Del síntoma al diagnóstico diferencial

Abdomen agudo
S. Foullerat Cañada1, M. L. Padilla Esteban2
1
MIR-Pediatría. Hospital Doce de Octubre. Madrid. España.
2
Pediatra. CS Orcasur. Madrid. España.

PUNTOS CLAVE irradiado, que no se alivia con analgesia, de tres días de evolu-
ción y con empeoramiento progresivo del estado general acom-
 E l abdomen agudo es una situación clínica potencial- pañado de vómitos. No refiere fiebre ni diarrea. A la exploración
mente grave. presenta regular estado general, abdomen duro, doloroso a la
 Es necesario realizar un diagnóstico y tratamiento precoces. palpación superficial en flanco y fosa iliaca izquierdas, con sig-
 La edad del paciente y el cuadro sindrómico que presen- nos claros de irritación peritoneal, siendo el resto normal. Dada
ta nos puede orientar hacia su etiología. la importante afectación del niño y la clínica franca de perito-
 Lo más importante para llevar a cabo un diagnóstico cer- nismo, se deriva al hospital ante la sospecha de posible causa
tero es realizar de manera adecuada una anamnesis y quirúrgica.
exploración física completa, tanto abdominal como ex-
traabdominal.
ORIENTACIÓN CLÍNICA EN LA CONSULTA
DE ATENCIÓN PRIMARIA
IMPORTANCIA DEL TEMA
Lo más importante en el diagnóstico de abdomen agudo es
El dolor abdominal es un cuadro clínico muy frecuente en el identificar las situaciones que pueden poner en peligro la vida
niño y supone una de las consultas más habituales en Pediatría. del paciente y requieren una actuación urgente. Existen signos
Suele ser secundario a causas no quirúrgicas y autolimitadas y síntomas que nos pueden ayudar en el diagnóstico2.
(estreñimiento, gastroenteritis, viriasis…).
El abdomen agudo se puede definir como la situación clínica Características del dolor abdominal
con síntomas abdominales agudos, fundamentalmente dolor, Los lactantes no pueden localizar el dolor, pero sus padres
que sugieren enfermedad que puede poner en peligro la vida pueden sospechar dolor abdominal porque el niño encoge las
del paciente. piernas o está más irritable. Los preescolares son capaces de
Dada su potencial gravedad, es necesario realizar un ade- describir el dolor y otros síntomas, aunque no son del todo fia-
cuado diagnóstico diferencial para llegar a un tratamiento lo bles. Los mayores de 5 años pueden describir inicio, frecuencia,
más precoz posible1. duración y localización de los síntomas. Hay patologías que se
presentan con un patrón de dolor característico (Tabla 1). En la
irritación peritoneal, el dolor puede agravarse con movimientos
CASO CLÍNICO que cambien la tensión en la pared de abdominal (viajar en co-
che o caminar). Por el contrario, los pacientes con dolor visceral
Niño de 8 años, con antecedentes de megauréter bilateral suelen presentar un dolor intenso que no se alivia con ninguna
no obstructivo y no refluyente e ictus isquémico en la arteria posición. La mejoría del dolor tras el vómito sugiere patología
cerebral posterior derecha, sin etiología confirmada, en trata- localizada en el intestino delgado. Si se alivia tras un retortijón,
miento antiagregante, traído a consulta por dolor abdominal sugiere un origen colónico.
continuo moderado-grave en flanco y fosa iliaca izquierdos no

32
Form Act Pediatr Aten Prim. 2017;10(1):32-7
©AEPap 2017 • Copia para uso personal, se prohíbe la reproducción y/o transmisión de este documento por cualquier medio o formato • www.fapap.es
 S. Foullerat Cañada, et al. nn Abdomen agudo

