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    12b Imagenología Informe 2021

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    A.

    DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE


    INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA

    CONDICIÓN EDAD
    FECHA (MARCAR)
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
    NACIMIENTO
    H D M A

    B. DATOS DEL SERVICIO


    PROFESIONAL QUE REALIZA FECHA DE
    PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO ESPECIALIDAD
    EL ESTUDIO REALIZACIÓN

    EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN

    C. ESTUDIO DE IMAGENOLOGÍA REALIZADO


    RX RX
    TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA MAMOGRAFÍA PROCEDIMIENTO OTRO SEDACIÓN SI NO
    CONVENCIONAL PORTÁTIL

    DESCRIPCIÓN

    D. HALLAZGOS POR IMAGENOLOGÍA

    E. CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS

    F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE


    FECHA HORA
    PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
    (aaaa-mm-dd) (hh:mm)

    NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

    La aproximación diagnóstica emitida en el presente informe, constituye tan solo una prueba complementaria al diagnóstico clínico definitivo, motivo por el cual se
    recomienda correlacionar con antecedentes clínicos/quirúrgicos, datos clínicos, exámenes de laboratorio complementarios, así como seguimiento imagenológico del
    paciente.

    SNS-MSP/HCU-form.012B/2021 IMAGENOLOGÍA - INFORME

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