21/11/2019

DERRAME PLEURAL
INTRODUCCIÓN
 El derrame pleura es un problema muy común
 Prevalencia es de alrededor de 400 casos por 100.000 habitantes
 Se estima que aproximadamente 1.5 millones de pacientes sufren de un derrame pleural
por año.
 El líquido pleural es una pequeña cantidad que se encarga de llenar la cavidad pulmonar
entre las capas de la pleura y permite que se deslice suavemente. Ingresa al espacio
pleural por medio de los capilares sistémicos gracias a las diferencias entre las presiones
hidrostáticas y oncóticas de las dos pleuras y el espacio pleural. Luego es reabsorbido
por el sistema linfático, más dependiente de la pleural parietal

 El derrame pleural está mediado por muchos mecanismos relacionados con el aumento
de la producción de este o la reducción de reabsorción o una combinación de las
mismas.
  Más de 50 etiologías relacionadas con la producción de derrame pleural, sin embargo,
un estudio consecutivo de 3000 pacientes mostró que el diagnóstico hecho por la
toracocentesis, más del 75% de las causas de derrame pleural fueron por:
o Falla cardíaca
o Neumonía
o Neoplasia
o TBC

 El diagnóstico del derrame pleural puede ser un desafío puesto que al final algunos
estudios en el 20% de los casos no se puede lograr identificar.

EVALUACIÓN DEL DERRAME PLEURAL

Las pruebas clínicas pueden ayudar a establecer la etiología del derrame pleural.
El derrame pleural causado por una insuficiencia cardíaca tiene una sintomatología específica
y se establece mediante procedimientos de diagnóstico. En estos casos, la toracocentesis es
solo indicado bajo sospecha de una etiología concurrente.
  Inicio repentino de dolor torácico pleurítico
 Derrame pleural ocupando <1/3 del hemitórax
 Disnea desproporcionada al tamaño del derrame pleural
Todo esto sugiere una embolia pulmonar.
El diagnóstico: La angiografía por TAC, ya que la prueba de cultivo del líquido pleural tiene
un bajo rendimiento diagnóstico en estos casos.
Los pacientes también deben ser interrogados sobre su uso actual de medicamentos u ocupación
y exposición a algunas drogas o agentes (asbesto) puede causar derrame pleural.

DISCRIMINACIÓN ENTRE EXUDADO Y TRANSUDADO

1. Determinar si es necesario realizar más pruebas es establecer si el derrame pleural:
a. TRANSUDADO: Aumento de la presión hidrostática en los capilares o presión
negativa en el espacio pleural o reducción de la presión oncótica de los capilares
pulmonares.
(Líquido pobre en proteínas, que es resultado de la salida del torrente sanguíneo sin una
alteración de la permeabilidad vascular a causa de procesos inflamatorios o por
procesos exclusivamente mecánicos)
b. EXUDADO: Aumento de la permeabilidad en los capilares u obstrucción del
drenaje linfático del pulmón.
(Líquido extravasado en una inflamación por alteración de la permeabilidad vascular y
que, por tanto, es rico en elementos del plasma sanguíneo, incluyendo elementos formes
(eritrocitos).

Presión hidrostática: Tiende a sacar líquido hacia el intersticio y espacio alveolar.

Presión oncótica: Tiende a retener liquido en el espacio intraalveolar.
El diagnóstico, pronóstico y la terapia para un derrame pleural dependerá de la naturaleza
trasudado o exudado del derrame pleural.
Derrames pleurales exudativos ocurren cuando la pleura está dañada, mientras que en los
trasudados la pleura no se ve afectada.
Esta diferenciación se hará de acuerdo con los criterios de Light:
Cumplir solo uno de estos criterios
Otros de los criterios incluyen niveles de colesterol (exudado si> 55 mg / dl) o la asociación de
colesterol y LDH pero ninguno de estos parámetros ha demostrado ser superior al otro.

