Universidad de Guayaquil

Facultad Piloto de Odontología

Internado II

Grupo #1
Angina de Ludwig

Integrantes:
María Augusta Astudillo
Damaris Aguilar Maldonado
Kenigh Quimí
Yustin Mera
Moises Mata

Docente:
Dr. Jimmy Roberto Salazar Arrata

Curso:
10/3

Año Lectivo:
2022-2023

Ciclo I
 Angina de Ludwig
La angina de Ludwig es una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y piso

de la lengua que más afectan la vía aérea debido a su avance rápido y silencioso. Es

más frecuente en niños, aunque no es exclusivo de este grupo. Existen condiciones que

hacen que también los adultos la presenten como la administración de

inmunosupresores, las enfermedades de origen inmunitario, los trasplantes, también se

observan en grupos de riesgo como la población indígena. Es una patología rara y

poco frecuente, muchas veces su diagnóstico es tardío lo que retrasa el tratamiento

oportuno y favorece el desarrollo de complicaciones tempranas potencialmente

mortales, en especial, en la vía aérea. La angina de Ludwig es una infección grave y de

rápido progreso que se extiende por el piso de boca y que afecta simultáneamente los

espacios submaxilar, sublingual y submentoniano. Fue descrita por primera vez en

1836 por Wilhelm Frederick von Ludwig como una induración gangrenosa de tejidos

blandos en el cuello y piso de boca. La infección generalmente comienza con un cuadro

agudo de celulitis difusa, manifestándose bilateralmente como una tumefacción de

consistencia dura. Su principal origen suele relacionarse a infecciones odontogénicas,

sobre todo infección periapical de la segunda y ter- cera molar inferior (70–80 %), cuyas

raíces se extienden debajo de la cresta del músculo milohioideo de donde se expande la

infección hacia otros espacios. También se han descrito como causas fractura

mandibular, sialoadenitis submandibular, infecciones faríngeas o amigdalinas, infecciones

a cuerpo extraño o infecciones secundarias a un carcinoma de células escamosas;

también se ha relacionado a la presencia de algunas enfermedades como anemia aplásica,

neutropenia, inmunodeficiencias, diabetes o a condiciones como alcoholismo, desnutrición

y trasplante de órganos. Los agentes causantes incluyen bacterias aerobias y anaerobias,

incluyendo estreptococos y estafilococos, los cuales producen una importante necrosis

muscular.

El objetivo del presente artículo es realizar una revisión exhaustiva de los criterios

diagnósticos que permitan realizar una identificación oportuna de los pacientes con

angina de Ludwig; así mismo revisar los protocolos de trata miento farmacológico y

quirúrgico que han demostrado una mayor eficacia en los pacientes con diagnóstico de

angina de Ludwig.

La angina de Ludwig se distingue por una celulitis rápidamente progresiva localizada

en el espacio submandibular, que afecta las áreas sublingual y submentoniana y los

tejidos blandos del piso de la boca, sin involucrar los ganglios linfáticos. El examen

clínico es de extrema importancia, debido a que en la gran mayoría de casos el

diagnóstico es alcanzado basándose en los hallazgos clínicos, para ello debemos seguir los

criterios diagnósticos reportados en la literatura como son: celulitis submandibular con

proceso gangrenoso y exudado serosanguinolento, que compromete los espacios

submandibular, submentoniano y sublingual bilateralmente, pudiendo presentar trismus

mandibular, limitación de la apertura bucal, elevación de la lengua, disfagia y

odinofagia. Además, las personas afectadas muestran una respuesta inflamatoria

sistémica que se manifiesta con fiebre, taquicardia y taquipnea; así como protrusión de la

lengua con elevación del piso de boca e induración blanda a la palpación y dolor

cervical anterior. Se sospecha compromiso del espacio submandibular y la vía aérea,

cuando el paciente toma la posición de olfateo para maximizar la entrada de aire a los

pulmones, tiene disfonía, estridor, taquipnea, utiliza los músculos accesorios y maneja

mal las secreciones.

Como medio auxiliar de diagnóstico y para guiar un drenaje quirúrgico, se deben

solicitar exámenes imagenológicos para valorar las estructuras comprometidas. Se puede

 solicitar radiografías anteroposteriores de perfil de tórax para buscar evidencias de

mayores alteraciones. Esta radiografía puede mostrar el ensanchamiento del espacio

mediastínico y la existencia de aire a este nivel. Cuando la infección alcanza el

mediastino el paciente presenta dolor retroesternal, disnea severa y tos no productiva.

