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    Solicitud de Ingreso - CMN

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    SOLICITUD DE INGRESO

    1. Complete electrónicamente el siguiente formato con la información que se solicita.


    2. Envie este documento con la información solicitada al correo de socios.
                     
    Nombre
    Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
         
    RFC
                     
         
    Calle Número interior Número exterior Código Postal
                     

    Colonia Delegación o Municipio Estado


    Dirección                  

    Teléfono casa Teléfono trabajo Celular


               

    Correo electrónico 1 Correo electrónico 2


               

    Institución donde cursó la Licenciatura Nombre de la Licenciatura


                     
    Información
    académica Año en que inició la Licenciatura Año en que cursó la última materia Fecha de titulación
    (día/mes/año)
               

    Número de cédula profesional Fecha de expedición de la cédula profesional


    **Mencione la información sobre su actividad laboral indicando en la opción 1 aquélla a la que mayor parte de su tiempo dedique.**
         

    Nombre de Institución, Empresa o Dependencia 1


               

    Giro o actividad Antigüedad


               

    Puesto o categoría Teléfono

         
    Nombre de Institución, Empresa o Dependencia 2
               
    Información laboral
    Giro o actividad Antigüedad
               

    Puesto o categoría Teléfono

         
    Nombre de Institución, Empresa o Dependencia 3
               

    Giro o actividad Antigüedad


               

    Puesto o categoría Teléfono


    Señala qué proporción de tu desempeño profesional dedicas a las siguientes áreas de la nutriología:
    Administración de Servicios de Alimentos       %

    Clínica       %

    Comunitaria       %
    Actividad profesional
    Educación       %

    Ciencia de los Alimentos       %

    Otra (especificar):            %

    “Bajo protesta de decir la verdad:”


    Firma del solicitante
    AVALES PARA AFILIACIÓN AL COLEGIO MEXICANO DE NUTRIÓLOGOS
               

    Nombre de Nutriólogo Certificado 1 Nombre de Nutriólogo Certificado 1

    Firma de Nutriólogo Certificado 1 Firma de Nutriólogo Certificado 2

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