TRASUDADO
FALLA CARDÍACA
Derrame pleural secundario a falla cardiaca se establece por medio de una sintomatología
característica:
 Cardiomegalia
 Derrame pleural bilateral en la radiografía de tórax (diagnóstico se confirma por este
método en el 80% de los casos, que evita la toracocentesis).
El derrame pleural causado por IC es la causa más frecuente de trasudado.
87% de los pacientes hospitalizados por una IC que requiere terapia diurética desarrollan
derrame pleural.
Cuando los síntomas o hallazgos radiológicos son poco frecuentes:
 Dolor en el pecho
  Temperatura alta
 Ausencia de cardiomegalia
 Derrame pleural marcado - asimétricos en los dos lados
 Falta de respuesta radiológica al diurético)
Se debe realizar una toracocentesis diagnóstica.
La presencia de un DP unilateral o la ausencia de cardiomegalia en la rx tórax no excluye DE
causada por IC, aunque la probabilidad disminuye.
El líquido pleural es en la mayoría seroso, aunque puede tener un aspecto sangriento. Los
derrames pleurales de insuficiencia cardíaca se pueden encontrar exudados linfocitarios.
Los glóbulos rojos influyen en el valor de LDH, por lo tanto, el recuento elevado de glóbulos
rojos (> 10,000 células / mm3) en estos DP podría explicar que su bioquímica es similar a la
de un exudado.
En este contexto, un gradiente de albúmina (albúmina en suero- albumina del líquido pleural)>
1.2 g / dL sugiere un trasudado
La determinación de péptidos natriuréticos en líquido pleural es útil en el diagnóstico de
cardíaca. Aunque (NT-proBNP) tienen un alto valor diagnóstico [S: 94%, E: 91%].
NT-proBNP (alto) en derrame pleural unilateral no excluyen la enfermedad cardíaca
subyacente, que es frecuente en algunas edades, y/o puede haber sido causada por otra entidad
NT-proBNP (Normal) excluyen la insuficiencia cardíaca como causa del derrame

HIDROTÓRAX HEPÁTICO
Es causado por hipertensión portal en pacientes sin presencia de una enfermedad cardíaca,
pulmonar o pleural subyacente.
5-10% de los pacientes con cirrosis desarrollan hidrotórax hepático, con ascitis concomitante.
Esta condición es el resultado de un gradiente de presión negativas entre el peritoneal y
espacios pleurales favoreciendo al paso del líquido abdominal al tórax. Secundario a defectos
diafragmáticos que se encuentran en la porción tendinosa del diafragma derecho. Este último,
más el efecto de pistón del hígado, explica que la mayoría de estos derrames son del lado
derecho.
El derrame es un trasudado, aunque su bioquímica puede parecerse al exudado,
ocasionalmente, un quilotórax (es la acumulación de linfa - contiene gran cantidad de
linfocitos, triglicéridos y quilomicrones en la pleura como consecuencia de alteraciones en el
drenaje del conducto torácico [por causas traumáticas o no traumáticas (como neoplasias,
sarcoidosis, irradiación torácica, etc.) aunque existen también formas idiopáticas]
Análisis del líquido pleura para excluir otras causas y fundamentalmente para detectar un
empiema bacteriano espontáneo (infección bacteriana de un hidrotórax previo donde la
neumonía se ha excluido), que se encuentra en el 13% de los pacientes con cirrosis y derrame
pleural
El diagnóstico es establecido por el análisis del líquido pleural en lugar de análisis del líquido
ascítico.
Signos sugestivos de empiema bacteriano espontáneo:
 Temperatura alta
 Dolor en el pecho
 Insuficiencia renal o encefalopatía hepática.
El fluido es rico en neutrófilos y el diagnóstico se basa en un cultivo de líquido pleural positivo
y ausencia de neumonía
Si el cultivo del líquido pleural es negativo, el recuento de neutrófilos polimorfonucleares en
el líquido pleural debe ser > 500 células / µL.

PULMÓN ATRAPADO
Un pulmón atrapado es la secuela de una inflamación del espacio pleural que resulta en la
formación de una membrana fibrinosa sobre la superficie de la pleura visceral que evita la
expansión pulmonar, lo que induce un aumento en presión negativa en el espacio pleural.
El líquido pleural es un trasudado, aunque los niveles de proteína en las etapas iniciales pueden
que se parezca a un exudado.
El diagnóstico se confirma si:
 Se produce hidroneumotórax [colección de líquido y aire en la cavidad pleural]después
de un la toracocentesis o dolor en el pecho ocurre cuando se drena el derrame pleural
 Líquido pleural es un trasudado
 Presión pleural basal es negativo y disminuye progresivamente a medida que se aspira
el líquido (elastancia pleural [capacidad que tiene el pulmón de volver a su posición
natural a medida que se extrae el líquido pleural] al > 14.5 cm H2O / L)
 Se demuestra un engrosamiento de la pleura visceral en una TACAR después de la
inducción de un neumotórax iatrogénico durante una manometría pleural.
Otras causas menos comunes de pleural trasudado:

EXUDADO
DERRAME PLEURAL INFECCIOSO
El derrame pleural infeccioso es secundario a neumonía bacteriana, un absceso pulmonar o
bronquiectasia infectada, pueden ocurrir en ausencia de infección pulmonar.
Hasta el 50% de los pacientes con neumonía exhibirá un derrame pleural en una ecografía.
Si los síntomas clínicos son típicos, el diagnóstico es fácil y derrame pleural se resolverá
espontáneamente sin ningún tratamiento específico, muchas veces el dx temprano es difícil.
Si la infección es refractaria a la terapia con antibióticos, se requerirá drenaje y/o cirugía de
líquido pleural.
Aunque la IPE con síntomas típicos es la más común, la tasa de mortalidad es 260% más alto
para pacientes con neumonía y derrame pleural para aquellos que no tengan derrame
Se clasifican como "no complicados", "complicados" y "empiemas".
 Los IPE no complicados son derrames pleurales con una evolución favorable con
antibióticos solos (exudativa)
 IPE complicadas implican que requerirán drenaje torácico o cirugía para resolver estos
derrames se encuentran en la etapa fibrinopurulenta.
 Empiema, la presencia de pus en el espacio pleural o unos cultivos positiva para el
líquido pleural, se debe ser distinguido de quilotórax y pseudoquilotórax ya que
comparten algunas características. Se puede diferenciar de estas complicaciones por
centrifugación, donde se desarrolla un sobrenadante que no se ve en los otros derrames.
No se han establecido criterios para la identificación de pacientes con riesgo > de tener derrame
pleural/ empiema complicado.
Como el empiema es fácilmente identificable por su apariencia, el desafío es lograr la
identificación temprana de derrame no purulentas que progresarán en un derrame complicado.
El pronóstico de estos derrames se puede estimar mediante la puntuación RAPID desarrollados
por Rahman y col.
El riesgo de muerte a los tres meses de pacientes con un IPE (bajo / medio / alto) y estimar la
duración de la estancia hospitalaria.

PRUEBAS DE IMAGEN
En algunos casos, las imágenes pueden sugerir una infección del líquido pleural.
En una radiografía de tórax en posición vertical, sugiere la presencia de tabiques y en un
contexto clínico apropiado, la posibilidad de un IPE complicado.
La ecografía de tórax muestra loculaciones y septos (IPE complicado) y ayuda a establecer la
ecogenicidad del líquido pleural (se asocia hiperecogenicidad con la presencia de pus en la
pleura), el volumen y la distribución del derrame distinguen entre derrame y consolidación o
atelectasia.
La ecografía también ayuda a mejorar los resultados de la toracocentesis y reduce el riesgo de
complicaciones. Un absceso pulmonar se puede distinguir del IPE por la TC de tórax (división
signo de pleura), también útil en el diagnóstico de otras enfermedades subyacentes
(consolidación pulmonar u obstrucción bronquial).
El diagnóstico de neumonía e IPE generalmente se confirma después de una evaluación general
del paciente. (historial médico, examen físico, análisis de sangre y radiografía de tórax). Pero
se recomienda realizar una toracocentesis a todos los pacientes con IPE para evitar la
progresión a una EP complicada.

ANÁLISIS DEL LÍQUÍDO PLEURAL

Un derrame pleural infeccioso no complicado es un exudado PMN seroso sin que haya cambios
en la bioquímica (pH> 7.20, LDH <1,000 UI / L y glucosa> 60 mg / dL) y cultivo negativo. Si
el paciente ha recibido antibióticos, el exudado puede ser rico en linfocitos.
Si el derrame avanza hacia un derrame complicada, la bioquímica del líquido pleural cambiará
y el pH, la LDH o la glucosa cambiarán y facilitar el diagnóstico.
El pH [medirse con una máquina de gas en sangre.] es el parámetro con el mejor valor de
diagnóstico para identificar un IPE. Sin embargo, algunos IPE no complicados se considerarán
complicados y los pacientes se someterán a drenaje torácico innecesarios
En un derrame septado, la bioquímica del líquido pleural dependerá del grado de afectación de
la cámara perforada. Además, el pH puede ser alterado por el aire en la jeringa de muestreo,
por la heparina o residuos de anestésicos locales.
El IPE causado por Proteus spp puede producir enzimas y causar alcalinización del líquido
pleural.
Otros derrames secundaria a neoplasias avanzadas, tuberculosis, artritis reumatoide o
perforación esofágica puede también reduce el pH.
La proteína C reactiva (PCR) es un parámetro útil en la identificación de infección del derrame
pleural y como diferenciador de un derrame infeccioso no complicado VS IPE complicado,
especificidad aumenta cuando se eleva otros parámetros asociados, como el dominio de PMN
en el líquido pleural.
Para el diagnóstico de derrame pleural infeccioso complicadas no purulentas, la PCR se asocia
con un pH <7.20 o glucosa <60 mg / dL, en estos casos, la PCR puede usarse para la indicación
de drenaje torácico.
Aunque la procalcitonina valores son elevados en infecciones bacterianas, sus valores en
líquido pleural no han demostrado tener un buen rendimiento diagnóstico.
Los niveles de inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) están elevados en los
derrames pleural loculadas como resultado de reacciones inflamatorias. Por lo tanto, puede ser
útil, ya que los niveles altos de PAI-1 sugiere una mayor severidad de las loculaciones
intrapleurales. Además, los niveles elevados de PAI-1 son un factor pronóstico del fracaso de
la terapia fibrinolítica causado por un desequilibrio entre los inhibidores del plasminógeno
(PAI-1) y activadores. Otros parámetros han sido investigados para el diagnóstico de IPE
(TNF-α, IL-6, IL-8, entre otros.

