El control de la temperatura corporal es una función mediada por el hipotálamo, tanto de las neuronas

de la porción anterior preóptica como de la porción posterior reciben dos tipos de señales una
procedente de los receptores de frio y calor que llega por los nervios periféricos y otra de la
temperatura de la sangre que riega la región, estas integran el centro termorregulador del hipotálamo
para mantener la temperatura normal la temperatura corporal central tiene un valor de 37° C con
variaciones no mayores a o,6°C.

Cuando la temperatura corporal central se eleva necesita disminuirse esto se logra por medio de
vasodilatación cutáneo y el aumento de la sudoración, por el contrario, cuando la temperatura corporal
central desciende necesita elevarse se logra por el incremento insensible del tono muscular y se atenúa
su perdida por disminución de la sudoración y vasoconstricción cutánea. Los mecanismos
termorreguladores del hipotálamo, permiten que la temperatura corporal del cuerpo desarrolle cambios
según el ritmo circadiano que va desde los 36° C al amanecer y los 37,5 ° C al caer la tarde. Estas
variaciones se producen aun durante episodios febriles.

Fiebre definición y fisiopatología.

La temperatura corporal normal en un adulto sano en la cavidad bucal es 36,8° C ± 0,4° C, el termino
fiebre se define como la elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales
(>37,5° C) debido a la reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos, según el ritmo
circadiano consideramos fiebre los registros matinales > 37,2° C y los vespertinos > 37,5° C. Cuando la
fiebre es muy elevada > 41,5 °C se denomina hiperpirexia. La fiebre es una respuesta adaptativa normal
esta comienza cuando los pirógenos exógenos producidos en un foco infecciosos, activan al sistema
inmune (monocitos, macrófagos, algunos linfocitos T, fibroblastos endoteliales, células endoteliales,
células neoplásicas no endoteliales) esto estimula a la síntesis y liberación de pirógenos
endógenos(citosinas), estos al ser reconocidos por las células endoteliales del órgano vasoculum de la
lámina terminalis, inducen a la síntesis de la exima Cox 2 para la producción de PG2, estas estimulan a
las células gliales del hipotálamo liberando AMPc.

El AMPc determina que las neuronas termorreguladoras hipotalámicas, disminuyan la activación de las
neuronas preóptica sensibles al calor y exciten a las neuronas sensibles al frio, estimulando al
mecanismo de termogénesis y regule la temperatura aumentándola a niveles más elevados por medio
de la conservación de calor, aumento de la producción de calor y conductas instintivas provocando así la
fiebre.

Tipos y clasificación.

Fiebre cuartana: asociada al paludismo, fiebre recurrente con picos febriles a intervalos de 72 horas.

Fiebre intermitente, héctica o séptica: Se caracteriza por elevaciones térmicas que retornan a los valores
normales durante cada día de fiebre, se puede observar en TBC miliar, linfomas, abscesos y
enfermedades bacterianas.

Fiebre continua o sostenida: No presenta variaciones mayores a 0,6°C por día.

Fiebre remitente: No baja a valores normales durante cada día de fiebre.

Fiebre periódica: aparece con intervalo fijo y predecible ej. Neutropenia cíclica.
Fiebre recurrente: Reaparece después de 1 o 2 días de apirexia, puede tener un patrón intermitente,
continuo o remitente, por ejemplo, la fiebre en dromedario. Una de las formas más recurridas de fiebre
recuente es la fiebre de Pel Estein que consiste en periodos febriles de 4 a 5 días que alternan con
periodos afebriles de periodos similares (común en linfoma de Hodgkin).

Semiología e interpretación clínica y diagnostica

Para detectar la fiebre se puede realizar por medio la medición de la temperatura en la cavidad bucal,
conducto auditivo externo, axilar y anal de todos los métodos menos fidedignos es el axilar. La
percepción de la fiebre varía entre los individuos dentro de los síntomas sistémicos podemos
encontramos: debilidad, anorexia, artralgias, mialgias, cefalea fotofobia y dolor al mover los ojos.
Cuando la temperatura corporal se eleva bruscamente, pueden aparecer sudoración, rubor facial y
escalofríos.

La fiebre produce un aumento de 10 latidos de la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura
que supere los 37°C, la fiebre puede acompañarse de manifestaciones neurológicas inespecíficas como
convulsiones febriles en los niños, en los gerontes, los alcohólicos y los arterioescleróticos pueden
desarrollar delirio, confusión mental o coma cuando tienen fiebre. Clínicamente la fiebre debe
interpretarse como un síntoma/signo que ocurre por la liberación de un conjunto de citosinas, que no
solo llevan a la termorregulación a un valor superior al normal, sino que también, estimulan la
producción de reactantes de fase aguda y activan al sistemas metabólicos, endocrinos e inmunológicos
cuya finalidad es mejorar la respuesta del huésped a un estímulo agresivo, podemos identificar
diferentes situaciones clínicas:

Fiebre aguda: < de 15 días de duración en el enfermo inmunocompetente, la mayoría de las veces es la
manifestación de una enfermedad común como, por ejemplo: infección en las vías aéreas superiores
(resfrió común, gripe, faringitis), infecciones de la piel, y las partes blandas, infección urinarias y
neumonía. Es importante mencionar que el grado de elevación de la temperatura corporal no se
correlaciona con la gravedad de la temperatura corporal.

