Diagnóstico del traumatismo craneoencefálico (TCE)

El objetivo del diagnóstico es evitar la injuria isquémica secundaria, consecuencia de

la hipotensión, hipoxia e hipertensión endocraneana post traumatismo. El diagnóstico
del traumatismo craneoencefálico se realiza de manera clínica e incluye al
interrogatorio del paciente, la evaluación inicial rápida del traumatismo, examen
neurológico y determinación de la escala del Coma de Glasgow además de estudios de
imagen para descartar alguna lesión que requiera tratamiento quirúrgico.

1. El interrogatorio al paciente: Se debe realizar un Interrogatorio exhaustivo del

paciente o de los familiares para precisar antecedentes de enfermedades crónicas
y su tratamiento, ingestión habitual de medicamentos, indagar en la cinemática
del trauma y síntomas y signos iniciales.
2. Evaluación inicial rápida del traumatismo: Debe hacerse de manera ordenada
y conforme indica el soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS), donde lo
primero es realizar la evaluación primaria conocido como ABCD, en el cual se
toma en cuenta lo siguiente:
 A: Se aseguran las vías aéreas y la respiración, además del control de la
columna cervical.
 B: Se busca una oxigenación y ventilación adecuada.
 C: Control del estado cardiovascular.
 D: Se realiza el examen neurológico luego de haber alcanzado los
objetivos de la reanimación inicial.
3. Examen neurológico: La evaluación del estado neurológico del paciente
incluye: Escala de coma de Glasgow (ECG) y signos de focalización
neurológica.
 Escala de coma de Glasgow (ECG): La aplicación de la escala de coma
de Glasgow sirve para valorar el estado de consciencia del paciente, el
cual se describe el estado del o de la paciente en relación a la respuesta a
tres componentes: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.
Para evaluar estos tres componentes se toma en cuenta los siguientes
criterios:
 I. Apertura ocular: Si es espontanea se puntúa con 4 puntos,
cuando el paciente abre los ojos al hablarle se puntúa con 3
puntos, si el paciente abre los ojos por estímulos dolorosos son 2
puntos y de no haber apertura ocular significaría 1 punto.
II. Respuesta verbal: Si el paciente se encuentra orientado y
conversando si puntúa con 5 puntos, cuando este esta
desorientado, pero conversando son 4 puntos, pero si el paciente
utiliza palabras inapropiadas serian 3 puntos, si el paciente realiza
sonidos incomprensibles se puntúa con 2 puntos y de no hablar
significaría 1 punto.
III. Respuesta motora: Si el paciente obedece una orden verbal se
puntúa con 6 puntos, pero cuando este solo localiza el dolor se
puntúa con 5 puntos, cuando el paciente retira el cuerpo y se
flexiona ante el dolor se evalúa con 4 puntos, si el paciente
presenta una posición de decorticación durante el estímulo
doloroso se puntúa con 3 puntos, al haber posición de
descerebración al dolor son 2 puntos y de no haber movimiento
significaría 1 punto.
De esta manera la puntuación total es el resultado de la suma de
los tres componentes con un mínimo de 3 y un máximo de 15,
donde a partir de la clasificación ya mencionada, podemos
diagnosticar el TCE leve cuando la escala es de 14 y 15 puntos,
moderada cuando es de 9-13 puntos y grave si el resultado es de
3-8 puntos.
Nota: En lactantes (niños y niñas < 2 años) utilizaremos para la
evaluación inicial la ECG modificada para lactantes, la cual
incluye una alternativa para la puntuación verbal donde los
arrullos y balbuceos significa 5 puntos, si existe llanto irritable se
puntúa con 4 puntos, pero cuando el llanto es en respuesta al
dolor es 3 puntos y si se queja en respuesta al dolor vale 2 puntos
y en ausencia de respuesta 1 punto.
  Signos de focalización neurológica: Se debe de tomar en cuenta los
siguientes signos para el diagnóstico los cuales son: anisocoria, paresia
facial centra central, defecto motor, etc.
4. Estudios de imagen: Los estudios por la imagen deben solicitarse siempre en
pacientes con alteraciones del nivel de conciencia, los cuales presentan una
escala de Glasgow < 15, alteraciones neurológicas focales, vómitos persistentes,
convulsiones o sospecha clínica de fractura, dentro de estos estudios se pueden
destacar:
 Tomografía computarizada (TC): es la mejor elección para el estudio
inicial, debido a que puede detectar hematomas, contusiones, fracturas
craneales las cuales para confirmarse se deben tomar cortes finos, porque
de no realizarse, estas lesiones serían invisibles. La TC puede mostrar lo
siguiente:
I. Las contusiones y el sangrado agudo aparecen opacos (densos) en
comparación con el tejido cerebral.
II. Los hematomas epidurales arteriales aparecen como opacidades
con forma lenticular, sobre el tejido cerebral, a menudo en el
territorio de la arteria meníngea media.
III. Los hematomas subdurales aparecen clásicamente como
opacidades con forma de media luna que recubre el tejido
cerebral.
Es importante destacar que un hematoma subdural crónico aparece
hipodenso en comparación con el tejido cerebral, mientras que el
hematoma subdural subagudo puede tener una radiopacidad similar a la
del tejido cerebral (isodenso). El hematoma subdural isodenso, en
particular si es bilateral y simétrico, puede aparecer sólo levemente
anormal.
Los signos de efecto de masa también pueden evidenciarse en el TC en
donde se puede destacar borramiento sulcal, compresión ventricular y
cisternal y desplazamiento de la línea media. La ausencia de estos
hallazgos no excluye aumento de la presión intracraneal, y el efecto de
masa puede estar presente con presión intracraneal normal.
  Resonancia magnética (RM): puede ser útil más adelante en el curso
clínico para detectar conmociones más sutiles y daño axonal difuso, y
lesión del tronco encefálico. La RM suele ser más sensible que la TC
para el diagnóstico de hematomas subagudos isodensos o agudos muy
pequeños y subdurales crónicos. La evidencia preliminar sin confirmar
sugiere que ciertos hallazgos de la RM predicen el pronóstico.
 La angiografía, la angioTC, y la angioresonancia magnética: son
útiles para evaluar el daño vascular.
 Nota: las radiografías simples pueden detectar algunas fracturas
craneales, pero no pueden ayudar a evaluar el cerebro y postergan la
toma de imágenes más definitivas; por lo tanto, no es usual solicitar
radiografías simples.

Tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE)

Antes del tratamiento específico se debe estabilizar al paciente cardiopulmonarmente

tomando en cuenta los mencionados criterios de la ATLS, en donde debemos
asegurarnos que la vía aérea esté despejada y controlar las hemorragias externas antes
de movilizar al paciente. Es preciso tener especial cuidado de no desplazar la columna u
otros huesos para proteger la médula espinal y los vasos sanguíneos. Debe mantenerse
la inmovilización adecuada con un collar cervical y usar una tabla espinal larga hasta
determinar que toda la columna este estable mediante el examen físico y las pruebas
radiológicas correspondientes. Después de una evaluación neurológica inicial rápida,
debe aliviarse el dolor con opiáceos de acción corta (p. ej., fentanilo).

Es importante destacar que el elemento fundamental de la gestión de todos los

pacientes con traumatismo craneoencefálico es el mantenimiento de una ventilación,
oxigenación y perfusión cerebral adecuada para evitar lesiones encefálicas secundarias,
donde se tomara en cuenta también el control de la glucemia, oximetría y monitoreo
electrocardiográfico continuo con medición de temperatura y de diuresis horaria.

En lo que respecta a los líquidos parenterales se debe evitar la hipovolemia debido a

que puede provocar hiponatremia aumentando el edema cerebral y hipervolemia porque
aumenta la presión intracraneal disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral, donde se
recomienda utilizar ringer lactato o solución salina al 0,9 %.
 De acuerdo a la clasificación del TCE el tratamiento dirigido será el siguiente:

