REVISIÓN

Un breve recorrido por la Atención Integrada

Roberto Nuño Solinís*

RESUMEN: La atención integrada ha despertado considerable atención en las últimas décadas en siste-
mas sanitarios de todo el mundo. Las experiencias de integración asistencial han proliferado, pero con
enfoques y matices tan diversos, que dificultan su análisis y evaluación. Los propósitos de este trabajo
son situar la atención integrada en el marco de la innovación organizativa y social; explorar sus múlti-
ples significados; identificar los fundamentos de los planteamientos más rigurosos y avanzados de la
cuestión y extraer una serie de enseñanzas útiles para el avance en la materia, en particular en el con-
texto del sistema de salud español.
PALABRAS CLAVE: atención integrada, innovación organizativa, sistemas integrados de salud.

La integración asistencial es uno de los desafíos pe- algunos pilares lo suficientemente sólidos para pro-
rennes de los sistemas de salud. Pese a la diversidad piciar vías de avance en la materia.
de sistemas existentes en el planeta, desde los más
fragmentados a los más concentrados -en términos La atención integrada en el contexto
de titularidad y gestión de los recursos de provisión de la innovación organizativa y social
de servicios-, el problema es común y se traduce en La literatura de gestión empresarial es rica en ejem-
una merma notoria de la calidad de la atención que plos de avance hacia una mayor integración de los
reciben los ciudadanos. procesos productivos. Tendencia imparable en la
Por ejemplo, carencias de continuidad, comunica- línea de la consecución de la eficiencia y maximiza-
ción, coordinación e integración, que devienen en ción del valor. Detrás de los estudios de caso de em-
múltiples problemas de infra y sobreutilización de presas innovadoras de éxito se aprecia la importancia
servicios, así como de uso inapropiado de los mis- del ritmo acompasado entre la inversión en tecno-
mos, y que nos alejan del “proceso asistencial ópti- logías de información y comunicación (TICs) y la
mo”. Duplicidades, demoras, insatisfacción, masifica- innovación organizativa.
ción, errores, despilfarros y un sinnúmero de inefi- La innovación organizativa en ese ámbito muestra
ciencias y efectos indeseados tienen su raíz en esa arquitecturas organizativas más flexibles, abiertas,
insuficiente integración. planas y participativas y un grado de colaboración-
Como se muestra en el párrafo anterior, ilustrar los integración con proveedores y clientes, que lleva a
efectos de la falta de integración resulta más sencillo hablar de empresas extendidas. Si el benchmarking
y didáctico que tratar de demostrar las bondades de intrasectorial ya suele resultar complejo, más aún lo
la misma, principalmente porque el concepto de in- es el intersectorial. Pese a esas limitaciones, sorpren-
tegración es multidimensional y nada unívoco. En de que un sector como el sanitario donde las TICs y
este sentido, el presente artículo pretende aportar otras innovaciones tecnológicas se van incorporando
alguna luz sobre el concepto, de tal modo que permi- regularmente –si bien con ritmos diversos en dife-
ta contribuir a su mejor delimitación y a construir rentes ámbitos-, la innovación organizativa y de ges-
tión no encuentra un terreno fértil.
* Universidad del País Vasco Como manifiesta con rotundidad Morera 1 “ha llega-
do el momento de huir de modelos históricos, obso-
Correspondencia: [email protected]

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letos y departamentalistas basados en la fragmenta- atención integrada” suponen un concepto virtual-

