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    La autorización autoriza a Delia Labrinchuck a recibir 1 caja de T4 Montpellier 75 mcg y 1 caja de Clonagin 2 mg, cubriendo el 70% del costo. El médico solicitante es la Dra. Estela Alemañi para tratar hipotiroidismo. La autorización es válida hasta el 16 de septiembre de 2022.

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    Nº Autorización:

    Nro. de Autorización: AU522153


    Solicitada
    Fecha:el: 09/08/2022
    AUTORIZACIÓN DE
    FechaAutorizada
    de Autorización:
    el: 10/08/2022
    MEDICAMENTOS Seccional Solicitante: 0002 (U00270)
    Sucursal:
    Autorizo: U00225 SOCOLINSKY SI
    Fecha de Emisión: 17/08/2022 Caja Nº: 00066 T. Orden: R1 Autorizo:
    Usuario: U00270 CROVETTO MARI
    Facturador: 00388 - FARM+ S.A. Farmacia: 10427 - FARM+ S.A.
    PELLEGRINI C. 137 P.1 - CP: 1009 - CAPITAL FEDE - T.:DESCONOCIDO
    AFILIADO: 0095787/06 LABRINCHUCK DELIA "CI 16914690 MIXTO IVA EXENTO PLAN: S EDAD: ____ años EMP.: 112202-000000

    PRESTACIONES AUTORIZADAS
    CÓDIGO NOMBRE COMERCIAL MONODROGA COBERT. CANT. AUTORIZADA

    9 - 5143501 T4 MONTPELLIER 75 75 mcg comp.x 50 LEVOTIROXINA 70 % 1.0


    9 - 4423271 CLONAGIN 2 2 mg comp.x 30 CLONAZEPAM 70 % 1.0
    MEDICO SOLICITANTE: 92548 - ALEMAÑI ESTELA MARY
    DIAGNOSTICO: 0013 - HIPOTIROIDISMO
    Firma del Afiliado: Firma del Médico: Firma y Sello del Farmaceutico: Fecha de Expendio:

    DR. SOCOLINSKY SILVIO E. ____/____/________


    MN38471

    AUTORIZACIÓN VÁLIDA HASTA EL: 16/09/2022

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