhesión a la norma 15.
Los individuos adquieren conocimiento de sí mismos y del resto con respecto a la norma en una
relación recursiva, que deriva de la observación de conductas por parte de quién tiene la facultad de
sancionar (vigilancia) y retorna a estos en forma de corrección o aprobación (castigo). La sociedad
disciplinaria es una sociedad normalizadora. La norma no tiene por objetivo deshacerse de lo que no
se le corresponde, sino que actúa como un proyecto de intervención y transformación sobre aquellos a
quienes se les aplica.

“A través de esta microeconomía de una penalidad perpetua, se opera una diferenciación que no es la
de los actos, sino de los individuos mismos, de su índole, de sus virtualidades, de su nivel o de su valor.
La disciplina, al sancionar los actos con exactitud, calibra los individuos “en verdad”; la penalidad que
pone en práctica se integra en el ciclo del conocimiento de los individuos” (Foucault, 1975, p. 186)

La interacción con la norma, el proceso de etiquetaje y las paradojas en psicoterapia

Goffman (1972) se ocupó de observar la interacción del paciente con el personal y el proceso de
asunción de su nuevo rol dentro de la institución psiquiátrica. En su trabajo advierte cómo durante la
estancia en el centro psiquiátrico tienen lugar una serie de procesos, ajenos al motivo del
internamiento, que inciden en la autopercepción del paciente 16. Esto puede derivar en modificaciones
de la conducta que eventualmente llegan a ser tomadas por el personal de salud como síntomas del
trastorno que motivó el diagnóstico e internamiento.

“La locura o el comportamiento enfermizo atribuidos al paciente mental son en muchos casos producto
de la distancia social desde la cual se juzga su situación, más que de la propia enfermedad mental”
(Goffman, 1972, p. 135)

15
La norma es lo que puede aplicarse tanto a un cuerpo al que se quiere disciplinar como a una población a que
se pretende regularizar. (Foucault, 1975, pp. 228-229).
16
Goffman (1972) cita las “barreras con el exterior, despojo de roles, desposeimiento de las pertenencias o del
nombre de pila o la falta de intimidad” (pp. 38-46), como algunos de los ejemplos típicos del proceso de
desculturación o mortificación del yo.
Cabe pues pensar que los modos de interpretación de la propia situación, y con ello las decisiones y
pensamientos de los pacientes, difieren dentro y fuera de la institución psiquiátrica, y antes y después
del diagnóstico17 –véase el concepto marco de experiencia en Goffman, 2006. Esta idea es teorizada
por Goffman (1972) e ilustrada mediante la descripción de las estrategias de adaptación de los
internados en centros psiquiátricos, una vez comprueban que sus métodos defensivos habituales fallan
en la nueva situación.

AUTOENFOCADOS. ENFOCADOS EN EL
AMBIENTE.

HOSTILES CON LA Regresión situacional: el Línea intransigente: desafío a

INSTITUCIÓN. interno retira la atención de la institución.
todo lo que no compete
exclusivamente a su cuerpo.

COMPLACIENTES CON Conversión: el interno parece Colonización: adaptación al

LA INSTITUCIÓN. asumir plenamente la visión entorno de la institución.
que el personal tiene de él, y se
empeña en desempeñar el rol
del perfecto pupilo.

En todas las variantes la percepción que el sujeto tiene de sí mismo está mediada por la visión que de
él tiene el personal, ya sea para asumirla o rechazarla. La subjetividad del paciente estará, por tanto,
influida por –o incluso, subordinada a– la comprensión clínica de lo normal y de lo patológico. La
cuestión del devenir de la identidad del paciente en los procesos de diagnóstico, tratamiento o
internamiento se convierte de esta manera en un objeto de interés sociológico:

“Consideremos el hecho de participar en una organización desde una perspectiva especial. Lo que se
espera que haga el participante, y lo que este haga en realidad, no será la principal preocupación. Nos
interesa el hecho de que la actividad esperada por la organización presupone un concepto del actor, y
que esto permite encarar a la organización como un lugar donde se generan supuestos en materia de
identidad” (Goffman, 1972, pp. 187-188)

Se trata de un enfoque que no atiende a la enfermedad mental como la cualidad de un individuo, sino
al proceso en el que dicho individuo es exitosamente etiquetado como tal. Goffman (2008) sostendrá
que la determinación de lo que es normal y lo que es extraño o patológico dependerá de una serie de
mecanismos sociales de categorización, que aquí cobran importancia.

Para Becker (2009) la consideración de un acto como desviado –o, a efectos de este trabajo,
sintomático– lo sea este o no, dependerá de la forma en que otros reaccionan frente a él, del
significado que otros aplican al acto. Luego, desde esta óptica, lo patológico en la salud mental
emerge como

17
Para entender la conducta de un individuo se debe valorar el curso de acción desde la perspectiva del actor.
Así, Becker (2009) habla del concepto “definición de la situación” según el cual solo es real aquello que los
actores definen como tal.
resultado de la interacción entre un médico que cataloga pensamientos y conductas y el paciente que
las piensa o realiza.

“La desviación es el resultado del proceso de interacción entre algunos que por propio interés crean y
aplican las normas para sancionar a otros que por propio interés han realizado actos catalogados como
desviados.” (Sancho, 2014, p.77)

Esta interacción a veces toma formas paradójicas que afectan a la conducta y la salud mental del
paciente, llegando en ocasiones a provocar daños iatrogénicos, al agravar los síntomas existentes o al
provocar otros nuevos.

“Los efectos de la paradoja en la interacción humana fueron descriptos por primera vez por Bateson,
Jackson, Haley y Weakland en un trabajo titulado “Toward a Theory of Schizophrenia”, publicado en
1956. Este grupo de investigadores enfocó el fenómeno de la comunicación esquizofrénica desde un
punto de vista radicalmente distinto de aquellas hipótesis según las cuales la esquizofrenia constituye
primariamente un trastorno intrapsíquico (…), que afecta secundariamente las relaciones del paciente
con las demás personas y, eventualmente, las de éstas con él. Bateson y col. adoptaron el enfoque
contrario y se preguntaron qué secuencias de la experiencia interpersonal provocarían (en lugar de ser
el efecto) una conducta capaz de justificar el diagnóstico de esquizofrenia.” (Watzlawick et al, 1989,
p.196)

Para que se produzcan este tipo de comunicaciones paradójicas, llamadas de doble vínculo, deben
satisfacerse una serie de criterios:

1) Que exista una relación de dependencia física y/o psicológica de una de las partes para con la otra,
en este caso la del paciente para con el equipo de profesionales sanitarios.

2) Que se transmita un mensaje con la siguiente estructura: se afirma algo/se afirma algo de la propia
afirmación/ambas afirmaciones son mutuamente excluyentes. De modo que, cuando el mensaje
sea una orden para obedecerla será preciso desobedecerla y cuando sea una descripción para ser
algo será preciso no serlo.

3) Que se impida que el receptor del mensaje salga del marco, esto es, comunique la incoherencia de
la situación o se retraiga de la misma. La imposibilidad de formular, e incluso de concebir, la
existencia de discrepancias entre lo que se ve y lo que se debería ver está motivada por la
apariencia ilusoria de existencia de múltiples alternativas.

“El término ilusión de alternativas fue utilizado por primera vez por Weakland y Jackson en un trabajo
sobre las circunstancias interpersonales de un episodio esquizofrénico. Estos autores observaron que, al
tratar de hacer la elección acertada entre dos alternativas los pacientes esquizofrénicos enfrentan un
dilema típico: debido a la naturaleza de la situación comunicacional, no pueden tomar una decisión
acertada, porque ambas alternativas son parte integral de un doble vínculo y, en consecuencia, el
paciente “pierde si lo hace y pierde si no lo hace” (…) Pero comprender la ausencia de elección
equivaldría a reconocer no sólo las “alternativas” manifiestas ofrecidas, sino también la verdadera
naturaleza del doble vínculo (…) Lo que todos estos patrones tienen en común es la imposibilidad de
generar cambio alguno desde adentro y el hecho de que un cambio puede sobrevenir solo si se sale
fuera del patrón” (Watzlawick et al, 1989, pp. 214-215)

Así, ciertas interacciones entre médicos y pacientes en el ámbito de la psiquiatría clínica pueden
exhibir una cualidad autoperpetuadora de tipo círculo vicioso. Los síntomas son, por definición,
fragmentos de conducta espontáneos, experimentados por el paciente como incontrolables. De modo
que cualquier intento del médico de instar al paciente a que se haga con el control de su propio
síntoma por propia
voluntad tomará forma de doble vínculo. No puede decirse que la interacción sea la causa de la
patología, pero sí que cuando la comunicación paradójica se vuelve el patrón predominante, la
conducta que esta desencadena en el individuo satisface los criterios diagnósticos. Solo en este sentido
cabría considerar “el doble vínculo como agente causal y, por ende, patógeno” (Wartlawick et al,
1989)18.

Sobre la iatrogenia, encarnación de la etiqueta y performatividad

Illich (1976) ilustra el daño producido por la intervención médica a través del concepto iatrogénesis
clínica19. Este autor realiza una crítica del estatus adquirido por la medicina en nuestras sociedades,
argumentando que no se puede atribuir a los médicos ni la eliminación de las antiguas formas de
mortalidad, ni una supuesta mayor calidad de vida. Relata cómo la medicina ha experimentado un
proceso de tecnificación que ha redefinido la comprensión del ejercicio profesional como una cuestión
técnica, frente a una cuestión ética. Asimismo, discute que el aumento de las destrezas médicas para
mitigar síntomas específicos20 comporte necesariamente una mejora en el estado de salud general del
paciente y cuestiona la potestad única del médico sobre la salud del paciente.

“Actualmente la medicina institucionalizada ha reclamado el derecho de practicar curas milagrosas.

Nuestros curanderos contemporáneos insisten en mantener su autoridad sobre el paciente incluso
cuando la etiología es incierta, el pronóstico desfavorable y el tratamiento de carácter experimental. La
promesa

18
Estos autores estudian los efectos del doble vínculo en la conducta humana, estableciendo tres tipologías de
conductas nocivas a las que da lugar:
a) Conducta paranoide. Puesto que la premisa es que la situación parece lógica y congruente, surge la
sensación de que se están pasando por alto indicios vitales inherentes a la situación. Hay, a su vez, dos
subtipologías conductuales:
- Manía persecutoria. Pensar que los indicios son retenidos deliberadamente por otros.
- Obsesión. En el intento de dotar de coherencia a la situación se rastrean los fenómenos más
improbables y dispares.
b) Conducta hebefrénica. Ante la imposibilidad de cualquier tipo de comunicación sobre el mensaje
paradójico, se produce una pérdida de la capacidad para distinguir lo trivial de lo importante, lo plausible de
lo que no lo es.
c) Conducta catatónica (estuporosa o agitada). Consiste en cerrar los canales de comunicación para escapar a
la participación en el doble vínculo.
Igual que el doble vínculo determina conductas similares a las de los subgrupos paranoide, hebefrénico y
catatónico de la esquizofrenia, “las predicciones paradójicas están relacionadas con conductas que sugieren la
inercia y abulia típicas de la esquizofrenia simple (sic)”. (Goffman, 1972, p.207)
19
La iatrogénesis clínica es uno de los tres planos de iatrogénesis que describe Illich (1976), se refiere al daño
que se hace al paciente con intención de curarlo, así como a otros perjuicios que resultan de los intentos del
médico para protegerse contra la posible demanda del paciente. Las otras dos formas de expresión de
iatrogénesis a las que Illich hace alusión son la iatrogénesis social, que está referida a la asunción general en el
seno de la vida social del papel de paciente ante cualquier dolencia, y la iatrogénesis estructural, que hace
alusión a la pérdida de capacidad para gestionar la debilidad y vulnerabilidad que esa asunción del papel de
paciente comporta.
20
Para una descripción de este fenómeno en el modelo médico de salud mental véase el concepto de complejo de
taller en Goffman (1972, p.330)
 de milagros médicos21 es su mejor defensa contra el fracaso, puesto que los milagros pueden esperarse
pero, por definición, no pueden garantizarse” (p.69).

En el campo de las enfermedades mentales, autores como Leifer, Goffman, Szazs, Laing –entre otros,
citados en Illich (1976) –se han interesado por la génesis política de dichas patologías, cuyas
mediciones y experimentos “sólo pueden realizarse dentro de la estructura de coordenadas ideológicas
que derivan su estabilidad del prejuicio social de psiquiatra” (p.150). Con lo visto, cabe iniciar una
reflexión sobre en qué sentido la doctrina psiquiátrica oficial tiende a incluir como parte de la
patología diagnosticada aquellos síntomas que pueden derivarse del impacto iatrogénico del propio
proceso de diagnóstico y tratamiento; al generarse un marco en el que el reconocimiento del sujeto
depende de la asunción del rol de enfermo, invariablemente se desencadenarán cambios en su
autopercepción22.

“Sugiero que la índole de la naturaleza del paciente se redefine de tal modo que, en los efectos, si no en
la intención, se lo convierte al fin en la clase de objeto sobre el cual puede realizarse un servicio
psiquiátrico” (Goffman, 1972, p. 372)

Para Becker (2009) la identificación y etiquetado público de un sujeto como desviado trae
consecuencias importantes en la vida social e imagen de las personas. Al ser definido como tal su
identidad pública queda transformada y, por ende, también lo hará el modo en que las personas se
relacionan con él.