ción y altamente jerarquizados”. mente imposible de definir de forma unívoca. 2
La atención integrada se beneficia en gran medida Otros autores, también se han hecho eco de esta
de las potencialidades de las TICs, pero los retos que variabilidad conceptual. 3-5 Por ello, nuestro propósi-
plantea no pueden resolverse sin adoptar innovacio- to no es alcanzar una definición, esfuerzo este pro-
nes organizativas y de gestión de profundo calado. bablemente pretencioso y estéril, sino identificar
Un reto complejo y sistémico como éste requiere algunos denominadores comunes que permitan un
una correcta alineación de las innovaciones a nivel abordaje científico de la cuestión.
macro, meso y micro del Sistema. Incluso puede ser
útil ampliar el enfoque del Sistema de Salud y en- Integración vs. fragmentación
marcarlo en una dimensión sistémica superior de Posteriormente vamos a revisar diversas acepciones
Sistema de Cuidados, para apreciar de forma más de “atención integrada”, pero, antes de ello, resulta
plena la capacidad de generar valor y bienestar social procedente detenernos a reflexionar sobre los moti-
y dar respuesta a las necesidades ciudadanas desde vos por los que variados autores en contextos tan
una perspectiva integrada. Los fundamentos de la diversos, como pueden ser los del Reino Unido,
integración son fuente potencial de innumerables Holanda, Canadá o Estados Unidos (por citar algu-
innovaciones de carácter social. nos países), han comenzado a postular las potencia-
Como veremos más adelante, la agenda de genera- lidades de una mayor integración de la atención res-
ción de nuevo conocimiento y de adopción de inno- pecto de la situación existente en la actualidad.
vaciones de efectividad probada en el campo de la
El principal motivo es el reconocimiento de la exis-
atención integrada es enorme. Pero estamos ante
tencia de una atención excesivamente fragmentada
innovaciones de índole organizativo y social, que
en los servicios de salud a nivel mundial. Esa frag-
modifican el actual status-quo sanitario y socio-
mentación surge de una serie de características que
sanitario y colisionan, por tanto, con barreras bu-
han marcado la evolución de los servicios de salud
rocráticas, corporativas, estamentales… amén de los
en los últimos decenios, como son:
modelos mentales dominantes de “suma cero”.
a. superespecialización de las profesiones sanitarias
La atención integrada y su falta de univocidad y la división del trabajo que emerge de la misma,
El término “atención integrada” (integrated care) y b. coexistencia de diversas profesiones sanitarias en
otros muchos relacionados, como “atención compar- la prestación de servicios con culturas profesio-
tida” (shared care), “atención sin barreras” (seamless nales variopintas,
care), “atención centrada en el paciente” (patient- c. existencia de múltiples organizaciones prestado-
centered care), “atención transmural” (transmural ras de servicios sanitarios y sociales a los pacien-
care), “sistemas de atención sanitaria integra- tes, estructuradas según niveles, entornos de pro-
da” (integrated healthcare systems), etc. no tienen visión y vías de acceso diversos, y con formas
significados unívocos, ni para los diferentes autores, organizativas y de financiación muy variadas,
ni en los diversos contextos en los que se están pro- d. preponderancia de un modelo de atención dise-
moviendo. ñado para dar respuesta a las necesidades de
Estamos ante un área de conocimiento naciente y atención de enfermos agudos y poco adaptado
multidisciplinar, aún carente de delimitaciones pre- para responder a las de los enfermos crónicos, es
cisas y en el que estudios previos han hallado tal decir, un modelo principalmente reactivo y no
grado de diversidad entre las acepciones, que han proactivo, más curativo que preventivo.
llegado a afirmar que, en concreto, los “sistemas de
En definitiva, la existencia de sistemas sanitarios

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fragmentados, que presentan una serie de problemas las bases para estudiar y evaluar diversas experien-
característicos, es la razón por la que se postula que cias de atención integrada y otras, que sin estar en-
un modelo con un mayor grado de integración pue- globadas dentro de este campo, comparten en la
de resultar en una atención más efectiva, de mayor práctica sus bases conceptuales y sus abordajes.
calidad y más eficiente. Explorar en qué medida una
mayor integración deviene en una mejora de la aten- Definiciones de Atención Integrada
ción, tanto en términos de proceso como de resulta- y conceptos afines
dos, requiere conocer cómo se define la atención La primera acepción de “integrar” en el Diccionario
integrada y cuáles son las características de los mo- de la Real Academia de la Lengua Española 6 es
delos de atención integrada, qué se entiende por una “dicho de las partes: constituir un todo”. De coordi-
mayor integración, y cuáles son las herramientas y nar dice que es “disponer cosas metódicamente” y
estrategias que permiten un mayor grado de integra- “concertar medios, esfuerzos, etc., para una acción
ción. Una vez cartografiado ese territorio, tenemos común”.