MICROBIOLOGÍA DEL LÍQUIDO PLEURAL

La microbiología de derrame pleural infectado es diferente de la de la neumonía como resultado
de las diferencias en la acidez y oxigenación entre los pulmones y la pleura, que favorecen el
crecimiento de bacterias específicas, o simplemente pueden reflejar diferentes mecanismos de
infección ( diseminación hematógena).
En las IPE adquiridas en la comunidad hay una alta prevalencia de gérmenes anaerobios y
Streptococcus viridans, mientras que en infecciones nosocomiales es necesario considerar
Gram-negativo y SAMR. Esto obliga a que la terapia con antibióticos se ajuste a estos datos y
también a los patrones de resistencia a antibióticos de cada hospital.
En un contexto sugestivo de infección, se deben realizar punciones del derrame pleural, tinción
de Gram y cultivo del líquido pleural.
Un cultivo positivo es suficiente para el diagnóstico de IPE, aunque su rendimiento es solo del
58% por lo tanto, la terapia con antibióticos y / o el drenaje torácico deben iniciarse, aunque
los resultados del cultivo no estén disponibles.
Las técnicas de amplificación (reacción en cadena de la polimerasa bacteriana) aumentan el
rendimiento diagnóstico hasta 74%. El rendimiento de las pruebas microbiológicas también
podría mejorarse cultivando una muestra de la pleura obtenido por biopsia percutánea guiada
por ultrasonido, incluso en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica. Por este
método, la pleura parece estar mejor irrigada y nutrida, creando así un medio más favorable
para la identificación de bacterias que líquido pleural. Sin embargo, por el momento, no hay
evidencia suficiente que respalde la incorporación de esta técnica en la rutina de práctica
clínica.

DERRAMES PLEURALES MALIGNOS

Segunda causa más frecuente de exudado pleural.
Ca de pulmón, mama y el linfoma representa la gran mayoría de las metástasis pleurales. Se
estima que el 15% de los pacientes con cáncer de pulmón desarrollan derrame al inicio de la
enfermedad, mientras que el 50% la desarrollará en el transcurso de enfermedad.
La supervivencia de los pacientes con MPE se puede predecir mediante la puntuación LENT
[LDH en líquido pleural, orientado al estado de rendimiento del Grupo Cooperativo de
Oncología (ECOG), relación neutrófilos-linfocitos en el suero y tipo de tumor], útil en la toma
de decisiones terapéuticas. Sin embargo, la mediana de supervivencia del paciente con MPE
es alrededor de 4-6 meses.
Las metástasis pleurales afectan primero la visceral pleura y luego la pleura parietal, por el
contrario, en el mesotelioma metástasis se produce en un orden inverso. MPE también puede
ocurrir directamente secundario a la progresión tumoral en algunos tipos de cáncer de pulmón,
o por infiltración directa de las paredes torácicas en algunas pacientes con cáncer de mama.
El derrame pleural premaligno puede ser causada por neumonitis obstructiva o atelectasia,
embolia pulmonar, hipoalbuminemia, la participación de tumor del pericardio, el bloqueo del
drenaje linfático, la vena cava superior o conducto torácico por una masa mediastinal, o
siguiente la radioterapia en el mediastino.
PRUEBA DE IMÁGENES
Sin importar el tamaño, las MPE son la causa más frecuente de derrame pleural masivo y en
algunas series, la principal causa de exudado bilateral.
La ecografía torácica [S: 73% y E: 100%] tiene una mejor sensibilidad que la radiografía de
tórax para la visualización de un derrame pleural, detecta derrames septados e identifica
características asociadas con malignidad:
 Engrosamiento parietal> 1 cm
 Nódulos pleurales
 Engrosamiento diafragmático> 7 mm
El TAC ha demostrado un buen desempeño en el diagnóstico, las características de MPE
incluyen:
 Engrosamiento pleural circunferencial y nodular
 Engrosamiento pleural parietal> 1 cm
 Compromiso pleural mediastínico
 Determinar si el líquido identificado es libre, inoculado
 Establecer la presencia de adenopatías mediastínicas o lesiones pulmonares.
RMN produce imágenes de baja resolución debido a problemas en los movimientos
respiratorios. Sin embargo, es útil identificar la afectación tumoral de la pared torácica. Si el
contraste está contraindicado y no se puede utilizar la TC, la RM también puede identificar
septaciones en el líquido pleural. La tomografía por emisión de positrones (PET) [S: 81% y E:
74%] contribuye a estimar la probabilidad de malignidad de un nódulo pulmonar o pleural,
especialmente en mesotelioma y puede ayudar a identificar otros sitios involucrado. NO uso
rutinario