“En términos de Becker, esto se debe a que el individuo, en primer lugar, es aislado de las actividades
convencionales al ser etiquetado como “desviado” lo que profundiza su “desviación” es decir que al ser
identificado y tratado como “desviado”, se le niegan al individuo los medios de los que disponen las
personas para llevar una vida “normal” y, por lo tanto, se ve obligado a realizar actividades ilegales. Sin
embargo, el autor sostiene que cuando el individuo cuenta con líneas de acción alternativas, el
etiquetamiento no incrementa la “desviación”. En este sentido, la aceptación de la etiqueta no es
inevitable.” (Sancho, 2014, p. 81)

Se plantea aquí una paradoja que teoriza Butler (2004), puesto que si la norma es lo que hace
inteligible el marco de la experiencia, estar fuera de la norma es estar definido en relación a ella. La
norma nunca puede ser una abstracción, opera continuamente en el contexto de la interacción
(re)ordenando las posiciones de los sujetos:

“La norma sólo persiste como norma en la medida en que se representa en la práctica social y se
reidealiza y se reinstituye en y a través de los rituales sociales diarios de la vida corporal. La norma no
tiene un estatus ontológico independiente; sin embargo, no puede ser fácilmente reducida a sus casos:
ella misma es (re)producida a través de su incorporación, a través de los actos que tratan de
aproximarla, a través de las idealizaciones reproducidas en y por esos actos. (Butler, 2004, p.78)

21
Para un relato de algunas curaciones inexplicadas para la comprensión que la medicina tiene hoy del cuerpo
humano véase Pertierra, 2017. Extraigo de su libro el siguiente testimonio sobre su experiencia con la actitud de
algunos de sus colegas ante estos “milagros médicos”:
“Porque desde el punto de vista científico progresista, decir inexplicable implicaría un deterioro del método
científico, que debe en todo momento estar abierto a nuevas explicaciones y que desde luego no debe ser
negacionista en ningún momento. Sin embargo, desgraciadamente muchas veces encuentro que el negacionismo
es lo común en muchos especialistas, que sólo se dedican a decir y hacer lo que saben sin saber ni decir
realmente lo que hacen o dicen. Ante la presencia de estas curaciones inexplicadas, muchas veces realizan
diagnósticos de lo más peregrinos.” (p.189)
22
Dichos cambios también pueden tener un cariz positivo, en forma de reconocimiento institucional de su
sufrimiento y puesta en marcha de un plan para mitigarlo.
A esta (re)producción continua de la norma en los cuerpos Butler se refiere como performatividad. La
encarnación performativa del diagnóstico psiquiátrico comportará, tal y como define Hacking con el
concepto efecto bucle, una relación de retroalimentación en la que sujeto y norma quedarán
modificados. El sujeto, interpelado por el diagnóstico que sobre él recae, tendrá que re-elaborar su
autopercepción, bien en el sentido de la asunción o bien en el sentido del rechazo. Por otro lado, lo
definido de forma abstracta como anormal o patológico durante el diagnóstico tendrá que enfrentarse a
las sucesivas encarnaciones que de una patología se hacen, para luego volver a tornar en una categoría
abstracta que dirige la intervención del médico.

Con todo, los conceptos contemplados hasta ahora me ofrecen la posibilidad de alcanzar una
comprensión de las patologías psíquicas desde la perspectiva de las ciencias sociales.
METODOLOGÍA

Del marco teórico se deducen una serie de hipótesis que formularé a continuación siguiendo un orden
acumulativo, esto es, la primera hipótesis está incluida en la segunda y estas dos, a su vez, en la
tercera. Igualmente, el grado de concreción sigue un orden creciente, siendo la primera hipótesis la
formulada en términos más generales.

i. Durante el proceso de diagnóstico y tratamiento se producen cambios en la percepción que el

paciente tiene de sí mismo derivados de su interacción con el equipo sanitario y de las eventuales
alteraciones en la forma de relacionarse con sus familiares y allegados.

ii. Estos cambios pueden traducirse en el agravamiento o aparición de síntomas que satisfacen los
criterios diagnósticos de la patología que llevó al paciente a consulta.

iii. Todo ello pasa a formar parte del cuadro sintomático del paciente sin llegar a efectuarse una
distinción clara entre los factores endógenos –patogénesis neurobiológica– y exógenos 23 – cambios
en la autopercepción derivados de cambios en la percepción que otros tienen de uno mismo24–.

La primera hipótesis afirma simplemente la correlación entre la interacción del paciente con equipo
sanitario, familia y allegados; y la percepción que este tiene de sí. La segunda reconoce que esta
interacción puede derivar en la producción de un daño iatrogénico sobre el paciente. Y la tercera
supone que este daño no es considerado por el equipo médico, sino que es tomado como parte de los
síntomas de la patología que le llevó a la consulta. El objetivo de este trabajo no será, sin embargo,
constatar o refutar estas hipótesis sino ver en qué medida son consideradas por los profesionales del
ámbito de salud.

Tipo de investigación y objetivos

El presente trabajo se ha estructurado en dos fases diferenciadas, aunque comunicadas entre sí. La
primera tuvo por objetivo orientarme en el campo de cómo la literatura médica aborda la producción
de daño iatrógenico. Para esto, el modelo de investigación fue de tipo descriptivo y sirvió para
ponerme en contacto con el modo en que el daño producido durante el proceso de diagnóstico y
tratamiento es planteado y entendido por los profesionales del ámbito de la salud mental.

En esta fase, la investigación consistió en un análisis de datos secundarios. Para una puesta en
contacto con la producción científica del ámbito médico revisé los portales Pubmed y PsycInfo 25, así
como bibliografía de artículos. El principal criterio de búsqueda fue el de encontrar artículos en
los que

23
Esta distinción entre factores endógenos y exógenos puede resultar problemática porque parece suponer que
tras cada patología psíquica subyace una alteración orgánica, motivada por factores genéticos o biológicos,
cuestión que me fue negada por profesionales del ámbito de la salud mental durante el trabajo de campo. Efectúo
aquí la distinción con una intención ante todo retórica, la de tratar de diferenciar los síntomas de la patología per
se de otros inducidos durante el proceso de tratamiento y diagnóstico, una diferenciación cuya viabilidad, como
ya se ha dicho, está por verse.
24
Véase el concepto de yo espejo en Ch. Cooley (2005).
25
PubMed es un motor de búsqueda que mayoritariamente da acceso a los contenidos de MEDLINE, la base de
datos de bibliografía médica más grande que existe, producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos. PsycInfo es una base de datos publicada por la American Psychological Association,
considerada como una de las más importantes en el campo de la psicología.
convergieran las etiquetas “salud mental” y “daño iatrogénico”. Esta revisión bibliográfica tuvo una
doble intención:

- Chequear, de forma no exhaustiva, una suerte de estado de la cuestión sobre la magnitud del
problema de la producción de daño durante el proceso de curación.
- Explorar el significado que los médicos del ámbito de la salud mental dan al concepto de
iatrogenia.

A esta le siguió una segunda fase de entrevistas a profesionales vinculados al ámbito de la salud
mental. En ella el tipo de investigación fue analítico o básico. Esto es, sirvió para analizar la presencia
en el discurso de los profesionales de algunas cuestiones significativas sobre el problema del daño
iatrogénico en salud mental. Los objetivos que aquí he planteado tratan de guardar coherencia tanto
con el marco teórico como los resultados de la primera fase, en la que la concepción de iatrogenia se
expresó en cuatro sentidos: como un fallo de diagnóstico, como una mala prescripción de medicación,
como una mala intervención y como una actitud desfavorable hacia el paciente. Así, se establecieron
los siguientes objetivos:

- Indagar en cómo llega a producirse un diagnóstico en el ámbito de la salud mental.

- Tantear en qué sentido la prescripción de medicación puede llegar a ser una cuestión
problemática durante el tratamiento.
- Explorar las actitudes de los profesionales de la salud mental hacia sus pacientes y tratar de
reconstruir, a través del testimonio de los profesionales, la interacción entre paciente,
familiares y equipo médico.

Para ello el tipo de diseño que se implementó fue cualitativo. En línea con los objetivos establecidos,
la pretensión fue reconstruir los conceptos y acciones de la situación estudiada, describiendo y
comprendiendo los marcos de experiencia y los significados con los que los profesionales
entrevistados se embarcan en acciones significativas y construyen su entendimiento del mundo. El
carácter abierto del diseño cualitativo presenta además la ventaja de que permite atender a los
problemas que emergen a lo largo del proceso, así como la formulación de nuevos interrogantes e
hipótesis.

Conté con dos entrevistas realizadas a un psiquiatra y una enfermera que en la actualidad trabajan en
un Instituto Psiquiátrico de Salud Mental, así como con una entrevista a una auxiliar de enfermería
que trabajó durante dos años en una residencia para pacientes psiquiátricos. Tanto a la auxiliar de
enfermería como a la enfermera accedí por familiaridad, con el psiquiatra se me puso en contacto una
vez en el centro. La posibilidad de realizar un número de entrevistas lo suficientemente amplio y
planificado como para llegar a una saturación del discurso fue descartada por las limitaciones propias
de un trabajo de estas características, no obstante sí que traté de buscar variedad, repartiendo las tres
entrevistas entre cada uno de los estamentos más reconocibles de la atención sanitaria –médico,
enfermera y auxiliar–.

La técnica usada fue la entrevista individual en profundidad. Las preguntas y respuestas abiertas
favorecen el carácter emergente propio de los diseños cualitativos, de un modo que permiten recoger
discursos no esperados y no contemplados. Así, las declaraciones de las personas entrevistadas sobre
las características de sus respectivos centros de trabajo contribuyeron a determinar que el cuestionario
estuviese integrado por preguntas relativas a los pacientes con Trastorno Mental Grave26. También

26
La definición de trastorno mental grave (TMG) con mayor consenso es la que formuló el Instituto Nacional de
Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) en 1987, que define a este colectivo como “un grupo de personas
heterogéneas, que sufren trastornos psiquiátricos graves que cursan con alteraciones mentales de duración
contribuyó a esta decisión mi intención personal de tratar de indagar en los aspectos de mayor crudeza
dentro de las prácticas en el ámbito de la salud mental. En la entrevista la información recibida toma la
forma de un relato construido por el entrevistado desde las situaciones que ha vivido y desde su punto
de vista. Así, “permite acceder a información no se sitúa únicamente en el plano lingüístico, sino que
intersecta con el hacer, con las prácticas (…) pues “somos agentes semiótico-materiales, en cuanto
damos sentido a lo que hacemos, en cuanto nos cargamos de sentidos en lo que hacemos” (Casado y
García, 2008).

Igualmente, antes de presentar el modelo de entrevista, hay que advertir sobre una comprensión de la
entrevista como una técnica que da la palabra al sujeto de forma libre y aproblemática. Bourdieu
(1999) se refirió a la violencia simbólica que se produce en la situación comunicativa de la entrevista,
puesto que existe una asimetría entre entrevistado y entrevistador en términos de capital cultural. Esta
es una de las razones por las que mi trabajo se ha centrado en la voz de los profesionales más que en la
de los pacientes. Aún a riesgo de perpetuar la comprensión de que la patología es el objeto exclusivo
de los profesionales del ámbito sanitario, he considerado que no tenía sentido reproducir un modo de
investigación extractivo en el que pudiera confundirse mi voz sobre los testimonios de los pacientes
con la voz de los pacientes mismos. En ese sentido, ya existen grupos activistas, como Orgullo Loco,
que en su web y redes sociales recogen testimonios en primera persona. Con ello no quiero hacer una
crítica a los trabajos que recogen la voz de pacientes 27 psiquiatrizados, quizá yo también en algún
momento sienta que lo que puedo hacer con mis preguntas y observaciones es más aportar que
molestar, pero para este trabajo no ha sido el caso.

Para las entrevistas elaboré un guión extenso, no con el objetivo de hacer todas las preguntas, más
bien con el de tenerlas como soporte sin en algún caso la conversación no fluía:

Guión de entrevista

Objetivo: explorar las actitudes de los profesionales de la salud mental hacia sus pacientes y tratar de
reconstruir, a través del testimonio de los profesionales, la interacción entre paciente, familiares y
equipo médico.

En relación a la actitud de los profesionales de salud mental hacia los pacientes con Trastorno Mental
Grave se consideraron, conforme a lo contemplado por el cuestionario AQ-27 28, los siguientes ítems:
concepción de la responsabilidad del paciente sobre su patología y capacidad para controlarla,
concepción de la peligrosidad del paciente para sí mismo y para los demás, sentimientos de irritación
hacia los pacientes y sentimientos de empatía hacia los pacientes. Asimismo, también se contempló la

prolongada, que conllevan un grado variable de discapacidad y de disfunción social, y que han de ser atendidas
mediante diversos recursos sociosanitarios de la red de atención psiquiátrica y social” en
http://masquemayores.com/magazine/trastorno-mental-grave-definicion-y- caracteristicas/#:~:text=La
%20definici%C3%B3n%20de%20trastorno%20mental,con%20alteraciones%20ment ales%20de%20duraci
%C3%B3n
27
En ese sentido, es interesante el trabajo etnográfico de la antropóloga Marta Allué (2013) titulado El paciente
inquieto.
28
Se trata de un cuestionario extraído del estudio realizado por Bolivar-Paredes y Villanueva-Ruska (2017) para
medir las actitudes estigmatizadoras de trabajadores de un hospital hacia pacientes con esquizofrenia.
concepción de las limitaciones que introduce la patología en la vida del paciente y la concepción sobre
la duración de la patología.

-Concepción de la responsabilidad del paciente sobre su patología y capacidad para controlarla:

¿Hasta qué punto crees que es controlable la causa de la situación del paciente? ¿Hasta qué punto
crees que el paciente es responsable de su situación actual?

-Concepción de la peligrosidad del paciente para sí mismo y para los demás: ¿Te has sentido inseguro
cerca de algún paciente? ¿Hasta qué punto puede llegar a ser peligroso?

-Sentimientos de irritación hacia los pacientes: ¿En qué medida tu trabajo te ha resultado exasperante?
¿Te has sentido furioso por el paciente?

-Sentimientos de empatía hacia los pacientes: ¿Has sentido pena por algún paciente? ¿Hasta qué punto
comprendes al paciente? ¿Cuánta preocupación has llegado a sentir por un paciente?

