||||Unidad 3: rotura prematura de factores de crecimiento.

Estas citoquinas estimulan a las colagenasas,

que son proteínas que rompen todo lo que tiene que ver con las fibras

membranas (RPM) de colágeno, hace un factor de activación plaquetario, estimulando las

prostaglandinas y degrada la placa esponjosa gracias a la eslatasa.
Cuando se invade el espacio coriodecidual (II), se activan estos
Definición mecanismos que pueden romper las membranas, se activan las
Solución de continuidad espontánea de membranas ovulares entes de fosfolipasas A y C, que a su vez vienen de las endotoxinas, secretadas
inicio del trabajo de parto, sea de pretérmino o término. Su por la bacteria, lo que tiene una respuesta inmunológica (macrófago y
prevalencia es mayor en embarazos de término (80%). La RPM es monocitos) y una inflamatoria, que esta regulada por las citoquinas,
causante de 1/3 de los partos prematuros. Su periodo de latencia es con el fin de la producción de colagenasas que destruyen las fibras de
desde que se rompieron las membranas, hasta que inició el trabajo de colágeno de las membranas, perdiendo elasticidad y produciendo la
parto. Rotura alta: polo inferior íntegro. rotura.
Composición y función Diagnóstico RPM
Amnios + corion. Su objetivo es aislar el compartimiento fetal y En la mayoría de los casos, la clínica es fácilmente detectable, ya que
amniótico, es decir, proteger al feto. Tiene una interacción fisiológica la pérdida de líquido es brusca, incontrolable, abundante
estrecha entre placenta, decidua y miometrio. (dependiendo EG) y asociada a un color transparente o traslucido,
o Amnios es avascular. con olor a cloro.
o Corion varias capas celulares y vasos sanguíneos adheridos Se debe hacer un examen de genitales externos con maniobra de
a la decidua extracelular. Valsalva (exhalar sin botar el aire) o movilizar el polo fetal. Evitar el
o Capa esponjosa: entre ambos, matriz extracelular. tacto vaginal a menos que haya evidencia de trabajo de parto.
o Ricas en colágeno: resistencia y elasticidad. También se puede hacer una especuloscopía con visualización por
Rotura fisiológica de las membranas OCE. Se usa guante estéril cuando hay sospecha de RPM. Debiera
Equilibrio entre enzimas colagenadas y enzimas inhibidoras del caer líquido.
embarazo. Hay cambios histológicos y bioquímicos y generalmente Exámenes complementarios
ocurre en la fase activa del trabajo de parto. Hay una alteración o Test de cristalización: a través del microscopios ver la
morfológica de la zona de rotura (cérvix), el cuello que estaba rígido, muestra del líquido de la paciente. Si se ven cristales, es
empieza a acortarse y a dilatarse. Las modificaciones cervicales porque hay líquido.
también afectan a que haya RPM. Hay disminución y o Test de nitrazina: tiras que miden el pH. Si marca alcalino
desorganización de las fibras colágenas y edema de la capa es porque hay líquido.
esponjosa. Por esto se produce una RPM. o Ecografía obstétrica: historia clínica + OHA o
o Un RPM de término, es cuando las alteraciones nombradas anhidroamnios.
anteriormente, se adelantan al trabajo de parto. Es fundamental preguntar a que hora pasó, para hacer conteo y dar
o Un RMP de pretérmino es un fenómeno patológico, pero antibióticos. Estos se dan luego de una cierta cantidad de horas.
está asociado a infecciones.
Da igual la semana en la que ocurra RPM, se debe hospitalizar. Diagnóstico diferencial
Factores de riesgo para RMP de pretérmino
Parto prematuro previo, tabaquismo (10 al día), metrorragia en
embarazo actual (sobre todo sobre 24 semanas), etnia
(afroamericanas) y vitamina C.
Vaginosis bacteriana (disminución de lactobacilos), chlamydia
Trachomatis, estreptococo grupo B, tricomona vaginalis, Neisseria
Gonorrhoeae, DIU, PHA y embarazo gemelar.
Infección
o Infección intramniótica (IIA) cuando hay presencia de un
cultivo (+) de líquido amniótico. 1/3 pasa a ser fetal.
o Inflamación intrauterina: examen citoquímico de LA
alterado: aumento de glóbulos blancos, IL-6 elevada y PCR
alterado.
o Corioamnionitis clínica: cuadro febril (>38°C) de origen
uteroplacentario.

