¡Atención! Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente para su posterior impresión y almacenamiento.

Para rellenar los campos, sitúe el puntero del ratón en el espacio correspondiente y una vez
cumplimentado podrá pasar al siguiente campo pulsando la tecla tabulador. Una vez haya cumplimentado todos los campos, imprímalo o guárdelo.

Proposición de Asociación
REGIMEN GENERAL

Documento nº

Código de cuenta de Cotización:

Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura: Años prorrogables

Datos de la Empresa_____________________________________________________________________
Nombre o Razón Social 3+1 GOURMET S.L.L.
Domicilio
Social: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

Laboral: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

C.I.F./N.I.F 38111222 Nº Inicial de Trabajadores 4 Teléfono 922334455 Fax

Solicita de la Mutua la Asociación a la misma, a efectos de la cobertura de ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
haciendo constar la veracidad de los datos que a continuación se detallan.

Datos de la Actividad Laboral_____________________________________________________________

Descripción de la actividad de la industria objeto de la asociación: ELABORACION DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS

Convenio Colectivo que se aplica CONVENIO COLECTIVO HOSTELERO

Ejemplar: Tesorería

¿Autoasegura la incapacidad temporal por Accidente de En caso afirmativo indicar fecha de

Trabajo y Enfermedad Profesional? SI Resolución
¿Se realizan trabajos con En su caso ¿Se efectúan reconocimientos
riesgos de enfermedad profesional? SI periódicos? SI
¿Algún trabajador tiene declarada ¿Tiene la empresa otros centros de trabajo en
NO
enfermedad profesional o incapacidad? SI alta en la Seguridad Social?

Riesgos a cubrir
Descripción de la actividad objeto de la protección Trabajadores
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS TAHICHE RODRIGUEZ
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS GORETTI CORREA
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS SARA HERNANDEZ
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS ROCIO AROCHA

Informe emitido por el Comité de Empresa o Delegado de personal_____________________________

Se adjunta

No se adjunta por no existir dicho órgano de representación de los trabajadores

No se adjunta por (indicar motivo)

COD-4.126/2 IV/2005
 Proposición de Asociación
REGIMEN GENERAL

Documento nº

Código de cuenta de Cotización:

Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura: Años prorrogables

Aceptación de la Asociación______________________________________________________________
La empresa asociada declara conocer los Estatutos de la Mutua y las Condiciones Generales del Convenio de Asociación, que acepta
íntegramente. FREMAP, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61, acepta la solicitud y admite la solicitud y asume la cobertura
de los riesgos de accidentes de Trabajo y enfermedades profesionales de la Empresa.

En LA OROTAVA
a 30 de NOVIEMBRE de 2.022

La Empresa La Mutua

Fdo.: TAHICHE RODRIGUEZ LORENZO

Cargo: REPRESENTANTE
NOTA INFORMATIVA PROTECCIÓN DE DATOS

De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, le informamos que los datos personales
facilitados serán tratados, en calidad de Responsable del tratamiento, por FREMAP MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL, Nº
61, con domicilio en Carretera de Pozuelo Nº 61, 28.222 Majadahonda –MADRID.
Ejemplar: Tesorería

La finalidad de la recogida y tratamiento de sus datos es poder gestionar la relación administrativa con la empresa asociada y colaborar en la gestión
de las contingencias que la Mutua tienen encomendadas en virtud de la normativa vigente, siendo el tratamiento necesario para el cumplimiento de
una obligación legal y ejecución de un contrato (artículo 6.1 c) del citado Reglamento).

Del mismo modo le informamos que no realizaremos ninguna cesión ni transferencia internacional de datos a terceros, salvo imperativo legal y que
sus datos se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles
responsabilidades y atender los procesos de reclamación que se puedan presentar contra la entidad.

Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad, limitación del tratamiento y a no ser objeto de decisiones
individuales automatizadas, notificándolo por escrito a la dirección indicada con anterioridad o a la siguiente dirección de correo electrónico:
[email protected]. Puede acceder a información adicional sobre el tratamiento de sus datos en www.fremap.es.

Igualmente se le informa de su derecho a reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Española de Protección de Datos: www.aepd.es).
COD-4.126/2 IV/2005
 Anexo al Documento de Proposición de Asociación
Prestación Económica de Incapacidad Temporal
por Contingencias Comunes
REGIMEN GENERAL

Documento nº
Código de Cuenta de Cotización:

Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura El mismo que el del Documento

de Asociación de Accidentes del Trabajo

Datos de la Empresa_____________________________________________________________________
Nombre o Razón Social 3+1 GOURMET S.L.L.
Domicilio
Social: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

Laboral: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

C.I.F./N.I.F 38111222 Nº Inicial de Trabajadores 4 Teléfono 922334455 Fax

Solicita de la Mutua la Asociación a la misma, a efectos de la cobertura de la Prestación Económica de Incapacidad Temporal por Contingencias
Comunes, haciendo constar la veracidad de los datos que a continuación se detallan.

