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Estenosis Laringotraqueales

Drs. Gustavo Urday Lazo de la Vega y

Hugo Jiménez Vargas-Machuca

1. INTRODUCCIÓN

La estenosis laringotraqueal es un estrechamiento parcial o

completo de la vía aérea superior (complejo laringotraqueal), que
condiciona dificultad para respirar. Puede ser congénito o adquirido,
siendo estas últimas las más frecuentes, debido al uso de la intubación
endotraqueal, desde hace ya más de 20 años, sobre todo en las
Unidades de Cuidados Intensivos, tanto en pacientes adultos como
pediátricos, lo que ha resultado en un marcado incremento de trauma
intralaríngeo, que por cicatrización incapacita al paciente para el
desarrollo adecuado de sus actividades sociales y laborales.
Su incidencia permanece entre 0,9% y 8,3%, a pesar de haberse
identificado los factores predisponentes, como son la intubación
endotraqueal, procedimiento rutinario en los centros hospitalarios,
observándose incluso casos asintomáticos que se detectan ante com-
plicaciones respiratorias y/o generales de estos pacientes, dificultando
el manejo de las mismas. La incapacidad para un desarrollo adecuado
de sus actividades sociales y/o laborales junto a la sobrecarga
emocional y ansiedad del paciente y sus familiares (por ejemplo los
padres de un neonato o lactante portador de traqueotomía), muchas
veces llevan a requerir apoyo psicológico, incluso hasta después de
decanulado el paciente, pues cualquier problema respiratorio lo
relacionan con la posible reaparición de su problema.
La estenosis laringotraqueal es un problema de manejo comple-
jo, por lo que no muchas instituciones a nivel mundial logran casuísticas
exitosas, debido a una serie de factores y controversias.
Según etiología, las estenosis laringotraqueales pueden ser:

OTORRINOLARINGOLOGÍA 147
1.1. ESTENOSIS CONGÉNITAS

La estenosis CONGÉNITA es secundaria a una inadecuada

recanalización del lumen laríngeo, luego de completar la fusión
epitelial normal al final del tercer mes de gestación. El hallazgo
patológico final dependerá del grado de recanalización; si el lumen
laríngeo no es recanalizado y permanece completamente
obliterado, esto resultará en una atresia laríngea completa,
mientras que si es parcialmente recanalizado, ocurrirá una atresia
incompleta, estenosis o membrana laríngea. El cartílago cricoides
usualmente tiene un desarrollo anormal.
El diámetro del lumen laringotraqueal de un recién nacido normal
mide entre 4,5 y 5 mm. En prematuros es + 3,5 mm. Una estenosis
subglótica es confirmada cuando un broncoscopio rígido Nº3 (con
un diámetro externo de 4,92 mm) no puede pasar libremente.

La Estenosis Subglótica Congénita se determina así cuando hay

ausencia de un antecedente de intubación endotraqueal o de otras
aparentes causas de estenosis adquirida. Es la tercera patología
congénita más común de laringe, después de la laringomalacia y
de la parálisis congénita de nervio laríngeo recurrente. Es mucho
menos frecuente que la estenosis adquirida y puede ser
membranosa o cartilaginosa siendo esta última menos común.
Los síntomas dependen del grado de estrechamiento subglótico.
Los casos más severos son sintomáticos al nacimiento, mien-
tras que los moderados o leves se hacen evidentes durante las
primeras semanas o 3 meses de vida, por el incremento de acti-
vidad física y de requerimientos ventilatorios.

El diagnóstico endoscópico es esencial con una fibroscopía

flexible para evaluar la movilidad de cuerdas vocales y por una
endoscopía rígida para ver el grado de obturación mecánica.
Las estenosis congénitas son a menudo menos severas que las
adquiridas, por lo que pueden manejarse más conservado-
ramente; incluso algunos pacientes sobrellevan y resuelven su
condición. El tratamiento depende del grado, forma y tamaño de
la estenosis, además del compromiso o no del cricoides y/o la
asociación con otras anomalías congénitas.
Los casos leves pueden ser manejados por observación y con-
troles periódicos. Los casos más severos pueden tratarse con
dilataciones y/o reconstrucciones.