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL

La toracocentesis y el análisis del líquido pleural es el primer paso para el diagnóstico de MPE.
El rendimiento diagnóstico de citología dependerá de la carga tumoral y la experiencia del
patólogo. La citología tiene un rendimiento con un rango de 50 a 72%. Con una sensibilidad
muy baja para mesoteliomas (6%) y alta para adenocarcinomas (79%).
Si se encuentran células atípicas sospechosas de malignidad en el primer aspirado del líquido
pleural, el rendimiento diagnóstico aumentará si se extrae un alto volumen de líquido en una
segunda muestra.
La sensibilidad diagnóstica de la citología aumenta si tanto los bloqueos celulares como los
frotis se preparan a partir de muestras de líquido pleural.
El MPE puede ser un exudado rico en linfocitos, aunque también puede ser trasudativo. El
líquido pleural se informó que tiene una sensibilidad general del 54% en un estudio donde se
determinaron cuatro marcadores CEA, CA125, CA15-3 y citoqueratina 19 y valores de corte
por encima del se establecieron los valores más altos observados en PE benignos. Los autores
concluyeron que estos marcadores pueden ser útil para identificar a los pacientes que más se
beneficiarán de futuros procedimientos invasivos para sospecha de MPE. En general, la
sensibilidad y especificidad de estos marcadores es baja por lo tanto requiere confirmación cito
histológica.
La mesotelina se expresa en células mesoteliales normales y se sobreexpresa en mesotelioma,
pulmón, ovario y cáncer pancreático. Se recomienda solo en pacientes con citología sospechosa
que no son aptos para pruebas de diagnóstico más invasivas.
Distinguir los linfocitos reactivos de los tumores malignos hematopoyéticos puede ser un
desafío. En esto, el rendimiento diagnóstico de la citometría de flujo del líquido pleural es
limitado y solo debe usarse en presencia de características citológicas atípicas, alta sospecha
clínica o antecedentes conocidos de malignidad enfermedad. En la EP secundaria a mieloma
múltiple, una citología o un pico monoclonal en líquido pleural tienen un muy alto rendimiento
diagnóstico. El líquido es generalmente un exudado serohemático rico en linfocitos con muy
alto niveles de proteína
BIOPSIA PLEURAL
La biopsia pleural percutánea tiene una menor sensibilidad diagnóstica que la citología, ya que
la pleura parietal los infiltrados son irregulares (46%). Sin embargo, su sensibilidad puede
alcanzar el 87-94% si es realizada por guía de ultrasonido / TC. Además, en una biopsia guiada
por ultrasonido, las agujas tru-cut tienen una mejor sensibilidad que Abrams. Cuando el
engrosamiento pleural es milimétrico o el acceso es desafiante, la biopsia pleural puede ser
realizado por toracoscopia quirúrgica o médica (pleuroscopia). Estas técnicas proporcionan una
ventana para el espacio pleural y permiten la pleurodesis concomitante, con un rendimiento
similar.
Los mesoteliomas pleurales malignos tienen múltiples aspectos morfológicos y pueden simular
otras epiteliales neoplasias Si una tomografía computarizada torácica con contraste muestra
una lesión pleural focal y el paciente no está adecuado para toracoscopia, una biopsia con aguja
de corte guiada por imagen tiene un alto rendimiento y baja complicación tarifas. Si la citología
del líquido pleural es negativa o no es concluyente, se sugiere la pleuroscopia (médica o
quirúrgica) [Observación de la cavidad pleural y obtención de muestras de esta mediante la
introducción de un toracoscopio [Instrumento en forma de tubo delgado que se usa para
examinar el interior del pecho. El toracoscopio tiene una luz y una lente para observar y puede
tener una herramienta para extirpar tejido.] a través de la cavidad torácica. Se emplea,
fundamentalmente, para facilitar el diagnóstico de derrames pleurales cuando la toracocentesis
o la biopsia pleural a ciegas han sido insuficientes. También se denomina toracoscopia.]
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
La EP tuberculosa (TBPE) es un problema clínico frecuente en muchos países y es
especialmente relevante en países con alta incidencia de VIH. TBPE es el resultado de una
reacción de hipersensibilidad retardada donde la acción antimicrobiana de los macrófagos
provoca un aumento de la permeabilidad capilar y afecta drenaje linfático, causando derrame
pleural.
En países con alta incidencia de tuberculosis, la edad media de inicio es baja (aprox 30 años),
mientras que, USA incidencia de 50 años.