Tabla 1. Definiciones de Atención Integrada y conceptos relacionados

Término original / Traducción / Autor Definición

Es un concepto que agrupa insumos, organización, gestión y provisión de servicios rela-

Integrated Care / Atención integrada /Gröne y Garcia-
cionados con el diagnóstico, tratamiento, cuidado, rehabilitación y promoción de la salud.
Barbero.
La integración es un medio de mejorar los servicios en términos de acceso, calidad,
WHO Position Paper (2001)2
satisfacción del usuario y eficiencia.

Es una red de organizaciones que provee un continuo coordinado de servicios a una

Integrated healthcare systems / Sistemas de atención inte-
población definida y está dispuesta a responsabilizarse clínica y financieramente de los
grada / Shortell et al. (1994) 7.
resultados de la atención y del estado de salud de la población.

Transmural care / Atención transmural / Nationale Raad voor Atención dirigida a las necesidades del paciente, proporcionada sobre la base de la
de Vollksgezondheid/College voor Ziekenhuisvoorzieningen coordinación y cooperación entre los prestadores de atención general y especializada,
(1995) 8 con responsabilidades compartidas y especificación de responsabilidades delegadas.

Es un término general que designa los métodos e intervenciones destinados a organizar

y proveer los servicios de prevención y atención sanitaria más coste-efectivos a aquellos
Integrated Care / Atención integrada / Ovretveit J. (1998) 9
con las mayores necesidades de salud y a la par garantizando la continuidad de cuidados
y la coordinación entre los diferentes servicios.

Su propósito es la gestión activa de todos los elementos del continuo de la atención

Integrated Care / Atención integrada / Nichol D, Schofield A.
requerida por los individuos y comunidades de cara a la mejora y mantenimiento de la
(1999) .
10
salud y proveer atención sanitaria bien coordinada, apropiada y efectiva.

Es la provisión de atención sanitaria de forma coordinada entre los servicios de atención

Integrated Care / Atención integrada / New Zealand Ministry
primaria, secundaria y sociales con énfasis en la calidad, el acceso y los resultados de
of Health. (2000) 11
salud.

Es un conjunto de técnicas y modelos organizativos designados para crear conectividad,

Integrated Care / Atención integrada / Kodner y Kyriacou.
alineación y colaboración entre la atención sanitaria y social (y dentro de ellas) en los
(2000) .
12
niveles de financiación, gestión y provisión.

La atención integrada busca cerrar la actual división entre la atención sanitaria y la social.
Integrated Care / Atención integrada / Alliance for Health and
El principio rector es la perspectiva del paciente haciendo obsoletos los modelos de
the Future (2005) 13
provisión basados en la oferta.

Disease Management / Gestión de Enfermedades / Boston Es un abordaje de la atención del paciente que coordina los recursos a lo largo de todo el
Consulting Group (1993) 14 sistema de atención sanitaria y a lo largo de todo el ciclo de vida de la enfermedad.

Disease Management / Gestión de Enfermedades / Herrera, Es un abordaje integrado de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
R. (1995) 15 en una población determinada con el objeto de mejorar los resultados de salud.

Un enfoque poblacional sistemático para identificar personas en riesgo, intervenir me-

Disease Management / Gestión de Enfermedades Epstein y
diante programas asistenciales específicos y medir resultados, tanto clínicos como de
Sherwood. (1996) 16
otra naturaleza.

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En la Tabla 1 se presenta una recopilación –no ex- de pensamiento que se han introducido de forma
haustiva- de definiciones de “atención integrada” y muy poderosa en la sanidad como son la Medicina
de conceptos relacionados, que nos permitan bos- Basada en la Evidencia y la Evaluación Económica
quejar sus contornos e identificar significados comu- de las intervenciones sanitarias.
nes, a partir de un abanico de perspectivas y matices Vamos a continuar este recorrido exploratorio dete-
diversos. niéndonos en dos nociones estrechamente ligadas a
Como vemos la “atención integrada” no es unívoca, la atención integrada, como son: la continuidad y la
pero identificamos una serie de elementos que coordinación de la atención.
implícita o explícitamente aparecen en casi todas las
definiciones, como son: La continuidad de la atención
visión sistémica, La continuidad de la atención es un concepto muy
citado en la literatura de servicios de salud, con con-
•

• enfoque de salud poblacional, notaciones muy diversas. Por ejemplo, una revisión
• énfasis en la coordinación de servicios (en las pri- sobre la materia 17 identifica hasta diez definiciones
meras definiciones circunscrita al sector salud y en diferentes de continuidad de la atención:
las más recientes incluyendo los servicios sociales), Longitudinal:
Longitudinal período de tiempo en que el pacien-
orientación a resultados,
•

•
te se relaciona con el proveedor.
• referencias a la continuidad de la atención y a la Relacional:
Relacional referida al tiempo y a la calidad de la
atención centrada en el paciente.
•

relación con el proveedor.