148 ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES

1.2. ESTENOSIS ADQUIRIDAS

• Traumas Externos Laríngeos

Los espacios laríngeos son importantes en la creación de una

estenosis post-traumática, ya que estos espacios son fácilmente
distendidos por sangre, que si no es evacuada provoca dos pro-
blemas patológicos: reabsorción de hematoma por invasión del
macrófago o la organización con depósito de tejido fibroso. El
colágeno en el tejido se contrae tardíamente, causando esteno-
sis y pérdida de movilidad.
Generalmente ocurren durante accidentes de tránsito, más
comúnmente con el llamado trauma del “cordel de ropa” (trau-
matismo transversal lineal de la región cervical anterior), que pue-
de provocar fractura laríngea y separación tirotraqueal o
cricotraqueal. Debe resaltarse que un paciente puede tener se-
paración del cricoides con la tráquea y sobrevivir a la injuria.

• Trauma Interno Laríngeo

La mayoría de traumas internos laríngeos son iatrogénicos,

secundarios a una intubación endotraqueal prolongada, que
representa el 90% de los casos adquiridos. Los estudios más
recientes de incidencia de estenosis subglótica post-intubación
dan valores en un rango entre 0,9% y 8,3%. Hacia finales de los
años 60 y comienzos de los 70, la incidencia variaba entre 12 y
20%. Esto puede explicarse por el reconocimiento del problema y
la adopción de medidas preventivas. Se debe considerar que al-
gunas estenosis subglóticas adquiridas pueden no ser
reconocidas, es decir, son asintomáticas, hasta que un cuadro
infeccioso respiratorio las descompensa, o el paciente requiere
una intubación posteriormente en el transcurso de su vida.
Las áreas más comúnmente afectadas son la subglotis en los
niños y la endolaringe posterior en el adulto.

En el niño la región subglótica es la más sensible a lesiones por

una intubación endotraqueal debido a:
- El cricoides es la única área en la vía aérea superior que tiene un
anillo completo circular cartilaginoso, lo cual impide que un edema
traumático se expanda hacia afuera, sino más bien hacia la
endolaringe.
- El epitelio respiratorio, columnar, pseudoestratificado y ciliado que
cubre esta región es muy delicado y tiende a deteriorarse

OTORRINOLARINGOLOGÍA 149
 fácilmente por trauma.
- La submucosa subglótica está constituida por un tejido areolar
laxo que permite que el edema se desarrolle fácil y rápidamente.
- La región subglótica es la porción más estrecha de la vía aérea
pediátrica.

En los adultos la intubación traumática denuda la mucosa en la

comisura posterior, provocando ulceración que cicatriza por
segunda intención, depositándose colágeno, produciendo contrac-
ción por cicatrización de la glotis posterior, fijando los aritenoides
hacia la línea media.
La secuencia patológica (ver Cuadro 1) en el desarrollo de la
estenosis se inicia con el edema de mucosa, hemorragia, segui-
do de ulceración. Esta ulceración se profundiza, habiendo una
interrupción en el flujo ciliar normal, con éstasis mucociliar, que
lleva a una infección secundaria y pericondritis. Ocurre fibrosis
subepitelial, con la presencia de tejido de granulación exuberante.
Puede presentarse necrosis del cartílago, lo cual deriva en pérdida
de éste y un colapso de la vía aérea en la inspiración.
El proceso reparativo puede resolver la vía aérea o puede progre-
sar hacia una estenosis cicatricial, que no necesariamente es
circunferencial, con una extensión variable hacia tráquea y/o cuer-
das vocales.

Parkin y colaboradores describieron una lista de factores impor-

tantes en el desarrollo de una estenosis subglótica (Ver Cuadros
2 y 3):
- Intubación traumática
- Inapropiado tamaño del tubo endotraqueal
- Presión de CUFF debe ser menor a 20 cmH2O
- Forma del tubo endotraqueal
- Humidificación
- Acción de pistón del respirador
- Actividad fisiológica de la laringe y tráquea
- Infección
- Enfermedad sistémica de fondo
- Duración de la intubación

No debemos dejar de considerar la presencia concomitante de

una sonda nasogástrica, que puede causar presión y condritis
cricoidea si está colocada en la linea media (Friedman et. al. 1981);
y la inexperiencia del personal a cargo de pacientes intubados.