-Limitaciones en la vida del sujeto. En este apartado formulé preguntas en relación al trabajo y la
formación: ¿Es recomendable que alguien que padece una enfermedad mental grave continúe con su
trabajo y/o formación académica? ¿En qué casos se desaconseja? En caso de cese de estas actividad,
¿Es en mayor medida iniciativa del equipo médico o del propio paciente? ¿Pueden los pacientes, en
otras facetas de su vida, iniciar nuevos proyectos, por ejemplo relacionados con la adquisición de
nuevas habilidades? ¿Ven en algún momento limitada esta capacidad y presentan mayor grado de
abulia y desinterés?

-Concepción de la duración de la patología: ¿Son las enfermedades mentales graves crónicas (para
toda la vida) o muy prolongadas y recurrentes en la vida de los pacientes que las padecen? ¿Existen
pronósticos favorables que inviten al paciente a adoptar actitudes favorables hacia su recuperación?

En relación a los ítems para la interacción las dimensiones y preguntas consideradas fueron las
siguientes:

-Percepción del estigma: ¿Cambia radicalmente una persona antes y después de padecer una
enfermedad mental? ¿Cesa ese cambio si la enfermedad mental es superada? ¿Refieren los pacientes,
o conoces tú, una mayor atribución por parte de los otros de actitudes y pensamientos peligrosos o
incoherentes?
¿Suceda o no, coincide esta atribución con la realidad del paciente? Si te es más sencillo puedes
ejemplificármelo con casos.

- Interacción: ¿En qué medida refieren, o notas tú, que la presencia y apoyo de familiares y amigos
durante momentos de crisis resulta positiva o, por el contrario, apuntala una comprensión del paciente
de sí mismo como enfermo mental? ¿En qué medida la asunción de esa etiqueta puede resultar
positiva o negativa para el tratamiento? ¿Tienden los pacientes a formar grupos endógenos con otros
pacientes?
¿O a evitar comunicar su situación –o ocultar información sobre ella -a familiares y amigos? ¿Cómo
es el trato del paciente con el equipo médico? ¿En qué ocasiones es especialmente difícil?

Objetivo: tantear en qué sentido la prescripción de medicación puede llegar a ser una cuestión
problemática durante el tratamiento.

Para ellos se contemplaron las siguientes preguntas: ¿Existen muchos casos en los que la medicación
sea crónica? ¿Son las actitudes de los pacientes mayormente favorables a la ingesta de la medicación
prescrita? ¿Causa o puede causar la medicación adición o problemas derivados: síndrome de
abstinencia…?

Objetivo: indagar en cómo llega a producirse un diagnóstico en el ámbito de la salud mental.

En este caso las preguntas formuladas fueron: Por tu experiencia, ¿Cuáles son las causas más comunes
que llevan a un paciente a consulta? ¿Puedes contarme brevemente cómo llega a efectuarse un
diagnóstico a través de manifestaciones del paciente, pruebas, testimonios de familiares… Si te es más
fácil háblame de una patología concreta? Por último, ¿existen patrones de comportamiento entre
aquellos que padecen una misma enfermedad derivados del padecimiento de la misma?
RESULTADOS
En los siguientes apartados se describirán los principales hallazgos manteniendo el orden de las fases
ya comentadas en la parte dedicada a la metodología.

Revisión bibliográfica

Como se ha contado, la primera fase consistió en una revisión de los portales Pubmed y PsycInfo, así
como de bibliografía de artículos. Tenía por objeto servir como primera exploración superficial sobre
el abordaje que la producción científica del ámbito de la salud mental hace de la producción de daño
durante el proceso de tratamiento y diagnóstico, para ello realicé una lectura de los apartados abstract
y conclusiones de cada artículo. En Pubmed, dada su dimensión, acoté la búsqueda a los últimos cinco
años y seleccione 30 artículos –los más relevantes según el criterio de la propia bases de datos – de
entre los 341 que aparecían con las etiquetas: “mental illness” e “iatrogenic”. En PsycInfo, busqué
completar la revisión con artículos más puramente relacionados con patologías incluidas en el DSM.
Bajo la etiqueta “iatrogenic harm” aparecían recogidos 6 artículos. Entre los artículos seleccionados
algunos fueron posteriormente excluidos al no presentar relación aparente ni con el ámbito de la salud
mental, ni con la idea de iatrogenia. Finalmente, se añadieron otros 14 artículos a los que llegué a
través de la bibliografía sugerida por Pubmed en los artículos más afines con mi tema y seleccione, a
su vez, otros incluidos en sus bibliografías. Esta revisión bibliográfica tuvo, como ya se ha dicho, una
doble intención: chequear, de forma no exhaustiva, una suerte de estado de la cuestión sobre la
magnitud del problema de la producción de daño durante el proceso de curación, y explorar el
significado que los médicos dan al concepto de iatrogenia.

Magnitud del problema

De entre los artículos seleccionados en Pubmed y PsycInfo aparecieron estudios sobre las siguientes
patologías y cuadros sintomáticos: neuropsicopatologías: epilepsia y trastornos neurológicos
funcionales (5), síndrome de abstinencia a medicamentos (5), transmisión del prión humano (3),
depresión y/o ansiedad (3), trastornos afectivos o del estado de ánimo(2), salud bucal(2), disfunción
eréctil(2), intoxicación etílica (2), trastorno límites de personalidad: TLP (2), dolor crónico, discinesia
tardía, delirios, COVID, anorexia nerviosa, desórdenes cognitivos, migrañas, esquizofrenia, conductas
e ideaciones suicidas, Alzheimer y Parkinson e hipersomnia 29. Igualmente, entre las causas del daño
iatrogénico se contemplaron las siguientes: medicación (exceso y síndrome de abstinencia),
diagnóstico erróneo o tardío, intervenciones quirúrgicas fallidas y actitud de los profesionales de salud
hacia el paciente.

Un número importante de artículos habla del tratamiento y diagnóstico desde una concepción
mecanicista del cuerpo humano. Contemplan el daño generado como fruto de una mala intervención
sobre la parte del organismo dañada, o bien como una intervención correcta que no contempló el
efecto negativo que el tratamiento de la parte podría tener sobre el sistema. Sin embargo, también es
notoria la presencia de trabajos dedicados al impacto en la salud del llamado “estigma iatrogénico o
asociativo”, esto es, el derivado de las actitudes de los profesionales hacia los pacientes que tratan.

29
La suma del total de las patologías o cuadros sintomáticos es superior al número de artículos porque algunos
de los artículos seleccionados abordaban la co-presencia simultánea de dos o más enfermedades. Las patologías
no incluidas en el DSM aparecen por el posible efecto que puede tener padecerlas sobre la salud mental del
paciente
Concepciones de iatrogenia identificadas en la revisión bibliográfica

De la revisión de la literatura se desprenden tres concepciones del concepto iatrogenia no excluyentes

entre sí, pero a efectos prácticos para la clasificación, tratadas separadamente aquí:

- La iatrogenia como comorbilidad mal tratada.

- La iatrogenia derivada de la prescripción de medicamentos.

- La iatrogenia como negligencia en la intervención.

- La iatrogenia no como mal a erradicar sino como factor a considerar. En este cuarto eje no se
explora tanto el significado de la iatrogenia sino su relevancia dentro del proceso de tratamiento y
diagnóstico. Este es el que, aparentemente, más se podría vincular con el presente trabajo, sin
embargo, en la práctica está casi exclusivamente centrado en el daño que previsiblemente pueden
causar un trato manifiestamente vejatorio o distanciado con respecto al paciente.

La iatrogenia como comorbilidad mal tratada

El concepto de comorbilidad tiene una doble acepción. Se refiere o bien, a la presencia de uno o más
trastornos además del trastorno primario, o bien al efecto de esos trastornos adicionales sobre el estado
de salud general del paciente. Entre los artículos revisados he seleccionado aquellos que se ocupan de
abordar cómo una mala jerarquización de los trastornos del paciente puede derivar en la
implementación de tratamientos en los que la mejora de una de las patologías se produce en
detrimento de otra(s).

Una preocupación recurrente en el ámbito médico es la de esclarecer modos de actuación para los
casos de comorbilidad. Algunos artículos se refieren a cómo la consideración de síntomas atribuibles a
varias patologías dentro de una categoría errónea puede traducirse en diagnósticos poco exhaustivos y
tratamientos ineficaces –véase Rao y Broader (2019), sobre la consideración errónea del estado de
ánimo bajo propio del trastorno límite de personalidad (TLP) como un síntoma propio del trastorno
depresivo mayor (TDM) –. Otros revisan el protocolo de actuación en casos en los que la co-presencia
de patologías es recurrente –véanse Javelot et al (2020) sobre el diagnóstico y tratamiento del COVID
en pacientes a los que se ha prescrito psicofármacos; o Zarcone y Corbetta (2017) sobre los
mecanismos compartidos de epilepsia, migrañas y trastornos afectivos –.

La iatrogenia derivada de la prescripción de medicamentos

“Un consumo, que se convierte en interdependencia entre lo humano y lo no humano porque los
psicofármacos necesitan de las personas para ser en el mundo, y para poder afectar, y las personas
consumidoras desarrollan tolerancia y dependencia física respecto a aquello” (Zapata Hidalgo, 2019)

Cabe aclarar que esta segunda categoría se podría incluir como una variante de la primera, aunque
aquí haya sido separada y tratada individualmente para facilitar el manejo de los artículos
seleccionados30. Se incluyen aquí (i) los artículos que hipotetizan o contrastan una etiología
farmacológica en casos de

30
A este respecto he incluido en esta clasificación aquellos artículos que consideran la aparición de ciertas
patologías –o el agravamiento de las mismas– como resultado del consumo de fármacos prescritos por el
médico, sea o no en el marco de co-presencia de distintas patologías.
aparición de nuevas patologías, que pueden coexistir o no con las anteriormente presentes en el
paciente, y (ii) aquellos que se refieren a las dolencias motivadas por la supresión de medicamentos,
una vez superada la patología contra la que actúan (síndrome de abstinencia).

Así, algunos artículos abordan la presencia simultánea de enfermedades como el resultado, a veces
inevitable, de los efectos secundarios de la medicación prescrita. Es el caso de los trabajos de: Dom
(2019) y Kaye et al (2017) sobre la aparición de enfermedades mentales motivadas por abuso del
consumo de opioides por prescripción médica para tratar el dolor crónico; Kisely et al (2016) y
Kulkarni et at (2019) sobre los efectos nocivos en la salud bucal del consumo de medicamentos
psicotrópicos para tratar la ansiedad y depresión; Girard et al (2018) sobre la aparición de delirios y
deterioro cognitivo vinculada al consumo de fármacos sedantes; sobre el consumo de sedantes
también hablan Barateau et al (2017) para aludir al posibilidad de que estos induzcan síntomas de
hipersomnia, síndrome de apnea del sueño y/o trastornos del estado de ánimo; Razdan et al (2018) y
Nguyen et al (2017) sobre los efectos secudandarios de la prescripción de medicamentos en la
disfunción eréctil; o Blaszcyk y Czuczwar (2016) sobre cómo en los casos de coexistencia de
depresión y epilepsia el tratamiento con fármacos antiepilépticos puede suponer un factor de riesgo
para la depresión. Otros, contemplan la aparición de nuevas enfermedades como el resultado del
tratamiento farmacológico prescrito para una patología anterior. Un caso paradigmático de esto es la
aparición de la llamada discinesia tardía. En esta patología el consumo de medicamentos produce un
bloqueo de receptores de dopamina que, una vez aparece, persiste aun cuando se interrumpe la
medicación (Vasan y Padhy, 2020).

Un segundo grupo de artículos se ocupa de abordar el llamado síndrome de abstinencia iatrogénica –

véanse Arroyo-Novoa et al (2019), Duceppe et al (2019) y Chiu et al (2017) sobre el síndrome de
abstinencia a opioides y benzodiacepinas en unidades de cuidados intensivos; o Harris et al (2016)
sobre las recomendaciones del ESPNIC (Sociedad Pediátrica Europea de Cuidados Intensivos en
Neonatos) para un buen manejo clínico de las situaciones de ingresos–.

“El médico trabaja cada vez más con dos grupos de toxicómanos: en uno receta medicamentos que
forman hábito, y en el otro se encarga de atender personas que sufren las consecuencias de haberse
drogado” (Illich, 1976)

La iatrogenia como negligencia en la intervención

“Malinowsky sostiene que ninguna sociedad aparte de la nuestra ha permitido el uso de las
herramientas disponibles hasta su máxima eficiencia. Hasta ahora, el reconocimiento de una
dimensión sagrada era la base necesaria para la ética” (Illich, 1976, p.209)

Si se consideran como mala praxis las jerarquizaciones y clasificaciones incorrectas de síntomas, o la

no consideración o consideración errónea de las posibles interferencias y/o efectos secundarios
causados por el consumo y retirada de los medicamentos, podría argumentarse que esta es una
categoría en la que cabría incluir todos los artículos recopilados para esta revisión. Sin embargo,
puede decirse que en muchos de los casos anteriormente considerados no existe un protocolo de
actuación claro que permita caracterizar la acción médica como negligente, y son los propios artículos
los que lo proponen o demandan dicho protocolo. Así, a efectos de mi clasificación consideraré en el
apartado iatrogenia por negligencia únicamente los artículos que se refieran a errores manifiestos en el
proceso de diagnóstico e intervención, sea por descuido o por aplicación de protocolos que no
corresponden con la patología diagnosticada.
En este sentido, varios artículos (Gaw y Osterhoudt, 2019; Rasimas y Sinclair, 2017; Bonda et al,
2016) consideran como posibilidad una etiología iatrogénica o accidental de ciertos casos de
intoxicación etílica en unidades de cuidados intensivos. También otros artículos (Baldwin y Correl,
2019; Duyckaerts et al, 2019) consideran la hipótesis de que ciertas intervenciones quirúrgicas, como
el injerto de duramadre, puedan transmitir de forma no intencional el prión humano. En el ámbito más
puramente relacionado con la salud mental, McWhirter et al (2020) hablan de daños iatrogénicos
debidos a diagnósticos erróneos o predicciones inexactas en trastornos cognitivos funcionales; Espay
et al (2018) abordan los trastornos neurológicos funcionales (FND) como uno de los puntos débiles de
la medicina, en los que abundan malos diagnósticos o diagnósticos correctos mal explicados o
entregados después de largas demoras que conducen a tratamientos inapropiados, evaluaciones
innecesarias y costosas y malos resultados; también, Kanner y Rivas-Grajales (2016) contemplan
algunos casos de psicosis epiléptica como resultado de un proceso iatrogénico provocado por
intervenciones farmacológicas o quirúrgicas. Igualmente, Ruusunen et al (2019) se ocupan de plantear
la cuestión de hasta qué punto las diferencias observadas en la composición de la microbioma de las
personas con anorexia son atribuibles a los efectos iatrogénicos de la rehabilitación.

