RELEVAMIENTO GENERAL DE RIESGOS LABORALES

hoja 1 de 9

El presente relevamiento deberá ser completado obligatoriamente en Sólo se le requerirá al empleador que complete el R.G.R.L. al momento
todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo de la renovación cuando:
los datos allí consignados carácter de declaración jurada.
1. No lo completara anteriormente.
El relevamiento deberá ser realizado para cada uno de los establecimien-
2. Tuviera Altas o Bajas de establecimientos.
tos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se des-
3. Se encuentre incluido en el “Programa de Empleadores con
arrolle en embarcaciones, las mismas serán consideradas como estableci-
Siniestralidad Elevada”
mientos.
En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deberá llenar
la declaración jurada en todos los campos correspondientes a su respon-
sabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razón social y
domicilio de los empleadores donde está prestando servicio.

Datos Generales del Establecimiento

Nombre de la Empresa C.U.I.T / C.U.I.P. nº

Cód. Establecimiento nº Establecimiento buque si no

Domicilio

Calle Nro. Piso/Dto. C.P.A.

Provincia Partido Localidad

Barrio Extens. domicilio (circ./ secc./ manz. / lote)

Teléf./Fax (DDN, Nº) Teléf. alternativo eMail

Superficie del Establecimiento en m2 Personal de Adm. Personal de Prod. Cant. de Trabajadores

Cód. de Actividad real formulario AFIP N° 150 (rES. afip n°485/99)

Breve descripción de la actividad

Aclaración Firma Responsable Empresa

Fecha

R.G.R.L. – D.617/10-16
 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO DE
LA NORMATIVA VIGENTE (Decreto 617/97)
hoja 2 de 9

Nombre de la Empresa Fecha

Establecimiento Solicitud / Contrato

CPA nº C.U.I.T / C.U.I.P. nº

C: cumple AGRO: CONDICIONES A CUMPLIR C I NA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE

I: incumple
NA: no aplica HIGIENE Y SEGURIDAD:
1 ¿Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad? Art. 5, Dec. 617/97
Si colocó
un incumpli- 2 ¿Posee documentación actualizada con registración de todas las acciones Art. 5, Dec 617/97
miento debe
completar la tendientes a cumplir la misión fundamental y los objetivos de prevención
fecha en la de riesgos, establecidos en la legislación vigente?
cual lo regu- SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO
larizará.
3 ¿Dispone del Servicio de Medicina del trabajo? Art. 5, Dec. 617/97
4 ¿Posee documentación actualizada con registración de todas las acciones ten- Art. 5°Dec. 617/97
dientes a cumplir la misión fundamental, ejecutando acciones de educación
sanitaria, socorro, vacunación y estudios de ausentismo por morbilidad?
5 ¿Se realizan los exámenes médicos periódicos?. Res. SRT 43/97 y 54/98
ASEGURADORA DE RIESGOS DEL TRABAJO
6 ¿Se encuentra afiliada a una A.R.T.? Cap. VIII, Art. 27, Ley 24.557
7 ¿Exhibe constancias de visita? Art. 19, Dec. 170/96
OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR
8 ¿Ha aplicado los criterios de prevención para evitar eventos dañosos en el Art. 1, Anexo I, Dto. 617/97
trabajo desarrollando una acción permanente con el fin de mejorar los
niveles de seguridad y de protección existentes?
9 Identificando, evaluando y eliminando los factores de riesgo existentes en Art. 1 inc. a) Dec. 617/97
su establecimiento.
10 Priorizando la prevención de accidentes y enfermedades profesionales a Art. 1 inc. b) Dec. 617/97
partir de la minimización de los riesgos en la fuente.
11 Proveyendo elementos de protección personal a los trabajadores que se Art.1 inc. c) Dec. 617/97
encuentren desempeñando tareas en su establecimiento.
12 Informando y capacitando a los trabajadores acerca de los riesgos relacio- Art.1 inc. d) Dec. 617/97
nados con las tareas que desarrollan en su establecimiento, Art 9, k), Ley 19587
13 Llevando a cabo un programa de prevención de accidentes y enfermedades Art.1 inc. e) Dec. 617/97
profesionales.
14 Instrumentando las acciones necesarias para que la prevención, la higiene Art.1 inc. f) Dec. 617/97
y la seguridad sean actividades integradas a las tareas que cada trabajador
desarrolle en la empresa.
SERVICIOS DE INFRAESTRUCTURA
15 ¿Se han arbitrado los medios necesarios a fin de proveer el agua potable Art. 4 Dec.617/97
necesaria a los trabajadores?
16 ¿Se han instrumentado las acciones necesarias a fin de que la vivienda Art. 5 Dec. 617/97
provista por el empleador, se mantenga libre de malezas a su alrededor y
se encuentren controladas las fuentes de riesgos eléctricos, y de incendios,
así como la posibilidad de derrumbes?
17 ¿Se han construido, instalado y provisto sanitarios adecuados para los tra- Art. 8, inc a), Ley 19587
bajadores?
18 ¿Se han mantenido en buen estado de uso, conservación y funcionamiento Art. 9, inc. d), Ley 19587
las instalaciones sanitarias?
19 ¿Se ha provisto un botiquín de primeros auxilios que contenga elementos Art. 6 Dec.617/97
de venta libre, de acuerdo al riesgo a que esté expuesto el trabajador? Art. 9, inc. i), Ley 19587
MAQUINARIAS, HERRAMIENTAS, MOTORES Y MECANISMOS DE TRANSMISION.
20 ¿Cumplen las máquinas, herramientas, equipos, productos, repuestos, acce-
sorios y demás útiles de trabajo con los siguientes requisitos?
21 Estar diseñados y construidos minimizando los riesgos que puedan generar.
Art. 7 inc a) Dec.617/97
22 En caso de poseer volantes, correas, ruedas con rayos, ejes y mecanismos
Art. 7 inc .b) Dec. 617/97
de transmisión, salientes (como pasadores o tornillos) o cigüeñales, deberán
estar cubiertos de forma tal de eliminar toda posibilidad de que los traba-
R.G.R.L. – D.617/10-16

