PÉNFIGO

Las desmogleínas vienen siendo como el cemento intercelular que permiten que estas células estén unificadas
entre sí. Según el tipo de epitelio que hablemos; epitelio de la mucosa o queratinizado, ahí predominan un tipo de
desmogleina 1, 2 y 3. A nosotros nos interesa mucho el blanco de la 3 y la 1 y ya vamos a ver por qué
La DG I se expresa en la totalidad del espesor de la epidermis, siendo mínima su expresión en mucosas
La DG 3 se expresa en todo el espesor de la mucosa y únicamente en las capas más profundas de la epidermis.
(Mucosa oral, intestinal, rectal, uretral)
Entonces fíjense que se producen anticuerpos y cada uno tiene una presentación diferente.
¿Qué ocurre con el pénfigo? En el pénfigo se producen anticuerpos contra una u otra desmogleína y es
característico sobre todo que se produzca primero anticuerpos contra la DG 3 antes que la 1 ¿Qué significa? Que
el paciente va a tener ampollas a nivel oral o de mucosas húmedas del cuerpo antes de hacer manifestación a nivel
de piel. Las lesiones de mucosa pueden preceder durante 3, durante 6 meses y durante un año inclusive que las
lesiones de piel.
La DG3 se sobre expresa en los epitelios no queratinizados (mucosas) y la DG1 en los epitelios queratinizados
(piel).
Teoría de la compensación de las desmogleínas para explicar los hallazgos clínicos:
En el PV mucoso, los anticuerpos contra la DG3 causarían lesiones en las mucosas debido a la ausencia de la
compensación de la DG1 que se encuentra en escasa cantidad y solo en los estratos superiores del epitelio mucoso,
por el contrario, este mecanismo de compensación es responsable de que no se presenten lesiones en la piel donde
la DG1 se expresa en todo el espesor de la epidermis, la presencia de anticuerpos contra la DG1 en OV hace que
la compensación no sea posible y por ende aparecen lesiones cutáneas. En el pénfigo los anticuerpos contra la
DG1 no causan lesiones en mucosas debido al efecto compensador de la DG3
Hay muchas teorías, en el pénfigo vulgar la DG1 hace que esta DG aparezca tardíamente estos anticuerpos y
hagan manifestaciones ampollares cutáneas entonces casi siempre las lesiones de la mucosa preceden las lesiones
de piel. ¿Puede haber solamente en mucosa? Si pero es muy raro ver lesiones de piel sin afectaciones mucosas, o
sea a la inversa si es extraño.
También se propuso que otras moléculas de la superficie de los queratinocitos como los receptores de acetilcolina
pudiesen estar involucrados; jugando un rol crucial en el mantenimiento de la Cohesión celular y en la regulación
de contracción o arrugamiento de la membrana del queratinocito (cell shrinkage) estaría dado por auto anticuerpos
dirigidos hacia receptores de la acetilcolina, en un segundo tiempo actuarían los anticuerpos anti-DG provocando
separación celular.
De esta manera podrían considerarse a estos receptores de acetilcolina como Anticuerpos no desmogleínicos del
pénfigo, con estos nuevos conceptos el mecanismo patogénico sería escalonado, coexistiendo distintos y
coordinados eventos con diferentes tipos de AC que llevaría a la apoptosis y la acantólisis, fenómeno llamado
apoptólisis.
Acantólisis: separación de las células que forman los bloques celulares debido a ruptura de puentes de DG, la
destrucción de los hemidesmosomas.
Entonces se dice que los AC policlonales del pénfigo vulgar son principalmente del tipo IGG4, mientras que en
el Pénfigo foliáceo son de tipo IGG4 e IGG1.
La inmunidad celular también tiene un rol importante en el desarrollo de la enfermedad, los linfocitos T inducen
y regulan los niveles plasmáticos de auto anticuerpos en el pénfigo.

Entonces fíjense que esta diapositiva resume todo lo que queremos hablar prácticamente, es de las enfermedades
ampollares la más común en la población, hay quienes dicen que se produce principalmente entre la 6ta y la 7ma
década de vida y hay otros que bajan un poco y la colocan en la 4ta-5ta década de vida. Casi siempre son ampollas
a nivel de las mucosas que se pueden ser la orofaringe, la cavidad bucal o genital, que las lesiones casi siempre
son dolorosas y quemantes, que pueden producir disfagia mecánica e hiporexia (pérdida gradual del apetito) y
casi siempre pueden ser flácidas o pueden ser a tensión, o sea no hay algo característico y que el signo de Nikolsky
(las capas superficiales de la piel se desprenden de las capas inferiores al friccionarlas con presión leve) puede
ser provocado, el prurito está ausente. En la histopatología siempre vamos a ver una ampolla supra basal en la
epidermis y se acompaña en fenómeno de Acantólisis (pérdida de conexión entre los queratinocitos de la
epidermis como resultado de la destrucción de los desmosomas intercelulares que conlleva a la formación de
hendiduras y vesículas intraepidérmicas). La inmunoflorescencia nos va a dar un depósito de IGG4 a nivel de la
dermis. Es preferible el esófago de mono como sustrato, por eso se dice indirecta.
El ELISA nos va a determinar que haya AC de DG 3, 1 y la combinación de ambas y las variantes pueden ser
pénfigo vegetante y herpetiforme.