También puede presentar edema y crepitación en el tórax superior. En dichos casos el

estado general estará claramente alterado por fiebre elevada, escalofríos y postración

extrema. La radiografía lateral de cuello es útil para observar un desplazamiento de la

pared posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre. Una tomografía

computarizada es importante porque puede facilitar hallazgos como celulitis en los tejidos

blandos de los espacios submandibular y sublingual, colecciones fluidas y formación de

abscesos; y además facilita la identificación del compromiso de los espacios laterofaríngeos,

retrofaríngeos y mediastino, y la visualización de deformidades o dislocamiento de las

vías aéreas.

También se pueden solicitar las ultrasonografías de los tejidos blandos, por ser una

modalidad de examen de imagen ideal para diferenciar infecciones superficiales de

infecciones profundas más severas.

Complicaciones

La angina de Ludwig es potencialmente letal, debido a que puede extenderse

rápidamente al espacio sublingual y submandibular. Por extensión posterior, puede

diseminarse al espacio parafaríngeo y por vía anterior al mediastino. El edema de la

glotis puede obstruir las vías aéreas superiores y puede resultar imposible el habla,

presentándose disfagia y disnea intensa. A la gravedad derivada del cuadro infeccioso

que pue- de traer consigo una sepsis o un shock séptico, se añade el peligro inminente

de asfixia además de otras complicaciones como fascitis necrotizante y mediastinitis. El

cuadro de mediastinitis descendente necrotizante es una rara pero letal infección de la

fascia cervical con compromiso mediastínico, donde la infección progresa a través de

los planos faciales cervicales con celulitis, necrosis y formación de abscesos. Cuando la

in- fección alcanza el mediastino el pacien- te presenta dolor retroesternal, disnea severa

y tos no productiva, también puede presentar edema y crepitación en el tórax superior.

La mediastinitis presenta una tasa de mortalidad del 67 %, para disminuir dicha tasa es

necesario un tratamiento quirúrgico.

La fascitis necrotizante aguda se caracteriza por grandes necrosis y formación de gas

situados en la zona del tejido celular subcutáneo y en la fascia superficial. Es una

afectación de los músculos y la piel, dando lugar a una mionecrosis y manchas en la

zona que vienen dadas por la trombosis de los vasos alimentarios que pasan a través de

las fascias infectadas. El dolor puede ser intenso inicialmente, mientras que en su evo-

lución puede presentarse parestesia o anestesia en la zona debido al compromiso

nervioso. Si el proceso necrotizante continúa extendiéndose, compromete a los tejidos

adyacentes, apareciendo complicaciones locales o sistémicas. Existe una afectación del

estado general con fiebre, crepitación y manifestaciones sistémicas de la sepsis.

Tratamiento Farmacológico y No Farmacológico

Las infecciones del cuello constituyen padecimientos potencialmente mortales en virtud

de los estrechos límites cervicales y la continuidad y vecindad con estructuras como el

mediastino, la vaina carotídea y la vía aérea. El manejo inicial incluye dos aspectos
importantes: las medidas generales respecto a la vía aérea y la admisión a la unidad de

cuidados intensivos, y medidas específicas, dirigidas a la administración temprana de

antibióticos y a la necesidad de intervenir quirúrgicamente. El paciente debe estar bien

hidratado, sin correr el riesgo de llegar a balances positivos que empeoren el edema

local o alteren la mecánica respiratoria a causa de un edema pulmonar intersticial,

principalmente en los ancianos. Hay que controlar el dolor en los pacientes, sobre todo

en los niños, puesto que la irritabilidad y el llanto influyen en la obstrucción de la vía

aérea. Debe haber un aporte nutricional adecuado, toda vez que este padecimiento afecta

el consumo de alimentos ya que además provoca un alto catabolismo. Se ha observado,

según estudios, que una cuarta parte de estos pacientes puede sufrir daño de la vía aérea,

el cual es la principal causa de deterioro clínico y muerte. Por eso, es necesario

mantener al enfermo sentado cómodamente, sobre todo si es un niño, pues el llanto