Otro grupo de artículos va en sentido opuesto, argumentando que ciertas intervenciones que han sido o
son consideradas origen de daños iatrogénicos, no lo son. Es el caso de los trabajos de Finch et al
(2019) sobre la relación entre el “tratamiento habitual” (TAU) y los trastornos límite de personalidad y
Law et al (2015), quienes argumenta la falta de evidencia sobre el posible efecto contraproducente de
hablar explícitamente del suicidio con pacientes con tendencias suicidas.

La iatrogenia no como mal a erradicar sino como factor a considerar

Como se ha adelantado, son interesantes los trabajos que evalúan cómo influyen los estereotipos
negativos por parte de los profesionales de la salud mental hacia los pacientes. Estos pueden traducirse
en pronósticos pesimistas sobre su recuperación que, eventualmente, derivan en la puesta en marcha
de protocolos en los que efectivamente la recuperación se vuelve desfavorable. Existe un corpus
considerable de artículos al respecto, en los que se aborda (i) la presencia del estigma en los
profesionales de la salud mental y los efectos iatrogénicos derivados de ello y (ii) la necesidad de
implementar planes para mitigar estas situaciones.

Horsfall et al (2010) remarcan cómo, a pesar de la importancia que tiene para la recuperación la forma
en la que los profesionales de salud mental trabajan con sus pacientes, las actitudes estigmatizantes no
son infrecuentes31. Los efectos iatrogénicos sobre la salud se extienden más allá del de las patologías
de salud mental; tal como describen Grandón et al (2019) las actitudes negativas, distanciamiento
social y discriminación de los trabajadores de salud hacia personas con Trastornos Mentales Graves se
traducen en un acceso limitado a los servicios de salud y una menor calidad de la atención médica, lo
que comporta unas mayores tasas de mortalidad y morbilidad en esta población. La Convención de las
Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con discapacidad ha enfatizado que la opresión
sufrida por estos grupos en forma de actitudes estigmatizantes –basadas en prejuicios que atribuyen a
los pacientes la culpabilidad de su dolencia– se traduce en discriminación, exclusión y negación de
derechos humanos y sociales –véase Cremononini et al, 2019-.

31
Para un caso concreto, véase Ordan et al. (2018) sobre cómo el estigma y actitudes de las profesionales de
enfermería hacia la maternidad de las mujeres con Trastornos Mentales Graves puede influir en las prácticas
clínicas.
Algunos autores –véanse Economou et al, 2020; Lauber et al, 2006 o Sartorius, 2002 –han definido el
estigma de la atención en la salud mental como “estigma iatrogénico”. Es, no obstante, más frecuente
encontrar en la literatura el término “estigma asociativo”. En esa línea, Yanos et al (2017) hablan de la
existencia de una correlación evidente entre este estigma y la erosión de la empatía entre los
profesionales, y remarcan la necesidad de desarrollar formas de medida válidas para esta situación. En
los distintos contextos nacionales se han desarrollado investigaciones y propuestas de escalas de
medición. Así, por ejemplo, puede verse una comparativa sistemática entre los sectores de salud
mental chino y estadounidense en Lin et al (2019). Dicho estudio se efectuó extrapolando a China la
escala CASS32– Clinic Associative Stigma Scale –usada en EEUU. Igualmente, Sandhu et al (2019) y
Pranckeviciene et al (2018) investigan sobre la distancia hacia el paciente en distintas profesiones del
ámbito de la salud mental canadiense y lituana, respectivamente; y Tzouvara et al (2016) realizan una
revisión bibliográfica sobre la relación entre el contexto cultural grecochipriota y la formación de
actitudes estigmatizantes.

En una línea más propositiva, Jouet et al (2013) intuyen que la implementación de prácticas como las
jornadas de sensibilización que, entre diciembre de 2008 y junio de 2009 tuvieron lugar en el contexto
parisino, presentan efectos positivos en la reducción del estigma. Asimismo, remarcan la necesidad de
aumentar el número de investigaciones para comprender el impacto real de estas jornadas de
concienciación. De forma similar en el norte de Italia, Cremonini et al (2019) subrayan los efectos
positivos sobre la atención terapéutica y recuperación del paciente de la reducción del estigma,
utilizando para comprender su difusión entre los profesionales el CAMI-I (Community Attitudes
Mentally Ill- Inventary). En el contexto nacional, Sastre-Rus et al (2020) resaltan la dimensión del
problema del estigma y su incidencia en la despersonalización del paciente, el aumento del
agotamiento emocional y la menor satisfacción laboral en los profesionales de salud mental. Saavedra
et al (2020) proponen el uso de la escala AQ-27 para profundizar en la comprensión del problema.
Dicha escala atiende a una serie de factores que aparecen recogidos en Bolivar-Paredes y Villanueva-
Ruska (2017) y que como se ha anunciado, fue contemplado en la parte de las entrevistas.

Por último, hay un grupo de artículos que no se refieren tanto a patologías concretas como a una
reflexión general sobre la consideración del daño iatrogénico –véanse Hermann et al (2017), en el
ámbito de la neurología; Stuart y Lilienfeld (2007), quienes plantean la pregunta general sobre cómo
se debe tener en cuenta el resultado de las intervenciones médicas; o Raush (1954) quien reflexiona
sobre cómo la psicoterapia, por su trato íntimo con la felicidad o la infelicidad humana, puede tener el
potencial de causar daño-.

La literatura refleja una de las cuestiones que Illich (1976) anuncia: la concepción del médico ha
pasado de artesano a técnico. Esto comporta que el ejercicio profesional impropio ha dejado de ser un
problema ético para convertirse en uno técnico. Los daños causados al paciente se comprenden como
el resultado no intencional de un mal diagnóstico, de una mala ejecución del tratamiento o,
recientemente, de un mal trato en términos humanos. En el discurso médico la iatrogenia aparece
mayormente como negligencia o falta de protocolo de actuación, quizá también como mala actitud
hacia el paciente, pero no como el resultado colateral de una ejecución correcta del protocolo a seguir.

32
Dicho artículo elabora una escala que se estructura en torno a cuatro factores: (a) incomodidad de los
profesionales para divulgar su trabajo, (b) estereotipos de los profesionales sobre las enfermedades mentales, (c)
estereotipos de los profesionales sobre lo desagradable de trabajar con pacientes mentales graves y (d) ideas
sobre la falta de efectividad del tratamiento.
Discursos de los profesionales
Como se ha contado esta segunda fase atiende al discurso de las personas entrevistadas. Para facilitar
la lectura y el análisis, he optado por replicar la estructura de la primera fase, con la salvedad de que
queda fuera el apartado de iatrogenia por negligencia en la intervención 33. De modo que este epígrafe
consta de tres partes: una primera que atiende a la comorbilidad y otros avatares del proceso
diagnóstico, una segunda centrada en la medicación psiquiátrica como fuente de controversia entre
profesionales y pacientes, y una tercera dedicada a las actitudes de los profesionales y a la interacción
en la triada pacientes-familiares-profesionales.

Dificultades para establecer el diagnóstico: la comorbilidad

Aunque en el diseño de las entrevistas no se incluyó per se la cuestión de la co-presencia de otras

enfermedades –mentales o no– con patologías por trastorno mental grave, resulta significativo cómo
cuando se preguntó por la construcción del diagnóstico se hizo referencia a esta cuestión. Conviene
antes plasmar aquí algunas de las intervenciones de las personas entrevistadas sobre el proceso de
construcción del diagnóstico. Los profesionales se refirieron, en primer lugar, a los manuales
diagnósticos –principalmente el DSM y el CIE 10– como referencia para la evaluación de los síntomas
del paciente.

“Hay un libro que es la Biblia de los trastornos mentales, como una guía, que se llama DSM. Tiene
varias ediciones, ahora están en la quinta, no sé si la versión revisada o no. En ese libro sí que hay en
función de cada clase diagnóstica diferentes diagnósticos y en cada diagnóstico hay diferentes criterios
digamos, de inclusión quiero decir: “cumple estos criterios pues entonces se le diagnostica de esto,
cumple estos otros pues se le diagnostica de lo otro…” (Enfermera de Salud Mental)

A pesar de ese carácter “bíblico” 34, no tardaron en aparecer las alusiones a casos ambiguos en los que
el manual no es suficiente por sí mismo y se requiere de categorías que hacen las veces de cajón
de sastre o de la interpretación personal35 del psiquiatra:

“[cuando] no está claro, siempre hay como un comodín que es trastorno psicótico afiliar, por ejemplo,
cuando no cumple criterios de esquizofrenia, ni de episodio psicótico breve, ni de psicosis por tóxicos”
(Enfermera de Salud Mental)

“Y también entrarían criterios diagnósticos, el CIE 10 y el DSM-V, pero luego te das cuenta de que
cada persona es un mundo. Porque luego una persona puede tener criterios de una enfermedad y
también criterios de otra, o no cuadrar totalmente. Siempre aquí estamos con un signo de interrogación
de qué le está pasando a esta persona (...) Va un poco en función del profesional, de la perspectiva del
profesional

33
Si se entiende por negligencia un trato humillante o vejatorio, o simplemente no facilitador de la recuperación
esta parte estará incluida en la parte dedicada a actitudes de los profesionales que se anuncia unas líneas más
abajo. Si por negligencia se comprenden cuestiones como la prescripción de un medicamento inadecuado o
fallos durante algún otro tipo de intervención de los profesionales, esa cuestión no fue incluida en el
cuestionario, ni expresada por las personas entrevistadas en ningún momento.
34
He entendido esta expresión de la persona entrevistada en un sentido figurado, que expresa el carácter del
DSM como modelo ideal al que atenerse en la construcción del diagnóstico.
35
Es interesante aquí como la toma de una decisión personal se contempla como parte del protocolo profesional
de construcción del diagnóstico.
 y también del momento en el que venga el paciente. También cambia mucho la cosa” (Entrevista a
psiquiatra)

Así, en la práctica el DSM pasa a ser un elemento más de un proceso que los profesionales me
describieron como longitudinal, individual y siempre revisable:

“A ver los diagnósticos de psiquiatría normalmente se suelen poner después de haber observado al
paciente en varias ocasiones, no te llega una persona de nuevas y le dices usted tiene una psicosis. Es
simplemente que se va explorando, que el paciente vaya cogiendo confianza, que te vaya contando, o
que el profesional vaya viendo alguna actitud así, que pueda ser, un poco, no diagnóstica, pero sí
esclarecedora, quizá. Entonces los diagnósticos se establecen de forma transversal, necesitas una
proyección longitudinal, un espacio de tiempo para poder diagnosticar correctamente a una persona (...)
O inclusive vemos muchos pacientes en los que el diagnóstico ha ido cambiando conforme a los años y
depende del profesional que lo atienda (…). Porque una depresión no va a ser igual para ti que para
otra persona, o la depresión en los niños o en un adulto. Un adulto igual llora, un niño se pone
irascible, es distinta la misma enfermedad en cada persona, según su género, su personalidad, las
capacidades que tenga de enfrentarse a sus problemas, todo. Por ejemplo, un esquizofrénico, una
persona con esquizofrenia no va a ser igual a otro, cambian totalmente los delirios, algunos tienen más
síntomas médicos, algunos tienen más escuchas de voces (...) Cambia todo, cambia todo, cambia todo.
En una sola consulta no. Por eso en salud mental es lo difícil, tienes que ver muy bien al paciente,
estudiarlo a él, ver a su familia, sus círculos, todo su grupo y ya ahí haces una idea un poco más
objetiva dentro de lo subjetivo que es todo esto. Es muy complicado, si fuera una analítica… Y los DSM
y los CIE-10 van cambiando cada año o bueno, cada vez que se revisan, y cambian criterios
diagnósticos, o van quitando enfermedades, esto lo ponen en otro grupo, esto en este…. Es una
complejidad muy grande” (Entrevista a psiquiatra)

Es en este punto cuando se hizo alusión a la posibilidad de confundir patologías en los casos en los
que los síntomas percibidos pueden ser atribuibles a varias de ellas:

“Por ejemplo también en una depresión, puedes tener una depresión mayor con síntomas psicóticos y
tienes síntomas de psicosis pero no tienes esquizofrenia. Muchos síntomas los vas a tener en muchas
enfermedades, es muy complejo.” (Entrevista a psiquiatra)

“Hay personas que los podrías meter en trastorno de personalidad, en trastorno bipolar tipo II que es
una depresión y que no sea una depresión o que no sea un trastorno de personalidad. Y es más por otra
enfermedad, porque muchos síntomas se pueden solapar en otros diagnósticos y nos causa una
confusión porque salud mental es muy difícil, lo más difícil.” (Enfermera de Salud Mental)

La medicación psiquiátrica como campo de batalla

Coincidiendo con lo visto en la revisión bibliográfica, la medicación apareció como un tema

controvertido: por sus potentes efectos secundarios y por las reticencias de muchos pacientes a que
estos fármacos les sean administrados.