Fíjense en esta diapositiva la afectación de la mucosa, como

se forman ampollas que se rompen, dejan epitelio desnudo,
como las ampollas son supra basales algunas veces no son
tensas si no flácidas y se rompen con facilidad y dejan esa
piel esfacelada sin presencia de epidermis que es el
fenómeno de Acantólisis
*Esfacelada: restos inflamatorios y necróticos de tejidos
 A nivel de piel usted puede estirar los bordes de esa ampolla y
si esa ampolla la mide y es aprox. 1 cm de diámetro cuando
hace la fricción sobre la piel esa ampolla se puede convertir en
1.2 o 1.4 cm

Desde los 40 a los 70 años es el pico de incidencia, su prevalencia y distribución por tipos (vulgar, ampollar,
buloso, foliáceo) depende de la zona geográfica.
En estados unidos, Europa y cercano Oriente la incidencia es de 0,1 a 0,5 casos por 100.000 habitantes por año
El pénfigo vulgar es la variedad más frecuente y representa el 80% de los casos, en Argentina en una serie de 47
casos, 22 fueron de Pénfigo vulgar, en la segunda variedad de incidencia son los pénfigos superficiales este puede
ser endémico con focos geográficos bien definidos, como por ejemplo el fogo selvagem en ciertas poblaciones
rurales de Brasil, suele afectar mayoritariamente a niños y a adultos jóvenes y su distribución es similar a la de la
mosca Similium Nigrimanum que se la identifica como vector de la enfermedad.
En Colombia es más baja la incidencia del pénfigo.
Los signos y síntomas iniciales del Pénfigo vulgar consisten en la presencia de erosiones dolorosas y persistentes
en las mucosas, especialmente en la mucosa oral, sitio de inicio descrito en el 50-70% de los pacientes, las
erosiones mucosas usualmente preceden a las manifestaciones cutáneas durante meses y ocasionalmente se las
confunde con otras condiciones como la estomatitis herpética, la aftosis oral recurrente (úlceras de causa
desconocida) por herpes tipo 1 e inclusive con la candidiasis oral, lo cual lleva a un retraso en el diagnóstico.
Las lesiones comprometen la mucosa gingival, el paladar blando y duro, el piso de la boca, la mucosa labial, la
faringe posterior y de modo menos frecuente la lengua, las erosiones orales son muy dolorosas, la mayoría de los
pacientes presentan marcada halitosis, disfagia y a veces disfonía, otras mucosas como la esofágica, la genital y
la anal produciendo disuria o dispareunia también pueden verse afectadas. El compromiso de la mucosa
conjuntival es menos frecuente, es poco habitual que el pénfigo vulgar afecte la piel sin afectar las mucosas.
El compromiso cutáneo suele aparecer en varias semanas o meses después del inicio mucoso, se presenta con
ampollas flácida de contenido cetrino, que asientan sobre piel sana no eritematosa y se transforman rápidamente
en erosiones dolorosas que al reepitelizar dejan máculas discrómicas, las lesiones pueden comprometer cualquier
sitio de la superficie corporal incluyendo el cuero cabelludo.
El signo de Nikolsky es un elemento clínico dermatológico que reproduce la lesión elemental al ejercer presión
firme sobre la piel con el pulpejo del dedo genera el desprendimiento de parte de la epidermis e indica actividad
de la enfermedad traduce la presencia de acantólisis como mecanismo formador de ampollas.
De forma infrecuente en el Pénfigo vulgar se puede observar compromiso ungueal y periungueal, este se presenta
con distrofia ungueal, paroniquia (infección de la piel alrededor de la uña), oncólisis (deterioro de células
cancerosas) y onicomadesis (separación indolora y sin inflamación de la lámina del lecho ungueal).
El PDAI (Penphigus disease área index) fue desarrollado por el international pemphigus definitions committee
en el 2008, evalúa el grado de actividad de la enfermedad o la presencia de secuelas en diferentes áreas anatómicas
de la piel, en el cuero cabelludo y el compromiso mucoso, divide la piel en 12 áreas anatómicas, al cuero cabelludo
en una sola y a las mucosas en otras 12, asigna un puntaje por área anatómica según la cantidad de lesiones activas
como erosiones, ampollas o eritema nuevo de o a 10.
Si se constatan secuelas como hiperpigmentación post- inflamatoria o eritema en las lesiones en resolución se
adiciona 1 punto al puntaje por área anatómica, excepto en las mucosas, el score final de un puntaje entre 0 y 263.