jadores, o parte de su cuerpo o vestimenta, puedan ponerse en contacto

con las partes en movimiento.
 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO
DE LA NORMATIVA VIGENTE (Decreto 617/97)
hoja 3 de 9
Solicitud
CPA Cód. Establecimiento C.U.I.T / C.U.I.P. nº Contrato

C: cumple AGRO: CONDICIONES A CUMPLIR C I NA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE

I: incumple 23 En caso de poseer extremos de los ejes de transmisión, deben estar com-
NA: no aplica Art. 7 inc.c) Dec. 617/97
pletamente protegidos si sobresalen en más de un tercio de su diámetro, o
Si colocó deberán ser redondeados en caso contrario.
un incumpli-
miento debe
24 En caso de poseer elementos o partes móviles que pudieran producir a los Art. 7 inc.d) Dec. 617/97
completar la trabajadores atrapamientos, aplastamientos o cortes, estar protegidos o
fecha en la
cual lo regu-
cubiertos.
larizará. 25 La zona de recorrido de los contrapesos, péndulos u otros mecanismos Art. 7 inc e) Dec.617/97
oscilantes, deberá estar protegida por medio de un cerramiento.
26 Estar provistos de dispositivos de bloqueo para su puesta en funciona- Art. 7 inc. f) Dec. 617/97
miento accidental o involuntaria y de señalizaciones de peligro, de inscrip-
ciones o etiquetas con instrucciones de operación, regulación y manteni-
miento, escritas en castellano, de acuerdo con la normativa vigente.
27 ¿Se encuentran equipadas las máquinas con medios adecuados de acceso Art. 8 Dec. 671/97
inmediato y visible, para que el operador pueda detenerla rápidamente en
caso de urgencia?
28 ¿Reúnen las maquinarias y los puestos de mando o de conducción los
siguientes requisitos?:
29 Ser de fácil y seguro acceso. Art. 9 inc. a) Dec. 617/97
30 Estar provistos de barreras, barandillas u otros medios de protección simi- Art. 9 inc. b) Dec. 617/97
lares, cuando razones de seguridad así lo exijan.
31 Permitir al conductor una visibilidad suficiente que garantice seguri- Art. 9 inc c) Dec.617/97
dad para manejar la máquina.
32 Estar provistos de asientos cuando el desarrollo de la tarea así lo permita. Art. 9 inc.d) Dec. 617/97
33 En caso que la tarea requiera trabajar de pie, se debe contemplar una pla- Art. 9 inc.e) Dec. 617/97
taforma horizontal que permita disponer de espacio adecuado para el
apoyo firme y seguro del trabajador.
34 Estar acondicionados de forma tal que minimice las consecuencias nocivas Art. 9 inc f) Dec. 617/97
de las condiciones climáticas desfavorables, de las vibraciones y de los
demás agentes de riesgo a que esté expuesto el trabajador.
35 ¿Se procede a la inspección, engrase, regulación, limpieza o reparación de Art. 10 Dec. 617/97
alguna parte de una máquina, motor o mecanismo de transmisión que no
estén eficazmente protegidos, mientras se encuentren, en movimiento?
36 ¿Cumplimentan los tractores y maquinarias automotrices las siguientes
condiciones?
37 Poseer un sistema de frenos capaz de detener su desplazamiento, aún en Art. 11 inc.a) Dec. 617/97
extremas condiciones de carga máxima.
38 Poseer, en el caso de los primeros, guardabarros en las ruedas traseras que Art. 11 inc.b) Dec. 617/97
protejan al conductor, en el supuesto de no contar con cabina.
39 Poseer chavetas, provistas de pasadores o seguros u otro dispositivo que Art. 11 inc.c) Dec. 617/97
impida el desenganche accidental de acoples o remolques.
40 Poseer una resistencia equivalente o superior a su carga máxima en las Art. 11 inc.d) Dec. 617/97
chavetas, seguros, pasadores y enganches.
41 Poseer estructura de protección capaz de resistir el peso total del equipo, Art. 11 inc.e) Dec. 617/97
cuando exista la posibilidad de vuelco, ya sea por las características del
terreno o por la naturaleza de las actividades.
42 Poseer escalera y pasamanos u otro mecanismo que asegure el fácil Art. 11 inc.f) Dec. 617/97
acceso, cuando fuese necesario.
43 Poseer señalización de los riesgos y colores de seguridad como elementos Art. 11 incg) Dec. 617/97
valiosos en la prevención de accidentes.
44 Poseer cinturón de seguridad, luces de circulación para trabajo nocturno,
Art. 11 inc.h) Dec. 617/97
y espejo retrovisor.
45 ¿Se encuentran en marcha, los motores a combustión interna en lugares
Art. 12 Dec. 617/97
que no cuenten con una salida de gases hacia el exterior y donde no exis-
te una adecuada renovación de aire del local?
46 ¿La salida de los escapes de los motores a combustión interna evacua los
Art. 12 Dec. 617/97
gases a la mayor altura posible y están provistos de arrestallamas, cuando