“También, por otro lado, es cierto que la medicación psiquiátrica, por lo general, produce síntomas
bastante desagradables: parkinsonismo, temblores, inquietud psicomotriz… Algunas otras te nublan a
lo mejor la mente, te impiden pensar con claridad o te enlentece, o incluso rigidez. Entonces, bien sea
porque piensan que no les pasa nada, o bien sea porque les produce síntomas desagradables muchas
veces no la quieren tomar. Es bastante lógico.” (Enfermera de Salud Mental)
A pesar de la consciencia de los efectos desagradables de estos medicamentos, los profesionales
manifestaron como la negativa a tomar la medicación puede ser tomada como un síntoma de la propia
enfermedad o de los estados más agudos de esta 36:

“Hay mucha gente que viene, por ejemplo los inyectables (...) hay muchos que no se lo quieren poner,
otros que la medicación oral tampoco la quieren tomar. Muchas veces, parte de la enfermedad cursa
con negar la enfermedad sobre todo, ya te digo, en pacientes bipolares en estado maníaco o en
pacientes con cualquier trastorno psicótico. Al final no dejan de ser trastornos relacionados con una
percepción distorsionada de la realidad y claro el: “no me pasa nada o no necesito tomar esto” está
bastante a la orden del día, sobre todo cuando se descompensan. (Enfermera de Salud Mental)

El carácter de la medicación como “campo de batalla”, al que metafóricamente me he referido en el

título, se hace explícito en la entrevista que me concedió una auxiliar de enfermería que durante dos
años trabajó en una residencia para pacientes psiquiátricos. Durante sus intervenciones expresó en
varias ocasiones su descontento por las malas condiciones de trabajo y la falta de personal, en esta
parte verbalizó su malestar del siguiente modo: “yo no tenía por qué tocar medicación y yo repartía
medicación”. El fragmento que sigue ilustra sobre las condiciones en las que tenía que distribuir la
medicación y la enorme responsabilidad que sentía al repartir fármacos tan “potentes”.

“Y esa gente usa medicaciones muy fuertes (con énfasis), muy potentes. Entonces, si te equivocas,
leche. Y es que aparte de dar medicación tienes que dar de comer, tienes que cambiar los turnos. Por
ejemplo, primero empieza un turno a comer, luego ese sale, lo tienes que dejar fuera y luego entra el
siguiente,
¿Tú sabes que jaleo? Y esto dos o tres compañeras dentro nada más con veintitantos. Si ya de por sí te
cuesta controlar un comedor de niños pequeños, un comedor incluso hasta de adultos, ya adolescentes,
pues tú imagínate un comedor de esas características, que a cada uno le da por lo suyo: una se levanta
va a pegar a no sé quién, párala, vuelve a sentarla… Y tú mientras reparte la medicación.” (Auxiliar de
enfermería en residencia para pacientes psiquiátricos)

En este ambiente los trabajadores de la residencia diseñaban sus propias estrategias para administrar
medicación prescrita por el psiquiatra a aquellos que se negaban a hacerlo: “algunas tenías que
engañarles, mezclárselo con la comidita, se lo ibas dando, mientras les ibas charlando”. Igualmente,
también se me habló de otros casos en los que, ante la negativa del paciente, la medicación se acaba
tomando por orden judicial o, cansado de los continuos ingresos, acababa por ser él mismo quien
aceptaba la ingesta:

“Por eso hay muchos que dejan el tratamiento y a muchos terminan incapacitándoles, obligándoles a
tomar el tratamiento involuntario que eso es por orden de un juez, les mandan obligatoriamente a
tomar un tratamiento involuntario. Y pueden llegar, por ejemplo, a no tener consciencia de su
enfermedad pero ya por cansancio de que cada por tres les están ingresando pues mira me pongo la
medicación y san se acabó.” (Entrevista a psiquiatra)

36
No me gustaría que esta frase se interpretase como una condenación a la práctica psiquiátrica por penalizar la
negativa del paciente a tomar el tratamiento aún a sabiendas de los efectos desagradables de este. No conozco las
prácticas psiquiátricas con la suficiente profundidad para sostener afirmaciones de ese tipo pero, por mi breve
experiencia, intuyo que la atribución de maldad a la figura del psiquiatra no constituye una explicación
exhaustiva para este problema y, por tanto, tampoco un modo de resolverlo.
Actitudes– disposición e interacción –hacia el paciente con trastorno mental grave

 Disposición

En línea con los estudios sobre actitudes del personal médico hacia pacientes psiquiátricos, traté de
constatar si en el discurso de las personas entrevistadas estaban presentes algunos de los factores
recogidos en el cuestionario de atribución AQ-27 que, recordemos, se utiliza para medir las actitudes
estigmatizadoras de los profesionales hacia los pacientes. Es significativo cómo, aunque al principio y
durante las entrevistas invité a que me respondiesen con ejemplos de sus propias prácticas siempre que
fuese posible y lo considerasen oportuno, las respuestas de psiquiatra y enfermera se refirieron a casos
concretos sólo para ejemplificar los peligros que puede suponer que pacientes con ciertas patologías
abandonen sus tratamientos, mientras que la auxiliar de enfermería ocupó en su discurso un lugar de
enunciación más puramente centrado en la cotidianeidad de su trabajo. Cabe entender esas diferencias
entre los discursos en relación con dos explicaciones preliminares. En primer lugar, el contacto de los
auxiliares con los pacientes tiene efectivamente un carácter más “ordinario”, en su doble acepción.
Esto es, por un lado, el trato con el paciente sucede de forma habitual, lo que hace más común entre
este grupo la formación de vínculos afectivos con los pacientes –positivos y negativos –; por otro, las
situaciones a las que atienden los auxiliares tienen que ver con cuestiones no siempre vinculadas a la
patología del paciente, sino a los avatares de la cotidianeidad. Por otra parte, el distanciamiento en el
discurso de las prácticas por parte de psiquiatra y enfermera, inclusive cuando se hablaba de las
prácticas mismas, puede formar parte de la comprensión que cada cual tuvo sobre por qué estaba
siendo preguntado. Es llamativo que tanto psiquiatra como enfermera me preguntaron por mi objeto
de estudio y por el sentido de ciertas de preguntas para saber qué pretendía explorar con ellas,
situación que no se produjo en la entrevista con la auxiliar, con quien en varias ocasiones la respuesta
empezó cuando aún no había terminado la pregunta37.

A continuación ejemplifico con fragmentos del discurso algunos de los factores sobre actitudes hacia
pacientes contemplados por el cuestionario AQ-27.

Responsabilidad. Concepciones sobre la responsabilidad y capacidad de control del paciente sobre la

patología

Aunque se me habló en varias ocasiones del consumo de alcohol y drogas como factores de riesgo
para el desencadenamiento de ciertas patologías de salud mental, en ningún momento percibí una
atribución de culpabilidad al paciente consumidor. La sensación que tuve fue más bien la de una
comprensión empática de las situaciones traumáticas que llevaron al paciente hacia el consumo, como
ejemplificaré más adelante en el epígrafe dedicado a la empatía. No obstante, sí fueron comunes las
intervenciones que se refirieron a la capacidad del paciente de conocer su patología y controlar ciertos
síntomas o impulsos:

“Incluso, es que luego tienes diferentes pacientes, uno que cuando entra en brote sabe lo que está
haciendo y se la repampimfla porque se los lleva a todos por delante, y otro que entra en brote y
mientras ya él está viendo que se le están cruzando los cables por así decirlo, y por expresarlo de alguna
manera, él está pidiéndote perdón, cuando ya él está haciendo la intención de ir a morderte, de ir a
pegarte… Pues se ve

37
No obstante, como digo, esto sólo son hipótesis preliminares que podrían explicarse desde otras lógicas, como
por ejemplo, mi relación previa con los entrevistados.
 que personas sí que si quiere lo puede controlar y qué persona pues se la repampimfla y sabes… Y pa’
delante.” (Auxiliar de enfermería en residencia para pacientes psiquiátricos)

Miedo y/o peligrosidad. Concepciones sobre la amenaza que un paciente con trastorno mental grave
puede suponer para sí mismo o para los demás

En este apartado se puede ver el contraste entre el lugar de enunciación del que parten auxiliar de
enfermería, de un lado y, psiquiatra y enfermera, de otro. Psiquiatra y enfermera se refirieron al
peligro que conlleva –especialmente para el propio paciente– la negativa a seguir el tratamiento
pautado por el psiquiatra, especialmente en patologías como la bipolaridad o los trastornos psicóticos:

“Porque la gente luego percibe la enfermedad mental como gente que puede hacerte daño y no es así.
Son gente que están espantadas de su mundo exterior y a veces se agitan pero porque tienen miedo ellos
de que les hagan daño. Ellos muchas veces se hacen daño a sí mismos, a veces es tanto el agobio, tanta
la idea de que hay un complot que les controla, alguien que les va a hacer daño… que ellos se hacen
daño, intentos de suicidio, ese tipo de cosas… Están más espantados de todo el mundo que les rodea. Y
a veces contestan con hostilidad, a mí me ha pasado eso, yo puedo contestarte con hostilidad a ti pero
para que tú te alejes, no te me acerques, porque te tengo miedo a ti, ¿Me entiendes? 38” (Entrevista a
psiquiatra)

Para ejemplificarme algunos de estos peligros se me habló de “pacientes que desorganizan muchísimo
su vida a nivel de alimentación, a nivel de sueño y a nivel de correr riesgos”:

“No sería la primera vez que un paciente en estado maníaco se tira por la ventana estando en la certeza
de que puede volar o que se descuida hasta tal punto en la alimentación y en el sueño que acaba
muriendo por inanición o falta extrema de sueño. Entonces es un riesgo para el paciente porque la
medicación es lo que le mantiene en una realidad más normalizada, quiero decir. O un psicótico, que a
lo mejor deje de comer, porque piense que la comida está envenenada o que deje de dormir porque
tema que pueda entrar alguien a hacerle daño o lo que sea. Es un riesgo para sí mismo. Para otros
también, aunque en menor medida, si por ejemplo el paciente psicótico se referencia con las personas
con las que se cruza y las acaba agrediendo porque piensa que le van a hacer algo. Entonces, claro que
es un riesgo sobre todo para el propio paciente, pero también para el resto de las personas.” (Enfermera
de Salud Mental).

No obstante, también encontré alusiones a la percepción de peligro debido a la actitud de ciertos

pacientes, un ejemplo está en la siguiente transcripción en la que la auxiliar de enfermería describe un
episodio en el que fue llamada para inmovilizar a un paciente:

“Uno de ellos, era pues de tamaño como un armario, entre dos o tres, imposible. Yo ya te digo que sola
jamás me hubiese encarado yo a esa persona, entonces claro nos llamaron a todas las plantas, tuvimos
que subir todas las plantas. Yo recuerdo echar a correr para ayudar a las compañeras y claro cuando
llegas, ves a 5000 personas encima de él, y él aun así sigue moviéndose, es que es increíble la fuerza
que sacan en ese momento. Tú llegas y dices: “¿Qué voy haciendo? ¿En qué os ayudo? Por favor, llama
al supervisor”. Vale, pues yo corriendo, llamo al supervisor. “Tráenos una toalla para poder agarrarle
bien la cabeza y que no nos muerda”. Porque claro tú al agarrar te da un giro y raca, va al bocado. Vale
pues a por la toalla, a por la sábana para darle la vuelta y llevarle en la sábana en volandas, entonces
es una

38
En lo sucesivo se verá como son recurrentes las explicaciones en las que el psiquiatra equipara la racionalidad
del paciente en la toma de decisiones con la suya propia. Entiendo que forma parte del propósito de crear un
espacio común en el que exista la posibilidad de diálogo y de comprensión mutua. Sin embargo, no debe
olvidarse que esta voluntad de acercamiento coexiste con una relación de poder entre ambas partes, en la que el
modo de comportarse del paciente será continuamente juzgado por el psiquiatra. Lo interesante aquí, tal y como
señala Goffman (1972) “es que el personal psiquiátrico no está en condiciones de renunciar a la ficción de
neutralidad, ni tampoco de sostenerla”. (p.358)
 situación muy tensa, entonces si ya él te ve dudar… En cualquier fallo que nosotros cometamos, ellos
lo utilizan pues eso, o para quitarse de nosotros o para repartir leches a diestro y siniestro. Entonces en
ese momento pues tú pumpumpumpum, y cuando ya consigues que está todo, ahí notas que te tiemblan
las piernas cosa mala.” (Auxiliar de enfermería en residencia para pacientes psiquiátricos)

De todos modos, cabría preguntarse aquí en qué sentido el peligro se atribuye al paciente por el hecho
de padecer un trastorno mental grave o a la tensión de la situación generada en la residencia.

Irritabilidad. Sentimiento de irritación hacia los pacientes

Psiquiatra y enfermera se refirieron a la forma en la que su trabajo es peculiarmente duro por el hecho
de tener que tratar con ciertas situaciones a las que en la vida social en general no estamos
acostumbrados, pero sin llegar a reseñar cuáles fueron esas situaciones. La auxiliar de enfermería, sin
embargo, sí se refirió a momentos concretos en los que su trabajo le resultó exasperante. Cabe, no
obstante, recordar que durante la entrevista con la auxiliar de enfermería fueron constantes las
alusiones a la falta de personal y malas condiciones de trabajo, de modo que, en todo caso habría que
ahondar en saber hasta qué punto la irritabilidad forma parte de la actitud del trabajador hacia el
paciente o de las condiciones en las que tiene que atenderle.