Fiebre prolongada: Es la que dura más de 15 días independientemente de que se conozca su etiología.

Fiebre de origen desconocido: según Petresdorf y Beensonse caracteriza por una duración de por lo
menos 3 semanas con una temperatura ≥ a 38°C en por lo menos 3 ocasiones, con la imposibilidad de
lograr un diagnostico etológico después de 1 semana de evaluación con el paciente internado. Las
posibles etiologías pueden agruparse en 4 categorías con distintas incidencias:

1. Infecciones (30- 40%)

2. Neoplasias (20- 30%) la fiebre paraneoplásica se asocia, en algunos tumores, con niveles
elevados plasmáticos elevados de IL-6.
3. Enfermedades del colágeno (10- 20%).
4. Otras patologías (15- 20%)

Durack y Street han propuesto una nueva clasificación de FOD que incluye las siguientes categorías:

FOD clásica: puede ser generaliza o localizada, la FOD clásica por infección localizada implica que el
paciente tiene colección purulenta (absceso).
FOD nosocomial: caracterizada por fiebre ≥ a 38,3°C que parece en varias ocasiones en un paciente
internado, que no tenía una infección presente o en periodo de incubación a su ingreso, y en la que no
se establece un diagnostico etiológico después de 3 días de estudio. Las causas más frecuentes son
infección de dispositivos extravasculares, la fiebre por fármacos y la enfermedad tromboembolia
venosa.

FOD neutropenia: fiebre ≥ a 38,3°C en varias ocasiones en un enfermo neutropénico con un recuento de
neutrófilos ≥ a 500 X mm3o en riesgo de disminución por debajo de este nivel en 1 o 2 días y no hay
evidencia clínica de infección después de 3 días y con cultivos negativos incubados por al menos 2 días,
sin embargo, el paciente debe ser tratado de inmediato como si estuvieran infectados.

FOD asociada con HIV: puede ser la manifestación más importante y, muchas veces a única de una
infección potencialmente mortal, puede se dé difícil diagnóstico , puede haber más de un foco
infeccioso y más de una etiología microbiana que lo provoca.

Disnea.

Etiológicamente del latín, disnea significa dificultad en la respiración. La disnea es un síntoma y se puede
definir como la conciencia de la respiración desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del
trabajo respiratorio. Todas las personas experimentan disnea ante un ejercicio desproporcionado a su
entrenamiento, pero se vuelve de interés patológico cuando se presenta en reposo o en individuos
entrenados, ante ejercicio moderado.

Fisiopatología.

La disnea se manifiesta cuando el trabajo respiratorio esta incrementado, en determinados puntos se

genera un estímulo en diferentes receptores (músculos
, vías respiratorias y caja torácica) que se transmite en exceso a los centros respiratorios del bulbo y la
protuberancia, y desde aquí son enviados a la corteza cerebral, estos receptores o mecanoreceptores
son:

 Receptores de estiramiento de la pequeña vía aérea, que se estimulan con la insuflación

pulmonar.
 Receptores a gases o partículas irritantes de las vías aéreas de grueso calibre.
 Receptores J del intersticio, sensibles a la distención y congestión de los casos pulmonares.

En la caja torácica existen receptores capaces de detectar la fuerza generada por los músculos
respiratorios, posiblemente estos sensores del trabajo respiratorio contribuyen a generan sensaciones
de disnea cuando se incrementa la fuerza requería para distender los pulmones, o se pierde la relación
motora entre las aferencias motoras y los cambios de longitud muscular y el volumen muscular.

Causas de disnea.

1. Aumentos de los requerimientos ventilatorios:

 Ejercicio intenso o moderada en sedentario.
 Hipoxemia y/o hipercapnia.
 Acidosis.
 Embolia pulmonar.
 Anemia.
 2. Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la vía aérea.
 Asma bronquial.
 EPOC.
 Fibrosis quística.
 Obstrucción por cuerpo extraño.
3. Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmón y la caja torácica.
 Enfermedades infiltrativas pulmonares
 Edema de pulmón no cardiogénico.
 Edema de pulmón cardiogénico.
 Derrame pleural y neumotórax.
4. Deterioro neuromuscular.
 Miastemia grave.
 Poliomielitis.
 Síndrome de guillan barre
 Lesiones medulares
5. Alteraciones psicológicas que modifican el umbral de percepción consiente.
 Trastorno de ansiedad.
 Ataques de pánico.