puede desencadenar una vía aérea fallida y la muerte. En caso de que exista este daño,

debe procederse a la intubación para asegurar una vía aérea definitiva, se deben utilizar

técnicas de intubación despierto. Hay situaciones en las cuales se necesitará intervenir

quirúrgicamente, aunque no siempre es posible debido a la falta de recursos económicos

o de personal capacitado; además, las estructuras anatómicas pueden estar alteradas por

el edema. No se recomienda el abordaje oral con intubación orotraqueal de secuencia

rápida, puesto que la posición y la disposición de la lengua en estos pacientes

imposibilitan colocar la hoja del laringoscopio y desplazar la lengua para visualizar

adecuadamente las estructuras. Tampoco está indicada la intubación con secuencia

rápida que incluye relajante. Los fármacos que brindan un mayor perfil de seguridad en

la sedación leve superficial cuando se decide realizar una intubación con paciente

despierto, son etomidato en dosis de 0.1 a 0.15 mcg/kg y ketamina en dosis de 1 a 2

mg/kg. La ketamina aumenta las secreciones bronquiales y faríngeas, por lo que hay que

administrar previamente atropina o glicopirrolato.

El objetivo principal del tratamiento de la angina de Ludwig es dar soporte a la vía aérea

y erradicar el proceso infeccioso mediante la utilización de fármacos y medidas

quirúrgicas. Para el tratamiento podemos considerar tres aspectos básicos: soporte de la

vía aérea, tratamiento farmacológico y procedimientos quirúrgicos.

Soporte de la vía aérea

El compromiso de la vía aérea se puede presentar hasta en un tercio de los pacientes, y

el manejo se debe realizar en aquellos que demuestren edema submandibular con

elevación y protrusión de la lengua, estridor, dificultad en el manejo de secreciones,

ansiedad y cianosis. Para mantener la vía aérea se puede aplicar un fármaco como la
dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 días,3 o cuando no es suficiente utilizar un

método más invasivo como la intubación nasotraqueal con visión de fibra óptica.

No se recomienda intubación a ciegas por el peligro de broncoaspiración que se puede

ocasionar al desgarrar la mucosa. El edema del piso de boca y el trismus generalmente

producen dificultades para la intubación, en esos casos se pueden realizar una tra-

queotomía o cricotiroidectomía. La intubación debe realizarse sin narcóticos, los cuales

pueden exacerbar la dificultad respiratoria.

Tratamiento Farmacológico

Uno de los principios de la terapéutica antibiótica estriba en el conocimiento de los

agentes causantes de la infección. El reconocimiento de la flora mixta, así como la

buena respuesta general a la antibioterapia administrada son elementos que justifican el

tratamiento antibiótico empírico de estos procesos. Cuando realizamos el diagnóstico,

hay que iniciar tratamiento antibiótico parenteral en dosis altas, buscando cubrir un

amplio espectro, dado que este padecimiento es ocasionado por una mezcla de aerobios
y anaerobios de la cavidad oral, como estreptococos, estafilococos y bacterioides. La

mayor parte de las infecciones (50 a 80%) son polimicrobianas. Se recomienda

combinar altas dosis de penicilina con metronidazol o clindamicina para cubrir los

anaerobios. No se aconseja administrar gentamicina porque no están involucrados

inicialmente gérmenes gramnegativos. Para el manejo del edema en pacientes que no

requieren un aseguramiento inmediato de la vía aérea, o cuando se les prepara para la

intubación. Se encuentra la dexametasona endovenosa en bolo de 10 mg, seguido de

dosis de 4 mg cada seis horas durante 48 horas, y la adrenalina nebulizada, aunque estas

opciones continúan bajo estudio, sin que hasta el momento se haya comprobado su

eficacia. Es necesario que en el manejo de estos enfermos participe un equipo

multidisciplinario que conozca las bases para el diagnóstico oportuno de esta

enfermedad y considere las complicaciones potencialmente mortales. Se requiere que el

médico de urgencias tenga una alta sospecha diagnóstica para que pueda indicar de

inmediato un tratamiento multimodal que incluya antibióticos de espectro específico y

corticoides vasoconstrictores que disminuyan el edema de la vía aérea, y que haga

posible el rápido traslado a la unidad de cuidado intensivo. Recordar que a pesar de que

las infecciones bucales y odontogénicas son generalmente banales, localizadas y

autolimitadas, en ocasiones puede producirse una diseminación secundaria hacia

regiones anatómicas adyacentes de vital importancia, e incluso embolizaciones sépticas

que provocan diseminaciones a nivel pulmonar, hepático, cerebral, renal y ser causa de

un cuadro clínico que comprometa seriamente la vida del enfermo.