Los síntomas: fiebre, dolor torácico pleurítico y tos. Derrame puede ser unilateral, de cualquier
tamaño y tasas de afectación pulmonar oscilan entre el 25 y el 50% según la prueba radiológica
utilizada para la confirmación. Prueba de Mantoux ser negativo en un tercio de los casos.
El diagnóstico se confirma mediante la tinción de Ziehl-Neelsen o un cultivo positivo de esputo
(S:62,5%; E: 100%) líquido (S:5.5%; E:36.6%), biopsia pleural (S:25.8%; E:56.4%); o
granulomas caseificantes en biopsia pleural (79.8%). En contraste, en pacientes VIH positivos
con líquido pleural rico en neutrófilos, el rendimiento microbiológico es mayor. Si no se puede
llegar a un diagnóstico con estas pruebas está indicada la pleuroscopia.
MICROBIOLOGÍA
Como el TBPE es paucibacilar, las pruebas microbiológicas baja sensibilidad. Por lo tanto,
usando los cultivos tienen mayor rendimiento diagnóstico. Un medio líquido (sistema
BACTEC) es más sensible que uno sólido (Löwenstein-Jensen). Cultivo MODS (fármaco de
observación microscópica susceptibilidad) es otro medio de cultivo líquido, que también
proporciona datos de sensibilidad.
Se pueden usar métodos de amplificación de ácido nucleico específicos de tuberculosis para
detectar Mycobacterium tuberculosis en el líquido en poco tiempo a pesar de que el recuento
de bacilos es bajo. Xpert es una técnica automatizada de amplificación de ácido nucleico que
detecta simultáneamente Mycobacterium tuberculosis y resistencia a la rifampicina en menos
de dos horas. (E: 100%; S: 15 al 27%)
PRUEBA DE IMÁGENES
Aunque durante las primeras dos semanas, el líquido puede ser rico en PMN, es generalmente
un exudado rico en linfocitos. La determinación de la adenosina desaminase (ADA) es útil para
el diagnóstico de TBPE. La ADA también está elevada en TBPE con un recuento bajo de CD4
+ ( S: 94%, E: 95%) y en derrames ricos en neutrófilos. En países con una prevalencia alta /
moderada de tuberculosis, el rendimiento de ADA en pacientes menores de 35-40 años es tan
alto como para ahorrar biopsia pleural para el diagnóstico. Como otros derrames, un tercio de
IPE y dos tercios de empiemas pueden exhibir niveles elevados de ADA.
La determinación de interferón gamma contribuye al diagnóstico de TBPE.
El rendimiento de IL-12 p40, IL-27 y otros biomarcadores para el rendimiento de TBPE se
proporciona en otra parte.
QUILOTÓRAX Y PSEUDOQUILOTÓRAX
Los fluidos turbios o lechosos requieren centrifugación. Si el sobrenadante es claro, es probable
que sea un empiema. Si es blanco o turbio, el diagnóstico diferencial debe considerar quilotórax
(presencia de quilo en el espacio pleural) y un seudoquilotórax (derrame rico en colesterol).
El quilotórax se clasifica en:
a) Traumático
 Iatrogénico (cirugía de tórax, cabeza, cuello y radioterapia)
 No iatrogénico (heridas de arma blanca o de bala, trabajo de parto, trauma cerrado sobre
la pared torácica);
b) No traumático, que incluye neoplasias que comprimen el conducto torácico, una variedad
de enfermedades como amiloidosis, tuberculosis, síndrome de la uña amarilla,
linfangioleiomiomatosis [103], enfermedad de Gorham-Stout movimiento transdiafragmático
de ascitis quilosa y enfermedades idiopáticas.
El diagnóstico de quilotórax, presencia de quilomicrones en el líquido pleural. En ausencia de
pruebas de quilomicrones, otro marcador es un exudado rico en linfocitos con triglicéridos>
110 mg / dL. Los niveles de triglicéridos que varían de 50 a 110 mg / dL requieren pruebas de
quilomicrones.
En pacientes con cirrosis hepática, el líquido pleural puede ser un trasudado. En un pequeño
porcentaje de pacientes, el líquido será serosa o serohemática, con niveles bajos de
triglicéridos. Este es un indicador del estado nutricional del paciente, ya que el contenido de
lípidos es menor en pacientes desnutridos o en sujetos con una dieta baja en grasas.
El lado afectado por el derrame dependerá del sitio de obstrucción: el conducto torácico
asciende cerca de la aorta abdominal hasta el nivel de T5, donde desciende hacia el lado
izquierdo. En ausencia de anomalías anatómicas, una obstrucción debajo de este punto causará
u derrame del lado derecho, donde si la obstrucción ocurre por encima de este punto, el derrame
se ubicará en el pulmón izquierdo o en los dos pulmones.
TACAR que incluye el hemiabdomen superior es necesaria para estudiar el mediastino
(conducto torácico u obstrucción mediastínica), los pulmones (linfangioleiomiomatosis) y
determinar la presencia de ascitis o hipertensión portal.
Derrames secundarios a síndrome de la uña amarilla generalmente son bilaterales. Casi el 20%