existe riesgo de incendio?
R.G.R.L. – D.617/10-16
 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO
DE LA NORMATIVA VIGENTE (Decreto 617/97)
hoja 4 de 9
Solicitud
CPA Cód. Establecimiento C.U.I.T / C.U.I.P. nº Contrato
C: cumple AGRO: CONDICIONES A CUMPLIR C I NA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE
I: incumple 47 ¿Proporciona el empleador a los trabajadores las herramientas en buen
NA: no aplica Art. 13 Dec. 617/97
estado de conservación, cantidad y tipo adecuados para el desarrollo de la
Si colocó tarea encomendada?
un incumpli-
miento debe
48 ¿Además las herramientas cumplen con los siguientes requisitos?
completar la
fecha en la
49 Estar diseñadas y construidas de forma tal que garanticen el uso, traslado Art. 13 inc.a) Dec. 617/97
cual lo regu- y manipulación seguros de las mismas.
larizará.
50 Los mangos de toda herramienta cortante deben estar provistos de una Art. 13 inc.b) Dec. 617/97
protección que impida el deslizamiento de la mano hacia la hoja de corte
o, en su defecto, estar diseñadas para impedirlo
51 Las herramientas accionadas por energía eléctrica deben garantizar, que al Art. 13 inc.c) Dec.617/97
ser utilizadas, no presenten riesgos de electrocución para los usuarios.
52 Las motosierras o sierras de cadena para la tala de árboles deben poseer Art.13 inc.d) Dec.617/97
dispositivos de seguridad, defensas para las manos, frenos de cadena y
cadena bien afilada.
CONTAMINANTES
53 ¿Se arbitran los medios necesarios para minimizar los efectos nocivos que pro- Art. 14 Dec.617/97
duzcan a los trabajadores, los procesos que se desarrollen en el lugar de traba-
jo, la contaminación del ambiente con gases, vapores, humos, nieblas, polvos,
fibras, aerosoles, contaminantes biológicos o emanaciones de cualquier tipo?
54 ¿Se han adoptado los niveles permisibles para los siguientes
contaminantes físicos y químicos?
55 Carga Térmica Art15 a)Dec617/97 AnII Cap8,D351/79
56 Ambientales Art. 15 inc b) Dec.617/97 -Art. 61, Cap.
9, A I y III, D.351/79 y Rs.MTSS 444/91
57 Iluminación Art.15 inc.c) Dec.617/97
An IV,Cap.,Tablas 1,2,3y 4 del D.351/79.
58 Nivel Sonoro Art.15 inc.d) Dec.617/97 Anexo V, Cap.
13, Tablas1,2y3,Dec.351/79
59 ¿Se utilizan solamente los productos agroquímicos cuyo uso está permitido Art. 16 Dec. 617/97
por la Autoridad Competente, cumpliendo con las normas de procedimien-
to emanadas de la misma, para su empleo?
RIESGOS ELÉCTRICOS
60 ¿Cumplen las instalaciones eléctricas con la reglamentación de la Art.18Dec.617/97, y 9, inc.d),Ley 19587
Asociación Electrotécnica Argentina? (Es de aplicación supletoria la norma-
tiva establecida por el ENRE).
61 ¿Cuentan los equipos eléctricos con conexión a tierra instalada conforme a Art.19 Dec.617/97
la normativa aplicable según el Art.18, Dec 617/97?
62 ¿Los trabajos de mantenimiento o limpieza de equipos o de instalación Art20 Dec.617/97 Art9, inc.k),Ley 19587
eléctrica son realizados exclusivamente por personal capacitado y debida-
mente autorizado por el empleador para su ejecución?
63 ¿Existen procedimientos de trabajo seguro sobre instalaciones eléctricas en Art.20 inc.a)y b) Dec.617/97
el que consten operaciones de corte y restauración de energía?
64 En sectores con presencia de concentraciones de polvos vegetales o alma- Art. 21 Dec.617/97
cenamiento de líquidos inflamables, capaces de producir incendios o explo-
siones, ¿los motores, disyuntores, conductores eléctricos, los tableros y
cualquier otro elemento eléctrico que pueda provocar chispas, son de
materiales para atmósferas explosivas?
65 ¿Están convenientemente aislados los motores, disyuntores, conductores Art. 22 Dec.617/97
eléctricos, los tableros y cualquier otro elemento eléctrico? ¿Están protegi-
dos y aislados contra la lluvia los materiales eléctricos que requieran estar
expuestos a la intemperie?
66 ¿La tensión de seguridad en las cercas eléctricas es la estipulada por el ENRE? Art. 23 Dec.617/97
MANEJO DE MATERIALES
67 ¿Se procede, en las operaciones de manejo manual de materiales, de acuerdo
con lo siguiente?:
68 Reemplazando, en donde las condiciones de trabajo así lo permita, el manejo Art.24 inc.a) Dec.617/97
manual por la utilización de elementos auxiliares para el transporte de cargas.
69 Informando al personal de las técnicas correctas para el levantamiento y Art.24 inc.b) Dec.617/97
manejo de materiales en forma manual.
70 Proporcionando al trabajador los elementos y/o equipos de protección perso- Art.24 inc.c) Dec.617/97
R.G.R.L. – D.617/10-16