“Desesperante, por ejemplo, teníamos una mujer que se llamaba E., que la pobrecita con el covid… Era
de estas mujeres, pesadas, muy pesadas. Había que tener mucha paciencia con ella, y a todas nos
llamaba: “mami, mira mi dibujo. Mami, dame un dibujo. Mami, mami, mami, mami, mami…”. Claro,
todo el rato detrás, y es que no es solo ella, son ella y veinte más. Y éramos tres o cuatro trabajando
para todas esas personas, al final no das para tanto. Porque igual dos compañeros tuyos están
haciendo camas y tú estás sola en el salón y a ti es a la que machacan y “mami, mami y mira esta me
está pegando y mira esta me está diciendo”, tienes a la mami detrás, luego tienes a unas discutiendo por
qué ver en la tele, luego tienes… Entonces, de verdad que… Terminabas más cansado mentalmente
que físicamente en ese sitio. Terminas que parece que te va a estallar la cabeza pero siempre hay que
aguantar (con énfasis).” (Auxiliar de enfermería en residencia para pacientes psiquiátricos).

Empatía. Sentimientos de simpatía y/o comprensión hacia los pacientes

Las expresiones de empatía en el caso del psiquiatra, como ha sido ejemplificado en el apartado de
miedo y/o peligrosidad, se produjeron en forma de llamada a comprender que la racionalidad con la
que opera el paciente no es diferente de otras racionalidades más legitimadas en la vida social, como
la suya propia39. De forma similar, la enfermera aludió en su discurso a la posibilidad de proyectarse
en el paciente para entender lo que está sintiendo en el momento del diagnóstico.

“Pues… Depende. Eso sería mucho más interesante hablarlo con los propios pacientes. Yo, si me
pusiera en su lugar, que es lo máximo que puedo hacer, imagino que tendrá que ser un palo bastante
importante. Tendrá que ser una ruptura completamente con la vida que conocía antes, y al final no
deja de ser una

39
Un ejemplo de esto lo tenemos cuando el psiquiatra fue preguntado por los pacientes que se negaban a trabajar:
“Algunos sí se muestran más reticentes, pero muy poquitos, porque la mayoría perciben una prestación
muy baja de pensión y claro les interesa y les gusta [trabajar], pero hay otros que, como alguna vez han
trabajado, tienen una pensión más alta. En esos casos, si se ponen a trabajar la pensión queda más baja
y encima tienen más gastos, y por eso a algunos no les conviene. Yo también lo diría, tienes razón, no te
conviene reincorporarte porque vas a ganar menos. Porque claro se suma a la hora de la pensión el tema
de la discapacidad y todo ese tipo de cosas, el tiempo trabajado y algunos llegan a sumar una cantidad
más o menos decente, y si se ponen a trabajar empiezan a ganar menos. Pero no por falta de motivación
claramente es porque, coherentemente pensándolo, yo haría lo mismo.”
 etiqueta. Igual que el diabético o igual que al que le diagnostican un cáncer. Al final no deja de ser una
ruptura incluso con su propia identidad del yo. Al final cada uno nos vemos identificados con un yo
particular y en el momento en el que te dicen: “tienes tal enfermedad”, sea la que sea, es como ostras
que esto no lo tenía yo integrado en mi forma de ser, en mi forma de percibirme y demás. Ahora tengo
que cambiar toda mi percepción en base a esto nuevo que me acaban de decir. Entonces yo entiendo
que de alguna manera es un duelo también.” (Enfermera de Salud Mental).

La auxiliar de enfermería, de nuevo, se refirió a casos concretos en los que ella misma pudo
identificarse y compartir los sentimientos de sus pacientes:

“Por ejemplo esta mujer (E.), es que a ver esta mujer ha sido muy cañera, cuando tenía esos ratitos de
lucidez, que te hablaba de su hija, se ponía a llorar, que ella la quiere mucho, que no sé qué, que hacía
mucho que no la veía… Luego claro, luego yo antes de irme, apareció la hija, fue a visitarla y ella como
que no la reconoce, no la sitúa. Esas cosas, no sé, te dan pena, dan pena, la verdad (…) Porque esto de
las enfermedades mentales o te surgen o te salen por algo. Por ejemplo, yo tenía una mujer que era
alcohólica, su marido la pegaba y al final llegó un momento que perdió la cabeza. Y ella era profesora,
o sea de verdad, increíble. Luego otra, E. fue porque su marido se llevó a su hija y la mujer también era
alcohólica.” (Auxiliar de enfermería en residencia para pacientes psiquiátricos).

Igualmente, es llamativo como estos momentos de identificación coexisten con el imperativo de

mantener una distancia emocional con los pacientes, ya sea en casos en los que la situación es
percibida como peligrosa: “ya cuando ves que estás acorralado, que no tienes salida ninguna, pues es
que venga, que me dé el bocado y cuando me dé el bocado pues ya lo reduzco, chimpún, no puedes
hacer otra cosa. Pero claro, no te pueden ver dudar”. O en aquellos en los que los pacientes solicitan
un trato más estrecho a los trabajadores: “De vez en cuando a ti te pedían, oye cómo te llamas para
buscarte en el Facebook, pero sabes, siempre esa distancia había que mantener porque al final tú vas
ahí a trabajar y… Yo que sé, a que te tengan como… ¿Sabes? A ejercer un poquito de autoridad, por
así decirlo. Entonces, si entrabas en el mismo juego pues al final se te pasan por el forro. Entonces
había que mantener las distancias.”40

Segregación. Concepción sobre la naturaleza de las actividades que realizan las personas con
trastorno mental grave y sobre si estas deben ser diferentes de las que usualmente se realizan en la
vida social

Para este bloque de preguntas, que tenía por objetivo explorar la percepción de mis entrevistados
sobre las limitaciones que introduce en la vida del paciente un trastorno mental grave, formulé
cuestiones relativas al trabajo y formación. Tanto psiquiatra como enfermera se remitieron al Plan de
Salud Mental, y a distintas instituciones –tales como la Fundación Manantial o el CRL –cuyo objetivo
es incentivar la (re)incorporación del paciente a la vida social por medio de la (re)inserción laboral. En
sus intervenciones manifestaron una actitud favorable al trabajo como estrategia de recuperación:

“Una cosa muy importante aquí es el tema laboral, algunos ya tienen alguna pensión pero aun así, con
la pensión, buscan empleos protegidos o, mediante la red de salud mental van a lo que es el CRL, que
es el centro de rehabilitación laboral, todas las áreas sanitarias los pueden derivar al CRL y tienen un
amplio abanico de talleres para ayudarles a formarse y poder entrar a la vida laboral. Se les facilita eso.
Y eso claro, también… ¿Cómo puedo decirlo? Mmmm, pueden acceder a lo que es el trabajo, o sea a
su vida, pueden trabajar y aparte de ganar dinero el integrarse dentro de la sociedad, el relacionarse
con más

40
Tanto esta cita como la anterior, en este mismo párrafo, corresponde a la entrevista realizada a la auxiliar de
enfermería.
 personas (…) O sea aquí, en general, en España se fomenta que vuelvan a lo que es la vida laboral. Y
formarse para poderse incorporar en la vida laboral.” (Entrevista a un psiquiatra)

“Desde hace ya varios años, según el Plan de Salud Mental que son estrategias a nivel estatal y muchas
veces a nivel comunitario también, lo que se intenta es que el paciente con trastorno mental grave se
siga manteniendo en la comunidad todo lo posible, que siga manteniendo una vida lo más normal que
pueda. Hay muchas personas con Trastorno Mental Grave que siguen trabajando, aquí hay auxiliares
veterinarios, economistas, abogados, hay también personal sanitario que tiene algún tipo de trastorno
mental. Siempre y cuando no sea incompatible con la estabilidad clínica, lo suyo es que se sigan
formando. De hecho hay muchos recursos orientados a la inserción en el mundo laboral del paciente
con Trastorno Mental Grave y trabajamos con ellos. Alguno de los recursos que ofrecen este tipo de
cosas están bajo la dirección, o bajo la supervisión, de la Fundación Manantial, que es una fundación
que se dedica a la inclusión del paciente con Trastorno Mental Grave. Lo que pasa es que eso son
recursos más sociales y allí no hay personal sanitario, como mucho a lo mejor hay algún psicólogo,
pero el resto suelen ser educadores, terapeutas ocupacionales y demás. O sea que su labor es más social
que clínica, pero no deja de ser un soporte muy importante. De hecho está el CRL, que es el Centro de
Reinserción Laboral que orienta a los pacientes a este tipo de cosas: a confeccionar currículums, a pasar
entrevistas, a buscar trabajos…Normalmente suelen ser trabajos protegidos porque sí que es cierto que
hay muchas personas a las que les cuesta mantener un horario de trabajo, un horario más normalizado,
son empleos a lo mejor de menos exigencia o que tienen especialmente en cuenta estas cosas. Entonces
sí que es recomendable, ya te digo, siempre y cuando le permita al paciente mantener su vida habitual,
su vida normal, siempre va a ser recomendable. Además también para la autorrealización y para el
nivel de autoestima del paciente también es algo muy importante, saber que puede seguir manejando su
vida.” (Enfermera de Salud Mental)

Como se ha podido ver la inclinación hacia el trabajo o hacia la formación se expresa como
beneficiosa para el paciente, en tanto que modo de autorrealización o de mejora de la autoestima. Sin
embargo, también cabe hacer una lectura inversa y comprender que dicha inclinación sirve para el
paciente como aval mismo de que la recuperación está, efectivamente, produciéndose.

“Pregunta: ¿Es recomendable que alguien que padece una enfermedad mental grave continúe
trabajando o estudiando? ¿O se desaconseja?

Justo aquí, en general, en psiquiatría, en lo que es la red de salud mental, lo que se fomenta es eso, la
inserción en la sociedad. Esta unidad es la de rehabilitación, hay muchos pacientes aquí que, por
ejemplo, porque han tenido… Se han descompensado, no han podido hacer una vida, digamos, normal
afuera, tienen que ingresar aquí para dar un poco de sostén, y una vez que están estables trabajar, tener
herramientas para cuando consigan un alta41 (…) O algunos que empiezan un curso de capacitación,
aquí están yendo. Estando ingresados aquí, están yendo a capacitarse, porque claro, de cara al alta a
ellos les vale42.” (Entrevista a psiquiatra)

41
Resulta significativo que se utilice la expresión “conseguir el alta”. La idea de consecución implica un papel
activo del paciente en su proceso de recuperación del que se le despoja con relativa frecuencia. Los propios
entrevistados refieren una falta de autonomía de la persona que ingresa en el Centro de Salud Mental, con
interlocuciones como: “hay muchas personas a las que les cuesta mantener un horario de trabajo, un horario más
normalizado” o “algunos pacientes tienen problemas para administrarse la medicación”, entre otras. Es
paradójico como en la carrera del paciente para (re) incorporarse a la vida social se le solicita que atenúe unos
síntomas, sobre los que no siempre tiene control. Evidentemente, las casuísticas son múltiples y esta afirmación
merece una observación más pausada.
42
De nuevo, una expresión que invita a pensar en el alta como un objetivo que hay que conseguir por méritos
propios.
Esta concepción del alta como algo que tiene que “conseguirse”, o para lo que hay que avalarse como
persona “reinsertable”, que en el discurso del psiquiatra sólo puedo inferir es bastante más explícita en
la explicación de la auxiliar de enfermería sobre cómo se accede a las casas tuteladas.

“Hacían, hacían [trabajos]. Teníamos una chica que antes de irse a lo de los pisos tutelados, la tenían
como apoyo en recepción para que ella se fuese desenvolviendo. A ver que simplemente hacía
fotocopias, llevaba cartas y cosas a los despachos o del psicólogo o del tal… Para que ella poquito a
poco se fuera desenvolviendo. Por ejemplo, también se llevaban a dos o tres a recoger basura. A los que
veías un poquito más desenvueltos, pues sí que se los llevaban.” (Auxiliar de enfermería de una
residencia de pacientes psiquiátricos)

Duración. Concepciones sobre la cronicidad de los trastornos mentales graves

Sobre el pronóstico de duración y evolución de la enfermedad mental grave se me remarcó en varias

ocasiones el carácter crónico de esta, eso sí, con posibilidad de “autorregular” o “calmar” los
momentos más agudos de crisis.