Etiopatogenia infección en RPM

Vías de infección: ascendente, hematógena, retrógrada (trompas) o
introducción en procedimientos invasivos (amniocentesis)
Fases de invasión microbiana Es necesario tener un apósito blanco, para asegurarse
I. Alteración solo en el ecosistema vaginal: vaginosis de que el líquido es claro, transparente, ya que si viene
bacteriana. con mucha sangre o meconio, es un signo de preocupación. Pero
II. Invasión del tejido coriodecidual. igual depende de monitoreo y bienestar fetal.
III. Invasión de la cavidad amniótica: membrana, placa Manejo RPM: balancear infección vs prematurez
coriónica y cordón. Realizar una evaluación inicial, es fundamental ver el costo beneficio
IV. Infección fetal: aspiración o deglución. y claramente es mejor que el bebé esté afuera a que esté en constante
Proceso de RPM por infección contacto con la infección.
La citoquinas secretadas por la decidua, membranas y feto (como Confirmación de la edad gestacional, control de signos vitales
respuesta inflamatoria) tiene un factor de necrosis, interleuquinas y maternos (ellas son la manifestación clínica), evaluación de la unidad
feto placentaria y DU, examen físico para minimizar el riesgo de o Complicaciones propias de la prematurez: distress, HIC,
infección, evitando tacto vaginal. Se debe visualizar genitales sepsis neonatal.
externos, especuloscopía o test adicionales como cristalización, o Deformidades por compresión sin LA: extremidades y
nitrazina y hacer una evaluación ecográfica. cabeza.
Se tomará esta decisión en cuanto a si es RNPT o RNT y si hay o no o Hipoplasia pulmonar: disminución significativa de
infección. alveolos, <18 semanas 80% y 25 o más 10%.
Manejo RPM de término Manejo: hospitalizar, exámenes infecciosos y cultivos, antibióticos,
Se debe hacer un manejo expectante, privilegiar inicio espontáneo del manejo conservador en caso de no haber contraindicaciones absolutas
trabajo de parto (TDP). Si no está en trabajo de parto, se hospitaliza y eventual alta a domicilio y reingresa a las 24 semanas.
en ARO, exámenes de screening infeccioso, control de signos vitales En caso de infección (IIA o CAC)
y obstétricos c/6 horas, régimen común, reposo relativo o sin Interrupción inmediata independiente de la EG.
necesidad, traslado a prepartos en caso de TDP fase activa o a las 12 Hospitalizar en prepartos, privilegiar parto vaginal, CSV c/2 horas,
horas de RPM para inducción de TDP. Realizar un esquema de monitorización fetal estricta, antibióticos e informar a neonatología.
antibióticos profilácticos, generalmente inicio de antibióticos a las Manejo en prepartos
12-18 horas de RMP, hasta el parto (penicilina o ampicilina E.V.) o En RPM de término, se ingresará asignando unidad, rescatar o tomar
inicio inmediato en caso de portadora de SGB, fiebre, hijo con exámenes de screening infeccioso, manejar el trabajo de parto según
antecedentes de infección por SGB. la fase (manejo del dolor, deambulación, alimentación y
Manejo de RPM de pretérmino acompañamiento), CSV maternos c/2 horas con énfasis en frecuencia
Si está entre la semana 34 a 36 + 6 semanas, se debe interrumpir el cardiaca y T axilar, monitorización fetal según protocolo de trabajo
parto inmediatamente. Hospitalizar en prepartos, inducción de trabajo de parto (MEFI c/2 horas, auscultación intermitente), inicio de ABT
de parto, no usar corticoides para maduración pulmonar fetal, manejo según esquema (ampicilina 1gr c/4 horas E.V. o penicilina 5
de preparto con monitorización fetal según evolución del TDP, millones, luego 2,5 c/4 horas en SF 100 cc.
control de signos vitales c/2 horas e iniciar con antibióticos 12 horas
post rotura de membranas (mantención cada 6 horas) Embarazo múltiple
Restricción de Crecimiento Fetal
Definiciones
o Gestación producto de dos fecundaciones o más, o de una
división errónea del cigoto o una combinación de ambos.
o Aumento desde los 80 por técnicas de tratamiento de
fertilidad.
24-34 semanas
o Gestación de alto riesgo (prematurez casi 100%)
o Casi siempre es por 2 fecundaciones: 2 óvulos por
separado (gemelos dicigotos o fraternos: material genético
similar, igual que hermanos) Mellizos.
o 1 fecundación que se divide: gemelos monocigotos o
idénticos (material genético idéntico o muy similar)
Pueden presentar mutaciones genéticas distintas o
expresiones de la enfermedad variable entre ellos.
Gemelos.

