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    Ficha de Derivacion

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    karina ponce chancuaña
    Este documento presenta un formato para derivar a un estudiante a atención especializada. Contiene secciones para los datos del estudiante, el motivo de la derivación, el consentimiento del padre o apoderado y los datos de quien realiza la derivación. Su objetivo es fomentar el bienestar del estudiante mediante una evaluación y tratamiento oportunos.

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    karina ponce chancuaña
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    “Año de la Universalización de la Salud”

    Anexo N° 03
    FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA
    I. DATOS DEL ESTUDIANTE.

    Nombres y Apellidos
    Edad
    Grado y sección
    Institución Educativa
    Nombre del padre/
    madre/apoderado
    Dirección
    Institución al que se
    deriva

    II. MOTIVO POR EL CUAL SE DERIVA AL ESTUDIANTE.


    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    III. CONSENTIMIENTO DE PADRE, MADRE Y/O APODERADO.
    Teniendo conocimiento de la problemática y en pro de fomentar el bienestar de mi menor
    hijo(a) firmo el siguiente documento y asumo el compromiso de llevarlo a un
    Establecimiento ___________________para una oportuna evaluación y tratamiento (de ser
    el caso) e informar del mismo al Departamento de Psicología de la
    I.E.__________________________________
    Lugar y fecha: …………………………………………………………

    Nombre ___________________________________
    DNI:

    IV. DATOS DE QUIEN DERIVA


    Nombre: _________________________________________________________

    Cargo: ____________________________Teléfono: ________________________

    __________________
    “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE EDUCACIÓN NEUROPSICOPEDAGÓGICA MEDIANTE EL MULTILINGÜISMO PARA EL DESARROLLO COGNITIVO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 3 - 5 AÑOS
    DEL II CICLO DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR EBR UGEL MARISCAL NIETO, ILO Y GRAL. SANCHEZ CERRO - 6 DISTRITOS DE LA PROVINCIA DE MARISCAL NIETO; 11 DISTRITOS DE LA
    PROVINCIA DE GENERAL SANCHEZ CERRO - DISTRITO DE ILO - PROVINCIA DE ILO - DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA”
    “Año de la Universalización de la Salud”

    “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE EDUCACIÓN NEUROPSICOPEDAGÓGICA MEDIANTE EL MULTILINGÜISMO PARA EL DESARROLLO COGNITIVO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 3 - 5 AÑOS
    DEL II CICLO DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR EBR UGEL MARISCAL NIETO, ILO Y GRAL. SANCHEZ CERRO - 6 DISTRITOS DE LA PROVINCIA DE MARISCAL NIETO; 11 DISTRITOS DE LA
    PROVINCIA DE GENERAL SANCHEZ CERRO - DISTRITO DE ILO - PROVINCIA DE ILO - DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA”

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