La integración es vista como conectividad entre las Relacional multidisciplinar:
multidisciplinar igual que la anterior,
partes. Esa conectividad parece presentar una doble
•

pero referida a un equipo o grupo de proveedores.

vertiente de coordinación inter e intraorganizativa y
de continuidad del proceso de atención. Así, mien- •Geográfica:
Geográfica referida al ámbito geográfico de la re-
tras que algunas aportaciones se centran en las mejo- lación.
ras en las interconexiones de actividades, recursos y •Entre niveles asistenciales
niveles dados, otras parecen corresponderse con una De tratamiento:
tratamiento referido al carácter integral o par-
coordinación óptima del mix de servicios que logra
•

celado de la atención en un mismo nivel.

la mayor creación de valor en el sistema de salud.
Continuidad como flexibilidad:
flexibilidad capacidad de
Estaríamos enfrentando pragmáticos y alicortos en-
•

adaptar la atención a la realidad cambiante de las

cajes de piezas dadas frente a una profunda reinge-
necesidades del paciente.
niería del sistema. Una visión extendida de la aten-
ción integrada correspondiente con ese último plan- •De la información:
información referida a los registros y siste-
teamiento contiene un verdadero paradigma de cali- mas de información sobre los pacientes
dad sistémica. •De la comunicación a distancia:
distancia referida a los me-
Otro elemento recurrente es el enfoque en las nece- dios de interacción médico-paciente a distancia
sidades del paciente y/o de la población. En varios (teléfono, internet...)
modelos aparece la preocupación simultánea por la Continuidad experimentada por el paciente
salud de la población y de los pacientes, lo cual pue-
•

Diversas revisiones 18-19 del concepto de continuidad

de llevar a contradicciones que no vamos a explorar
de la atención señalan que ésta no es unidimensional
ahora. Asimismo, algunas definiciones hacen refe-
y que para captar todos los aspectos de la continui-
rencia a la efectividad y coste-efectividad de las in-
dad se requieren mediciones de múltiples elementos.
tervenciones, lo cual es coherente con los objetivos
Asimismo, se menciona que “la continuidad de la
generales de los sistemas de salud y con corrientes

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atención es el modo en que el paciente experimenta Coordinación de la atención