Mecanismos embarazo gemelar monocigótico

Amniocentesis para descartar infección intraamniotica. Corticoides o Bicorial – biamniótico: división previo al estado de mórula
para maduración pulmonar. Madre hospitalizada hasta que el bebé (0-3 días). No comparten ni una estructura. 30%.
nazca. Se trata de esperar sobre las 28 semanas para sobrevida. o Monocorial - biamniótico: 1 blastocisto, 2 embrioblastos
Menos de 24 semanas (3-8 días) Placentas fusionadas. 68%.
Es poco frecuente (0,35%), pero tiene una alta tasa de o Monocorial – monoamnióticos: división ocurre luego de
morbimortalidad materna y perinatal. En la madre hay 50% formación de cavidad amniótica (8-12 días) 1-2%.
probabilidad de infección CAC (corioamnionitis clínica) y en el feto, o Gemelos unidos, mono – mono: división ocurre después del
las causas podrían ser infección o muerte. día 13. 0,1%
o Sobrevida neonatal 40-50%
 Síndrome de transfusión feto-fetal
Flujo de sangre de un feto (donante) al otro (receptor). Ocurre en el
10-15%. El donante tendrá OHA y el receptor PHA.

Diagnóstico
o Sospecha: bHCG aumentada, hiperemesis gravídica precoz
o severa, altura uterina aumentada, palpación 2 polos
fetales, auscultación de 2 focos de LCF.
o Certeza: ecografía.

Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP)