No hay consenso actual sobre cuáles son los valores de corte que permiten definir entre un pénfigo leve, moderado
o severo.
En un estudio en Japón, lo divide en 0-8 leve, 9-14 moderado y más de 25 severo. SEVERIDAD
Otro estudio pone los valores de corte en 15-45. Un puntaje entre 0 y 14 corresponde a moderado, entre 15 y 44
significativo y mayor a 44 extenso. EXTENSIÓN
Biopsia de estos pacientes: Limpie la piel con alcohol al 70%, se destecha la lesión con una hoja de bisturí y se
toma una muestra de su contenido, también se pueden obtener muestras escarificando con hoja de bisturí la base
de las lesiones erosivas, removiendo previamente las costras si las hubiera, la muestra se extiende en un
portaobjetos y se fija.
Luego con una técnica de giemsa se visualiza por microscopía óptica.
En el pénfigo se observa la presencia de células acantolíticas o de Tzanck (células epiteliales libres, grandes,
redondeadas, de bordes desflecados con citoplasma homogéneo eosinófilo y núcleos hipercromáticos grandes.
*Las células que se desprenden pertenecen al estrato granuloso basal
Con respecto al diagnóstico histopatológico con hematoxilina- eosina es conveniente la obtención de una biopsia
de piel de una lesión reciente y pequeña que pueda ser extirpada en forma completa y sin romper la ampolla.
De no ser posible, la muestra debe incluir un fragmento de piel o mucosa sana contigua a la ampolla o al área
erosionada, la HP determina el nivel de clivaje del despegamiento ampollar y permite distinguir las diferentes
variedades de pénfigo.
Pénfigo vulgar:
El hallazgo más característico es un despegamiento suprabasal en cuyo interior se encuentran células epiteliales
sueltas o en colgajos (células acantolíticas), el estrato basal de la epidermis permanece unido a la membrana basal
constituyendo el piso de la ampolla, esta única hilera de células cilíndricas adheridas por su cara basal pero
separadas entre sí por pérdida de los puentes intercelulares, constituye la imagen característica descrita como en
“hilera de lápidas” o “lápidas de cementerio” el techo de la ampolla queda constituido por el resto de las capas
epidérmicas, espinosa, granulosa y córnea.
La acantólisis puede extenderse a los anexos y ser extensa en el epitelio de la vaina radicular externa de los
folículos pilosos.
Inmunofluorescencia directa: alta sensibilidad 98%. En las variedades superficiales y profundas del pénfigo la
IFD evidencia depósitos de IGG y C3 con patrón interqueratinocitos o en panal de abejas.

Inmunofluorescencia indirecta: se realiza en suero y confirma la presencia de Ac circulantes, es positiva en el 80

a 90% de los casos y puede ser negativa en pacientes con enfermedad localizada en fase temprana o bajo
tratamiento.
Conceptos de actividad:
-Control de la enfermedad: se denomina de este modo al inicio de la fase de consolidación, este es el momento
en el cual dejan de aparecer lesiones nuevas y las lesiones establecidas comienzan a curar
-Fin de la fase de consolidación: momento en el cual NO se observan lesiones nuevas por al menos 2 semanas y
la mayoría de las lesiones establecidas (aproximadamente un 80%) se encuentran curadas, a partir de este
momento se inicia el descenso de corticoides.
-Remisión completa: se define como la ausencia de lesiones nuevas o establecidas por al menos 2 meses
a) sin tratamiento: es la remisión completa en pacientes que no reciben un tratamiento sistémico
b) con tratamiento: es la remisión completa en pacientes que reciben un mínimo de tratamiento, definido como
una dosis igual o menor a 10mg/día de meprednisona (o equivalentes) y/o mínimo tratamiento adyuvante (la mitad
de la dosis requerida para definir la falla de tratamiento)
*10mg de meprednisona equivalen a 50mg de hidrocortisona, 62,5 de cortisona, 12,5 mg de prednisolona o
prednisona, 1,5 de betametasona, 2mg de dexametasona, 15 mg de deflazacort, 10,01 de triamcinolona.
-Remisión parcial: se define como la presencia de lesiones nuevas y transitorias que curan en el lapso de una
semana
a) con tratamiento es la remisión parcial en pacientes que reciben mínimo tratamiento, incluyendo corticoides
tópicos
b) sin tratamiento: es la remisión parcial en pacientes que no reciben tratamiento sistémico
-Recaída/Brote: es la aparición de 3 o más lesiones nuevas por mes que no curan espontáneamente en el lapso de
una semana o la extensión de lesiones establecidas en un paciente que previamente alcanzó el control de la
enfermedad
-Falla de tratamiento: se define como la incapacidad de alcanzar el control de la enfermedad (y/o la presencia de
recaída) a pesar del tratamiento sistémico, en dosis adecuadas:
-Metilprednisona 1.5 mg/kg/día por 3 semanas (o equivalente) asociado o no a alguno de los siguientes agentes
-Ciclofosfamida 2mg/kg/día por 12 semanas
-Azatioprina 2,5 mg/kg/día por 12 semanas
-Metrotrexate 20 mg/semana por 12 semanas
-Mofetil Micofenolato 40mg/kg/día por 12 semanas