Tabla 1. Patologías y patrón de dolor característico2 ANAMNESIS

Patología Dolor característico
Apendicitis Dolor periumbilical, que migra a fosa iliaca Debe ir orientada a identificar causas específicas de dolor
derecha
abdominal. Hay que preguntar por antecedentes de traumatis-
Torsión ovárica, rotura Dolor agudo, grave, focal, en cuadrante inferior
apendicular abdomen mo, cirugía abdominal previa, episodios similares, fiebre, inges-
Urolitiasis Dolor cólico en flanco que se irradia a parte ta de alimentos, medicamentos, localización del dolor abdomi-
inferior abdomen nal, síntomas asociados (vómitos, diarrea…) y patrón de los
Invaginación Dolor intermitente, cólico síntomas. En adolescentes postmenárquicas se debería realizar
Gastroenteritis Dolor difuso, vago
una adecuada historia ginecológica, que incluya fecha de la úl-
Hepatitis y colecistitis Dolor en cuadrante abdominal superior
Gastritis, úlcera gástrica Epigastralgia
tima regla y actividad sexual. Conviene preguntar también por
Pancreatitis Dolor a nivel epigastrio y periumbilical, a antecedentes familiares de enfermedades que pudieran estar
menudo irradiado a la espalda relacionadas (anemia falciforme, fibrosis quística…)2.

Signos vitales
La fiebre sugiere infección (gastroenteritis, infección urina-
EXPLORACIÓN FÍSICA
ria…). En la apendicitis puede haber fiebre, pero no es específica.
Una exploración física adecuada es esencial para llegar al
La taquipnea puede ser consecuencia de acidosis metabólica
diagnóstico2.
(peritonitis, obstrucción intestinal, deshidratación secundaria a
Inspección: hay que valorar la apariencia y el estado de hi-
gastroenteritis…). Si hay hipotensión, puede ser secundaria a
dratación del niño. Los pacientes con hipovolemia o peritonitis
pérdida de volumen (hemorragia tras lesión abdominal, extra-
pueden tener la perfusión periférica disminuida. Los niños con
vasación capilar en la invaginación o vólvulo…) o a peritonitis.
peritonitis prefieren estar tumbados, mientras que en el cólico
biliar o renal están inquietos, sin mejoría del dolor con ninguna
Vómitos
posición. La ictericia es un signo de hepatitis o hemólisis.
Los niños con vómitos y dolor abdominal, especialmente en
Exploración abdominal: conviene examinar el abdomen
ausencia de diarrea, deben evaluarse cuidadosamente, descar-
cuando el niño esté tranquilo y colabore, en una posición cómo-
tando patologías graves como obstrucción intestinal o apendi-
da y antes de explorar otras zonas que le generen más ansiedad
citis. Si aparecen vómitos biliosos y dolor abdominal en un neo-
(garganta, oídos). La distensión abdominal puede ser secunda-
nato se debe excluir la presencia de vólvulo. En la invaginación,
ria a la presencia de obstrucción o masa. Los ruidos intestinales
los vómitos (al inicio no biliosos, y después biliosos e incluso
pueden estar disminuidos (íleo secundario a peritonitis) o au-
fecaloideos según progresa la obstrucción) pueden ocurrir tras
mentados (gastroenteritis, inicio de obstrucción intestinal). En
los episodios de dolor. Cuanto más proximal sea la obstrucción
la palpación es importante localizar las zonas más sensibles de
antes aparecerán los vómitos.
dolor, además de buscar otros hallazgos, como masas y mega-
lias. Hay que explorar también los orificios herniarios. Habitual-
Diarrea
mente el dolor puede localizarse con una palpación superficial.
La diarrea y los vómitos son síntomas de gastroenteritis, no
Antes de explorar el origen del dolor, conviene preguntar al
obstante, la diarrea puede asociarse a otras entidades. Así, pue-
niño si puede señalar con un dedo dónde le duele más. El dolor
de aparecer en infección urinaria, apendicitis, invaginación in-
localizado sugiere un proceso inflamatorio intraabdominal. La
testinal (deposiciones con sangre, a veces mezcladas con
presencia de una masa en el lado derecho del abdomen sugiere
moco), enteritis infecciosa (diarrea sanguinolenta)…
invaginación. También podemos palpar heces, que simulen una
masa, en el estreñimiento. Ante la presencia de una masa hay
Otros síntomas
que descartar que sea secundaria a un proceso maligno.
Existen otros síntomas que orientan sobre la posible etiolo-
Los signos de peritonitis más frecuentes son: dolor a la per-
gía: disuria (infección urinaria), hematuria (púrpura Shönleich-
cusión o palpación, con rebote, defensa involuntaria y aumento
Henoch, infección urinaria), estreñimiento (íleo paralítico, obs-
del dolor con la tos y/o la inspiración profunda. En la percusión
trucción de causa mecánica)…
abdominal, también podemos detectar timpanismo (distensión
intestinal), matidez (masa abdominal) o matidez cambiante