1) Lesiones leves: Si los pacientes con lesión leve no pierden la conciencia o lo

hacen solo durante un breve período y tienen signos vitales estables, una TC de
cráneo normal y una función neurológica y mental normales, pueden recibir el
alta para su domicilio siempre que sus familiares o amigos puedan vigilarlos de
forma estrecha durante 24 h más.
2) Lesión moderada y grave: Los pacientes con lesión moderada como pueden
deteriorarse, deben ser internados y observados, aunque la TC de cráneo sea
normal, mientras que los pacientes con lesiones graves se internan en la unidad
de cuidados críticos. Como en general los pacientes con lesiones graves
presentan alteraciones de los reflejos protectores de las vías aéreas y aumento de
la presión intracraneal, se debe realizar una intubación endotraqueal mientras se
adoptan medidas para evitar el aumento de la presión intracraneal. Los
principales tratamientos para los pacientes con presión intracraneal incluyen:
Secuencia rápida de intubación orotraqueal, ventilación mecánica, monitoreo de
la presión intracraneal y presión de perfusión cerebral, sedación según sea
necesario, mantener euvolemia y osmolaridad sérica de 295 a 320 mOsm/kg y
para el aumento intratable de la presión intracraneal, posiblemente se realice
drenaje de líquido cefalorraquídeo, hiperventilación temporaria y craneotomía
descompresora.
I. Secuencia rápida de intubación orotraqueal: se usa en lugar de la
intubación nasotraqueal vigil si los pacientes con traumatismo
craneoencefálico requieren soporte de la vía aérea o ventilación
mecánica.
II. Oxigenación y la ventilación adecuadas: deben evaluarse utilizando
oximetría de pulso y gases en sangre arterial (si es posible, CO2) al final
de la espiración. El objetivo es mantener un valor de PaCO2 normal (38
a 42 mmHg). La hiperventilación profiláctica (PaCO2 25 a 35 mmHg) ya
no se recomienda. La PaCO2 baja reduce la presión intracraneal al causar
vasoconstricción cerebral, pero ésta vasoconstricción también disminuye
la perfusión cerebral, potenciando de esta forma la isquemia. Por lo
tanto, la hiperventilación (PaCO2 objetivo de 30 a 35 mmHg) se usa solo
 durante las primeras horas y para la presión intracraneal que no responde
a otras medidas.
III. Monitorización y el control de la presión intracraneal y la presión de
perfusión cerebral: El objetivo es mantener la presión intracraneal a <
20 mmHg y la presión de perfusión cerebral tan cerca de 60 mmHg como
sea posible. Puede mejorarse el drenaje venoso cerebral (reduciendo la
presión intracraneal) si se eleva la cabecera de la cama a 30° y se
mantiene la cabeza del enfermo en posición intermedia. Si es necesario,
se puede insertar un catéter ventricular para drenar el LCR y así reducir
la presión intracraneal.
IV. Sedación: Se usa para prevenir la agitación, el exceso de actividad
muscular (p. ej., debido a un delirio) y ayudar a reducir la respuesta al
dolor y de este modo contribuir a evitar un aumento de la presión
intracraneal. Para la sedación, suele usarse propofol en adultos (está
contraindicado en niños) porque su acción y la duración son rápidas ; la
dosis es de 0,3 mg/kg/h en infusión continua, que deben ajustarse
gradualmente según sea necesidad (hasta 3 mg/kg/h).
V. Mantenimiento de la euvolemia y la osmolalidad sérica normal: Se
pueden administrar diuréticos osmóticos (p. ej., manitol) administrados
de forma IV son una alternativa para reducir la presión intracraneal y
mantener la osmolaridad sérica. Sin embargo, deben reservarse para
pacientes cuya situación esté deteriorándose o emplearlos antes de la
cirugía en aquellos con hematomas. Se administra una solución de
manitol al 20% de 0,5 a 1 g/kg IV (2,5 a 5 mL/kg) durante 15 a 30 min y
se repite en una dosis que varía de 0,25 a 0,5 g/kg (1,25 a 2,5 mL/kg)
administrada con la frecuencia necesaria (generalmente cada 6 a 8 h);
esto desciende la presión intracraneal durante unas pocas horas. El
manitol debe usarse con cuidado en enfermos con coronariopatía grave,
insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o congestión vascular
pulmonar porque este compuesto expande rápidamente el volumen
intravascular. como los diuréticos osmóticos aumentan la excreción renal
de agua relacionada con el sodio, el uso prolongado de manitol puede
causar una depleción de agua con hipernatremia. Es importante destacar
que, para controlar la presión intracraneal, estudios recientes han
 encontrado que la solución fisiológica hipertónica (por lo general 2% a
3%) es un agente osmótico más eficaz que el manitol. Se administra
como un bolo de 2 a 3 mL/kg IV, según sea necesario o como una
infusión continua de 1 mL/kg/h. Cuando se utilizan diuréticos osmóticos,
es preciso controlar cuidadosamente el equilibrio hidroelectrolítico,
donde los niveles séricos de sodio se controlan y mantienen ≤ 155 mEq/L
(155 mmol/L).
VI. Craniectomía descompresiva: puede considerarse cuando el aumento
de la presión intracraneal es refractario a otras intervenciones y a veces
como medida primaria (p. ej., en el momento de la cirugía para drenar un
hematoma significativo). En la craniectomía se extirpa en bloque una
porción significativa del cráneo (que se recoloca luego) y se realiza una
duraplastia para permitir que el edema cerebral salga al exterior. La
magnitud del fragmento óseo extirpado y su localización dependen de la
lesión, pero la abertura debe ser suficiente para evitar que el edema
comprima el tejido encefálico contra los bordes del defecto.