La disnea puede evaluarse atreves de escalas como, por ejemplo, la escala visual analógica como la de
mahler y otras como la de Borg, utilizan una escala progresiva que va de o (ausencia de síntoma) a 10(la
máxima expresión de los síntomas), también existen escalas para cuantificar la disnea según el esfuerzo
que genera, por ejemplo, la escala de New York Heart Associationo o el cuestionario del Medical
Researcg council cuadro 10-2 copiar.

Formas clínicas de disnea.

La disnea se puede clasificar en crónica y aguda dependiendo de la velocidad de la instauración.

Disnea Aguda: con un tiempo de evolución que varía de horas a minutos es importante recordar que
debe ser evaluada como una situación de urgencia ya que en la mayoría de los casos puede existir un
riesgo de vida. Dentro de las causas más frecuentes encontramos:

 Ansiedad/hiperventilación.
 Asma bronquial.
 Traumatismo torácico.
 Embolia pulmonar
 Neumootorax
 Edema agudo de pulmón cardiogénico y asma cardiaca.

Disnea crónica: con un tiempo de evolución de semanas a mese. Dentro de las causas más frecuentes
encontramos:

 EPOC.
 Insuficiencia cardiaca crónica
 Enfermedad intersticial pulmonar.
 Obesidad.
  Enfermedades neuromusculares.
 Anemia
 Ansiedad.

De acuerdo a la situación en la que se produce y su clase funcional puede ser disnea de esfuerzo o de
reposo.

Disnea de esfuerzo: Manifestación mas frecuente y temprana de insuficiencia cardiaca izquierda.

También podemos encontrar otras causas como:

 Enfermedades pulmonares (EPOC la más frecuente)

 Anemia.
 Obesidad.
 Ascitis.
 Alteraciones de la caja torácica.

Disnea de reposo: Suele estar asociada con:

 Edema pulmonar.
 TEP.
 Neumotórax.

Disnea y decúbito.

Ortopnea: Aparece cuando el paciente adopta la posición de decúbito supino, el paciente presenta a los
pocos minutos de acostarse dificultad para respirar que lo obligan a permanecer sentado o aumentar el
número de almohadas para poder descansar.

Disnea paroxística nocturna: Es la aparición de la disnea generalmente por la noche, despertando al

paciente lo obliga a levantarse o sentarse de la cama para poder respira.

Trepopnea: Disnea que se manifiesta en decúbito lateral.

Platipnea: Disnea que aparece al ponerse de pie y cede con el decúbito dorsal.

Disnea y tos.

Es el síntoma más frecuente en la patología respiratoria la causa más frecuente es EPOC (Bronquitis,
enfisema, asma y bronquiectasias).

 Tos seca: se puede observar en el asma, la bronquitis con componente obstructivo, la pleuritis,
la embolia de pulmón, tuberculosis e insuficiencia cardiaca izq. En asma es muy común por la
noche o madrugada.
 Tos productiva: Se puede observar en bronquitis crónica y bronquiectasias, suele presentarse
por la mañana al levantarse.

Disnea y expectoración.

La expectoración se dé a un aumento patológico de la secreción bronquial por encima de los 100 Ml EN

24 Horas, puede ser es firma de pequeño esputo perlado como el asma bronquial abundante como es
las bronquiectasias o en el absceso de pulmón, también puede existir expectoraciones de color amarrillo
verdoso o contener sangra y llamarse hemoptoico, el color amarrillo es indicativo de infección (excepto
en un pequeño número de casos donde es por un número elevado de eosinofilos).

Disnea y hemoptisis.

La aparición de sangre en el esputo es una señal de alarma , la hemoptisis representa la eliminación de

sangre procedente del tracto respiratorio. Puede variar desde estrías hemáticas hasta hemoptisis franca
en forma de gran bocanada que pone en peligro la vida.

Disnea y dolor torácico.

Puede ser manifestación de cardiopatía isquémica,el dolor también se puede encontrar en diferentes
síndromes como angina estable de esfuerzo, la angina inestable, infarto al miocardio en este caso el
dolor se puede irradiar a hombro mandíbula, brazo o espalda.También se puede observar en el dolor
pleural es producido por la inflamación de la pleura parental.

Disnea y sibilancia.

Si bien es un signo obscultatorio el paciente puede consultar por silbidos audibles en su pecho. Dentro
del lenguaje de la disnea, la que se acompaña con sibilancia, manifestación de broquiectasias, suele ser
referida como opresiva.

Anamnesis.

Es un prendimiento esencial para el diagnóstico de disnea ya que en la mayoría de los casos este puede
obtenerse solo con la historia clínica, las preguntas que siempre se deben hacer son:

Como comenzó como evoluciono

Con que frecuencia aparece y en que momento

Cuál es su intensidad y cualidad

Que causas la desencadenan y la crecentan o alivian

Existen síntomas acompañados cuales.

Es importante también indagar acerca de los antecedentes familiares y personales, antecedentes

laborales, patológicos y quirúrgicos, y el modo de presentación de la disnea si es gradual, progresivo o
brusco.

Examen físico cuadro 10-3.