“Sí, una persona que tiene un trastorno bipolar lo tiene para toda la vida, una esquizofrenia también, un
trastorno de personalidad también… Como cualquier enfermedad orgánica. Todo depende también de
la capacidad de autorregulación del paciente y la capacidad de manejo que tenga sobre la
enfermedad43. Hay algunas enfermedades que son más difíciles de manejar por la ausencia de
consciencia de la enfermedad que suelen ser más trastornos psicóticos. Al fin y al cabo, el paciente
acaba viviendo una realidad que no se ajusta del todo a la realidad más, digamos, consensuada
socialmente. Entonces, ahí es mucho más complicado que se dé cuenta 44 Sí que es verdad que se suele
trabajar mucho desde diferentes ámbitos y, bueno, muchas veces aún con este tipo de trastornos se
puede tener una vida relativamente normalizada y relativamente acorde, vamos. Sin necesidad de estar
encerrado en un psiquiátrico, como decíamos antes. Pero sí, son trastornos crónicos, necesitan
medicación de por vida igual que una diabetes o una hipertensión.” (Enfermera de Salud Mental)

“No, no [tienen pronóstico de recuperarse]. Eso es para siempre. Pueden relajarse un poco,
tranquilizarse un poco, pero jamás van a… Vamos, no. Poquitas son las que se iban después a los pisos
estos tutelados. Después de eso, los poquitos que van, ya no recuperando, sino controlando, porque
recuperar nunca se recuperan, las que van controlando las van dejando un poquito más de libertad que
a las demás, hasta que tienen los pisos tutelados. Que ahí las están vigilando pero como que tienen
cierta independencia.” (Auxiliar de enfermería de una residencia de pacientes psiquiátricos)

El psiquiatra matizó en su discurso el vínculo entre gravedad y cronicidad, atribuyendo la gravedad no

a la duración del trastorno –ya que algunos trastornos leves también pueden ser crónicos – sino a la
necesidad del paciente de “una institución, una estructura y un sostén” que vayan más allá del
tratamiento ambulatorio:

“A ver, lo de gravedad con cronicidad… La cronicidad también puede estar presente en enfermedades
leves, por ejemplo, tú puedes convivir con un trastorno de ansiedad toda tu vida pero nunca llegar a un
punto en el que te impida funcionar con tu vida normal, no llega a esa gravedad pero en tu día a día tienes
momentos de mucha ansiedad y mucha tensión que te dan dificultades, sin impedirte hacer tu vida. Pero,
más que… La distinción la hacemos porque la enfermedad mental grave es por el tema de intervención y
tratamiento. Aquí, en esta unidad en específico, es enfermedad mental grave porque necesita una
institución, una estructura y

43
De nuevo se habla de la capacidad del paciente a la hora de controlar sus propios síntomas.
44
Sobre la autoconsciencia de la enfermedad habrá un apartado propio en el epígrafe sobre interacción.
 un sostén. Como te dije, una enfermedad mental al ser grave, el paciente pierde sus capacidades de
autocuidado, de percepción del mundo, no llevan un buen tratamiento… Y tienes que poner una institución,
un sostén y una estructura… Ayuda externa. Y para una enfermedad leve (...) se puede llevar a nivel
ambulatorio, en el cual la persona no pierde sus capacidades de autocuidado. Y también hay enfermedades
mentales graves que, aunque tengan el nombre de grave, se manejan a nivel ambulatorio, porque el paciente
no pierde esas capacidades. El paciente tiene consciencia de su enfermedad, es muy importante la
consciencia de enfermedad: si yo me doy cuenta de que tengo una esquizofrenia estos pensamientos tan
raros y estas voces es por la enfermedad y no porque de verdad haya un complot en contra mía, o me estén
controlando. Si el paciente llega a ese punto puede tener una enfermedad mental grave y un tratamiento
ambulatorio.” (Entrevista a psiquiatra)

 Interacción

Consciencia de enfermedad y autoatribución del estigma

La “consciencia de enfermedad” fue apuntada como un elemento facilitador del trato con el paciente y
de la eventual alta. Esta es, por tanto, necesaria para facilitar la interacción en los momentos de
consulta e internamiento, pero en ocasiones también es expresada por los pacientes como un atributo
deslegitimador como se puede deducir de las siguientes referencias a la autoatribución del estigma por
parte de los pacientes:

“Abandonan el tratamiento porque también vivir diciendo que tienes una enfermedad mental es muy
duro, hace en una persona un duelo, decir joder: “yo soy lo peor de lo peor, lo marginal” ¿No? Decir
que tienes una enfermedad mental es chungo, claro, el aceptarlo, tomar la medicación les recuerda que
están enfermos, o sea, por eso mismo muchos la abandonan, tomar diariamente la medicación es un
recuerdo de que han estado enfermos, recuerda que están mal, recuerdan el estigma que tienen, en qué
situación están, en qué punto en la sociedad, ¿No? De enfermo mental, de loco.” (Entrevista a
psiquiatra)

“Hay veces que cuando un paciente llega con un estado de nervios, más o menos, manejable, muchas
veces dice: “claro, como yo soy el loco nadie me hace caso”. En ese sentido, hay veces que hacen ese
tipo de comentarios. Unas veces es por algo fundamentado y otras veces no, claro, dependiendo del
estado en el que vengan. Pero sí que me parece una frase significativa, como para tenerla en cuenta.”
(Enfermera de Salud Mental)

En este sentido en el siguiente verbatim se puede ver cómo la enfermera se refiere al “autoestigma”
como algo similar a lo que en este trabajo se ha llamado, de la mano de Ian Hacking, efecto looping, o
a lo que en el imaginario popular se conoce como profecía autocumplida. Esto es, el paciente, por el
hecho de conocer su estatus de paciente psiquiátrico, acaba adoptando el rol de desposeído de sus
propios pensamientos y a dudar de su propio criterio:

“Otras veces, existe una cosa que se llama autoestigma, y es que muchas veces aunque por parte del
entorno social más cercano realmente no haya estigma como tal, o no de una forma tan explícita, hay
muchas veces que el propio paciente por tener esta etiqueta al final se encasilla en un rol que… bueno,
de enfermo mental. Eso puede llevar a muchas cosas dependiendo de la persona: a dudar de su propio
criterio incluso estando bien o, simplemente a, digamos, limitarse, ciertas cosas, ciertas parcelas de la
vida por saber que tiene esa etiqueta. Claro, como soy un loco pues no tengo derecho a tener pareja, o
quién va a querer estar conmigo, como soy un paciente psiquiátrico quién me va a dar trabajo… No es
que lo haya visto, de momento, en consulta. Realmente llevo aquí un par de meses, pero sí que he
estado durante dos años en una unidad de cuidados psiquiátricos prolongados y sí que muchas veces he
visto esa autoestigma. Además autoestigma por parte de la familia de que quieren dejarlos encerrados y
ya está, y ni siquiera ir a verlos.” (Enfermera de Salud Mental)
Relación con los familiares

Sobre el trato entre pacientes y familiares, aunque en primera instancia todos los entrevistados
hablaron en tono positivo, no tardaron en aparecer situaciones que consideraron cuestionables desde
un punto de vista moral:

“Pregunta: Y del trato entre pacientes y familiares, ¿Qué puedes decirme?

La mayoría alegres y contentos, la mayoría. Luego, por ejemplo, teníamos casos especiales. Yo tenía
una mujer que venía su supuesto tutor, que ella decía que era su marido que le hacía… No sé si esto se
puede decir.

Se puede decir todo.

Pues al parecer había trabajadores como que habían visto una relación un poco extraña. Ella decía que
para conseguirse el reloj o para conseguirse, qué sé yo, cualquier cosita de comida que le traía, unas
galletas de chocolate, pues que se la tenía que mamar. Sí, sí, sí, cosas muy turbias pero igual que eso
luego también lo normal.” (Auxiliar de enfermería de una residencia para pacientes psiquiátricos)

En otro sentido, también se hizo alusión a los efectos nocivos para el paciente que podían provocar
ciertas dinámicas de ocultamiento de información en la triada paciente-familia-profesionales. Así, se
me habló de cómo era relativamente frecuente encontrarse con cierta opacidad de la familia en sus
testimonios, “bien sea por proteger al paciente, bien sea por protegerse a sí mismos y no ver que
realmente su familiar está peor de lo que podrían asumir, o bien por simplemente evitarle un ingreso
aunque sea necesario”. Asimismo, se hizo alusión al intento de los pacientes de minimizar sus propios
síntomas “bien por no preocupar a la familia o al entorno, bien para evitar el ingreso, o bien por una
cuestión de que no quieren aceptar que realmente están tan mal” 45:

“Al final no deja de ser un sentimiento de pérdida de control. Entonces, es verdad que se minimizan
síntomas por ambas partes, por protección del otro y de uno mismo, a nivel psicológico, más que otra
cosa.” (Enfermera de Salud Mental)

Relación de los trabajadores con los pacientes

En esta parte es igualmente significativo el contraste entre el discurso de psiquiatra y enfermera, por
un lado, y de auxiliar, por otro. Los primeros destacaron la tensión de los momentos en los que el
paciente acude a consulta en un estado de crisis:

“Lo primero es tratar de rebajar ese nivel de ansiedad, a través de la palabra: haciendo contención
verbal, ofreciendo medicación que le pueda venir bien para quitar esas ideas de prejuicio que tiene, o
bien, con un inyectable o lo que sea, y en los casos en que esté muy mal el paciente se propone un
ingreso en planta. Se tramita el ingreso y se le lleva a la planta de agudos” (Enfermera de Salud Mental)

En ese sentido, se me narró como en muchos casos en los que el ingreso se hace de manera forzosa el
paciente pasado el momento de crisis pierde la conciencia de lo que ha pasado:

45
Es interesante observar cómo se describe un entramado de ocultamiento de información entre pacientes,
familiares y médicos. Cabría preguntarse por qué no se transmite toda la información y cuáles son las
contrapartidas de la ayuda médica que provocan tantas reticencias para contar toda la información disponible.
 “Si llega una persona que esté en un momento muy agudo, muy mal, sin consciencia de nada, de
manera involuntaria se instaura un tratamiento en una planta de agudos y luego el paciente hace una
crítica: “pues que mal estuve”. Muchas veces se olvidan, no recuerdan esto o quedan delirios, digamos,
como encapsulados. Aunque ya no sean tan presentes esos recuerdos, se vivieron como una realidad
total y absoluta que queda como aislada, ¿No? Y pueden continuar con eso.” (Entrevista a psiquiatra)

De nuevo, el grado de explicitud en la narración de la auxiliar de enfermería fue mayor; es

especialmente impactante el siguiente verbatim, en el que se puede ver cómo los testimonios y quejas
sobre tocamientos de un trabajador a las pacientes no son suficiente aval para apartarle
inmediatamente de su trabajo, pero sí para abrir una investigación:

“Había, por ejemplo, un hombre que vino. Yo la verdad que no trabaje mucho con él, pero sí que es
verdad que decían como que por las noches, cuando hacía noches y tal, corrían rumores… Es que luego
también a la gente le gusta mucho hablar, entonces yo no sé hasta qué punto es cierto y hasta qué punto
no… Pero, a ver es que tú también la gente que estás tratando tiene su enfermedad mental, tiene su tal,
pero cuando una persona y otra y otra, te vienen con el mismo cuento de: “oye mira es que este hombre
por las noches pues me toca de una manera que no debería de tocarme”… Entonces ya, a ver, al final
tienes que empezar a investigar aunque sea un poquito las dos cosas.” (Auxiliar de enfermería de una
residencia para pacientes psiquiátricos)

Igualmente, me fueron relatados otros tratos vejatorios, que no estuvieron presentes en los discursos
de psiquiatra y enfermera. La misma auxiliar explicita al final de su intervención que ese tipo de
situaciones eran menos frecuentes en el entorno de un hospital:

“Luego, por ejemplo, yo en primera persona vi tratos vejatorios de parte de mis compañeras a una de
las muchachitas que cuidábamos nosotras. Por ejemplo, era una mujer mayor que siempre llevaba su
muñequita en la mano, una muñeca, pero para ella era pues su tesoro, por así decirlo, algo propio, algo
suyo. Vale, pues estas chicas se dedicaban a quitárselo, a ponerlo encima de x sitio, a tirárselo de un
lado a otro para que la mujer corriera… Y yo eso lo he visto, y lo que haces es al final es que escribes
una cartita anónima por el programa que teníamos nosotros y eso le llega al director. El supervisor o el
director empiezan a hacer una pequeña investigación y al final las dos muchachas están fuera del
trabajo. O sea yo seguí trabajando y esas dos chicas no volvieron, ¿sabes? Pero jope que no sé, que si
no te gusta tu trabajo, no trabajes (…) A una cerrándole la puerta cuando la muchacha se volvía loca
gritando cada vez que estaba a oscuras. Era una muchacha pues eso que dormía atada de pies y manos,
entonces pues… Yo que sé, el hecho de cerrarle la puerta para ella era como castigarla y “mira, jaja,
mira cómo grita, mira no sé qué”. A una que si le empujo un poquito… Entonces es que he visto tantas
cosas en ese tipo de sitios. En los hospitales y tal, no se ve eso. Pero en ese tipo de sitios…” (Auxiliar
de enfermería de una residencia para pacientes psiquiátricos)

Relación entre pacientes

Sobre las relaciones entre pacientes contrastan los discursos de psiquiatra y enfermera. El primero
hace alusión a las relaciones entre internos pero no lo atribuye a la existencia de una suerte de
“identidad de paciente psiquiátrico”, que a su entender sería poco atractiva para los pacientes pues
algunos de ellos no se sienten identificados con esta etiqueta:

“Depende, por ejemplo aquí, los que tienen más consciencia, que se pueden relacionar y esos si logran
relacionarse. Pero muchos que no tienen consciencia de su enfermedad rechazan la enfermedad mental
y rechazan a los otros pacientes porque ellos dicen: “yo no estoy ingresado aquí, yo estoy aquí en
contra de mi voluntad, yo no estoy enfermo los demás están enfermos”, y no se relacionan nada… No
sabría qué decirte. Aquí luego se relacionan bien pero por la convivencia y se llevan bien y quedan
muchas veces… Pero que sean aquí, como una gran… En el caso de aquí, digo, una gran piña…
Porque luego
 muchos lo bueno de aquí es que ellos tienen familia fuera se relacionan mucho con su familia y tienen
ese soporte o el de alguna otra amistad, igual amigos del barrio, la mantienen, pero varía un poco de
acuerdo a cómo estén a nivel psicopatológico es como logran también relacionarse. Hay pacientes que
pueden estar muy mal muy mal muy mal pero tienen muy buenas habilidades sociales, y si les gusta
relacionarse con los demás y sí lo logran hacer. Varía, depende de la persona. No decir como que mira:
“todos somos enfermos mentales, todos somos nuestro colectivo, nos identificamos…”. No. Yo creo
que sería algo así más particular de cada quien, como nosotros, ¿no? Nos relacionamos con los que
igual tenemos ciertas similitudes, igual ellos no siento que sea por la enfermedad mental sino porque
nos gusta fumar y nos salimos y nos echamos nuestras charlas, aquí a muchos les gusta el fútbol y se
relacionan desde eso. O irse a tomar un café. Desde ese tipo de cosas es de las que conectan, no tanto
por decir: “ay, somos enfermos mentales, somos el colectivo de la enfermedad mental…”. No, no, no es
muy atractivo que digamos.” (Entrevista a psiquiatra)