Datos de la Actividad Laboral_____________________________________________________________

Descripción de los trabajos o industria objeto de la asociación ELABORACION DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS
Ejemplar: Tesorería

Opción ejercitada_______________________________________________________________________
Prestación Económica de Incapacidad Temporal de Contingencias Comunes:

Prestaciones garantizadas________________________________________________________________
Subsidio de Incapacidad Temporal por enfermedad común o Accidente no laboral de los trabajadores que presten sus servicios en
los centros de trabajo cuyos códigos de cuenta de cotización se detallan en el presente Anexo al Documento
de Proposición de Asociación, en la cuantía y con sujeción a las condiciones reguladas para dicha prestación en el Régimen
de la Seguridad Social en que estén encuadrados.

Salario Regulador________________________________________________________________
El declarado en las relaciones nominales de trabajadores según normativa aplicable en el régimen de la Seguridad Social de
encuadramiento.
COD-4.126 III/2007
 Anexo al Documento de Proposición de Asociación
Prestación Económica de Incapacidad Temporal
por Contingencias Comunes
REGIMEN GENERAL

Documento nº
Código de Cuenta de Cotización:

Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura El mismo que el del Documento

de Asociación de Accidentes del Trabajo

Informe emitido por el Comité de Empresa o Delegado de personal_____________________________

Se adjunta

No se adjunta por no existir dicho órgano de representación de los trabajadores

No se adjunta por (indicar motivo)

Aceptación de la Asociación______________________________________________________________
La empresa asociada declara conocer los Estatutos de la Mutua y las Condiciones Generales del Convenio de Asociación, y su Anexo que
acepta íntegramente. FREMAP, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61, acepta la solicitud y asume la cobertura de prestación
económica de Incapacidad Temporal de la Empresa antes citada.

En   LA OROTAVA

 NOVIEMBRE
a 30 deGH 2.022

La Empresa  La Mutua

Fdo.: TAHICHE RODRIGUEZ LORENZO

Ejemplar: Tesorería

Cargo: REPRESENTANTE
NOTA INFORMATIVA PROTECCIÓN DE DATOS

De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, le informamos que los datos personales
facilitados serán tratados, en calidad de Responsable del tratamiento, por FREMAP MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL, Nº 61,
con domicilio en Carretera de Pozuelo Nº 61, 28.222 Majadahonda –MADRID.

La finalidad de la recogida y tratamiento de sus datos es poder gestionar la relación administrativa con la empresa asociada y colaborar en la gestión de
las contingencias que la Mutua tienen encomendadas en virtud de la normativa vigente, siendo el tratamiento necesario para el cumplimiento de una
obligación legal y ejecución de un contrato (artículo 6.1 c) del citado Reglamento).

Del mismo modo le informamos que no realizaremos ninguna cesión ni transferencia internacional de datos a terceros, salvo imperativo legal y que sus
datos se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles
responsabilidades y atender los procesos de reclamación que se puedan presentar contra la entidad.

Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad, limitación del tratamiento y a no ser objeto de decisiones
individuales automatizadas, notificándolo por escrito a la dirección indicada con anterioridad o a la siguiente dirección de correo electrónico:
[email protected]. Puede acceder a información adicional sobre el tratamiento de sus datos en www.fremap.es.

Igualmente se le informa de su derecho a reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Española de Protección de Datos: www.aepd.es).
COD-4.126 III/2007
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REGIMEN GENERAL

Documento nº

Código de cuenta de Cotización:

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Datos de la Empresa_____________________________________________________________________
Nombre o Razón Social 3+1 GOURMET S.L.L.
Domicilio
Social: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

Laboral: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

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Descripción de la actividad de la industria objeto de la asociación: ELABORACION DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS

Convenio Colectivo que se aplica CONVENIO COLECTIVO HOSTELERO

Ejemplar: FREMAP

¿Autoasegura la incapacidad temporal por Accidente de En caso afirmativo indicar fecha de

Trabajo y Enfermedad Profesional? SI Resolución
¿Se realizan trabajos con En su caso ¿Se efectúan reconocimientos
riesgos de enfermedad profesional? SI periódicos? SI
¿Algún trabajador tiene declarada ¿Tiene la empresa otros centros de trabajo en
NO
enfermedad profesional o incapacidad? SI alta en la Seguridad Social?