nal o dispositivos que eviten el contacto directo entre las personas o parte de
su cuerpo con estos elementos al manejar o transportar materiales químicos u
otros elementos agresivos para las personas,
 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO
DE LA NORMATIVA VIGENTE (Decreto 617/97)
hoja 5 de 9
Solicitud
CPA Cód. Establecimiento C.U.I.T / C.U.I.P. nº Contrato
AGRO: CONDICIONES A CUMPLIR C I NA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE
C: cumple SILOS
I: incumple
71 ¿Reúnen los silos las siguientes condiciones?
NA: no aplica
72 Estar montados sobre bases apropiadas para su uso y construidos de forma tal Art.25 inc.a) Dec.617/97
Si colocó
un incumpli- que garanticen la resistencia a las cargas que tengan que soportar y los apoyos
miento debe protegidos contra impactos accidentales, en áreas de circulación vehicular.
completar la
fecha en la 73 Contar con guardahombres en las escaleras exteriores verticales de acceso, a Art.25 inc.b) Dec.617/97
cual lo regu-
partir de los DOS (2) metros de altura.
larizará.
74 Estar protegidas las aberturas, a fin de evitar caídas de los trabajadores. Art. 25 Dec.617/97
75 ¿Se cumplen con los siguientes requisitos para el desarrollo de las tareas de los
trabajadores en los silos?
76 Ventilar el silo, previo al ingreso, a los efectos de lograr una atmósfera apta. Art.26 inc.a) Dec.617/97
77 Proteger las aberturas de descarga e interrupción del llenado. Art 26 inc.b) Dec.617/97
78 Proveer de los elementos y/o equipos de protección personal (tales como cin- Art.26 inc.c)
turón de seguridad y "cabo de vida" sujeto a un punto fijo exterior) adecuados
a las tareas a realizar.
79 Disponer la permanencia de una persona que, desde el exterior del silo, pueda Art. 26 inc. d) Dec.617/97
auxiliar al trabajador en caso de necesidad.
80 Instrumentar las medidas de precaución a fin de evitar la ocurrencia de Art.26 inc.e) Dec. 617/97
incendios y explosiones durante el desarrollo de las tareas.
81 No destrabar ni demoler las bóvedas que se formen por compactación o Art.26 inc.f) Dec.617/97
humedad del material almacenado dentro de un silo o galpón, ubicándose
debajo o encima de las bóvedas.
82 ¿Se asegura la estabilidad de las estibas de bolsas, a fin de evitar posibles des- Art.27 Dec.617/97
plazamientos y lesiones a los trabajadores?
PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
83 ¿Se almacenan los productos agroquímicos junto con productos inflamables? Art.28 Dec.617/97
¿Se utilizan materiales no combustibles para la construcción de los depósitos
de almacenamiento, ya sea de productos inflamables o agroquímicos?. ¿Es
suficiente la ventilación e iluminación para controlar los riesgos existentes?.
84 ¿Se toman los siguientes recaudos durante la quema de rastrojos para asegu-
rar su control?, contemplando:
85 La no realización de quemas en días muy ventosos, con especial atención a la Art.29 inc.a) Dec.617/97
dirección de los vientos predominantes.
86 La realización previa de los cortafuegos pertinentes. Art.29 inc.b) Dec.617/97
87 La designación de una persona responsable mientras se realice la quema, hasta Art.29 inc.c) Dec.617/97
que no queden restos de fuego.
88 ¿Se emplean artefactos de iluminación antideflagrantes en las cercanías de Art.30 Dec.617/97
materiales combustibles y donde se produzcan o acumulen polvos de igual
característica?
89 ¿Se controlan regularmente los acopios de materiales que produzcan fermen- Art.31 Dec.617/97
tación y elevación de la temperatura?
90 ¿Cuentan las instalaciones y/o lugares de trabajo con la cantidad necesaria de Art.32 Dec.617/97
matafuegos y/u otros sistemas de extinción, según las características y áreas
de riesgo a proteger, la carga de fuego existente, las clases de fuegos involu-
crados y la distancia a recorrer para alcanzarlos?
91 ¿Se ha prohibido la instalación y uso de elementos de calefacción fijos o Art.33 Dec.617/97
portátiles, eléctricos o a gas, en aquellos recintos donde exista peligro de
explosión o incendio?
VEHÍCULOS
92 ¿Cumplen los vehículos utilizados para el transporte de los trabajadores,
dentro de los establecimientos, con las siguientes exigencias mínimas?
93 Los parabrisas y demás vidrios que formen parte de la carrocería deberán Art. 34 inc.a) Dec.617/97
ser de seguridad y permitir una buena visibilidad desde y hacia el interior
del vehículo.
94 Los frenos deben ser eficaces en función a la carga que en ellos se ha de Art. 34 inc.b) Dec.617/97
transportar y deben tener un freno de mano en buen estado.
95 Deben poseer barandas laterales y traseras completas con una altura Art. 34 inc.c) Dec.617/97
R.G.R.L. – D.617/10-16