Para elegir adecuadamente el tratamiento antibiótico debemos conocer a las bacterias

más predominantes en la angina de Ludwig. Las bacterias anaerobias más aisladas son

Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococos spp; y las bacterias

aerobias son Estreptococos del grupo A, Estrep- tococos viridans, Staphylococcus

aureus y Haemophilus influenzae.

Para el tratamiento antibiótico de la angina de Ludwig la mayoría de autores

recomiendan:

Adultos: Penicilina G 4 a 30 millones de UI al día por vía IV divididas cada 4 o 6 horas

o por infusión intravenosa continua; asociada a Metronidazol 1 g de carga seguido de

500mg cada 6 horas por vía IV, aunque otros autores recomiendan 1 g cada 12 horas.

Penicilina G cristalina asociada a Clindamicina; Penicilina - Clindamicina- Amikacina;

y Ceftazidima asociada a Clindamicina. Ampicilina con Sulbactam por vía IV.

Penicilina con Metronidazol o Penicilina con Clindamicina. Otras alternativas para

combatir los microorganismos productores de betalactamasas son:

Ampicilina/sulbactam, piperacilina/ tazobactam, amoxicilina/clavulanato y cefotetán o

carbapenems. Fluorquinolona con metronidazol; clindamicina o cefoxitina.

Ampicilina, clindamicina y vancomicina. Algunos estudios asocian también al

tratamiento farmacológico: Gentamicina por vía IV, Amikacina por vía IV o

Cefotaxima por vía IV.

Niños: Clindamicina (30 a 40 mg/kg/ dia) IV o IM.25 Ceftazidima (150 mg/ kg/dosis)

IV.

Amoxicilina asociada a ácido clavulánico de 40 a 50 mg/kg/día IV. Penicilina G sódica

cristalina, en pacientes menores de 27 kg de peso la dosis utilizada es de 50,000

UI/kg/día cada 6 horas por 7 a 10 días IV. Ampicilina/sulbactam 650 mg vía IV,

cloxacilina 250 mg IV qid y metronidazol 80 mg vía IV. Otras alternativas:

aminoglucósidos como gentamicina, oxacilina, cefazolina, cloranfenicol,

estreptomicina.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de las infecciones que afectan a los espacios faciales, como la

angina de Ludwig, está indicado en las siguientes circunstancias:

 Diagnóstico de celulitis en dos o más de los espacios faciales de cabeza y

cuello.

 Signos clínicos significativos de infección.

 Infecciones en espacios que pueden comprometer la vía aérea o sean

susceptibles de complicaciones.

La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de

24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría. En abscesos pequeños

la aspiración con aguja es una alternativa al drenaje quirúrgico con antibióticos.

Para realizar la descompresión quirúrgica, se debe considerar las zonas anatómicas

comprometidas: el espacio submandibular con una incisión de 0.5 a 5 cm inferior al

ángulo de la mandíbula, y luego se realiza la disección para explorar los espacios; el

espacio submental con una incisión horizontal de 0.5 a 2 cm paralela al borde inferior de

la sínfisis de la mandíbula; el espacio sublingual se realiza por vía intraoral con

incisiones pequeñas de 0.5 a 2 cm.

Por último, debe atacarse la fuente de la infección, la cual en la mayoría de los casos es

una pieza dentaria caria- da y cavitada. La extracción temprana del diente

comprometido ha mostrado disminuir el tiempo de recuperación y disminuir la

necesidad de incisión y drenaje.

El drenaje se realiza en quirófano con anestesia general e intubación endotraqueal. Se

realiza una incisión amplia submentoniana o sublingual, dejando drenaje con Penrose

hasta que disminuya la inflamación, así como el riesgo de obstrucción de la vía aérea.

Bibliografía

https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/odontologia/2011_n2/pdf/a10v14n2.pdf

https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2010/rmc10592r.pdf

https://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/odont/article/view/14780/12968

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