Riesgos a cubrir
Descripción de la actividad objeto de la protección Trabajadores
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS TAHICHE RODRIGUEZ
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS GORETTI CORREA
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS SARA HERNANDEZ
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS ROCIO AROCHA

Informe emitido por el Comité de Empresa o Delegado de personal_____________________________

Se adjunta

No se adjunta por no existir dicho órgano de representación de los trabajadores

No se adjunta por (indicar motivo)

COD-4.126/2 IV/2005
 Proposición de Asociación
REGIMEN GENERAL

Documento nº

Código de cuenta de Cotización:

Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura: Años prorrogables

Aceptación de la Asociación______________________________________________________________
La empresa asociada declara conocer los Estatutos de la Mutua y las Condiciones Generales del Convenio de Asociación, que acepta
íntegramente. FREMAP, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61, acepta la solicitud y admite la solicitud y asume la cobertura
de los riesgos de accidentes de Trabajo y enfermedades profesionales de la Empresa.

En LA OROTAVA
a 30 de NOVIEMBRE de 2.022

La Empresa La Mutua

Fdo.: TAHICHE RODRIGUEZ LORENZO

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De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, le informamos que los datos personales
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61, con domicilio en Carretera de Pozuelo Nº 61, 28.222 Majadahonda –MADRID.
Ejemplar: FREMAP

La finalidad de la recogida y tratamiento de sus datos es poder gestionar la relación administrativa con la empresa asociada y colaborar en la gestión
de las contingencias que la Mutua tienen encomendadas en virtud de la normativa vigente, siendo el tratamiento necesario para el cumplimiento de
una obligación legal y ejecución de un contrato (artículo 6.1 c) del citado Reglamento).

Del mismo modo le informamos que no realizaremos ninguna cesión ni transferencia internacional de datos a terceros, salvo imperativo legal y que
sus datos se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles
responsabilidades y atender los procesos de reclamación que se puedan presentar contra la entidad.

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Prestación Económica de Incapacidad Temporal
por Contingencias Comunes
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Documento nº
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de Asociación de Accidentes del Trabajo

Datos de la Empresa_____________________________________________________________________
Nombre o Razón Social 3+1 GOURMET S.L.L.
Domicilio
Social: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

Laboral: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

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Comunes, haciendo constar la veracidad de los datos que a continuación se detallan.

Datos de la Actividad Laboral_____________________________________________________________

Descripción de los trabajos o industria objeto de la asociación ELABORACION DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS
Ejemplar: FREMAP

Opción ejercitada_______________________________________________________________________
Prestación Económica de Incapacidad Temporal de Contingencias Comunes:

Prestaciones garantizadas________________________________________________________________
Subsidio de Incapacidad Temporal por enfermedad común o Accidente no laboral de los trabajadores que presten sus servicios en
los centros de trabajo cuyos códigos de cuenta de cotización se detallan en el presente Anexo al Documento
de Proposición de Asociación, en la cuantía y con sujeción a las condiciones reguladas para dicha prestación en el Régimen
de la Seguridad Social en que estén encuadrados.

Salario Regulador________________________________________________________________
El declarado en las relaciones nominales de trabajadores según normativa aplicable en el régimen de la Seguridad Social de
encuadramiento.
COD-4.126 III/2007
 Anexo al Documento de Proposición de Asociación
Prestación Económica de Incapacidad Temporal
por Contingencias Comunes
REGIMEN GENERAL

Documento nº
Código de Cuenta de Cotización:

Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura El mismo que el del Documento

de Asociación de Accidentes del Trabajo

Informe emitido por el Comité de Empresa o Delegado de personal_____________________________

Se adjunta

No se adjunta por no existir dicho órgano de representación de los trabajadores

No se adjunta por (indicar motivo)

Aceptación de la Asociación______________________________________________________________
La empresa asociada declara conocer los Estatutos de la Mutua y las Condiciones Generales del Convenio de Asociación, y su Anexo que
acepta íntegramente. FREMAP, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61, acepta la solicitud y asume la cobertura de prestación
económica de Incapacidad Temporal de la Empresa antes citada.

En   LA OROTAVA

 NOVIEMBRE
a 30 deGH 2.022

La Empresa  La Mutua

Fdo.: TAHICHE RODRIGUEZ LORENZO

Ejemplar: FREMAP

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De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, le informamos que los datos personales
facilitados serán tratados, en calidad de Responsable del tratamiento, por FREMAP MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL, Nº 61,
con domicilio en Carretera de Pozuelo Nº 61, 28.222 Majadahonda –MADRID.

