Tema 1 EDP

UNIDAD DE TRABAJO 1: SELECCIÓN
DE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS EN LA
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
ÍNDICE
1. SALUD Y ENFERMEDAD. DEFINICIÓN SEGÚN O.M.S.
1.1. Definición de salud por la OMS.
1.2. Limitaciones a la definición de salud de la OMS.
1.3. Necesidad de una reformulación.
2. FUENTES DE LA PATOLOGÍA. ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y
SEMIOLOGÍA.
GRUPOS DE ENFERMEDADES.
2.1. Patología.
2.2. Etiología.
2.3. Fisiopatología.
2.4. Sintomatología (o semiología o semiótica).
2.5. Grupos de enfermedades.
3. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. FASES E INCIDENCIAS EN EL CURSO DE
LA ENFERMEDAD.
3.1. Evolución de la enfermedad.
3.2. Fases e incidencias en el curso de la enfermedad.
4. DATOS CLÍNICOS EN LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA.
4.1. Concepto de dato clínico.
4.2. El dato clínico como dato científico.
4.3. Fuente documental.
4.4. Codificación clínica.
4.5. La documentación clínica como fuente de información para las bases de datos
hospitalarias.
5. INFORME DE ALTA HOSPITALARIA. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y
DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS.
5.1. Informe de alta hospitalaria.
5.2. Diagnóstico principal y diagnósticos secundarios.
1. SALUD Y ENFERMEDAD. DEFINICIÓN SEGÚN O.M.S.
La idea de lo que se entiende por salud depende de la interacción de múltiples factores

sociales, políticos, económicos, culturales y científicos. “La salud es una síntesis; es la
síntesis de una multiplicidad de procesos, de lo que acontece con la biología del cuerpo,
con el ambiente que nos rodea, con las relaciones sociales, con la política y la economía
internacional”.
TEMA 1:SELECCIÓN DE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
Todos los procesos anteriores no están aislados ni son independientes, sino que se
relacionan unos con otros, por lo que la salud depende en último término de la capacidad
de controlar la interacción entre el medio físico, el espiritual, el biológico y el económico
y social.
La idea de salud responde además a una condición histórica, pues en cada momento,
determinada sociedad puede tener una visión particular de la misma.
La salud es un fenómeno cuantificable. Es evidente que múltiples fenómenos relacionados

con la salud son mesurables. Se puede determinar estadísticamente mediante la
recolección de datos en una población, su tasa de natalidad o mortalidad, la esperanza
de vida y la proporción de médicos por habitantes, los cuales son algunos indicadores que
se integran a su vez al concepto de salud, para establecer su nivel.
La definición más importante en la actualidad con respecto a lo que por salud se entiende
es la de la Organización Mundial de la Salud, que dice: “La salud es un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades”. (La cita procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización
Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional,
celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio
de 1946 por los representantes de 61 Estados, y entró en vigor el 7 de abril de 1948).
En ese momento, este enunciado fue innovador por su amplitud y su ambición. Superó la
definición negativa de la salud como ausencia de enfermedad e incluyó las esferas física,
mental y social. Aunque la definición ha sido criticada durante todos los años posteriores,
nunca se la adaptó. Las críticas se están intensificando y a medida que las poblaciones
envejecen cambia esta definición puede ser incluso contraproducente.
A) COMPLETO
La mayor parte de las críticas hacia la definición de la OMS son sobre lo absoluto de la
palabra “completo” en relación con el bienestar. El primer problema es que contribuye
involuntariamente a la medicalización de la sociedad. La exigencia de completo bienestar
dejaría a la mayoría casi siempre con mala salud.
B) CAMBIOS P O BL A C I O N A L ES
El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y la naturaleza
de las enfermedades han sufrido cambios considerables. En esa época las enfermedades
agudas representaban la mayor carga de enfermedad y las enfermedades crónicas
llevaban a la muerte prematura. Desde entonces, los patrones de enfermedad cambiaron,
con medidas sanitarias tales como mejor nutrición, higiene y saneamiento. La cantidad
de personas que viven con enfermedades crónicas durante décadas está en aumento. La
norma actual es envejecer con enfermedades crónicas.
EXTRACCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS - CURSO 2021/22

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En este contexto la definición de la OMS se vuelve contraproducente ya que considera

enferma a las personas con enfermedades y discapacidades crónicas.
C) O P E R A C I O N AL I Z A C I Ó N DE LA DEFINICIÓN
Es el tercer problema. La OMS creó varios sistemas para clasificar las enfermedades y
describir aspectos de la salud, la discapacidad, el funcionamiento y la calidad de vida.
Sin embargo, debido a la referencia a un estado de completo bienestar, la definición es
impracticable, porque “completo” no es operativo ni mensurable.”
Redefinir la salud es un objetivo complejo; se deben considerar muchos aspectos,

consultar a muchas partes interesadas, reflejar muchas culturas, además de los
adelantos científicos a futuro. Los especialistas dieron amplio apoyo para cambiar la
definición actual a una más dinámica basada sobre la capacidad de enfrentamiento y de
mantener y restablecer la propia integridad, equilibrio y sentido de bienestar. La
formulación preferida de salud fue “la capacidad de adaptación y de autogestión.”
Los participantes prefirieron reemplazar una definición estática por un marco

conceptual sobre la salud. Pero también son necesarias definiciones operativas para la
vida práctica y para realizar mediciones.
El primer paso para emplear el concepto de salud como “la capacidad de adaptación y de
autogestión” es identificar y caracterizar este concepto para las tres esferas de la
salud: física, mental y social.
Salud física.
En la esfera física el organismo sano es capaz de “alostasis”, es decir mantener la
homeostasis fisiológica a través de circunstancias cambiantes. Frente al estrés
fisiológico, el organismo sano puede organizar una respuesta protectora para reducir la
posibilidad de daño y restablecer el equilibrio (adaptación). Si esta estrategia de
enfrentamiento fisiológica no tiene éxito el daño (o “carga alostática”) continúa y
finalmente se puede producir la enfermedad.
Salud mental.
En la esfera mental se menciona el “sentido de coherencia” como el factor que
contribuye a la capacidad de enfrentamiento, de recuperación de un fuerte estrés
psicológico y de prevención de los trastornos por estrés post-traumático.
Salud social.
Se pueden identificar varias dimensiones de la salud en la esfera social, como la
capacidad de las personas de cumplir con sus obligaciones, de gestionar su vida con cierto
grado de independencia a pesar de padecer alguna enfermedad y de participar en
actividades sociales, incluido el trabajo. La salud en esta esfera se puede considerar
como un equilibrio dinámico entre las oportunidades y las limitaciones, afectado por
condiciones externas, como los desafíos sociales y ambientales.

