Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 4 vistas

    AUTP_111_092840198

    Cargado por

    nadiamartinez

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    AUTP_111_092840198

    Cargado por

    nadiamartinez
    4 vistas1 página

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    4 vistas1 página

    AUTP_111_092840198

    Cargado por

    nadiamartinez

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    de 1

    Nº Tarjeta: 872296217

    ZONA ALGECIRAS
    Fecha de Realización
    Autorización

    09284019 8 : :: :/: :: :/: :: :: :: :

    AUTORIZACIÓN DE PRUEBA DIAGNOSTICA

    Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente


    D. NADIA MARTINEZ DOMINGUEZ (Tarj. N°:872296217;DNI/NIE:77016181Z)
    asegurado en esta Entidad con el número de Póliza/Certificado 666030930 / 1749 / 2
    , perteneciente al colectivo de FUNDACION ASISTENCIA SOCIAL PUERTO DE AL
    y adscrito a la Delegacion de CADIZ, la asistencia indicada a continuacion:

    PRUEBA DIAGNOSTICA: 6656 HAPLOTIPOS HLA DQ2 Y HLA DQ8 EN ENFERMEDAD


    CELIACA

    Nº de Actos: 1

    Prescrita por: USP HOSPITAL CAMPO GIBRALTAR


    Especialidad: APARATO DIGESTIVO
    Realizada por: USP HOSPITAL CAMPO GIBRALTAR
    Domicilio: C. PARQUE EMPRESARIAL Y TECNOLOGICO EDIF.ARTYSUR
    LOS BARRIOS
    Tlfno: 956798300 0
    Especialidad: ANALISIS CLINICOS

    Fecha de Efecto: 24/10/2024

    DE INTERÉS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastará con adjuntar el presente
    documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.

    “En cumplimiento del artículo 99 de la Ley 20/2015 de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras, le informamos que la solicitud o la prestación de
    servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compañía, supone la cesión de los datos de salud estrictamente necesarios por parte del médico,
    centro o servicio prestador de la asistencia a la Compañía para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas
    en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestación sanitaria.”.

    Clave interna: 300310 0 FAXPSALGADOL Fecha de Autorización: 23/10/2024


    Sello Compañía Firma Profesional Firma del Asegurado

    Este documento está dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La información contenida es confidencial y está legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
    favor comuníquelo inmediatamente al emisor y elimínelo ya que usted no está autorizado al uso, revelación, distribución, impresión o copia de toda o alguna parte de la
    información contenida. Gracias.

    También podría gustarte