la coherencia y conexión de la atención a lo largo del La atención integrada y la coordinación de la aten-
tiempo, y es resultado del flujo de información, ción, han sido analizadas desde planteamientos
habilidades interpersonales y coordinación de la múltiples, tanto como conceptos sinónimos, como
atención”. Por tanto, se refiere a la experiencia más semejantes pero de diferente intensidad, e incluso
o menos fluida de progresión de la atención como conceptos enfrentados (coordinación como
(intranivel y entre niveles de atención) desde el pun- relación entre organizaciones independientes e inte-
to de vista del paciente, así como la identificación de gración como fusión de esas organizaciones, y, por
barreras o fases en las que la discontinuidad es más tanto con pérdida de independencia).
acusada
En el contexto del Sistema Nacional de Salud espa-
El significado de la continuidad no es usualmente ñol, el término integración recibe acogida dispar en
descrito en la literatura 17-19, dificultando su medi- el ámbito de las relaciones primaria-especializada o
ción e interpretación. Sucede con frecuencia que entre servicios sanitarios y sociales, debido a sus
estudios sobre intervenciones dirigidas a mejorar la connotaciones de cambios del equilibrio de poder,
continuidad de la atención no proporcionan defini- mientras que el término coordinación es más suave,
ciones operativas de la misma, comprometiendo la mejor aceptado y más común.
medición de su impacto en términos de continuidad.
En particular, el término coordinación sociosanitaria
Pese a esa falta de especificidad, las revisiones sobre
tiene mucho arraigo. En España ha sido definida
la materia indican que existe una asociación positiva
como “conjunto de acciones encaminadas a ordenar
en muchos estudios entre mayor continuidad y ma-
los sistemas sanitario y social para ofrecer una res-
yor satisfacción del paciente. Asimismo, intervencio-
puesta integral a las necesidades de atención sociosa-
nes englobadas “en la mejora de la continuidad de la
nitaria que se presentan simultáneamente en las per-
atención” han conseguido mejoras relevantes en
sonas mayores dependientes”. 20
resultados clínicos, pero existen muchas lagunas
para poder establecer nexos causales robustos entre En muchas de las experiencias y modelos de aten-
“intervenciones llamadas a mejorar la continuidad” ción integrada más avanzadas, como las del Reino
– “mejora de la continuidad”- y “mejora de resulta- Unido, las canadienses y holandesas esta cuestión es
dos clínicos u otro tipo de resultados relevantes”. central. Sin embargo, hay que hacer notar que no
todas los planteamientos de integración amplían su
Para concluir y pese a la heterogeneidad del concep-
marco de actuación al espacio sociosanitario. Por
to, se tiende a identificar tres tipos esenciales de con-
tanto, vemos que hay nociones de atención integrada
tinuidad:
restringidas al ámbito sanitario, otras que se amplían
• Informativa,
Informativa la cual implica que la información al espacio sociosanitario y otras aún más extensas
previa sobre el paciente está disponible y es usada que abarcan la coordinación intersectorial. Las razo-
para brindar asistencia sanitaria apropiada nes que justifican la existencia de enfoques restricti-
• Relacional,
Relacional que reconoce la importancia del cono- vos y otros más ampliados parecen ser de factibili-
cimiento directo del paciente y de la longitudinali- dad y de índole contextual, más que conceptuales.
dad de la atención, y Un informede la OCDE publicado en diciembre de
• de gestión,
gestión que asegura que el cuidado procedente 2007 21 define la coordinación de la atención como
de diferentes proveedores es coherente y está inter- un término que agrupa “iniciativas sistémicas y/o
conectado. políticas específicas dirigidas a asegurar que los pa-
cientes –en particular aquellos con condiciones
crónicas- reciben servicios apropiados a sus necesi-

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dades y de forma coherente a través del tiempo y de dirigidos a enfermedades concretas y evaluar si la
los distintos entornos de provisión de cuidados”. visión integrada es más efectiva o no que la vertica-
Algunos hallazgos relevantes del citado informe, lista en entornos de recursos muy escasos.
obtenidos a través de encuesta a informadores clave, Atención integrada e incorporación de nuevos tipos
son: la percepción generalizada (más del 80% de de intervenciones. La cuestión de la incorporación
respuestas) de que los principales beneficiarios de de nuevas intervenciones en un ámbito concreto y,
una mejor coordinación de la atención son los pa- por tanto, de la expansión de la cartera de prestacio-
cientes crónicos y los más ancianos; la concepción nes, ya ha sido referida brevemente en los apartados
de la coordinación como una forma de mejorar la previos. Aquí, nos interesa destacar que la incorpo-
calidad de la atención (100% de respuestas); y la ración o desarrollo de intervenciones de tipo psi-
identificación de que los ámbitos con mayores pro- cológico, educativas, conductuales, etc. en la práctica
blemas de coordinación son los referidos a las inter- clínica en atención primaria también ha sido
fases con los cuidados de larga duración. Los autores comúnmente referida como atención integrada, so-
concluyen destacando la necesidad inminente de bre todo en EEUU. 23-24
pilotar, aplicar y evaluar nuevos modelos orientados
a la mejora de la calidad de la atención a través de
Atención integrada y gestión de enfermedades. La
Gestión de Enfermedades (Disease Management) es
una mayor coordinación/integración. En estas ini-
una corriente que surge en los Estados Unidos en los
ciativas la forma de organizar y financiar los servi-
primeros noventa del siglo XX. En la Tabla 1, hemos
cios resulta determinante.
incluido tres definiciones de gestión de enfermeda-
En nuestro contexto, Ortún y López-Casasnovas 22 des que permiten vislumbrar los paralelismos entre
han reflexionado sobre la articulación entre niveles atención integrada y gestión de enfermedades. Inclu-
asistenciales indicando que “la evolución del conoci- so, autores como David Hunter 25 utilizan gestión de
miento y de la tecnología, la forma de organizar y enfermedades y atención integrada prácticamente
financiar los servicios sanitarios y el poder de los como sinónimos. Según él, la gestión de enfermeda-
distintos grupos profesionales dibujan los límites de des ve las necesidades de los pacientes en función del
la atención primaria, la atención especializada, la curso natural de la enfermedad que experimentan, y
atención sociosanitaria y la atención mental”. Los no se limita a los encuentros fragmentados de los
cambios organizativos y tecnológicos pueden difu- mismos con los servicios de salud. Sus fundamentos
minar o modificar esos límites, pero chocan con la son:
escasa flexibilidad del sistema y equilibrio de poder
• una base sólida de conocimiento de la progresión
de los "proveedores habituales".
clínica de las enfermedades y de su impacto
económico,
• un sistema de atención que rompe las barreras
Otras acepciones de atención integrada y
tradicionales de profesiones y organizaciones sani-
términos relacionados
En las dos últimas décadas, la noción de atención tarias,
integrada se ha utilizado de formas tan dispares co-
• un planteamiento de mejora continua de la calidad
mo las que se refieren a continuación:
que refina la base de conocimiento, las guías clíni-
Atención integrada frente a Programas Verticales en cas y el sistema de organización y provisión.
países de renta baja. Se trata de una línea explorada
por la Organización Mundial de la Salud 5 que busca La gestión de enfermedades es una respuesta sistémi-
armonizar una versión amplia del término salud con ca estructurada que se sustancia en estrategias proac-
la existencia de programas verticales de intervención tivas, preventivas (particularmente de episodios de
alto coste de enfermedades concretas) y un segui-