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2. FUENTES DE LA PATOLOGÍA. ETIOLOGÍA,

FISIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA. GRUPOS DE
ENFERMEDADES.
La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como

procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas.
La palabra deriva de pathos, vocablo griego con muchas acepciones, entre las que están:
«todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasión, padecimiento,
enfermedad». En la medicina pathos tiene la acepción de «estado anormal duradero como
producto de una enfermedad», significado que se acerca al de «padecimiento». En este
sentido corresponde en latín a vitium.
La palabra griega usada para designar la enfermedad como proceso, es nosos; la latina,
morbus. Hoy se entiende por nosología la descripción y sistematización de las
enfermedades.
Las principales fuentes de la patología son:

• Etiología.
• Fisiopatología.
• Sintomatología o semiótica.
Es la causa que determina la aparición de la enfermedad. Se distinguen 5 grandes grupos

de enfermedades según su etiología:
• Físicas, por ejemplo, la temperatura.
• Químicas, por ejemplo, las intoxicaciones.
• Biológicas, por ejemplo, las infecciones.
• Psicosociales, como las enfermedades psicosomáticas.
• Internas: por ejemplo, las genéticas.
Las causas más frecuentes pertenecen a cuatro grupos:

1. Infecciosas: bacterianas, víricas o parasitarias.
2. Ambientales: caudas por tóxicos o factores mecánicos.
3. Idiopáticas: de causa desconocida.
4. Iatrogénicas: producidos por la actividad sanitaria. Este último grupo podría
incluirse en los dos primeros (por ej. una infección postoperatoria o el efecto
tóxico de un fármaco), pero se separan por sus características especiales, su
frecuencia y su importancia.
Se distingue también entre factores predisponentes – que favorecen- o factores

causales – que son la causa directa de la enfermedad-.

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Los factores predisponentes no causan la enfermedad pero facilitan su aparición. Puede

ser:
• Genéticos (la susceptibilidad a muchas enfermedades depende de las
características genéticas del individuo)
• Ambientales. Distinguimos:
 Personales. Como la malnutrición.
 Familiares. Como la mala educación sanitaria.
 Sociales. Como las malas condiciones sanitarias de la zona.
 Ambientales puros. Como vivir o trabajar en ambientes contaminados.
La Fisiopatología es la ciencia que estudia los mecanismos básicos funcionales de la

alteración patológica (enfermedad o lesión).
La Fisiología estudia la función normal, y la Fisiopatología es una ciencia que estudia lo

básico y el análisis funcional conectado a anormalidad.
Desde el punto de vista secuencial, la Fisiopatología habitualmente es primero que la

Semiología, porque la Fisiopatología indica y explica por qué se reproducen los síntomas
y signos y la Semiología lo que trata de hacer, es identificar después esos signos y
síntomas de acuerdo a conocimiento, y de esa manera orientar al individuo para hacer un
diagnóstico.
La Semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos. La enfermedad se

manifiesta mediante las manifestaciones clínicas o clínica de la enfermedad, es decir un
conjunto de síntomas y signos que la caracterizan. Del estudio de éstos se ocupa esta
ciencia.
Se divide en una general y otra especial.
• La Semiología general es la que estudia los síntomas y signos del organismo como
conjunto, no relacionados con un órgano o sistema en particular.
• La Semiología especial es la que estudia la sintomatología de enfermedades por
aparatos o sistemas (cardiovascular, digestiva, neurológica, respiratoria).
Los principales conceptos que hay que conocer son:
• Síntoma (sintomatología): es cualquier manifestación de la enfermedad en

general. Normalmente se hace la siguiente distinción: síntoma (propiamente
dicho) y signo.
• Síntomas: son subjetivos, son los que advierte el enfermo. Por ejemplo, dolor,
prurito, náuseas, vértigo.
• Signos: son objetivos, son los que advierte el personal sanitario, como por
ejemplo, aumento del tamaño del hígado. A veces, también, los advierte el
enfermo, como fiebre, ictericia, etc.

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En relación con el valor diagnóstico, los signos y síntomas pueden ser:
• Patognomónicos: son síntomas y signos exclusivos de una enfermedad. Por

ejemplo: manchas de Koplick del sarampión; los dientes de Hutchinson en la sífilis
congénita.
• Característicos: aparecen en un nº escaso de enfermedades, siempre muy
orientativos del diagnóstico. Por ejemplo: factor reumatoide en las
enfermedades reumáticas.
• Genéricos: son comunes a muchas enfermedades, no siendo orientativos para el
diagnóstico. Por ejemplo: la fiebre.
ENFERMEDAD Y SÍNDROME
Los signos y los síntomas carecen de valor cuando son considerados en forma aislada. Si
en cambio se consideran en conjunto, se conforma un Cuadro Clínico.
 En algunas ocasiones este cuadro clínico (constituidos por la agrupación se signos
y síntomas que presenta el paciente) es exclusivo de una causa. Cuando esto
sucede se habla de Enfermedad: Conjunto de signos y síntomas, que evolucionan
a un mismo tiempo, definiendo un cuadro clínico cuya etiología (causa) es única.
 Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes
causas (aunque un mecanismo patogénico común). Un síndrome puede deberse a
varias enfermedades. O grupo de enfermedades debidas a una causa. Por
ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroideo, síndrome meníngeo.
Los síndromes son cuadros clínicos que pueden ser ocasionados por diferentes
causas, pero cualquiera sea esta el cuadro clínico siempre es el mismo.
Las enfermedades se clasifican según tres criterios principales: criterio patocrónico,

criterio etiopatogénico y criterio localizatorio.
A. CRITERIO PATOCRÓNICO
Estudia las enfermedades según su duración.
• Agudas: de corta duración. Tienen un comienzo brusco, alcanzan un punto máximo

y se resuelven.
• Crónicas: de larga duración. Tienen un comienzo insidioso, alcanzando
posteriormente un punto en que la sintomatología se mantiene en el tiempo e
incluso toda la vida.