33
Form Act Pediatr Aten Prim. 2017;10(1):32-7
©AEPap 2017 • Copia para uso personal, se prohíbe la reproducción y/o transmisión de este documento por cualquier medio o formato • www.fapap.es
S. Foullerat Cañada, et al. nn Abdomen agudo

(ascitis). En el tacto rectal, la presencia de heces duras en la am- mas hepáticas y/o en la amilasa son signos de hepatitis,
polla rectal sugiere estreñimiento, pero no significa que este colecistitis o pancreatitis. Puede producirse acidosis me-
sea la causa del dolor. Si existen heces con sangre, puede ser tabólica secundaria a deshidratación, obstrucción intes-
secundario a invaginación, enteritis infecciosa, estreñimiento tinal y/o peritonitis.
con fisura anal…1,2  Analítica de orina: habría que valorar realizar una tira de
Existen una serie de maniobras específicas que nos pueden orina en la mayoría de niños con dolor abdominal y, si
orientar acerca del origen del dolor abdominal: fuera anormal, realizar urocultivo. La hematuria puede
 Signo de Blumberg: indica irritación peritoneal. Es posi- aparecer en urolitiasis, púrpura de Schönlein-Henoch e
tivo cuando al soltar rápidamente los dedos de la zona infección urinaria. La piuria indicaría infección urinaria,
que estamos comprimiendo, durante la palpación, el re- pero una pequeña cantidad (10-20/campo) puede apa-
bote es doloroso. Su positividad en fosa iliaca derecha recer en la apendicitis.
(punto de McBurney) es sugestiva de apendicitis aguda.  Test de embarazo: se debería realizar en mujeres posme-
 Signo de Murphy: se explora presionando con los dedos nárquicas con dolor abdominal.
en el hipocondrio derecho, durante la inspiración del  Radiografía de abdomen: tiene las siguientes indicacio-
niño. Si aparece dolor, sugiere colecistitis aguda. nes: sospecha de obstrucción intestinal, Hirschprung,
 Signo de Rovsing: al presionar en el punto simétrico al de enterocolitis necrotizante, perforación intestinal y/o
McBurney en el lado izquierdo, se provoca dolor en el de- cuerpo extraño.
recho. Este signo es sugestivo de apendicitis aguda.  Ecografía abdominal: es la prueba de elección para el
 Signo del psoas: dolor en fosa iliaca derecha al levantar diagnóstico de patología abdominal, por su sensibilidad,
(flexionar) y/o extender la pierna homolateral. Su positi- su inocuidad y su fácil accesibilidad.
vidad indica proceso inflamatorio en contacto con el  Tomografía computarizada (TC) abdominal: en casos se-
psoas, lo que sugiere, también, apendicitis aguda. leccionados (apendicitis, abscesos abdominales, perfo-
En los niños con dolor abdominal, conviene realizar un exa- raciones intestinales…) si la ecografía no es concluyente.
men genitourinario, ya que la torsión testicular no siempre  Resonancia magnética (RM) abdominal: Hay estudios
asocia dolor genital. que sugieren que tiene la misma sensibilidad que la TAC
 Exploración extraabdominal: es aconsejable realizar una para el diagnóstico de apendicitis aguda, con la ventaja
exploración física completa, en busca de hallazgos que de que no radia al niño.
apoyen el diagnóstico (Tabla 2). En mujeres sexualmente  Laparoscopia/laparotomía exploradora: se reservan para
activas con dolor abdominal bajo es conveniente realizar casos de extrema urgencia o cuando con las pruebas an-
una exploración pélvica bimanual. teriores no se llegue a un diagnóstico y persista la sinto-
matología1,2.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO
Se solicita en función de la sospecha diagnóstica2.
 Analítica sanguínea: la leucocitosis sugiere infección o De manera práctica, las causas de abdomen agudo pueden
inflamación, aunque un recuento normal no las descar- clasificarse según la edad del paciente o en función del cuadro
ta. Leucocitosis > 20 000 sugiere apendicitis, absceso sindrómico al que dan lugar1.
apendicular o neumonía lobar. La alteración en las enzi-  Síndrome obstructivo: cuando no es posible el tránsito
por el tubo digestivo, pudiendo desencadenar, en su evo-
lución, un cuadro irritativo por perforación o necrosis in-
Tabla 2. Hallazgos extraabdominales sugestivos de patología2 testinal. El síndrome obstructivo puede ser de origen me-
Hallazgo extraabdominal Patología cánico (compresión extrínseca o intrínseca) o paralítico.
Dolor en flanco Pielonefritis o urolitiasis  Síndrome irritativo-infeccioso: por inflamación perito-
Dolor escrotal Torsión testicular o hernia incarcerada
neal secundaria a cuadro infeccioso o a perforación de
Petequias y/o púrpura Púrpura de Schönlein-Henoch
Ictericia Hepatitis, obstrucción biliar o hemólisis
víscera hueca, que en su evolución pueden provocar cua-
Hematomas Traumatismo dros obstructivos.