mínima de 1,50 m bancos y escalera que permitan el acceso o descenso

de los trabajadores.
 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO
DE LA NORMATIVA VIGENTE (Decreto 617/97)
hoja 6 de 9

Solicitud
CPA Cód. Establecimiento C.U.I.T / C.U.I.P. nº Contrato
C: cumple AGRO: CONDICIONES A CUMPLIR C I NA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE
I: incumple
96 Los trabajadores se transportarán en forma separada de la carga. Asimismo, Art. 34 inc.d) Dec.617/97
NA: no aplica
los trabajadores no podrán estar de pie o sentados en un lugar del vehículo
Si colocó que no haya sido destinado a tal fin, ni podrán pasarse desde o hacia un
un incumpli-
miento debe vehículo en movimiento.
completar la 97 Ningún vehículo debe aprovisionarse de combustible con el motor en fun- Art. 34 inc.e) Dec.617/97
fecha en la
cual lo regu-
cionamiento.
larizará. 98 Los conductores deben poseer el registro habilitante correspondiente.
Art. 34 inc.f) Dec.617/97
EXPLOTACIÓN FORESTAL
99 ¿Se cumplen los siguientes requisitos antes de comenzar los trabajos de
desmonte o la tala de árboles?:
100 Prever algún tipo de vigilancia o la presencia de algún responsable que Art 35 inc.a) Dec.617/97
imparta indicaciones.
101 Eliminar la presencia de malezas o tocones, macheteando estos últimos al ras Art 35 inc.b) Dec.617/97
para facilitar un trabajo seguro y una salida o escape rápido del área afecta-
da ante la eventual caída de un árbol.
102 Prever y construir caminos de acceso y de salida o escape, adecuados al Art 35 inc.c) Dec.617/97
riesgo de caídas o rodamiento de troncos, ramas o elementos pesados.
103 ¿Se permite el ingreso a la zona de desmonte o tala señalizada de alguna Art. 36 Dec.617/97
persona ajena a los trabajos? Cuando se proceda a derribar un árbol, los
trabajadores que no estén desarrollando directamente la operación de volteo,
deben mantenerse a una distancia radial de seguridad igual al doble de la
longitud del árbol que será talado y estar equipados con cascos de seguridad.
104 ¿Reúnen las motosierras las siguientes condiciones en las operaciones de
volteo o desrame?:
105 Estar bien afiladas. Art.37 inc.a) Dec.617/97
106 Poseer embrague en buen estado de funcionamiento. Art.37 inc.b) Dec.617/97
107 Disponer de parada de emergencia operativa, voluntaria e involuntaria, Art.37 inc.c) Dec.617/97
(freno de cadena).
108 Poseer protección para las manos en el asidero (manija anterior de la máqui- Art.37 inc.d) Dec.617/97
na) y en la empuñadura (manija posterior).
109 Poseer una funda protectora rígida para su traslado. Art. 37 inc e) Dec. 617/97
110 ¿Están los operadores de motosierra de cadena, equipados con los siguientes
elementos de protección personal?:
111 Casco de seguridad.
Art.38 inc.a) Dec.617/97
112 Protector visual tipo malla de acero.
Art.38 inc.b) Dec.617/97
113 Protectores auditivos.
Art.38 inc.c) Dec.617/97
114 Guantes.
Art.38 inc.d) Dec.617/97
115 Pantalones anticorte. Art.38 inc.e) Dec.617/97
116 Calzado de seguridad Art.38 inc.f) Dec.617/97
117 ¿Recibieron instrucción y entrenamiento los operadores de motosierra de
cadena sobre los siguientes aspectos de correcta utilización?:
118 Sistemas de seguridad del equipo. Art.39 inc.a) Dec.617/97
119 Posición de los pies durante el corte. Art.39 inc.b) Dec.617/97