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B. CRITERIO ETIOPATOGÉNICO
Estudia las enfermedades atendiendo a su causa y a su mecanismo desencadenante.
Enfermedades inflamatorias
• Infecciosas. Producidas por la agresión de organismos vivos.
• No infecciosas. Producidas por agentes mecánicos, físicos o químicos.
Enfermedades por modificaciones celulares

• Alteración en el volumen celular:
 Atróficas: en ellas disminuyen el volumen celular marcadamente.
 Hipotróficas: la disminución del volumen no es tan intensa como en la
atrofia.
 Hipertróficas: aumenta el volumen celular.
• Alteración en el número de células:
 Aplásicas: disminuye el número de células intensamente.
 Hipoplásicas: la disminución del número celular no es tan intensa.
 Hiperplásicas: aumenta el número de células.
• Alteración del tamaño, forma y disposición (lesiones precancerosas y
neoplasias):
 Metaplásicas: transformación de un tejido en otro. Aparición de unas
células maduras y normales en un mismo lugar.
 Displásicas: hay alteraciones en la morfología celular por alteración
durante el desarrollo o diferenciación celular.
 Tumorales o neoplásicas: cuando hay alteraciones en la morfología celular
y en el número de células, habiendo un crecimiento caótico.
Enfermedades degenerativas
Son ocasionadas por cambios químicos a nivel celular, produciendo una falta o un
desequilibrio en la regeneración de los tejidos (Enfermedad de Parkinson, Alzheimer,
etc.).
Enfermedades constitucionales
Afectan o radican en la totalidad del cuerpo y sin localización aparente. Su causa está
generalmente en una alteración cromosómica. En todas las enfermedades existe un
factor constitucional; sin embargo, en éstas el factor es claramente predominante.
Hay que distinguir entre enfermedad hereditaria y congénita.
• Enfermedad hereditaria: Es transmitida de padres a hijos mediante la carga

genética y se manifiesta en el momento del nacimiento o en edades posteriores.
• Enfermedad congénita: se contrae durante la vida intrauterina y se manifiesta
ya en el momento del nacimiento (por ejemplo, la rubeola congénita).

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Enfermedades metabólicas
Son aquéllas en las que hay una alteración de los procesos de asimilación y desasimilación
(alteración del metabolismo). Muchas de ellas son hereditarias.
Enfermedades alérgicas
Producidas por reacciones exageradas del organismo ante estímulos externos
específicos.
Enfermedades autoinmunes
Son un grupo de enfermedades ocasionadas por el sistema inmune de la persona que no
reconoce como propias las estructuras biológicas de su cuerpo, actuando sobre ellas
lesivamente y ocasionando una alteración en la función de uno o varios órganos (ej.
Tiroiditis).
Enfermedades psiquiátricas y psicogénicas

Las enfermedades psiquiátricas son un grupo de enfermedades provocadas por una
alteración mental que se manifiesta con trastornos del razonamiento, del
comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad y de adaptarse a las condiciones
de la vida (en éstas no hay afectación orgánica).
En las enfermedades psicogénicas las manifestaciones orgánicas de una enfermedad

orgánica (ulcus gastro-duodenal, psoriasis) son experimentadas de una forma especial
por las alteraciones de los procesos mentales.
C. CRITERIO LOCALIZATORIO
• Localizadas, cuando afectan a un aparato o sistema determinado: enfermedades
del aparato digestivo, circulatorio, respiratorio, locomotor, o de los sistemas
nervioso, endocrino, etc.
• Generales (o sistémicas), cuando afectan a todo el organismo.
CLASIFICACIÓN DE LA CIE 10
Pero dado que el CFGS Documentación y Administración Sanitarias está orientado en
parte a la codificación clínica, usaremos la clasificación de grandes grupos de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10, que las agrupa de la siguiente
manera:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias. Como las Infecciones infecciosas
intestinales, Tuberculosis, Zoonosis.
2. Neoplasias. Tumores malignos, Tumores no malignos o los Tumores de
comportamiento dudoso.
3. Enfermedades de la sangre, órganos hematopoyéticos y trastornos inmunitarios.
Anemias, Coagulopatías.

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4. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas. Enfermedades del tiroides,

Diabetes mellitus, Obesidad.
5. Trastornos mentales y del comportamiento. Trastornos mentales debidos al
consumo de alcohol y psicótropos, Esquizofrenia y trastornos esquizoides, Trastornos
fóbicos y neuróticos.
6. Enfermedades del sistema nervioso. Enfermedades agudas del sistema nervioso
central, Enfermedades atróficas.
7. Enfermedades del ojo y sus anexos. Alteraciones de la visión y ceguera,
enfermedades de la córnea.
8. Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides. Enfermedades del oído externo.
Enfermedades del oído medio, Enfermedades del oído interno
9. Enfermedades del sistema cardiocirculatorio. Enfermedad hipertensiva,
Enfermedad cardíaca isquémica, Enfermedades de la circulación cerebral
10. Enfermedades del sistema respiratorio. Enfermedades infecciosas del tracto
respiratorio superior, Gripe y neumonía, Enfermedades crónicas de las vías
respiratorias.
11. Enfermedades del sistema digestivo. Enfermedades de la boca y de los dientes,
Enfermedades del esófago, estómago y duodeno, Enfermedades del apéndice.
12. Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo. Infecciones de la piel y subcutáneas,
Dermatitis y eccema, Urticaria y eritema.
13. Enfermedades del aparato musculoesquelético. Artropatías, Enfermedades de la
columna vertebral y de la espalda, Enfermedades de los tejidos blandos.
14. Enfermedades del sistema genitourinario. Insuficiencia renal, Urolitiasis,
Enfermedades de la mama.
15. Enfermedades del embarazo, parto y puerperio.Enfermedades que comprometen
el término del embarazo, Enfermedades que pueden afectar al feto, Complicaciones del
embarazo y del parto.
16. Enfermedades del periodo perinatal. Traumatismos durante el parto,
Enfermedades hematológicas y hemorrágicas del feto y del recién nacido, Enfermedades
del sistema digestivo del feto y del recién nacido.
17. Enfermedades congénitas, malformaciones y alteraciones cromosómicas.
Enfermedades congénitas del sistema nervioso, Malformaciones congénitas del sistema
circulatorio, Malformaciones del aparato digestivo.
18. Síntomas y observaciones clínicas o de laboratorio anormales no clasificados en
otras partes. Síntomas que reflejan una enfermedad cardiovascular o respiratoria,
Síntomas de enfermedades digestivas y de desórdenes abdominales, etc.
19. Lesiones, heridas, intoxicaciones y otros factores externos. Traumatismos,
Cuerpos extraños en alguna parte, Quemaduras, Intoxicaciones
20. Otras causas de mortalidad y morbilidad. Accidentes en medios de transporte:
peatones y vehículos.
21. Caídas, golpes, y accidentes diversos. Caídas, Golpes, aplastamientos, Disparos y
explosiones.
22. Causas externas.
23. Factores que afectan el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios.
Exámenes en personas que no muestran problemas de salud, Exámenes en personas
potencialmente expuestas a enfermedades infecciosas o parasitarias, Personas
candidatas a operaciones quirúrgicas.
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3. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. FASES E INCIDENCIAS

EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD
La Patocronia estudia la evolución de la enfermedad en el tiempo, analizando las

características y situaciones que acontecen. Estudia las fases que se van a describir a
continuación.
Toda enfermedad pasa por alguna de las fases. Es en las infecciosas donde, en su
evolución, podremos encontrarlas y explicarlas en su totalidad: incidencia de la causa,
periodo de incubación, pródromos, fase de aparición o incremento (o invasión), periodo
de manifestaciones clínicas (o de estado), fase de declinación y fase de terminación.
Período de incubación
El agente agresor actúa sin dar lugar a ninguna manifestación subjetiva ni objetiva. No
es una fase que está presente en todas las enfermedades. En las enfermedades
infecciosas, en esta fase la persona puede ser sospechosa de portar la enfermedad.
En determinados casos de enfermedades, con riesgo para la comunidad, estos pacientes

se les pueden ingresar para la observación por sospecha de enfermedad infecciosa, o
necesita aislamiento por el mismo motivo.
Periodo prodrómico o pródromos

La enfermedad se anuncia con manifestaciones inespecíficas (cansancio, malestar).

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Fase de aparición o incremento (invasión)

En él se manifiestan los síntomas y signos que caracterizan a la enfermedad de que
se trata. Pueden existir en esta fase pruebas complementarias que nos confirmen una
patología determinada. (Rx, laboratorio, etc.), apareciendo resultados anormales de
pruebas específicas o generales. En las enfermedades infecciosas, pueden ponerse de
manifiesto a través de pruebas que determinen que presentan niveles elevados de
anticuerpos frente a dicha enfermedad.
Período de manifestaciones clínicas (o de estado)

En éste, los síntomas y signos que aparecen en la fase anterior alcanzan su punto
máximo, pudiendo aparecer complicaciones de la enfermedad primitiva.
Las complicaciones pueden aparecer como resultado de una evolución normal de la propia
enfermedad, incluso habiendo recibido un tratamiento adecuado. Este tipo de
complicaciones debemos de saber diferenciarlas de las complicaciones de cuidados
médicos o quirúrgicos que, son aquellas que aparecen en el curso de la enfermedad, o
después de ésta, y tienen su origen en los procedimientos aplicados, debiendo estar
documentados.
Fase de declinación
La persona va mejorando poco a poco (si todo va bien).
Fase de terminación (o resolución de la enfermedad)

Puede ocurrir de tres formas:
A. Curación completa.
B. Curación incompleta. Quedan secuelas.
C. Muerte (defunción, fallecimiento, deceso, óbito, éxitus, +).
Cuando la fase de la terminación se hace de forma brusca, se llama terminación en crisis;

mientras que si lo hace de forma progresiva, se llama terminación en lisis.
Pueden aparecer una serie de situaciones:
• Convalecencia: han mejorado las manifestaciones clínicas, pero, no se ha

recuperado totalmente la salud.
• Empeoramiento.
• Exacerbación: empeoramiento en la fase de manifestaciones clínicas.
• Recrudescencia: empeoramiento en la fase de declinación, es decir, tras iniciar
la mejoría (casi igual que la recaída).
• Recaída: empeoramiento en la fase de convalecencia.

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• Recidiva: aparición de manifestaciones de enfermedad después de haber

recuperado la salud.
4. DATOS CLÍNICOS EN LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA
El concepto de dato clínico hace referencia a una información relevante sobre la salud
de la persona, su situación o su nivel de funcionamiento. Refleja información sanitaria de
la persona que debe poder ser medida de manera objetiva a través de una escala de
intervalos, y mediante la utilización de instrumentos objetivos de valoración (dato clínico
objetivo) o a través del juicio del profesional que lo evalúa de manera experta a través
de los informes recibidos de la persona y su propia observación de datos indirectos
relacionados (dato clínico subjetivo). Ejemplo: Agudeza visual alterada.
Desde el inicio de su encuentro con el enfermo, el profesional sanitario comienza a

recoger y a valorar datos. Son datos que provienen de la anamnesis, de la exploración
física y de las pruebas complementarias. Tras valorarlos, el clínico los acepta o los
rechaza según su relevancia.
Los datos clínicos pueden valorarse en una doble vertiente, que son complementarias:
• La valoración del dato clínico como dato científico, como enunciado básico.
• La valoración del significado clínico del dato.
La consideración de un dato como científico descansa en la presencia de dos

características:
• Que sea objetivable.
• Que sea reproducible.
Los datos científicos, además de objetivables, han de ser fiables y consistentes. Con el
atributo de fiable queremos indicar que el dato obtenido por un observador se acerca a
la realidad, tanto desde el punto de vista cualitativo (precisión) como cuantitativo
(exactitud). Se dice que un dato es consistente cuando, repetida la observación por el
mismo u otro observador, se llega a obtener resultados idénticos o similares a la primera
observación.
De todos los tipos de datos clínicos, los que provienen de la utilización de las
exploraciones complementarias son los que mejor cumplen los criterios de datos
científicos; los datos de la exploración clínica tienen una posición intermedia y los datos
de la anamnesis los que peor los cumplen. Aun a pesar de su posición privilegiada, los
datos que provienen de las pruebas complementarias no dejan de estar sujetos a errores.