Sin embargo, la enfermera sí que hablo de la tendencia de los pacientes psiquiatrizados a construir
relaciones de amistad con otros pacientes o con “otras personas que dan el pego”:

“Sí que me da la sensación de que, al final, se juntan entre ellos. Sí que es cierto que hay gente que
tiene contacto con otros pacientes de salud mental pero también con otras personas que no
necesariamente tienen porque tenerla. Muchas veces se juntan pacientes con otras personas que dan el
pego de salud mental pero que no están diagnosticadas, por el momento. Entonces, lo de los grupos, sí
que lo veo sobre todo en pacientes consumidores. Las drogas al final son un factor de riesgo para
desarrollar un trastorno mental grave y bueno, de alguna manera, entre ellos sí se van juntando, sobre
todo, por búsqueda de sustancia, búsqueda de consumo y esas cosas. Entonces, en ese sentido, por esa
parte, sí que veo que se juntan más entre ellos.” (Enfermera de Salud Mental)

Esta parte ha tratado de agrupar por temas el discurso de las personas entrevistadas, con una intención
descriptiva pero, por supuesto, también analítica. En lo que sigue, se enunciarán algunas de las
conclusiones generales a las que he podido llegar tras la revisión bibliográfica y realización de
entrevistas.
APERTURAS DE LA INVESTIGACIÓN

Con todo, el trabajo realizado hasta el momento da pie a algunas reflexiones sobre el modo en el que
las ciencias sociales pueden tener algo que aportar a la comprensión de los trastornos mentales y quizá
también al proceso de diagnóstico y tratamiento. El corpus teórico sobre la etiología social de las
enfermedades mentales está bastante extendido en el mundo de la literatura académica, así como la
preocupación en la literatura médica por la posibilidad de producir daño durante la intervención y las
formas de paliarlo. Es llamativo que esta preocupación, tal como avanzó Illich (1976), no se exprese
por la vía de la necesidad de producir un saber que integre las visiones de profesionales y legos, sino
que más bien tiende a perpetuar un entendimiento de las patologías como un objeto de conocimiento
privativo de los médicos.

En conversaciones previas a la realización de este trabajo con colegas y familiares, el papel actual del
médico como héroe cultural parece incuestionable para cualquiera que diga defender posturas
humanistas. La figura social del médico ha alcanzado un grado de entronización en la sociedad que me
parece significativa, máxime cuando sus intervenciones no siempre se justifican con resultados. En
todo caso, me parece interesante la posibilidad de plantear que existen campos –especialmente
relacionados con las enfermedades en las que no hay un trasfondo orgánico– en los que podría
plantearse un debate sobre hasta qué punto la intervención supone una mejoría en el estado del
paciente.

Los campos que principalmente preocupan a la psiquiatría como potenciales productores de daño son,
como se ha visto, i) el del diagnóstico y medicación y ii) el de la actitud e interacción con los
pacientes. A continuación, resumo algunas cuestiones que me han parecido significativas y sobre las
que considero que se podría seguir investigando.

Diagnóstico y medicación

Llama la atención, tanto por la alusión que hacen alguno de los artículos consultados, como por los
testimonios de los profesionales que pude entrevistar, el hecho de que los manuales diagnósticos
parecen no ser suficientes por sí mismos para la ejecución del diagnóstico. Las sucesivas
modificaciones para cubrir cuestiones no contempladas, a las que los psiquiatras han de atenerse, o la
existencia de categorías que hacen las veces de cajón de sastre –como el trastorno psicótico afiliar–
muestran cómo las prácticas, en ocasiones, rebasan el ámbito de la teorización. Por ello, considero
pertinente aquí destacar las posibilidades que las metodologías emparentadas con el giro ontológico
pueden abrir para una comprensión más exhaustiva de las patologías mentales. Frente a la solidez con
que se expresan los síntomas que componen las patologías en los manuales diagnósticos, en las
prácticas “no hay garantías, hay por el contrario contingencia, precariedad, fragilidad y conflictos”
(Ruiz Marcos, 2016, p.42).

“Si nuestra idea, nuestras teorías sobre la psicoterapia, no se ajusta a nuestra práctica, lo que debemos
cambiar es nuestra idea: debemos dotarnos de teorías capaces de ayudarnos a seleccionar nuestras
actuaciones, explicar por qué funcionan y cuando funcionan, y de mejorarlas o diseñar otras cuando no
funcionan o lo hacen de un modo insuficiente” (Fernández Liria, 1999, p.205-206)

Fernández Liria (1999) ha apuntado la dificultad a la hora de demostrar diferencias entre

intervenciones basadas en diferentes concepciones teóricas como una de las cuestiones que preocupan
a la psicoterapia.
A la aparente falta de evidencia46 de superioridad de un modo de intervención sobre otros 47, la
psicoterapia ha tratado de responder adoptando una postura ecléctica (Norcross y Arkowitz, 1992,
citados en Fernández Liria, 1999). Una de estas expresiones de eclecticismo es el llamado
eclecticismo técnico de Lazarus y Beutler (citados en Fernández Liria, 1999) para quienes “los
avances en la práctica clínica no tienen por qué corresponderse –ni se corresponden de hecho –con los
de nuestras teorías sobre la naturaleza de los trastornos mentales” (p.208). En ese sentido considero
que, en línea con los trabajos de Mol, disciplinas como la sociología o la antropología pueden
contribuir en la tarea de desvelar cuáles son las prácticas en las que las diversas encarnaciones de las
patologías quedan cristalizadas como un objeto único, al que muchas veces se atiende con un
protocolo de actuación también único.

“Se abriría así, una vía para pensar qué y cómo estamos haciendo lo que ya hacemos, y para mostrarnos hasta
qué punto algunos de los instrumentos que estamos intentando utilizar para hacerlo (como el DSM o la CIÉ)
están inmensamente alejados de contemplar los elementos que podrían orientarnos a la hora de tomar decisiones
para confeccionar un plan terapéutico” (Fernández Liria, 1999 ,p. 209)

Es significativo también cómo en mi revisión bibliográfica la atención prestada a los testimonios de

auxiliares de enfermería es prácticamente residual; sin embargo considero que, por su contacto
privilegiado con la cotidianeidad del paciente, tienen un conocimiento de los avatares del tratamiento
al que no se presta la suficiente atención y que sería interesante que coexistiera en mayor medida con
el discurso del resto de profesionales 48. Una de las cuestiones que me llamó la atención durante las
entrevistas fue el grado de encarnación que presentó el discurso de la auxiliar de enfermería; asimismo
me manifestó que durante sus dos años de trabajo en una residencia para pacientes psiquiátricos jamás
llegó a conocer, mucho menos intercambiar conversaciones, con los psiquiatras encargados de la
prescripción del tratamiento de sus pacientes. No estoy en disposición de afirmar que esto sea habitual
en el ámbito de las prácticas en salud mental, es, no obstante, una cuestión que sería interesante
investigar.

Con respecto a la medicación, tanto la literatura como las personas entrevistadas manifiestan una
honda preocupación por los efectos secundarios producidos por esta, definidos desde desagradables
hasta anuladores para quien los consume. Así como por la posibilidad de que puedan desencadenar
otras patologías. Los profesionales con los que he hablado para la realización de este trabajo
ejemplificaron con algunos casos extremos en los que, la negativa a tomar la medicación, podría
acabar con la muerte del paciente por inanición, falta extrema de sueño o por la adopción inconsciente
de conductas que ponen en peligro su integridad física. Sin embargo, es llamativo como, tal y como
recoge Fernández Liria (1999), lo común es la ausencia de estudios sobre la efectividad de los
psicofármacos y, en los pocos casos en que existen la tasa de remisión de los síntomas se sitúa en
torno al 25%. Aunque, con lo hecho hasta ahora, no pueda afirmar que la prescripción de
medicamentos sea abusiva, conviene indagar en esta controversia. Algunas voces críticas –véase
Zapata Hidalgo, 2019 –han argumentado que el consumo de antidepresivos fomenta la pérdida de la
diversidad humana, al producir una homogeneidad emocional, corporal y relacional. En ese sentido,
los fármacos antidepresivos pueden ser considerados

46
Si bien es cierto que la APA ha creado un catálogo de tratamientos empíricamente válidos que han demostrado
ser eficaces, la controversia ha obligado a una revisión más profunda de la teoría y la intervención, como se verá
a continuación.
47
A esto se le ha llamado el “veredicto del pájaro dodo” (Luborski, 1975, citado en Fernández Liria, 1999) en
alusión al personaje de Alicia en el País de las Maravillas que pronuncia la siguiente frase: “todos han ganado y
cada cual tiene derecho a su premio”.
48
Agradezco esta reflexión, así como otras muchas contenidas en este trabajo, a mi tutora Elena Casado
Aparicio. Su ayuda y paciencia han sido fundamentales para mí a la hora de presentar este trabajo.
una herramienta perpetuadora de un régimen emocional en el que ciertas emociones –como la abulia o
la tristeza –se patologizan. A continuación recojo un testimonio ofrecido en redes sociales, en concreto
en la cuenta de Instagram @lahisteriaescolectiva, que se ha constituido como un espacio en el que
“mujeres con experiencias en el uso de psicofármacos” comparten “relatos de disidencias desde una
perspectiva neurodivergente”49. Una de las iniciativas que se han llevado a cabo para expresar y
concienciar sobre el sufrimiento, que inducen ciertas prácticas de salud mental relacionadas con el
consumo de fármacos, consiste en compartir testimonios escritos en las propias cajas de los
medicamentos:

Transcripción en su literalidad de la propia cuenta de Instagram @lahisteriaescolectiva al pie de página 50.

49
La parte entrecomillada se corresponde con la autodefinición de la propia cuenta @lahisteriaescolectiva.
50
“Mi mama consumía clonazepam Diazepam, quetiapina, certralina etc. Diagnosticada con trastorno bipolar.
La mayor parte del tiempo la vi postrada en una cama, solíamos hacer todo en un cuarto ella se veía muy feliz,
jugaba con nosotros, para mi nunca fue raro verla en ese estado, ya que sonreía tanto. A los 17 años me
diagnosticaron trastorno de la personalidad, cuando mi mamá supo que me darían medicamento se opuso
tajantemente. Y me conto la miseria que pasa siendo dependiente de los fármacos, prácticamente la invalidó. La
hacían mantenerse “cuerda” pero los efectos secundarios no la dejaban moverse, que cada vez subían más sus
dosis y cambiaban el
Actitud e interacción

Existe una corriente de trabajos que se orientan a explorar la actitud de los profesionales hacia sus
pacientes partiendo de la asunción de que no se puede asumir que el personal de salud mental tenga
menos prejuicios o actitudes favorables en mayor medida que otras personas. Me pareció llamativo
que con tan solo tres entrevistas se me narrasen momentos en los que alguno de mis entrevistados
presenció actitudes vejatorias hacia los pacientes, actitudes que tuvo que denunciar de forma anónima.
No puedo afirmar que los tratos abusivos y vejatorios sean frecuentes, lo desconozco, pero
movimientos como Orgullo Loco denuncian la inhumanidad del trato recibido por los pacientes,
especialmente en los ingresos –sean éstos voluntarios o no –. A continuación traigo aquí uno de los
testimonios recogidos en su web https://orgullolocomadrid.wordpress.com/ :

“Testimonio 7

Tengo tca y he vivido 2 ingresos, ninguno agradable. Básicamente no se lo deseo esto a nadie porque en
la mayoría de los casos sales peor de lo que entras (malos tratos por los trabajadores, normas
inhumanas, abusos…). Particularmente a mí mi psiquiatra me ha humillado delante de estudiantes y
enfermeros, se ha reído de mi e insultándome sin motivo ninguno (capulla, mala persona, enferma, que
disfruto ver sufrir a los demás, etc), no hubo ni una consulta en la que no saliera llorando o con ataques
de ansiedad por su culpa y un trato inadecuado, y cuando esto pasaba solo me mandaban a la habitación
y me encerraban mientras yo no podía respirar del agobio que se vivía ahí dentro, y no olvidar que otro
psiquiatra me llamó foca y le dijo a mi padre que le daba morbo ver a los enfermos mentales aquí
dentro solo para pedirle permiso para verme.”

Testimonios como este contrastan con la aparente preocupación por las actitudes del personal médico
y por el valor que esas actitudes tienen para la recuperación del paciente. La literatura pone el foco en
la humanización del trato pero, en ningún momento –al menos yo no lo he detectado– aparece la
reflexión sobre, en qué medida la situación que se inaugura cuando una persona es internada o
definida como paciente psiquiátrico agrava o produce síntomas que se achacan a la patología que se ha
diagnosticado al paciente:

“Si a mí me huele que tú tienes una depresión igual ya hay un sesgo de irme a buscar directamente esos
criterios, que los cumplas. Las personas somos muy complejas.” (Entrevista a psiquiatra)

Con todo, me gustaría añadir una última reflexión en lo referente a la humanización del trato. Hay una
evidencia y es que existe un volumen considerable de pacientes psiquiátricos que mantienen una
postura abiertamente disidente para con el modelo de atención en salud mental. De ellos y ellas no
hablan la bibliografía revisada, ni los profesionales entrevistados. Cuando se habla de la necesidad de
humanizar el trato se está aceptando implícitamente que existe un cierto grado de deshumanización.
No percibí durante las entrevistas una voluntad de hacer daño, y me aventuro a decir que no existe en
la mayor parte de los profesionales, habría que considerar cómo se está produciendo ese daño que
quiero pensar como no intencional. Las ciencias sociales tienen mucho que decir al respecto, siempre
y cuando presten atención a las prácticas de las que los manuales diagnósticos son sólo una parte.

color de las pastillas cada vez que un cuerpo se acostumbra, a pesar de todo eso no le quitaba la pena y la
frustración”
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