150 ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES

 CUADRO 1

Injuria Laríngea por Intubación: Secuencia

fisiopatológica

1. Isquemia
2. Congestión
3. Edema
4. Ulceración
5. Pericondritis
6. Condritis
7. Necrosis de articulaciones cricoaritenoideas y cartílago
cricoides
8. Tejido de granulación
9. Formación de colágeno: fibrosis
10. Tejido cicatricial
11. Contractura de cicatrización
12. Estrechamiento progresivo de la vía aérea

Otras causas de trauma laríngeo interno pueden ser las produci-

das por cirugía de laringe en todas sus técnicas; la
condrorradionecrosis posterior a una radioterapia y las quemadu-
ras intralaríngeas por humos, cáusticos, etc.

• Infecciones Crónicas

Que produzcan estenosis laríngea actualmente son poco frecuen-

tes, excepto en áreas endémicas, por ejemplo de TBC, lepra,

CUADRO 2

Injuria Laríngea por Intubación: Factores de riesgo

1. Duración de intubación
2. Tamaño del tubo endotraqueal
3. Presencia concomitante de sonda nasogástrica
4. Edad del paciente
5. Presión del balón del tubo endotraqueal
6. Número de reintubaciones

OTORRINOLARINGOLOGÍA 151
 CUADRO 3

Injuria Laríngea por Intubación: Factores contributorios

1. Una laringe anormal

2. Trauma sostenido durante la intubación en emergencia
3. Alteración del mecanismo de transporte mucociliar
4. Reflujo gastroesofágico
5. Infección bacteriana
6. Enfermedades agudas o crónicas concomitantes

sífilis, fiebre tifoidea, escarlatina, difteria, micosis y escleroma

laríngeo (Hashash et al., 1983; Tama et al., 1981).

• Enfermedades Inflamatorias Crónicas

Pueden dar estenosis, como la sarcoidosis, LES, Síndrome de

Behcet, Granulomatosis de Wegener, Penfigoide, Epidermolisis
bulosa, Amiloidosis, Ulceración aftosa y la inflamación crónica por
reflujo gastroesofágico.

• Neoplasias Laríngeas

Condroma, Fibroma, Hemangioma, y Carcinomas; producen

estenosis por infiltración o por pericondritis infecciosa, radiotera-
pia o postquirúrgica.

2. CLASIFICACIÓN DE ESTENOSIS LARINGOTRA-

QUEALES

Debido a la complejidad de esta patología, se ha propuesto una

diversidad de formas de clasificar y/o hacer estadiaje de las estenosis
laringotraqueales. Nosotros utilizamos tres de ellas, que consideramos
son las de mejor aplicabilidad para la decisión del tipo de manejo:

• Clasificación por porcentaje de obstrucción del lumen

laríngeo (Cotton, 1984):

Grado I : Menor del 70%

Grado II: Entre 70 y 90%
Grado III : Mayor del 90%
Grado IV: Obstrucción total

152 ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES

• Clasificación de estenosis glótica posterior (Bogdasarian y
Olsen, 1980):

Tipo I: Adhesión interaritenoidea

Tipo II: Cicatrización interaritenoidea y de comisura posterior
Tipo III: Cicatrización de comisura posterior que se extiende
hacia una articulación cricoaritenoidea
Tipo IV: Cicatrización extensa que compromete ambas articu-
laciones cricoaritenoideas

• Estadiaje según localización y extensión (McCaffrey, 1992)

Estadío I: Lesiones confinadas a subglotis menores de 1 cm

Estadío II: Lesiones confinadas a subglotis mayores de 1 cm
Estadío III: Lesiones subglóticas que se extienden a tráquea, pero
no a glotis
Estadío IV:Lesiones que comprometen glotis con fijación o parálisis
de una o ambas cuerdas vocales

3. DIAGNÓSTICO

- Historia Clínica:
Los síntomas capitales son la disnea y/o estridor laríngeo en
un paciente con antecedente de intubación endotraqueal o
patologías laringotraqueales

- Examen Clínico:
- Laringoscopía Indirecta
- Nasolaringofibroscopía flexible
- Microlaringoscopía Directa

- Estudio por Imágenes:

- Radiografía lateral cervical de partes blandas
- Tomografía lineal laríngea
- Laringografía
- Tomografía Computarizada laríngea
- Resonancia Magnética

- Otros:
- Videoestrobolaringoscopía
- Estudios de flujo y presión glótica

OTORRINOLARINGOLOGÍA 153
 - Espirometría

3.1. MANEJO QUIRÚRGICO

Según el estadiaje preoperatorio realizado, se procede a la co-

rrección quirúrgica, empleando técnicas de Expansión o de Re-
sección. El objetivo es conseguir la Decanulacion del pacien-
te, esto es, que el paciente no dependa de una traqueo-tomía.