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miento continuado del paciente. Además dentro de puestas de nuevos modelos de atención para poder
este planteamiento, se introducen una serie de técni- responder efectiva y eficientemente a las necesidades
cas y estrategias: guías clínicas, protocolización de los pacientes con enfermedades crónicas. Estos nue-
cuidados, educación al paciente, gestión de casos, vos modelos sostienen que las características de estas
etc. Las revisiones y análisis 26-28 sobre la gestión de enfermedades -que suponen el 60% de la carga de la
enfermedades identifican dos planteamientos muy enfermedad a nivel mundial- requieren un cambio
diferentes en la implementación de estos programas: del actual paradigma de atención: reactivo, episódico
aquellos que integran los PGE en las estructuras de y hospitalocéntrico. Por ejemplo, la OMS a través de
provisión existentes (“carve in”); y, aquellos que des- su programa ICCC 31 (Innovative Care for Chronic
gajan parcial o totalmente el manejo de los pacientes Conditions – Atención Innovadora a las Condicio-
integrados en los PGE de las organizaciones de pro- nes Crónicas, ver Figura 1) planteó un nuevo mode-
visión preexistentes (“carve out”). lo de atención para las enfermedades crónicas, que
Los PGE se configuran como una de las herramien- está basado a su vez en el Chronic Care Model
tas más poderosas de desarrollo de la “atención inte- (CCM) 32 desarrollado por Wagner y colaboradores
grada” y, en ciertos modelos, como lo que Bodenhei- del McColl Institute for Healthcare Innovation. El
mer 27 llama “gestión de enfermedades basada en la modelo ICCC enriquece el CCM al desarrollar su
AP”, ambas nociones son cuasi-equivalentes. Pero, entronque con las políticas de salud y se define co-
también hemos visto otros modelos que usan los mo un abordaje integrado de las enfermedades
instrumentos de los PGE pero sin una “vocación” de crónicas que busca alinear de forma óptima el mix
integración. Finalmente, un matiz diferencial final de intervenciones (preventivas, curativas, rehabilita-
sería que la atención integrada está más enfocada a doras...) coordinando los recursos existentes y garan-
la “gestión de la salud” 29 y a la “atención centrada tizando la continuidad de cuidados. Estamos, en
en el paciente” 30 que a la “gestión de la enferme- definitiva, ante un reconocimiento del potencial de
dad”. la atención integrada para dar respuesta a las necesi-
dades concretas de los enfermos con patologías
Atención integrada y nuevos modelos de atención a crónicas.
enfermedades crónicas. Más allá de los programas de
gestión de enfermedades, nos encontramos con pro-