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El clínico delega en estos casos el problema observacional a técnicos y máquinas, y ambos

son susceptibles de error: tanto los técnicos como las máquinas como los técnicos
trabajando con máquinas. Los fenómenos registrados por las exploraciones
complementarias sufren también una evolución temporal, no son fenómenos estáticos
sino dinámicos, y pueden modificarse o desaparecer con el paso del tiempo.
La fuente documental es la información clínica del episodio asistencial. Se basa en:

• Historia clínica completa: es el documento primario preferente.
• Informe de alta.
Cuando se estime que el informe de alta es incompleto subsidiariamente se tendrá en
cuenta por orden de prioridad los siguientes documentos:
• Hoja de anamnesis.
• Hoja operatoria.
• Informe anatomopatológico.
• Informes de asistencia urgente.
• Observaciones de enfermería.
Estas fuentes con sus múltiples datos clínicos tienen una serie de funciones:
• Asistencial: la más importante.
• Docente: facilita la formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios.
• Investigación: proporciona muchos datos para los estudios médico-sanitarios,
epidemiológicos, etc.
• Jurídico-legal: muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido
adecuada o no, por lo que es clave en reclamaciones, procesos judiciales, etc.
• Gestión sanitaria: de gran utilidad para la evaluación de la calidad de la atención,
así como para la planificación y gestión de los recursos sanitarios. Para esta
función tan importante, se realiza principalmente la Codificación clínica.
La Codificación clínica consiste en trasladar la información clínica (lenguaje natural) del

episodio asistencial (diagnósticos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos) a un
lenguaje documental normalizado (CIE 10).
El proceso general de la Codificación clínica es:

1. Lectura de la información clínica.
2. Selección de diagnósticos y procedimientos.
3. Búsqueda en la CIE 10.
4. Instrucciones y normativa de codificación.
5. Asignación del código CIE.

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Los hospitales generan cantidades ingentes de información clínica que tiene usos
múltiples, con el asistencial como primordial. Para su correcta explotación, la información
clínica, que habitualmente está en las historias clínicas, se almacena en bases de datos
informatizadas, conjunto de datos clínicos digitalizados que permite su rápida
explotación.
Este sistema de información hospitalario puede abarcar desde la lista de espera
quirúrgica hasta la HC electrónica, pasando por las agendas de consultas externas, los
resultados del laboratorio o cualquier base de datos departamental que se haya unido a
la red.
Aunque el médico no alimenta directamente las bases de datos hospitalarias, muchas
veces es el responsable de generar la fuente primaria de la información: un informe de
alta, un informe operatorio o una hoja de tratamiento. Por ello, es fundamental su
colaboración para poder registrar los datos con rigor y fiabilidad. Entre las bases de
datos centralizadas hay varias relevantes que se describen a continuación.
A. C O N JU N T O MÍ N I M O B Á S I C O DE D A T O S (CMBD)
Es una base datos con información de los pacientes del área de hospitalización que, por
ley, todos los hospitales, públicos o privados, deben recoger. La ley, además, obliga a
recogerlos en un formato electrónico normalizado y a enviarlos periódicamente al
Departamento de Sanidad de cada comunidad autónoma y, desde éste, al Ministerio de
Sanidad, Consumo y Bienestar Social.
Cada registro se refiere a un episodio de ingreso, es decir, a información del período
que va desde el día del ingreso en una cama de hospitalización hasta la fecha del alta
hospitalaria.
Además, la ley obliga a recoger los datos clínicos (los diagnósticos, intervenciones y otros
procedimientos) codificados con la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª
revisión (CIE-9-MC) hasta ahora; y a partir de enero de 2016 la CIE-10.
Sin embargo, la utilidad más importante del CMBD no son búsquedas de información, sino
la explotación mediante el sistema de clasificación de pacientes Grupos Relacionados por
el Diagnóstico (GRD). Se trata de una herramienta muy usada en el mundo de la gestión
hospitalaria para medir lo que hace cada hospital y cada servicio médico.
B. G RU P O S R E L AC I O N A D O S P O R EL D I A G N Ó S T I C O (GRD)
Es un sistema de clasificación de pacientes ampliamente difundido en los hospitales
españoles, de igual forma que en otros países de nuestro entorno. Sirve para conocer la
casuística hospitalaria, es decir, el tipo de pacientes que asiste cada hospital, y es de
gran utilidad en la gestión y la financiación de los hospitales. Los GRD clasifican a los
pacientes hospitalarios en grupos homogéneos en cuanto a consumo de recursos.

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En realidad, se trata de un programa informático que, alimentado con datos de los

pacientes dados de alta de un hospital, es capaz de clasificarlos en grupos. En cada grupo
se clasifican pacientes clínicamente similares y con parecido consumo de recursos, es
decir, con una complejidad equivalente. Es importante aclarar que los GRD sólo miden,
sólo clasifican, la actividad de hospitalización, y no de las áreas asistenciales
ambulatorias.
5. INFORME DE ALTA HOSPITALARIA. DIAGNÓSTICO

PRINCIPAL Y DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
Es el documento que emite el médico responsable de la atención del paciente, al finalizar

cada proceso asistencial. Especifica los datos administrativos pertinentes, un resumen
de su historial clínico, la actividad asistencial prestada durante el episodio, el
diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.
El IA es básicamente una herramienta de comunicación. Como en cualquier proceso de

comunicación existe un emisor, el clínico que lo redacta, y uno o varios receptores. En
realidad, el IA tiene múltiples usuarios: el paciente, sus familiares, el médico de Atención
Primaria, el mismo médico que lo ha redactado u otros del mismo servicio, otros
especialistas, los médicos de urgencias y los codificadores clínicos. En ocasiones el IA
es utilizado por personal de enfermería, trabajadores sociales, investigadores,
evaluadores de calidad asistencial, autoridades sanitarias o judiciales.
USUARIOS Y UTILIDADES DEL INFORME DE ALTA