Tratamiento para las convulsiones: Las convulsiones pueden agravar la lesión

cerebral y aumentar la presión intracraneal; deben prevenirse siempre que sea posible y
tratarlas de forma precoz si aparecen. En los pacientes con daños estructurales
importantes (p. ej., contusiones o hematomas grandes, laceración cerebral, fractura con
hundimiento de cráneo) o con una puntuación en la escala de Glasgow < 10, es preciso
evaluar la administración profiláctica de un anticonvulsivo.

Si se utiliza fenitoína, se administra una carga de dosis de 20 mg/kg IV (a una

velocidad máxima de 50 mg/min para evitar efectos secundarios de tipo cardiovascular
como la hipotensión y la bradicardia). La dosis inicial de mantenimiento IV para los
adultos es de 2 a 2,7 mg/kg cada 8 horas; los niños necesitan dosis más altas (hasta 5
mg/kg cada 12 horas en niños < 4 años). Deben medirse las concentraciones séricas para
ajustar la dosis.

Tratamiento de las fracturas de cráneo: Las fracturas deprimidas a veces requieren

cirugía para elevar los fragmentos, abordar los vasos corticales lacerados, reparar la
duramadre y desbridar el tejido encefálico lesionado. Las fracturas abiertas pueden
requerir desbridamiento quirúrgico a menos que no haya pérdida de líquido
cefalorraquídeo y la fractura no está deprimida por el mayor espesor respecto el del
cráneo.

Es importante destacar que se debe realizar antibióticoterapia solo en lesiones

penetrantes.

Cirugía: Los factores que sugieren la necesidad de cirugía de emergencia incluyen:

 Desviación cerebral de la línea media de > 5 mm

 Compresión de las cisternas basales
 Empeoramiento de los hallazgos del examen neurológico

Profilaxis del traumatismo craneoencefálico

La mejor manera de evitar este tipo de situaciones es la prevención, y para ello hay
algunos buenos hábitos que son aconsejables implementar en la vida diaria.

 En la medida de lo posible, evitar que los niños realicen actividades peligrosas

tales como subir a lugares altos desprotegidos.
 Llevar siempre el cinturón de seguridad puesto en el vehículo, al igual que el
casco si vamos en motos o bicicletas.
 Nunca conducir ningún tipo de vehículo bajo los efectos del alcohol o las
drogas, y evitar que otras personas lo hagan.
 Aplicar siempre las medidas de seguridad necesarias en caso de realizar
cualquier tipo de actividad peligrosa, ya sea lucrativa o laboral.

Bibliografía

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Diagnóstico y tratamiento inicial del traumatismo craneoencefálico en pacientes

menores de 18 años de edad. Guía de evidencias y recomendaciones: Guía práctica
clínica. México, CENETEC; 2017. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html