Figura 1.- Atención Innovadora a las

Condiciones Crónicas de la Organización
Mundial de la Salud, 2002 31

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Atención integrada ¿hacia adelante a hacia gue a nivel internacional. Estos servicios se desarro-
atrás? llan principalmente en las interfases entre niveles
Diversos autores y organizaciones vinculan el desa- por lo que implican redefinir campos de actuación,
rrollo de la Atención Integrada con la oportunidad facilitar la coordinación y propiciar el desarrollo de
de profundizar el desarrollo de la Atención Primaria, nuevos perfiles profesionales y métodos de trabajo.
ya sea como macroestrategia de salud o como mero Intervenciones de alta precoz con seguimiento post-
“nivel” de atención. Este desarrollo puede realizarse alta de pacientes crónicos complejos, la gestión de
mediante iniciativas diversas, varias de las cuales casos, la adopción de nuevos modelos organizativos
implican una integración hacia adelante: multidisciplinares, diversos programas de gestión de
· aumento de la cartera de servicios de la Atención enfermedades, etc. se muestran efectivos, pero su
Primaria (en adelante AP), desarrollo se ve limitado, mientras no se profundice
en la integración de la atención.
· incorporación en las existentes organizaciones de
AP de nuevos perfiles profesionales, Más aún se complejiza esta cuestión, cuando se in-
troducen organizaciones “paragüas” sean de gestión
· incremento del poder de la AP, por ejemplo me- o de compra integrada/coordinada de servicios. Por
diante la asunción de capacidad de compra de ejemplo, experiencias como las Gerencias Únicas
servicios comunitarios o especializados, pueden ser prometedoras si conllevan una reorienta-
· asunción total de servicios y prestaciones que ven- ción estratégica de todo el subsistema hacia la mejo-
ía prestando la atención especializada o social, ra de la salud de la población de referencia. Sin em-
· asunción compartida de funciones y responsabili- bargo, el naciente modelo ha suscitado tanto ad-
dades en servicios y prestaciones de atención es- hesiones como rechazo. 35
pecializada o social. Llegado este punto, se hace necesario distinguir dos
Existe un aparente consenso y experiencias avanza- enfoques de la atención integrada.
das -como la del NHS- que vinculan el desarrollo de • Uno, esencialmente limitado a la integración del
la integración de la atención con el liderazgo del proceso de atención a lo largo de su ciclo de vida.
proceso por parte de la primaria. Sin embargo, tam- Es, por tanto, una noción de integración clínica
bién es cierto que existen experiencias de éxito don- similar a la gestión por procesos del ámbito indus-
de el protagonismo ha correspondido al nivel hospi- trial, 36 compuesta por una serie de estrategias,
talario liderando una integración vertical hacia métodos e instrumentos que buscan una mayor
detrás. 33 No parece que exista una única receta en integración.
este sentido, pero no cabe ignorar que mejorar las Otro, que se corresponde con lo que Shortell deno-
interfases y conexiones del sistema deviene en cam-
•

mina Sistemas Integrados de Salud en los que exis-

bios en el balance de la atención que implican una te integración vertical entre niveles asistenciales, en
pérdida -explícita o implícita- de poder y protago- forma de red coordinada de servicios, que propor-
nismo de los distintos niveles. Todo ello, en un mar- cionan continuidad asistencial a una población
co de incertidumbre que contribuye a generar enor- determinada sobre cuya salud se tiene responsabili-
mes resistencias al cambio. dad y cuyos consumos sanitarios implican un ries-
Los cambios en el balance de la atención han sido go financiero. 37
objeto de estudio por el Gobierno de Escocia desde Entre ambos enfoques también caben posturas inter-
ya varios años. Un reciente informe 34 suyo muestra medias, conjugando ámbitos micro, meso y macro
una amplia batería de intervenciones y nuevos servi- con relación a combinaciones diversas de las funcio-
cios de probada efectividad, pero de escaso desplie- nes de provisión, gestión, aseguramiento, compra y