34
Form Act Pediatr Aten Prim. 2017;10(1):32-7
©AEPap 2017 • Copia para uso personal, se prohíbe la reproducción y/o transmisión de este documento por cualquier medio o formato • www.fapap.es
 S. Foullerat Cañada, et al. nn Abdomen agudo

 S índrome traumático: secundario a traumatismos abdo- por distensión abdominal con meteorismo y vómitos bi-
minales, que causan que la sangre esté libre en dicha liosos.
cavidad por rotura de víscera maciza (hígado, bazo).  Perforación intestinal neonatal: secundaria a obstruc-
 Síndrome ginecológico agudo: generalmente secundario ción intestinal o enterocolitis necrotizante.
a enfermedad ovárica (quistes foliculares simples, he-
morrágicos…). Causas de interés en el lactante
 Invaginación intestinal: dolor súbito, intermitente, gra-
ve, acompañado de llanto inconsolable con encogi-
CAUSAS MÁS FRECUENTES SEGÚN CUADRO miento de piernas hacia el abdomen. Según progresa la
SINDRÓMICO Y EDAD obstrucción pueden aparecer vómitos biliosos. Entre
los episodios de dolor, el niño puede estar asintomáti-
Según la edad y el cuadro sindrómico (Tabla 3), la causa más co. La letargia puede ser el primer síntoma de la invagi-
frecuente de abdomen agudo en el recién nacido son las atre- nación. Aunque pocos niños presentan heces en “mer-
sias intestinales, que cursan como síndrome obstructivo. En melada de grosella”, la mayoría tendrán sangre oculta
esta edad, la causa más frecuente de síndrome irritativo-infec- en las heces.
cioso son las perforaciones intestinales secundarias o no a en-  Hernia inguinal incarcerada: los lactantes con hernia in-
terocolitis necrotizante. En el lactante, por su parte, la causa guinal incarcerada están irritables y llorando. Pueden
más frecuente es la invaginación intestinal (síndrome obstruc- asociar vómitos y distensión abdominal, si existe obs-
tivo). A partir de la edad preescolar la causa más frecuente de trucción intestinal. Podemos palpar una masa inguinal
abdomen agudo quirúrgico es la apendicitis1,3. firme, que puede extenderse a escroto o labio mayor.

