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    Ficha Notificacion Pac Cem - Eess

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    Cesar Renteria
    Este documento presenta un formato para notificar casos entre instituciones como parte de un protocolo de actuación conjunta. La ficha de notificación solicita información sobre la institución que notifica, los datos de la persona que notifica como su nombre y cargo, el motivo de la derivación, y documentos adjuntos. También pide datos personales de la persona usuaria como nombre, género, edad, dirección, número de identificación, y fecha de atención.

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    Este documento presenta un formato para notificar casos entre instituciones como parte de un protocolo de actuación conjunta. La ficha de notificación solicita información sobre la institución que notifica, los datos de la persona que notifica como su nombre y cargo, el motivo de la derivación, y documentos adjuntos. También pide datos personales de la persona usuaria como nombre, género, edad, dirección, número de identificación, y fecha de atención.

    Descripción original:

    Como enviar un caso al CEM

    Título original

    FICHA NOTIFICACION PAC CEM - EESS

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA

    FICHA DE NOTIFICACIÓN DEL CASO

    Fecha: ____/_____/___

    Información de la institución que notifica/deriva (marcar


    con una “X” y especificar nombre de la institución)

    CEM: ………………………………………………………………………..

    X EE.SS.: Jose Leonardo Ortiz

    Información relevante de la persona que notifica/deriva

    Nombres y apellidos de la
    persona que deriva César Luis Rentería Chafloque

    Cargo de la persona que


    deriva Psicologo

    Motivo de la derivación

    Documentos que adjunta

    Comentarios adicionales

    ESTABLECIMIENTOS DE SALUD – EE.SS. MINSA


    FICHA DE NOTIFICACIÓN DEL CASO

    Datos de la persona usuaria

    Nombres y apellidos de
    la usuaria

    Género

    Edad

    N° de DNI

    Domicilio

    Teléfono

    N° de HC / N° Ficha de
    Registro

    Fecha de atención de
    la usuaria

    Firma de la persona que deriva

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