de los pacientes con este tipo de EP tienen quilotórax. Bioquímicamente, generalmente son
exudados ricos en linfocitos con un bajo recuento de células nucleadas La EP secundaria a
linfangioleiomiomatosis afecta con mayor frecuencia a un pulmón derecho y sus características
bioquímicas son similares a las del quilotórax (98%), a saber, los exudados ricos en linfocitos
El seudoquilotórax se produce en derrames de curso muy largo con una pleura fibrótica poco
vascularizada. El diagnóstico se establece mediante niveles de colesterol PF> 200 mg / dL y
una relación colesterol / triglicéridos PF> 1. Su etiología es un desafío, con frecuencia son
secundarios a la tuberculosis y la artritis reumatoide
ENFERMEDADES SISTÉMICAS
Las enfermedades del tejido conectivo (la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico
y otras enfermedades sistémicas como la sarcoidosis) pueden causar derrame pleural. Los
mecanismos involucrados en su etiopatogenia son el aumento de la permeabilidad capilar (para
inflamación subyacente o un mecanismo inmunológico), enfermedad renal o cardíaca
secundaria a estas enfermedades, enfermedad tromboembólica concomitante o el uso de
medicamentos.
La enfermedad pleural es el signo intratorácico [El bocio intratorácico se define como aquel
bocio que se encuentra parcial o totalmente en el mediastino y que puede localizarse en el
mediastino anterior o posterior; su incidencia está en relación con el bocio multinodular] más
frecuente de artritis reumatoide. El derrame afecta a hombres de mediana edad con un alto
factor reumatoide, nódulos reumatoides y altos títulos de HLA-B8 y Dw3. Generalmente es
asintomática, pequeña, unilateral (70%) y con mayor frecuencia afecta el lado izquierdo. Los
derrames son transitorios, recurrentes o crónicos, y pueden persistir durante años. El derrame
puede ser serosa, lechosa, hemorrágica o purulenta. Es un exudado cuyo predominio de tipo
celular dependerá del tiempo transcurrido entre el proceso inflamatorio agudo y el tiempo de
toracocentesis (rico en PMN, con un curso corto y rico en mononucleares en aquellos con un
curso largo). La bioquímica de la EP reumatoide crónica incluye un pH <7.20, glucosa <50 mg
/ dL (80% de los pacientes), LDH> 1,000 U / L, un título de factor reumatoide de 1: 320,
complemento hemolítico total bajo y componente del complemento, y inmunocomplejo
elevado. Sin embargo, en el derrame agudo, los valores de pH y glucosa son normales.
La EP reumatoide crónica es la causa más frecuente de pseudoquilotórax (países donde TBC
es de baja incidencia), aunque se han notificado algunos casos de quilotórax y empiemas. La
citología del líquido pleural generalmente demuestra macrófagos multinucleados gigantes y
largos y un material necrótico de fondo con ausencia de células mesoteliales.
OTROS DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS
Las enfermedades gastrointestinales (pancreatitis), enfermedades ginecológicas y obstétricas
(síndrome de hiperestimulación ovárica), enfermedades cardíacas (embolia pulmonar) pueden
causar derrames. Otras etiologías incluyen la exposición a agentes como el asbesto o después
de una cirugía de revascularización coronaria.
DERRAMES PLEURALES NO DIAGNÓSTICADOS
Un derrame no se diagnostica si su etiología sigue siendo desconocida después de una revisión
exhaustiva de la historia clínica y las imágenes de tórax, análisis de PF y análisis de sangre. La
incidencia de los derrames no diagnosticados es del 20%. En caso tal debe considerarse revisar
otra vez el contexto clínico y derivar al paciente a un especialista.
Si el líquido pleural es un trasudado, la historia clínica debe revisarse cuidadosamente, el
examen físico debe repetirse y el paciente debe ser entrevistado para obtener más datos sobre
su disnea (ortopnea y disnea nocturna paroxística) bajo sospecha de insuficiencia cardíaca.
Si se sospecha enfermedad cardíaca o pericárdica, se debe identificar síntomas sugestivos. En
caso de una posible etiología hepática o renal, se debe obtener información sobre el uso de
drogas, alcohol, signos físicos de alcoholismo o ascitis, y posibles traumas o cirugías recientes
que podrían haber causado daño hepático o renal.
Si se sospecha que el derrame es secundario a un pulmón atrapado, determine si el paciente
tiene antecedentes de derrame pleural o cirugía torácica. Si no se obtienen datos concluyentes,
puede indicarse una citología del líquido pleural, ya que 8-10% de los derrames pleurales