Causas neonatales más frecuentes Causas a tener en cuenta a partir de la edad preescolar
 Atresias intestinales: pueden ser secundarias a lesión por  Apendicitis aguda: se caracteriza por dolor en la fosa ilia-
proceso isquémico local. Se caracterizan, clínicamente, ca derecha (FID), defensa, y migración del dolor perium-
bilical a FID. También se debería sospechar en niños con
Tabla 3. Causas más frecuentes según cuadro sindrómico y edad1 historia de dolor abdominal y vómitos, con o sin fiebre
Edad Causa Cuadro sindrómico y/o dolor en FID.
Neonatos Atresias intestinales Obstructivo  Estreñimiento: los niños con estreñimiento pueden de-
Malformación anorrectal Obstructivo butar con dolor abdominal cólico, que en ocasiones pue-
Perforación intestinal Irritativo
de ser muy importante.
Enterocolitis necrotizante Irritativo/obstructivo
Enfermedad de Obstructivo  Linfadenitis mesentérica: inflamación de nódulos linfá-
Hirschsprung Obstructivo ticos mesentéricos, por infección viral o bacteriana, que
Íleo meconial Obstructivo puede debutar como dolor abdominal agudo o crónico.
Malrotación intestinal con
Puede simular una apendicitis aguda. Su diagnóstico es
vólvulo
Lactantes Invaginación intestinal Obstructivo ecográfico (nódulos > 10 mm con apéndice normal).
Divertículo Meckel Obstructivo/irritativo  Torsión testicular: dolor escrotal que puede irradiarse a
Hernia inguinal incarcerada Obstructivo abdomen, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre. El
Adherencias intestinales Obstructivo
testículo suele ser doloroso, está horizontalizado y lige-
Preescolares Apendicitis aguda Irritativo
Linfadenitis mesentérica Irritativo ramente elevado.
Estreñimiento Obstructivo
Adherencias intestinales Obstructivo Causa menos común
Traumatismos abdominales Traumático
Infección del tracto urinario (ITU): dolor abdominal y fiebre
Escolares- Apendicitis aguda Irritativo
adolescentes Linfadenitis mesentérica Irritativo son los síntomas más comunes de ITU en niños de 2 a 5 años.
Embarazo ectópico Ginecológico agudo Los lactantes pueden presentar vómitos o anorexia, mientras
Rotura de quiste ovárico Ginecológico agudo que en > 5 años aparecen síntomas clásicos (disuria, polaquiu-
Torsión ovárica Ginecológico agudo
ria, y/o dolor en flanco)3. Existen pocos casos de ITU que de-
Adherencias intestinales Obstructivo
Traumatismo abdominal Traumático buten con clínica clara de peritonismo y, cuando esto sucede,

35
Form Act Pediatr Aten Prim. 2017;10(1):32-7
©AEPap 2017 • Copia para uso personal, se prohíbe la reproducción y/o transmisión de este documento por cualquier medio o formato • www.fapap.es
S. Foullerat Cañada, et al. nn Abdomen agudo