120 Uso del equipamiento de protección personal. Art.39 inc.c) Dec.617/97
121 Carga del tanque de combustible de la motosierra. Art.39 inc.d) Dec.617/97
122 Accionamiento del arranque del motor. Art.39 inc.e) Dec.617/97
123 Formas de corte según tipo y estado del árbol. Art.39 inc.f) Dec.617/97
124 Para las labores de poda o desrame, el empleador debe proporcionar los
siguientes elementos mínimos de trabajo y protección:
125 Escaleras adecuadas. Art.40 inc.a) Dec.617/97
126 Trepadores. Art.40 inc.b) Dec.617/97
127 Casco con barbijo. Art.40 inc.c) Dec.617/97
R.G.R.L. – D.617/10-16

128 Protector visual. Art.40 inc.d) Dec.617/97

 ESTADO DE CUMPLIMIENTO EN EL ESTABLECIMIENTO
DE LA NORMATIVA VIGENTE (Decreto 617/97)
hoja 7 de 9

Solicitud
CPA Cód. Establecimiento C.U.I.T / C.U.I.P. nº Contrato
C: cumple AGRO: CONDICIONES A CUMPLIR C I NA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE
I: incumple 129 Guantes de puño largo.
NA: no aplica Art.40 inc.e) Dec.617/97
130 Cinturón de seguridad. Art.40 inc.f) Dec.617/97
Si colocó
un incumpli- 131 Protección de lona para las piernas. Art.40 inc.g) Dec.617/97
miento debe
completar la 132 Calzado de seguridad. Art.40 inc.h) Dec.617/97
fecha en la
cual lo regu- 133 ¿Se han fijado o posicionado para evitar que rueden, los árboles o troncos
larizará. Art.42 Dec.617/97
caídos cuando existe pendiente?
134 ¿Se encuentran programados los sistemas de arrastre y transporte de troncos Art.43 Dec.617/97
y ejecutados de tal forma que no generen riesgo para la seguridad personal?
ANIMALES
135 ¿Se encuentran aisladas las viviendas de los trabajadores de los galpones de Art.44 Dec.617/97
cría, boxes o establos con presencia de animales?
136 ¿Se han implementado medidas que permitan sujetar y controlar los movi- Art.45 Dec.617/97
mientos de los animales en tratamientos sanitarios, vacunaciones, curaciones
de heridas, tareas de descornado y otras que exijan contacto del hombre con
animales?
137 ¿Se encuentran los aperos en buen estado de conservación para la utilización Art.46 Dec.617/97
de tracción animal?
138 ¿Se han tomado las siguientes medidas de carácter general a fin de prevenir
la zoonosis?
139 a) Evitar el contacto directo del trabajador con la mucosa o sangre de los Art.47 inc. a) Dec.617/97
animales y con sus excrementos.
140 b) Al finalizar tareas que lo pongan en contacto con animales, el trabajador Art.47 inc. b) Dec.617/97
deberá higienizarse, igual precaución deberá adoptar, antes de fumar y de
toda ingesta de alimentos o infusiones.
141 Se debe disponer de un lugar destinado para la ropa que estuvo en contacto Art.47 inc. c) Dec.617/97
con los animales, a fin de evitar su contacto con la ropa limpia.
142 Se incinerarán los cadáveres de los animales muertos por causa de enferme- Art.47 inc. d) Dec.617/97
dades contagiosas o desconocidas, evitando el contacto del animal con el
trabajador.
CAPACITACIÓN Y PROTECCIÓN A LOS TRABAJADORES
143 ¿Se minimizan los riesgos en la fuente de trabajo?. Hasta tanto esto se alcan- Art.48 Dec.617/97
ce, ¿se ha provisto y capacitado en el uso de elementos de efectiva protec-
ción personal a los trabajadores de acuerdo al riesgo a que están expuestos?
144 ¿Se incluye en la capacitación de los trabajadores los siguientes temas?:

145 Identificación de los riesgos y su impacto en la salud. Art.49 inc.a) Dec.617/97

146 Normas de procedimiento para el uso y manipuleo de materiales, maquinarias, Art.49 inc.b) Dec.617/97
herramientas y elementos de protección personal de acuerdo al riesgo a que
estén expuestos por el desempeño de la tarea encomendada.
147 Nociones de primeros auxilios, cuando el riesgo a que el trabajador esté Art.49 inc.c) Dec.617/97
expuesto así lo amerite.
148 ¿Se ha brindado capacitación a todos los trabajadores de acuerdo a la tarea
Art.50 Dec.617/97
que desarrollen y acorde al nivel educacional alcanzado?
REGISTROS
149 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución
415/02 Registro de Agentes Cancerígenos?
150 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución
497/03 Registro de PCBs?
151 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución
743/03 Registro de Accidentes Mayores?

Aclaración Firma Responsable Empresa

Fecha
R.G.R.L. – D.617/10-16
 Planillas A, B y C
A) LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERIGENOS
Solicitud
CPA Cód. Establecimiento C.U.I.T / C.U.I.P. nº Contrato
si* no si* no si* no
4 aminobifenilo Cromo hexavalente y sus compuestos Asfaltos
Arsenico y sus compuestos Beta naftilamina / 2-naftilamina Hollin
Amianto (asbesto) Oxido de etileno Aceites minerales
Benceno Gas mostaza (no tratados o ligeramente tratados)

Bencidina Niquel y sus compuestos Alcohol isopropilico (manufactura

por el método de los acidos fuertes)
Berilio y sus compuestos Radon-222 y sus productos de decaimiento
Auramina, manufactura de
Clorometil metil eter, grado tecnico Silice (inhalado en forma de cuarzo,
en conjunto con bis (clorometil) eter o cristobalita de origen ocupacional) Hematita, mineria de profundidad,
con exposición al radon
Cadmio y compuestos Talco conteniendo fibras asbestiformes
Magenta, manufactura de
Cloruro de vinilo Alquitranes
“La codificación aquí presentada corresponde al listado de Códigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposición G.P. y C. N° 005 de fecha 10 de Mayo de 2005.”
(*) Completar SI importen, produzcan, utilicen, obtengan en procesos intermedios vendan y/o cedan a título gratuito algunas de las sustancias o agentes detallados, que se corresponden
con la resolución 415/02 (modificada por Res. SRT N° 310/03) "Registro de sustancias y agentes cancerígenos".