• Cirugía Expansiva
Ya en sala de operaciones, el paciente es colocado en decúbito
dorsal y con el cuello hiperextendido bajo anestesia general. La
ventilación se realiza a través de la traqueotomía. Se infiltra la
región cervical anterior con xilocaína al 2% + epinefrina 1/100.000
y se espera unos 10 minutos para lograr una hemostasia adecuada
que permita una disección limpia. La incisión es en forma de “U”,
pasando por el traqueostoma, y se eleva un colgajo de piel, el
cual se fija al mentón. Los músculos pretraqueales son retraídos
lateralmemente y se secciona el istmo tiroideo en la linea media.
Una vez expuesto el complejo laringotraqueal se practica una
incisión anterior, sobre la linea media, desde la hemilaringe inferior
hasta el traqueostoma, exponiendo el lumen laringotraqueal y la
lámina posterior del cricoides, que también es incidida en la línea
media, respetando la pared anterior esofágica y el músculo
interaritenoideo. No se extirpa el tejido cicatricial. Se colocan piezas
talladas de cartílago costal con pericondrio, obtenidas de la pared
anterior torácica derecha del paciente en el mismo acto quirúrgico,
entre los bordes incididos, lo cual mantiene la lámina posterior
cricoidea expandida. Se fija el implante de cartílago con puntos
separados de Vicryl 4-0, con el pericondrio hacia el lumen. El com-
plejo laringotraqueal resultante es inestable, por lo que se requiere
el uso de un tutor o “stent”. Nosotros usamos el tubo en “T” de
Montgomery, del cual disponemos en nuestro hospital, aunque
hay diversos modelos de stents. La rama horizontal del tubo en
“T” sale por el traqueostoma. Se coloca una nueva pieza de
cartílago en la pared anterior laringo-traqueal, fijada de forma
similar, para lograr una expansión anterior. Se cierra por planos,
dejando drenes.
El paciente sale extubado de sala de operaciones y el tubo en “T”
es ocluido al dia siguiente, en que se inicia la dieta restringida en
líquidos. Sale de alta tolerando dieta completa, con antibióticos y
corticoides hasta el retiro del tutor, que también se realiza en sala

154 ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES

 de operaciones, bajo anestesia general, colocándose, luego de
retirado el “stent”, una cánula fenestrada de traqueotomía. Se inicia
un proceso de decanulación según protocolo descrito por Willis,
Cotton y Myer (Cincinatti - Ohio, 1987) y un tratamiento con
inhalaciones orales de beclome-tasona, para disminuir la
formación de tejido de granulación. Es importante remarcar que
sólo el tejido de granulación pedunculado es retirado
quirúrgicamente. Un factor de suma importancia en estos
procedimientos es la coordinación entre el cirujano y el
anestesiólogo entrenado en el manejo de estos pacientes, para
evitar accidentes intraoperatorios.

• Cirugía Resectiva:

En casos de obstrucción total o mayor de 90% del lumen

laringotraqueal, o deterioro por atrofia y/o retracción severa de los
anillos traqueales a una distancia no menor de 1,5 cm del borde
inferior de las cuerdas vocales (Mc Caffrey, 1993), se indica la
resección del segmento dañado con anastomosis termino-
terminal.
La anestesia, posición y preparación del paciente es similar al ya
descrito para la cirugía expansiva, así como el abordaje del
complejo laringotraqueal. Una vez expuesto éste, se libera la trá-
quea en sus paredes anteriores y laterales, teniendo al tronco
braquiocefálico izquierdo como límite inferior, lo cual permite
traccionarla con facilidad hacia la región cervical. Luego de iden-
tificado el segmento a resecar, se eleva el pericondrio desde la
pared anterior hacia las regiones póstero-laterales traqueales, lo
cual expone los anillos en su totalidad separándolos de los nervios
recurrentes laríngeos y de la pared anterior esofágica. Se procede
a la sección del segmento estenosado y luego a la anastomosis
término-terminal crico-tiro-traqueal (remanentes de cricoides
posterior, cartílago tiroides y tráquea) con puntos separados de
Vycril o Prolene 4/0 con nudos extraluminales. Se retira el tubo de
ventilación del traqueos-toma y se realiza una intubación oro-
traqueal la cual queda hasta el final de la cirugía. No se coloca
stent. Se cierra por planos y dejamos puntos de piel desde el
mentón hacia la pared anterior torácica, lo cual impide que el
paciente hiperex-tienda el cuello por diez días. Los cuidados
postoperatorios son similares a los de la cirugía expansiva, y tam-
bién se inicia terapia inhalatoria oral con beclometasona.

OTORRINOLARINGOLOGÍA 155
• Contraindicaciones Quirúrgicas:

Es importante tener en cuenta que no todas las estenosis

laringotraqueales son tributarias de manejo quirúrgico, debido a
condiciones inherentes del paciente que podrían complicar tanto
el manejo intra como postoperatorio (Ver Cuadro 4).
4. CONCLUSIONES

• Las estenosis laringotraqueales representan una entidad muy

compleja en su manejo, por lo que éste debe ser individualizado
para cada paciente.

• Habrá pacientes que puedan ser manejados con medios

endoscópicos, para lo cual el láser CO2 es sumamente útil, pero
no en todos, pues parece que el éxito de la terapia endoscópica
depende de la severidad de la estenosis (en nuestro Servicio no
contamos con láser CO2).

• La elección entre cirugía expansiva o la resección depende de

una serie de factores, y siempre existe el riesgo que haya una
reestenosis por lo que el cirujano debe estar entrenado, junto a

CUADRO 4

Contraindicaciones Quirúrgicas

1. Inadecuada función pulmonar:

Ventilación mecánica
Suplemento de Oxígeno mayor de 35%
2. Patología glótica y/o traqueal muy extensa
3. Insuficiencia cardiaca congestiva o Hipertensión arterial in-
controlables que puedan exacerbarse por el uso de
esteroides
4. Reflujo gastroesofágico significativo que pueda producir:
Aspiración
Laringoespasmo

156 ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES

 un equipo de asistentes y anestesiólogos, en las diferentes téc-
nicas, pues todas pueden combinarse, si el caso así lo amerita.

Algunas consideraciones a tener en cuenta serían:

- Exploración temprana de las fracturas laríngeas.

- Las cricotiroidotomías y las traqueotomías altas deben ser evita-
das, excepto en emergencias extremas. Una vez resuelta la emer-
gencia, debe practicarse una traqueotomía formal.
- Evitar la resección extensa de cartílago traqueal, al realizar una
traqueotomía.
Usar la cánula de traqueotomía más pequeña posible compatible
con una buena ventilación y aspiración de secreciones.
- Evitar la cirugía endoscópica laríngea agresiva para lesiones
benignas, especialmente en la comisura anterior. Trabajar lado
por lado, con un intervalo mínimo de dos semanas.
- La intubación y la endoscopía deben ser realizadas suavemente,
en pacientes relajados.
- Reconocer y evitar todos los posibles factores que pueden contri-
buir a que una intubación endotraqueal pueda lesionar la
endolaringe, por ejemplo, la tracción del tubo y/o cánula de
traqueotomía por las conexiones de los ventiladores mecánicos,
el uso de sonda nasogástrica concomitante, presión del cuff mayor
a 20 mmHg, etc.

Definitivamente lo mejor en estos casos es la PREVENCIÓN,

debido a que la mayoría de cuadros son por una intubación endotraqueal
prolongada, y es en este punto donde debemos trabajar en forma
multidisciplinaria, con médicos de otras especialidades
(anestesiólogos, intensivistas, neonatólogos, internistas, etc.) y procurar
disminuir así la incidencia de esta patología de manejo complejo.

OTORRINOLARINGOLOGÍA 157