Los médicos pasan gran parte de su tiempo escribiendo y leyendo IA y están
familiarizados con su uso. Las razones más frecuentes por las que los utilizan son echar
una ojeada rápida a la información de un paciente ya conocido o facilitar el encuentro
inicial con uno nuevo, buscar algún detalle específico o explorar una hipótesis de trabajo.
La extensión y exhaustividad del IA se relacionan de forma inversa con la posibilidad de
que sea leído de manera completa, por ello debe sintetizar solamente información
relevante.
La comunicación entre clínicos a través de los IA puede facilitar la continuidad
asistencial, mejorar la eficiencia reduciendo la pérdida de tiempo en la búsqueda de
información y la repetición de pruebas diagnósticas y disminuir los errores de
medicación. La estructura y redacción del IA influye en la facilidad de interpretación
de la información.
La mayor dificultad en la orientación de la redacción de los IA estriba en que tienen
múltiples usuarios con intereses dispares, entre los que cabe destacar:

15
El paciente y su familia
El beneficiario principal del IA es el paciente y, de manera subsidiaria, los familiares.
Desde la perspectiva del paciente, el IA sirve para informar y acreditar lo sucedido
durante el ingreso, precisar el diagnóstico y concretar el tratamiento y las
recomendaciones de estilo de vida, de manera que no haya lugar a posibles
interpretaciones o errores. Otro aspecto de interés crucial para pacientes y familiares
es quién, cómo y cuándo tiene que hacer el seguimiento en caso de que éste se considere
necesario.
Sin embargo, el IA sólo complementa la información verbal y el intercambio que se
produce a lo largo de toda la hospitalización o del proceso asistencial.
El médico de Atención Primaria

Los médicos de Atención Primaria (AP) consideran que el IA es un documento de gran
importancia y un nexo de relación entre ellos y el hospital y, en general, están
satisfechos con su contenido, especialmente en especialidades médicas, si bien sugieren
hacer un mayor énfasis en las pautas de tratamiento y de seguimiento. Hay que
asegurarse de que el IA llega al médico responsable en AP mediante el correo interno
entre centros de manera sistemática tras el alta de todos los pacientes como una medida
institucional. Los médicos de AP tienen un tiempo muy limitado de atención, por lo que
hay que facilitarles el acceso a la información más relevante mediante IA breves,
estructurados y con encabezamientos claros.
El médico especialista
En general, los especialistas hacen el informe para ellos mismos, y lo hacen para reflejar
su «buen hacer» y orientados a facilitar la toma ulterior de decisiones. El IA refleja el
rigor en el abordaje diagnóstico y terapéutico, la estructura del razonamiento clínico y,
de alguna manera, la personalidad y la formación del médico redactor.
El codificador clínico
El codificador realiza la labor de trasladar los diagnósticos, pruebas diagnósticas e
intervenciones quirúrgicas recogidas en la historia clínica a códigos de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC o CIE-10), lo que permite tratar
estadísticamente dicha información y realizar una triple lectura sobre la casuística
atendida por un servicio clínico u hospital: complejidad de los casos atendidos, eficiencia
en su resolución y calidad de los resultados clínicos en términos de mortalidad,
complicaciones o reingresos.
Generalmente, la codificación no se realiza con la historia clínica completa, sino con los
IA. Los clínicos deben conocer que las comparaciones entre servicios y hospitales se
basan, en última instancia, en la información contenida en los IA, por lo que un hospital
con informes de alta exhaustivos tendrá códigos diagnósticos más complejos y con
mejores indicadores de calidad y eficiencia que otro con igual funcionamiento, pero
informes incompletos.

16
RECOMENDACIONES PARA LA REDACCIÓN DE LOS

INFORMES DE ALTA
A la hora de redactar un IA la consideración principal es contemplar las necesidades
específicas de los distintos usuarios para tratar de satisfacerlas. El redactor se debe
anticipar a las expectativas de sus lectores, incluyéndose a sí mismo, para facilitar la
velocidad y la comprensión de la lectura. La interpretación de un texto es un complejo
proceso cognitivo que incluye la percepción, la atención y la memoria y que está influido
por la forma de presentación y por la calidad de la redacción.
Como recomendaciones generales se tienen que usar documentos escritos a máquina, con
letra nítida y uniforme de un tamaño adecuado, con epígrafes que faciliten la lectura y
marcas en aquellos apartados que se desean resaltar (diagnóstico, tratamiento o
recomendaciones al alta). El uso de trucos visuales, como la negrita o los apartados
específicos, reduce la posibilidad de omitir la lectura de un aspecto de especial
relevancia. Muchos pacientes son ancianos y tienen dificultad para la lectura por
limitaciones visuales, por lo que hay que facilitársela especialmente con una letra clara
y de un tamaño razonable. Se desaconseja el uso de papel de color o reciclado y las
fotocopias, ya que enturbian la nitidez del texto.
Es más fácil leer un informe de una sola hoja, pero cuando sean necesarias varias, todas
tienen que tener en el encabezamiento los datos identificativos del paciente.
Hay que evitar los términos ambiguos cuando sean sustituibles por datos numéricos. Por
ejemplo, sería preferible especificar el valor exacto que escribir «elevación de
creatinina».
La lectura e interpretación de algunos resultados de prueba diagnósticas con varios
parámetros de medida, como son las pruebas funcionales respiratorias o el
ecocardiograma, se facilitan con un resumen final o una interpretación cualitativa.
Como resumen, proponemos un siguiente decálogo para mejorar los IA:
1. Pensar en las necesidades de los distintos usuarios y tratar de satisfacerlas.
Poner en primer lugar las del paciente, valorar sus circunstancias personales,
limitaciones y capacidades y completar la información con todas las aclaraciones
verbales necesarias.
2. Buena recogida de los datos de filiación. A menudo va a ser de la poca
información comprensible para el paciente y si observa errores en datos tan
elementales como su edad o género puede verse reducida su confianza en todo lo
escrito a continuación.
3. Utilizar una estructura de fácil lectura y evitar las abreviaturas. Aunque
éstas suelen ser bien conocidas dentro de cada especialidad, no tienen por qué
serlo para el resto de especialistas o para los médicos de familia.
4. Precisión en el uso del lenguaje y evitar términos ambiguos o confusos.
Siempre que pueda, especificar los valores numéricos de las medidas y evitar
construir frases en términos negativos.
5. Cumplimentar todas las variables del CMBD. De esta manera cumple con la
normativa, refleja mejor su actividad asistencial y facilita la codificación clínica.