La finalidad de la recogida y tratamiento de sus datos es poder gestionar la relación administrativa con la empresa asociada y colaborar en la gestión de
las contingencias que la Mutua tienen encomendadas en virtud de la normativa vigente, siendo el tratamiento necesario para el cumplimiento de una
obligación legal y ejecución de un contrato (artículo 6.1 c) del citado Reglamento).

Del mismo modo le informamos que no realizaremos ninguna cesión ni transferencia internacional de datos a terceros, salvo imperativo legal y que sus
datos se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles
responsabilidades y atender los procesos de reclamación que se puedan presentar contra la entidad.

Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad, limitación del tratamiento y a no ser objeto de decisiones
individuales automatizadas, notificándolo por escrito a la dirección indicada con anterioridad o a la siguiente dirección de correo electrónico:
[email protected]. Puede acceder a información adicional sobre el tratamiento de sus datos en www.fremap.es.

Igualmente se le informa de su derecho a reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Española de Protección de Datos: www.aepd.es).
COD-4.126 III/2007
 ¡Atención! Este formulario puede ser cumplimentado electrónicamente para su posterior impresión y almacenamiento. Para rellenar los campos, sitúe el puntero del ratón en el espacio correspondiente y una vez
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Proposición de Asociación
REGIMEN GENERAL

Documento nº

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Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura: Años prorrogables

Datos de la Empresa_____________________________________________________________________
Nombre o Razón Social 3+1 GOURMET S.L.L.
Domicilio
Social: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

Laboral: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

C.I.F./N.I.F 38111222 Nº Inicial de Trabajadores 4 Teléfono 922334455 Fax

Solicita de la Mutua la Asociación a la misma, a efectos de la cobertura de ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES
haciendo constar la veracidad de los datos que a continuación se detallan.

Datos de la Actividad Laboral_____________________________________________________________

Descripción de la actividad de la industria objeto de la asociación: ELABORACION DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS

Convenio Colectivo que se aplica CONVENIO COLECTIVO HOSTELERO

Ejemplar: Empresa

¿Autoasegura la incapacidad temporal por Accidente de En caso afirmativo indicar fecha de

Trabajo y Enfermedad Profesional? SI Resolución
¿Se realizan trabajos con En su caso ¿Se efectúan reconocimientos
riesgos de enfermedad profesional? SI periódicos? SI
¿Algún trabajador tiene declarada ¿Tiene la empresa otros centros de trabajo en
NO
enfermedad profesional o incapacidad? SI alta en la Seguridad Social?

Riesgos a cubrir
Descripción de la actividad objeto de la protección Trabajadores
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS TAHICHE RODRIGUEZ
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS GORETTI CORREA
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS SARA HERNANDEZ
QUEMADURAS, CORTES, RESBALONES,TROPIEZOS, LESIONES CON MAQUINARIA,QUIMICOS ROCIO AROCHA

Informe emitido por el Comité de Empresa o Delegado de personal_____________________________

Se adjunta

No se adjunta por no existir dicho órgano de representación de los trabajadores

No se adjunta por (indicar motivo)

COD-4.126/2 IV/2005
 Proposición de Asociación
REGIMEN GENERAL

Documento nº

Código de cuenta de Cotización:

Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura: Años prorrogables

Aceptación de la Asociación______________________________________________________________
La empresa asociada declara conocer los Estatutos de la Mutua y las Condiciones Generales del Convenio de Asociación, que acepta
íntegramente. FREMAP, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61, acepta la solicitud y admite la solicitud y asume la cobertura
de los riesgos de accidentes de Trabajo y enfermedades profesionales de la Empresa.

En LA OROTAVA
a 30 de NOVIEMBRE de 2.022

La Empresa La Mutua

Fdo.: TAHICHE RODRIGUEZ LORENZO

Cargo: REPRESENTANTE
NOTA INFORMATIVA PROTECCIÓN DE DATOS

De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, le informamos que los datos personales
facilitados serán tratados, en calidad de Responsable del tratamiento, por FREMAP MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL, Nº
61, con domicilio en Carretera de Pozuelo Nº 61, 28.222 Majadahonda –MADRID.
Ejemplar: Empresa

La finalidad de la recogida y tratamiento de sus datos es poder gestionar la relación administrativa con la empresa asociada y colaborar en la gestión
de las contingencias que la Mutua tienen encomendadas en virtud de la normativa vigente, siendo el tratamiento necesario para el cumplimiento de
una obligación legal y ejecución de un contrato (artículo 6.1 c) del citado Reglamento).