malignos comparten las características de un transudado.
Si liquido pleural es un exudado, investigar neoplasia, anorexia o pérdida de peso. Realizar un
examen físico para buscar adenopatías o masas que apoyen la presencia de malignidad. En
pacientes femeninas, se recomienda el examen de los senos. El paciente con posible infección,
tos productiva, dolor pleural, fiebre o haber usado antibióticos. Estos hallazgos sugieren
infección del derrame pleural. Se debe preguntar sobre historial de trabajo (asbesto). Se
recomienda investigar la presencia de una enfermedad sistémica (lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide) y realice un examen físico para identificar nódulos subcutáneos,
deformidades articulares o lesiones cutáneas sugestivas de enfermedades como el lupus
eritematoso sistémico o el síndrome de la uña amarilla.
En presencia de un factor de riesgo reciente, se deben investigar los signos de embolia
pulmonar y trombosis venosa profunda. Finalmente, el uso de medicamentos que pueden
causar derrame pleural debe determinarse revisando el historial médico del paciente.
Factores como la duración, el tamaño y la lateralidad del derrame pleural pueden ser útiles para
establecer la etiología del mismo.
Un derrame que se resuelve en poco tiempo sugiere una embolia pulmonar o una infección no
complicada, mientras que un derrame que ha persistido durante meses puede ser secundario a
malignidad, tuberculosis o exposición al asbesto.
Un derrame que excede la mitad del hemitórax es más frecuente en un derrame de origen
maligno e hidrotórax hepático, mientras que el derrame que no alcanza un tercio del hemitórax
puede estar asociada con embolia pulmonar, infección no complicada, exposición al asbesto o
el uso de medicamentos.
El derrame bilateral sugiere una enfermedad sistémica como insuficiencia cardíaca,
insuficiencia renal, hipoalbuminemia o una neoplasia.
Los hallazgos en la ecografía y TACAR deben revisarse o solicitarse, cuando corresponda, con
especial énfasis en la ecogenicidad del derrame, la presencia de septos, engrosamiento pleural
o nódulos, o la presencia de lesiones pulmonares que podrían estar relacionadas con una posible
etiología.
La apariencia y el olor del derrame pueden guiar el diagnóstico. Un aspecto lechoso hemático,
verdoso oscuro, amarillento verdoso o pardusco se asocia con empiema, quilotórax y
pseudoquilotórax en el primer caso (la diferenciación diagnosticada se basaría en la
centrifugación); con neoplasia, embolia pulmonar o asbesto en el segundo; y con fístula bilio-
pleural, derrame reumatoide y ruptura de un absceso hepático amebiano, en ese orden, en el
resto.
Si el líquido está compuesto de pus y tiene un olor pútrido, es muy probable que sea una
infección causada por anaerobios. Si huele a amoníaco, la etiología será un urinotórax. Los
resultados de la prueba del líquido deben revisarse y se deben solicitar pruebas adicionales.
Si el derrame no se diagnostica, se deben evaluar los valores de LDH, CEA, triglicéridos,
colesterol, NT-proBNP y mesotelina, repita la toracocentesis para obtener una nueva muestra
citológica, realice una ecografía percutánea / biopsia pleural guiada por radiología y una
pleuroscopia o cirugía toracoscópica asistida por video. La mayoría de los derrames que no
diagnosticadas son benignas o se resuelven espontáneamente. Sin embargo, se encontrará que
el 8,3% está asociado con una neoplasia durante el seguimiento. Si el curso de la enfermedad
es favorable, el seguimiento debe continuar hasta que se resuelva el derrame. Por el contrario,
si el paciente tiene una edad avanzada y es probable que sea secundario a una neoplasia, se
recomienda repetir una prueba diagnóstica invasiva.
CONCLUSIONES
El análisis del líquido pleural ayuda al diagnóstico del derrame pleural. La sensibilidad
diagnóstica de la citología y la biopsia pleural cerrada contribuido con la incorporación de
estudios de imágenes (ecografía o TAC). El cultivo del líquido pleural tiene un bajo
rendimiento diagnóstico pero las investigaciones deben ser dirigidas a facilitar el diagnóstico
temprano, un factor que podría contribuir a este es el cultivo de biopsia pleural. Los
biomarcadores como NT-proBNP, ADA, CRP, recuento de células nucleadas, triglicéridos,
colesterol o amilasa, pueden ayudar a establecer un diagnóstico verídico o altamente probable.
Aunque la mayoría de los derrames pleurales no diagnosticadas son benignas, se recomienda
un seguimiento, ya que una pequeña proporción puede desarrollar un derrame pleural maligno.