17
6. Recoger todas las complicaciones sucedidas durante el ingreso. No es raro

encontrar informes, sobre todo de especialidades quirúrgicas, en que se omiten
importantes complicaciones intra- o postoperatorias.
7. Redactar las recomendaciones en términos totalmente comprensibles por los
pacientes. Enunciados como «evitar la bipedestación», «realizar ejercicios para
favorecer el retorno venoso», «en caso de dolor precordial» o «abandono del
hábito tabáquico» son claros para los profesionales, pero pueden no serlo para
los destinatarios de las recomendaciones.
8. Ser realista a la hora de prescribir tratamientos farmacológicos. El
tratamiento ha de ser preciso en cuanto a fármaco, dosis, pauta, normas de uso
y duración. Las abreviaturas en este apartado (c, comp, caps, vo, sc, i.m, comp/d)
son difícilmente entendibles por los enfermos.
9. Describir el seguimiento necesario tras el alta. Dejar claro quién debe hacerlo,
cuándo con definición de un criterio temporal preciso y con qué requisitos, como
es la realización de pruebas previas a la visita.
10. Identificar correctamente al autor o autores del informe. Con ellos se cumple
una norma legal, se mejora el conocimiento del paciente y se facilita el
intercambio de información o la aclaración de dudas con otros usuarios del IA.
NORMATIVA LEGAL
En España el contenido mínimo del IA está regulado desde hace años por varias normas
legales de ámbito nacional y otras de carácter autonómico. Entre las más importantes
están:
1. Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y
Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.
2. Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales
y garantía de los derechos digitales.
3. Ley 14/1986 General de Sanidad.
4. Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 reguladora del Informe de
Alta.
5. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el
conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de
Salud.
De ellas podemos resumir que el IA es un derecho del paciente y una obligación del
médico que lo atiende y que, al igual que todos los documentos de la historia clínica, son
datos de especial protección, tanto cuando se conservan en papel como en ficheros o
bases de datos informatizadas, cuyo uso y acceso está limitado.
El IA tiene que cumplir con unos requisitos mínimos de información que constituyen el
conjunto mínimo básico de datos (CMBD).

18
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Es el proceso patológico o circunstancia que después del estudio pertinente y al alta
del paciente, y según criterio del facultativo, se establece como causa del ingreso (o
contacto con el centro hospitalario).
Siempre debe secuenciarse en primer lugar y es independiente de la aparición de otros
procesos o complicaciones de mayor duración o gravedad que puedan surgir durante el
episodio de atención.
DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
Son aquellos diagnósticos o circunstancias que, no reuniendo las características del
principal, coexisten (comorbilidades) con él en el momento del ingreso (atención) o
aparecen durante la estancia hospitalaria (complicaciones) influyendo en la duración de
la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados
con atenciones previas y que no interfieren de forma alguna en el actual episodio
asistencial (de ingreso o de atención). Los diagnósticos secundarios van secuenciados
tras el diagnóstico principal.
Diagnósticos: son las enfermedades.

• Diagnóstico Principal: es el motivo de ingreso. Es solo uno.
• Diagnósticos secundarios: son el resto de enfermedades. Primero se indizan
las agudas y después las crónicas.
Procedimientos: son las técnicas realizadas.
• Procedimientos Terapéuticos: son las técnicas de tratamiento. Primero se
pone la relacionada con el Diagnóstico principal.
• Procedimientos diagnósticos: son las técnicas para determinar qué
enfermedad padece el afectado.
IDENTIFICACIÓN DEL TÉRMINO CLAVE EN LA

EXPRESIÓN DIAGNÓSTICA
El “término clave” es aquella palabra de la expresión diagnóstica que nos permite acceder
al término principal del IAE. Puede ser:
• Patología o afección (apendicitis, hipocolesterolemia, embarazo, etc.).
• Adjetivo (puerperal, nocivo, etc.).
• Nombre de la enfermedad o afección (diabetes, bocio).
• Epónimo (Quervain, enfermedad de).
• Causa del ingreso o admisión (quimioterapia, admisión para).

19
CODIFICACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS

De forma general podemos decir que los códigos que describen síntomas y signos son
aceptables a efectos de registro, tanto para el caso de D.P. como de D.S., cuando el
clínico no ha realizado (confirmado) un diagnóstico definitivo. El capítulo 18 síntomas,
signos y resultados anormales de pruebas complementarias, no clasificados bajo otro
concepto (R00-R99), contiene muchos de los códigos de síntomas y signos, pero no todos
los existentes.
CODIFICACIÓN MÚLTIPLE PARA UNA ÚNICA

AFECCIÓN O ENFERMEDAD
Se entiende por codificación múltiple la necesidad de asignar más de un código para
identificar una enfermedad o expresión diagnóstica. Se deben tener en cuenta las
instrucciones para codificación múltiple en la CIE-10-ES Diagnósticos que vienen
identificadas con los siguientes términos: “utilice código adicional”, “codifique primero”,
“enfermedades clasificadas bajo otro concepto”.
CODIFICACIÓN DE ENFERMEDADES O AFECCIONES

AGUDAS (SUBAGUDAS) Y CRÓNICAS
Si una misma enfermedad se describe a la vez como aguda (subaguda) y como crónica, y
existen subentradas diferentes en el IAE con el mismo nivel de sangrado, se deben
asignar los dos códigos secuenciando primero el código de la afección aguda (subaguda).
Los términos de “descompensada”, “exacerbada” o “reagudizada” hacen referencia a una
situación crónica reagudizada.
Circunstancia Norma de codificación
Estados agudos frente a Si ambos estados coexisten en una misma expresión
estados crónicos diagnóstica y en el índice alfabético no se les asigna igual
código se recogerán ambos, siendo el agudo el principal
Estados subagudos Se consideran agudas por defecto.
Estados agudos, crónicos Si no aparecen estas condiciones como modificadores en
y subagudos cuando no son el índice alfabético los ignoraremos
términos modificadores
CODIFICACIÓN DE ENFERMEDADES CON DOS O MÁS

ETIOLOGÍAS POSIBLES
Si una enfermedad o afección tiene varias posibles etiologías y finalmente no se confirma
o no se le puede atribuir ninguna de ellas, dicha enfermedad o afección se codificará
como “de etiología o causa no especificada”.