Pénfigo vulgar
Diagnóstico: Biopsia cutánea, Inmunofluorescencia
En biopsia se observa la existencia de una ampolla intraepidérmicas de localización suprabasal con células
acantolíticas en el interior, típicamente las células de la capa basar se mantienen unidas a la membrana basar por
su polo inferior, pero separadas entre sí y formando el suelo de la ampolla, dando el conocido aspecto de fosas de
cementerio.
Previo al inicio del tratamiento deben solicitarse los siguientes exámenes complementarios:
-Hemograma completo
-Hepatograma
-Función renal
-VDRL Cuantitativa
-Serologías: hay IGG, antiHB, AG, HBS, antiHBE, antiHCV, LY II, HSV 1 y 2, V2V, Sarampión IGG, Rubeóla
IGG, HTLV I, Toxoplasmosis IGG, serológicas para chagas
-Parasitológico seriado de material fecal
-Prueba de embarazo
- Rx de tórax
-PPD

Corticoterapia oral: La tendencia pasada de emplear dosis muy elevadas ha sido reemplazada por esquemas más
racionales con dosis que raramente superan los 120 mg/día de prednisona o equivalentes
Lo más recomendable es partiendo de una base standard, considerar cada caso en particular teniendo en cuenta el
tipo de pénfigo (superficial o profundo), la extensión de las lesiones (leve, moderada o grave) la presencia o no
de compromiso mucoso, el grado de actividad (aparición de nuevas ampollas) y el estado clínico del paciente el
rango ideal oscila entre 0,5 mg y 1.5 mg/kg/día.
Se considera que iniciar el tratamiento a dosis plena logra un mejor control de la enfermedad.
La dosis inicial debe mantenerse hasta el cese de la actividad (cese de aparición de nuevas ampollas) y la mejoría
de por lo menos el 80% de las lesiones, es decir, hasta el periodo de consolidación, generalmente este lapso no es
inferior a las 2 o 3 semanas
Terapia por pulsos: No existe amplia experiencia con esta modalidad y debe limitarse exclusivamente a casos
especiales uno de los esquemas propuestos consiste en la administración de dexametasona a razón de 100 mg ev
por día, administración por goteo continuo en 3 a 5 horas, durante 3 días, asimismo, deben administrarse
corticoide orales, concomitantemente para evitar el efecto rebote al finalizar el pulso, los pulsos pueden repetirse
cada 2 o 3 semanas
Azatioprina AZA Para no prolongar el tiempo con corticoides sistémicos
Ciclofosfamida CTX
Mofetil micofenolato MMF Para no prolongar el tiempo con corticoides sistémicos
Inmunoglobulinas: 400 mg/kg/día
Plasmaferesis
Rituximab: El RTX es un anticuerpo monoclonal quimperico dirigido contra una glicoproteína transmembrana
denominada CD20 – Inmunosupresión del paciente por lo menos 6 meses antes, muy potente.

Tratamiento 1 linea

Pénfigo vulgar-moderado a severo

Mantenimiento

PDAI y Anticuerpos Anti-DSG: estos 2 predictores permiten identificar qué pacientes se benefician con una dosis
adicional a los 6 meses
En pacientes con PV moderado a severo la primera línea de tratamiento es asociar corticoides con RTX, utilizar
inmunosupresores convencionales si no se puede RTX o existen contraindicaciones para utilizarlo