B) DIFENILOS POLICLORADOS
si* no si* no si* no si* no si* no
Aceclor Chlorinol Educarel Magvar Prodelec
Adkarel Chlorobiphenyl EEC-18 MCS 1489 Pydraul
ALC Chlorodiphenyl Elaol Montar Pyraclor
Apirolio Chlorphen Electrophenyl Nepolin Pyralene
Apirorlio Chorextol Elemex No-Flamol Pyranol
Arochlor Chorinol Elinol NoFlamol Pyroclor
Arochlors Chorinol Eucarel Non-Flamol Pyronol
Aroclor Clophen Fenchlor Olex-sf-d Saf-T-Kuhl
Aroclors Clophenharz Fenclor Orophene Saf-T-Kohl
Arubren Cloresil Fenocloro PCB Santosol
Asbestol Clorinal Gilotherm PCB's Santotherm
ASK Clorphen Hydol PCBs Santothern
Askael Decachlorodiphenyl Hyrol Pheaoclor Santovac
Askarel Delor Hyvol Phenochlor Solvol
Auxol Delorene Inclor Phenoclor Sorol
Bakola Diaclor Inerteen Plastivar Soval
Biphenyl, Dicolor Inertenn Polychlorinated biphenyl Sovol
chlorinated Diconal Kanechlor Polychlorinated biphenyls Sovtol
Chlophen Diphenyl, Kaneclor Polychlorinated diphenyl Terphenychlore
Chloretol chlorinated Kennechlor Polychlorinated diphenyls Therminal
Chlorextol DK
Kenneclor Polychlorobiphenyl Therminol
Chlorinated biphenyl Duconal
Leromoll Polychlorodiphenyl Turbinol
Chlorinated diphenyl Dykanol
Marcas registradas y sinónimos (*) Completar SI produzcan, utilicen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a título gratuito Difenilos Policlorados detallados, que se
corresponden con la resolución 497/03 (modificada por Res. SRT N° 869/03) "Registro de Difenilos Policlorados".
C) SUSTANCIAS QUÍMICAS A DECLARAR
cant.umbral cant.umbral cant.umbral
*(toneladas) si** no *(toneladas) si** no *(toneladas) si** no
Nitrato de amonio 350 Acido clorhídrico (gas licuado) 25 Trihidruro de fósforo (fosfina) 0.2
Pentóxido de arsénico, 1 Alquilos de plomo 5 Dicloruro de azufre 1
ácido arsénico (V) y-o sus sales
Gases licuados extremadamente 50 Trióxido de azufre 15
Trióxido de arsénico, ácido arsénico 0.1 inflamables (incluidos GPL) y gas natural
Policlorodibenzofuranos y 0.001
(III) y/o sus sales
Acetileno 5 póliclorodibenzodioxinas
Bromo 20 (incluida la TCDD) calculadas en
Oxido de etileno 5
equivalente TCDD. [ver nota 1]
Cloro 10
Oxido de propileno 5
Las siguientes sustancias cancerígenas: 0.001
Compuestos de níquel en forma
Metanol 500 4. Aminodifenilo y-o sus sales,
pulverulenta inhalable (monóxido
4,4 metilen-bis (2-cloroanilina) 0.01 Bencidina y-o sus sales,
de níquel, dióxido de níquel,
y-o sus sales en forma pulverulenta Éter bis (clorometílico),
sulfuro de níquel, disulfuro de
Clorometil metil éter,
triníquel, trióxido de diníquel) 1 Isocianato de metilo 0.15 Cloruro de dimetil carbamoilo,
Etilenimina 10 Oxígeno 200 Dimetilnitrosamina,
Flúor 10 Triamida hexametilfosfórica,
Diisocianato de tolueno 10 2-Naftilamina y-o sus sales y
Formaldehido (concentración >90/100) 5 Dicloruro de carbonilo (fosgeno) 0.3 4-nitrofenil 1,3-Propanosultona.
Hidrógeno 5 Trihidruro de arsénico (arsina) 0.2 Naftas y otros cortes livianos 5000
R.G.R.L. – D.617/10-16

(*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categoría de sustancias peligrosas la Aclaración Firma Responsable Empresa
cantidad fijada para cada establecimiento por la legislación nacional con referencia a condiciones
específicas que, si se sobrepasa, identifica una instalación expuesta a riesgos de accidentes mayores.
La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las máximas que
estén presentes, o puedan estarlo, en un momento dado. (**) Completar SI produzcan, importen, uti-
licen, obtengan en procesos intermedios, vendan y/o cedan a título gratuito las sustancias químicas Fecha
en cantidad mayor o igual a las consignadas, que se corresponden con la resolución 743/03 “Registro
Nacional para la Prevención de Accidentes Industriales Mayores”
 Declaración de Representantes y Responsables
hoja 9 de 9
Solicitud
CPA Cód. Establecimiento C.U.I.T / C.U.I.P. nº Contrato

En caso de contar con delegados gremiales indique el nº de legajo conforme

a la inscripción en el ministerio de trabajo, empleo y seguridad social En el caso de encomendar tareas a contratistas, indicar el nº de cuit del o los
(http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp) mismos.
nº de Legajo del Gremio Nombre del Gremio Nº de C.U.I.T. Contratista

Dato de los profesionales que prestan servicio de higiene y seguridad en el trabajo, medicina laboral y responsable de los datos del formulario.
Cargo Representación
H = Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo REPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR GENERAL
M = Profesional de Medicina Laboral PRESIDENTE ADMINISTRADOR GENERAL
R = Responsable de los datos del formulario en caso VICEPRESIDENTE OTRO
que no sea ninguno de los profesionales mencionados GERENTE GENERAL
anteriormente de Hig. y Seg. o Medicina Laboral.

DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO

C.U.I.T / C.U.I.L. / C.U.I.P. Nombre y Apellido Cargo Representación Propio/Contratado Título habilitante Matrícula Nº Entidad otorgante

- - -

- - -

- - -

- - -

RESPONSABILIDAD
El que suscribe en el carácter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaración ha sido
confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.

Aclaración Firma Responsable Empresa Aclaración Firma y Sello Responsable Seguridad e Higiene

Fecha Fecha

R.G.R.L. – D.617/10-16