20
CÓDIGO DE COMBINACIÓN
Un código de combinación permite clasificar en un solo literal:
• Dos diagnósticos.
• Un diagnóstico con un proceso secundario asociado (manifestación).
• Un diagnóstico con una complicación asociada.
• Un diagnóstico con otras circunstancias.
Los códigos de combinación se identifican consultando los modificadores esenciales del
IAE y leyendo las notas de inclusión y exclusión de la LT.
Cuando la CIE-10-ES Diagnósticos proporciona un código de combinación que identifica
claramente todos los elementos documentados en el diagnóstico, no se debe utilizar la
codificación múltiple.
REGISTRO O CODIFICACIÓN DEL MISMO

DIAGNÓSTICO MÁS DE UNA VEZ
Cada código diagnóstico individual de CIE-10-ES Diagnósticos solo se puede registrar
una vez dentro del mismo episodio o contacto. Esto se aplica tanto a las afecciones
bilaterales cuando no existen códigos diferenciados que identifiquen la lateralidad, como
a dos enfermedades diferentes que se clasifiquen bajo el mismo código de la CIE-10-ES
Diagnósticos.
CLASIFICACIÓN DE DOS O MÁS PROCESOS QUE

CUMPLEN LA CONDICIÓN DE PRINCIPAL
Se usarán, siempre que el Índice alfabético no indique lo contrario, la siguiente secuencia
de prioridad:
• Aquél que determine la etiología.
• Aquél que determine la manifestación.
• Aquél de mayor consumo de recursos.
SELECCIÓN DEL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

Las convenciones o instrucciones del IAE y de la LT de la CIE-10-ES Diagnósticos tienen
prioridad sobre cualquier normativa de codificación a la hora de la identificación del D.P.
Hay que destacar la importancia que para esto tiene contar con una documentación e
información clínico-asistencial completa y de calidad.
El diagnóstico principal se define como “la afección que, tras el estudio, queda
establecida como principal responsable de ocasionar el ingreso del paciente en el hospital
para recibir cuidados”.

21
A. Síntomas, signos y afecciones mal definidas

Los códigos de síntomas, signos y afecciones mal definidas solo podrán ser D.P. cuando
no se haya establecido un diagnóstico definitivo o más preciso. En todo caso siempre se
asignará como D.P. el síntoma o signo más significativo, o al que se hayan orientado
principalmente las pruebas o procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
B. Diagnóstico con incertidumbre o de sospecha

Cuando se refleja un diagnóstico que cumple las condiciones de D.P. como “de sospecha”,
“probable”, “no descartado”, “posible” o algo similar, se reflejará éste en primer lugar
como si se tratase de un diagnóstico confirmado, es decir, a la hora de la selección del
D.P. se rige como si de un diagnóstico definitivo o confirmado se tratara. Esta norma
solo es aplicable para ingresos de hospitalización de agudos, de corta y de larga estancia
y hospitales psiquiátricos.
C. Existen dos o más afecciones que pueden cumplir los criterios de

definición de diagnóstico principal
Cuando existan dos o más afecciones que pueden cumplir los criterios de ser D.P.
cualquiera de ellas puede serlo, salvo que las circunstancias de la admisión, el
tratamiento, o las instrucciones de la LT o del IAE indiquen lo contrario.
Las circunstancias de la admisión en pacientes hospitalizados siempre rigen la selección
del diagnóstico principal.
D. Existen dos o más diagnósticos bien contrastados

En los casos (raros) en que dos o más diagnósticos se reflejan o documentan con
expresiones como:
“Diagnóstico A versus Diagnóstico B”, “Diagnóstico A o Diagnóstico B” o similares, se
codificarán ambos o todos y para la secuencia se considerará, como en apartados
anteriores, las circunstancias de la admisión, el tratamiento o las instrucciones del IAE
y/o de la LT. Si a pesar de todo no se puede aplicar otro criterio, entonces cualquiera
de ellos puede ser el D.P.
E. Admisión para un tratamiento que no se realiza

Cuando hay un ingreso programado para la realización de un tratamiento o intervención
quirúrgica y ésta no se realiza, se considerará como D.P. la enfermedad responsable del
ingreso, independientemente del motivo de la suspensión del tratamiento. Debe ir junto
con un código de la categoría Z53 Personas en contacto con los servicios de salud para
procedimientos y tratamiento específico, no realizados.
F. Complicaciones de cirugía y otros cuidados médicos

Cuando el ingreso se realiza para el tratamiento de una complicación resultante de un
procedimiento quirúrgico o atención médica, el código de la complicación se secuencia
como diagnóstico principal.

22
Si la complicación se clasifica dentro del grupo T80-T88 Complicaciones de la atención

quirúrgica y médica, no clasificadas bajo otro concepto y el código carece de la
especificidad necesaria para describir la complicación, se debe asignar un código
adicional para la complicación específica
REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS

A efectos de registro, la definición de “otros diagnósticos” (D.S.) se formula como
enfermedades o afecciones presentes que afectan a la atención del paciente por
requerir:
• Evaluación clínica.
• Medidas terapéuticas.
• Procedimientos de diagnóstico.
• Mayor duración de la estancia hospitalaria.
• Incremento de los cuidados y/o la monitorización de enfermería.
Los diagnósticos que se relacionan con un episodio anterior y que no tienen relación con
la estancia hospitalaria actual deben quedar excluidos. Estas definiciones se aplican a
pacientes hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en
hospitales psiquiátricos.
Las siguientes normas se deben aplicar al designar “diagnósticos secundarios” cuando ni
el IAE ni la LT de la CIE-10-ES Diagnósticos proporcionan indicaciones.
A. Afecciones resueltas
Algunas veces los clínicos incluyen entre las expresiones diagnósticas afecciones
resueltas y estados posteriores a procedimientos de ingresos previos que no tienen nada
que ver con el episodio actual. Tales afecciones no se deben codificar. Sin embargo, se
pueden utilizar códigos de historia (categorías Z80-Z87) como diagnósticos secundarios
si dicho historial personal o familiar tiene impacto en los cuidados actuales o influye en
el tratamiento.
B. Resultados anormales
Los resultados anormales (laboratorio, radiología, anatomía patológica y otros resultados
de pruebas diagnósticas) no se codifican ni se registran a menos que el clínico indique
que son significativos.

23

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