suelen existir antecedentes de alteraciones en el sistema de Al rehistoriarle en el hospital, el niño refiere, además, ligera
excreción renal4,5. disuria. Se inicia tratamiento analgésico y sueroterapia intrave-
nosa. Se realizan radiografías de tórax y abdomen, que no mues-
tran alteraciones, y analítica de sangre y orina. La analítica san-
MOTIVOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA guínea muestra una proteína C reactiva (PCR) de 1,01 mg/dl,
DEL DOLOR ABDOMINAL siendo el resto normal. En el sedimento urinario se observan
datos sugestivos de infección urinaria (ITU): proteínas: 205 mg/
En el dolor abdominal conviene tener en cuenta una serie de dl; leucocitos: 150/campo; hematíes: 150/campo; nitritos posi-
signos de alarma, sugestivos de gravedad, que en caso de pro- tivos. Con la sospecha de infección urinaria, se inicia tratamien-
ducirse hacen necesaria la derivación hospitalaria para su valo- to antibiótico con amoxicilina-clavulánico intravenosos e ingre-
ración3,6: sa a cargo de Nefrología. Durante su ingreso, permanece afebril
 Dolor abdominal intenso, continuo, progresivo y/o con y sin dolor en todo momento. En el urocultivo se aisla Pseudo-
focalidad en la fosa iliaca derecha. monas aeruginosa, confirmando el diagnóstico de ITU por P.
 Afectación franca del estado general. aeruginosa en paciente con megauréter bilateral. Tras el trata-
 Vómitos biliosos y/o fecaloideos. miento antibiótico intravenoso, dada la buena evolución, se
 Signos de peritonismo (contractura abdominal involun- decide alta con tratamiento antibiótico oral, y seguimiento en
taria y/o de rebote…). consultas de Nefrología.
 Distensión abdominal con timpanismo difuso. Como hemos visto previamente, la infección del tracto uri-
 Signos de aumento de líquido o sangre en la cavidad ab- nario no es una causa muy habitual de abdomen agudo. Los
dominal. casos descritos que debutan con clínica clara de peritonismo
 Hernia no reductible. suelen producirse en pacientes con antecedentes de alteracio-
 Sospecha de origen quirúrgico. nes en el sistema de excreción renal, como en el caso de nues-
 Rectorragia. tro paciente (antecedentes de megauréter bilateral no obstruc-
 Inmunodepresión o tratamiento con corticoides y/u tivo y no refluyente). Existen varias teorías para explicar esta
opioides. presentación clínica en estos pacientes:
 Traumatismo abdominal importante.  Los niños con megauréter pueden debutar con dolor en
 Dolor abdominal sin causa, etiología o diagnóstico evi- flanco, náuseas y vómitos (tríada conocida como crisis
dente. de Dietl). Esta presentación clínica sería consecuencia de
una obstrucción mecánica y/o dinámica del uréter, que
provocaría acúmulo de orina, causando distensión pro-
RESOLUCIÓN CASO CLÍNICO gresiva de la pelvis renal y sistema colector, pudiendo
originar una pielonefritis obstructiva4,5.
La clínica que presentaba nuestro niño es definitoria de ab-  En nuestro caso, la clínica de abdomen agudo pudo ori-
domen agudo (situación clínica con síntomas abdominales ginarse por la obstrucción transitoria del megauréter
agudos, fundamentalmente dolor, que sugiere enfermedad izquierdo, que provocó acúmulo de orina y sobreinfec-
que puede poner en peligro la vida del paciente). ción secundaria. No obstante, al no realizarse durante la
Los signos de alarma que nos hicieron tomar la decisión de fase aguda del dolor ni ecografía ni renograma, no pode-
derivarle al hospital para su valoración fueron: mos afirmar con rotundidad que sufriera una obstruc-
 Dolor abdominal intenso, continuo y progresivo. ción transitoria de su megauréter izquierdo.
 Afectación del estado general.
 Signos de peritonismo (contractura abdominal, contrac-
tura de rebote…)

36
Form Act Pediatr Aten Prim. 2017;10(1):32-7
©AEPap 2017 • Copia para uso personal, se prohíbe la reproducción y/o transmisión de este documento por cualquier medio o formato • www.fapap.es
 S. Foullerat Cañada, et al. nn Abdomen agudo

BIBLIOGRAFÍA 4. Derevianko IM, Derevianko TI. Anomalies of ureteral orifices simulating

diseases of the abdominal organs. Vestn Khir Im I I Grek. 1987:138:107-10.

1. García-Sala G, Lluna J. Abdomen agudo en la edad pediátrica. An Pedia- 5. Delakas D, Daskalopoulos G, Karvotis I, Metaxari M, Cranidis A. Giant

tr Contin. 2004;2:265-70. ureteral stone in association with primary megaureter presenting as an acute

2. Neuman MI, Ruddy RM. Emergent evaluation of the child with acute abdomen. Euro J Radiol. 2002:41:170-2.

abdominal pain. En: UpToDate [en línea] [consultado el 08/03/2017]. Disponi- 6. García C, Padilla M, de la Fuente A. Dolor abdominal agudo en la infan-

ble en: www.uptodate.com/contents/emergent-evaluation-of-the-child-with- cia: ¿será apendicitis? AMF. 2013;9:278-81.

acute-abdominal-pain
3. Neuman MI. Causes of acute abdominal pain in children and adoles-
cents. En: UpToDate [en línea] [consultado el 08/03/2017]. Disponible en:
www.uptodate.com/contents/causes-of-acute-abdominal-pain-in-children-
and-adolescents

37
Form Act Pediatr Aten Prim. 2017;10(1):32-7
©AEPap 2017 • Copia para uso personal, se prohíbe la reproducción y/o transmisión de este documento por cualquier medio o formato • www.fapap.es