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financiación. Pero hay evidencias sólidas de que mu- que los fundamentos de la integración forman
chas de las mejores prácticas de integración proce- parte de sus cimientos conceptuales.
den de sistemas que integran aseguramiento y provi-
sión en un entorno competitivo. 38-39 Sin duda un Una reflexión final en relación al Sistema
campo abonado para la controversia. 40 Nacional de Salud español
En último término, la importancia de la integración
Algunas conclusiones es una cuestión estratégica que obedece a la propues-
Pese a que la atención integrada es un término con ta de valor de cada sistema de salud. En un sistema
múltiples acepciones, enfoques e interpretaciones orientado a la mejora (maximización) de la salud
diversas, cabe concluir que: poblacional resulta crucial. Mientras que, en uno,
La integración nos habla de la conexión de la aten- como el Sistema Nacional de Salud español, orienta-
do a garantizar la accesibilidad a los servicios no
•

ción que recibe un paciente desde múltiples fuen-

tes de provisión. Esta conectividad es más fácil de deja de ser una cuestión de segundo orden. El equili-
medir en términos de percepción, bien sea de brio de poderes en el sistema y su politización, impi-
usuarios o de profesionales. Sin embargo, es muy de avanzar hacia una lógica de gestión de sistema, y
compleja su medición como mix óptimo de servi- no de Centros, con enfoque de salud poblacional.
cios a lo largo del continuo asistencial. Ni siquiera Los profesionales que son los principales sufridores
contamos con medidas estandarizadas y generali- del modelo actual, en especial en AP, no dan señales
zadas para medir la conectividad en las interfases. de liderar una transformación del mismo con un
Al menos, existen evidencias sólidas 41-45 respecto a mínimo de masa crítica y cruzando las fronteras
que los enfoques e intervenciones pro-integración entre estamentos y especialidades.
muestran resultados positivos en bastantes ámbi- Más previsible y, sin duda, necesario, es el pilotaje de
tos y patologías, si bien es cierto que la evidencia experiencias de integración. Si éstas quedan circuns-
disponible en otros resulta insuficiente o poco critas a las “particularidades” del sistema sanitario
concluyente. 46 catalán y a ciertas experiencias en los “márgenes” del
La atención integrada como modelo de atención y sistema (vinculadas a la exploración de nuevas for-
mas jurídicas y de titularidad de los proveedores) su
•

de organización de servicios tiene cinco pilares:

visión global o “sistémica” del sistema de salud, impacto no trascenderá de lo anecdótico, salvo la
enfoque poblacional, coordinación de servicios, emergencia de alguna innovación disruptiva.
continuidad de la atención, y atención centrada en En este sentido, el desarrollo de arquitecturas orga-
el paciente. Las propuestas y experiencias de aten- nizativas híbridas del tipo equipos multidisciplinares
ción integrada se mueven entre esos cinco pilares, autogestionados y la introducción de una verdadera
asumiéndolos en su totalidad o con enfoques par- gestión por procesos -en los cuales hay experiencias
ciales, si bien los enfoques globales se muestran de éxito en el sector industrial- puede suponer el
más efectivos y eficientes. nacimiento de experiencias innovadoras pro-
• La atención integrada desde el punto de vista ins- integración que emerjan de “abajo a arriba”.
trumental y estratégico comparte gran parte de las Asimismo, el marco teórico de los modelos de Exce-
herramientas diseñadas bajo las propuestas de lencia empresarial con su perspectiva plural de los
“gestión de enfermedades” y “atención gestionada” resultados de una organización resulta enriquecedor
desarrolladas en las dos últimas décadas en EEUU. y propicia vías de avance.
• Existen modelos avanzados de atención a enferme- Por su parte, el ámbito de las tecnologías y sistemas
dades crónicas (CCM e ICCC, entre otros) en los de información, con su carácter más aséptico y su

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atractivo para todos los “actores”, puede aportar una companies: what’s at stake for America. Boston, MA: Boston
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medades crónicas inexorablemente conducirán a una Continuity of care: report of a scoping exercise for the SDO
programme of NHS R&D. London: NHS Service Delivery and
transformación del Sistema de Salud en la que es Organisation National Research and Development Programme;
previsible que muchos de los aspectos englobados 2000.
dentro de la “atención integrada” adquieran cada vez 18. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE,
McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review.
mayor protagonismo, pero, a corto plazo, parece BMJ. 2003;327(7425):1219-21.
más probable que las iniciativas de integración se 19. Reid RJ, Haggerty J, McKendry R. Defusing the Confusion:
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