Del mismo modo le informamos que no realizaremos ninguna cesión ni transferencia internacional de datos a terceros, salvo imperativo legal y que
sus datos se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles
responsabilidades y atender los procesos de reclamación que se puedan presentar contra la entidad.

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COD-4.126/2 IV/2005
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Prestación Económica de Incapacidad Temporal
por Contingencias Comunes
REGIMEN GENERAL

Documento nº
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Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura El mismo que el del Documento

de Asociación de Accidentes del Trabajo

Datos de la Empresa_____________________________________________________________________
Nombre o Razón Social 3+1 GOURMET S.L.L.
Domicilio
Social: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

Laboral: C/ SAN ISIDRO Nº3 Localidad LA OROTAVA Provincia S/C TENERIFE C.P. 38311

C.I.F./N.I.F 38111222 Nº Inicial de Trabajadores 4 Teléfono 922334455 Fax

Solicita de la Mutua la Asociación a la misma, a efectos de la cobertura de la Prestación Económica de Incapacidad Temporal por Contingencias
Comunes, haciendo constar la veracidad de los datos que a continuación se detallan.

Datos de la Actividad Laboral_____________________________________________________________

Descripción de los trabajos o industria objeto de la asociación ELABORACION DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS
Ejemplar: Empresa

Opción ejercitada_______________________________________________________________________
Prestación Económica de Incapacidad Temporal de Contingencias Comunes:

Prestaciones garantizadas________________________________________________________________
Subsidio de Incapacidad Temporal por enfermedad común o Accidente no laboral de los trabajadores que presten sus servicios en
los centros de trabajo cuyos códigos de cuenta de cotización se detallan en el presente Anexo al Documento
de Proposición de Asociación, en la cuantía y con sujeción a las condiciones reguladas para dicha prestación en el Régimen
de la Seguridad Social en que estén encuadrados.

Salario Regulador________________________________________________________________
El declarado en las relaciones nominales de trabajadores según normativa aplicable en el régimen de la Seguridad Social de
encuadramiento.
COD-4.126 III/2007
 Anexo al Documento de Proposición de Asociación
Prestación Económica de Incapacidad Temporal
por Contingencias Comunes
REGIMEN GENERAL

Documento nº
Código de Cuenta de Cotización:

Fecha de entrada en vigor de la Asociación:

Vencimiento de esta cobertura El mismo que el del Documento

de Asociación de Accidentes del Trabajo

Informe emitido por el Comité de Empresa o Delegado de personal_____________________________

Se adjunta

No se adjunta por no existir dicho órgano de representación de los trabajadores

No se adjunta por (indicar motivo)

Aceptación de la Asociación______________________________________________________________
La empresa asociada declara conocer los Estatutos de la Mutua y las Condiciones Generales del Convenio de Asociación, y su Anexo que
acepta íntegramente. FREMAP, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 61, acepta la solicitud y asume la cobertura de prestación
económica de Incapacidad Temporal de la Empresa antes citada.

En   LA OROTAVA

 NOVIEMBRE
a 30 deGH 2.022

La Empresa  La Mutua

Fdo.: TAHICHE RODRIGUEZ LORENZO

Ejemplar: Empresa

Cargo: REPRESENTANTE
NOTA INFORMATIVA PROTECCIÓN DE DATOS

De conformidad con lo establecido en el Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, le informamos que los datos personales
facilitados serán tratados, en calidad de Responsable del tratamiento, por FREMAP MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL, Nº 61,
con domicilio en Carretera de Pozuelo Nº 61, 28.222 Majadahonda –MADRID.

La finalidad de la recogida y tratamiento de sus datos es poder gestionar la relación administrativa con la empresa asociada y colaborar en la gestión de
las contingencias que la Mutua tienen encomendadas en virtud de la normativa vigente, siendo el tratamiento necesario para el cumplimiento de una
obligación legal y ejecución de un contrato (artículo 6.1 c) del citado Reglamento).

Del mismo modo le informamos que no realizaremos ninguna cesión ni transferencia internacional de datos a terceros, salvo imperativo legal y que sus
datos se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar las posibles
responsabilidades y atender los procesos de reclamación que se puedan presentar contra la entidad.

Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, portabilidad, limitación del tratamiento y a no ser objeto de decisiones
individuales automatizadas, notificándolo por escrito a la dirección indicada con anterioridad o a la siguiente dirección de correo electrónico:
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Igualmente se le informa de su derecho a reclamar ante la Autoridad de Control (Agencia Española de Protección de Datos: www.aepd.es).
COD-4.126 III/2007