STFF: Malformación extrema. El feto donante es una bomba, una
Ecografía fuente de sangre desde la arteria umbilical, mientras que el feto
o Corionicidad: placentas separadas (alta sospecha de receptor es acárdico, recibe sangre poco oxigenada y como
dicigocidad), sexo diferente (dicigoto), dicorialidad consecuencia tiene malformaciones severas. Se puede desarrollar
(membrana interamniótica >2mm) y detección aumentada después de la muerte de un feto en gestaciones monocoriales. El
mientras se haga más precoz (<16 semanas, 100% donante es el que podría llegar a sobrevivir.
detección) Imágenes del receptor:
o Amniocidad: se observan mejor las cavidades separadas
durante el 1° trimestre.
Complicaciones
Maternas 3 a 7 veces superior Perinatales: 3 a 10 veces
superior
Hiperemesis gravídica, Aborto, prematurez, RCF
preeclampsia, diabetes simultáneos, PHA, anomalías
gestacional, anemia, síndrome congénitas, aumento de la Tratamiento
edematoso, DPPNI, PHA, parto mortalidad, RCF selectiva, o STFF: depende de etapa y edad gestacional (26 semanas)
prematuro, mayor incidencia de síndrome de transfusión feto-  Etapa I: seguimiento.
cesáreas, hemorragia post parto fetal, secuencia de perfusión  Etapa II, III y IV: coagulación láser de vasos
y depresión post parto. arterial reversa, patología de
placentarios comunicantes.
cordón (entrelazamiento) y
muerte de un feto.  Sobre 26 semanas: amniodrenaje del receptor.
RCF: casi el 50% la presenta o RCF: depende del tipo
Se deben medir con las mismas tablas que gestaciones únicas. Tienes  Tipo I: seguimiento.
estimaciones de peso fetales menores al percentil 10 de crecimiento  Tipo II: ligadura de cordón del feto afectado.
para edad gestacional y puede ser en ambos fetos.  Tipo III: combinación de seguimiento y eventual
Puede haber discordancia (selectiva) es decir, uno tiene mayor ligadura de cordón de feto afectado.
tamaño que el otro, y aumenta al morbimortalidad. Para que se tome o Secuencia TRAP: coagulación del cordón del feto acárdico
como discordancia debe cumplir con lo siguiente: para cortar intercambio sanguíneo.
o El feto más pequeño debe estar bajo el percentil 10 de o Muerte de un feto: seguimiento con Doppler, riesgo de
crecimiento. muer, secuelas neurológicas y prematuridad. La transfusión
o La diferencia con el de mayor tamaño debe ser mayor al intrauterina es el manejo cuando hay STFF.
25%.
 Tipo 1: Doppler de arteria umbilical normal (flujo
diastólico persistente) Momento de interrupción
 Tipo 2: flujo diastólico ausente/reverso en forma No hay consenso en generan ni estudios que avalen edad gestacional.
persistente de la arteria umbilical. Falla del flujo
placentario.
 Tipo 3: flujo diastólico ausente/reverso en forma
intermitente de la arteria umbilical. Falla del flujo
placentario.
Manejo embarazo gemelar: vía del parto
Se realizará control en nivel secundario y la vía del parto se va a
privilegiar el parto vaginal cuando los fetos sean bicoriales, pero en
caso de monocoriales hay que tener ojo. Para que sea parto vaginal
debe cumplir con lo siguiente:
o Cefálica – cefálica.
o En un centro hospitalario.
o Pabellón disponible con equipo completo.
o Monitorización estricta.
o Profesional: matrón o médico.
Diagnóstico
Restricción del crecimiento fetal (RCF)
Fundamentalmente ecográfico o clínico, cuando la altura uterina
Suspensión del potencial genético de crecimiento fetal (reducción del
está disminuida. Es fundamental diagnosticar la edad gestacional.
aporte de sustratos o puede ser por daño tóxico o infeccioso). Son
Derivar a atención secundaria.
fetos con estimación de peso bajo percentil 10 de curvas de
Consecuencias neonatales
crecimiento.
o Mortalidad perinatal entre 5 y 10 veces más que en
Definiciones
No todos los pequeños tienen RCF patológica. Los PEG son población general.
constitucionalmente pequeños para la edad gestacional y puede ser o Inmediatos: asfixia perinatal, hipoglicemia, poliglobulia,
por potencial genético. alteración de la termorregulación o muerte súbita.
¿Cuándo es RCF y cuando es PEG? o Mediano y largo plazo: parálisis cerebral, convulsiones,
El RCF está bajo el percentil 10, pero con alteraciones asociadas, retraso del aprendizaje, HTA, diabetes, AVE o
tales como Doppler alterado, OHA, alteración de la UFP, PBF y enfermedad coronaria.
RBNE. Bajo el percentil 3 también se puede considerar RCF o Manejo: monitorizar la UFP
cuando la circunferencia abdominal está bajo el percentil 2,5 para la o En una paciente con su Doppler normal, el manejo es
edad gestacional sin otras alteraciones. ambulatorio en nivel secundario. Se le hace Doppler, PBF y
Será PEG cuando el feto esté entre percentil 3-10 sin alteraciones monitoreo semanal. Se interrumpirá en embarazo a las 37
asociadas. semanas. La vía del parto será según criterios obstétrico y
Clasificación se realizará monitorización de LCF c/15 minutos en fase
activa.
o Paciente con Doppler alterado y aumento de la resistencia
de la arteria uterina, puede ser manejo ambulatorio,
Doppler PBF y monitorización semanal. Se interrumpirá el
embarazo a las 37 semanas o antes según criterios de
severidad.
o Paciente con Doppler alterado, aumento de la resistencia de
la arteria uterina y vasodilatación de la arteria cerebral
media se va a hospitalizar o manejo ambulatorio pero con
seguimiento estricto. Doppler, PBF y RBNE c/48-72 horas
y la interrupción serpa a las 34 semanas o antes según
criterios de severidad. Monitorización continua (cesárea
SOS)
o Paciente con Doppler alterado, arteria uterina con flujo
ausente/reverso, alteración del ductus venoso, hospitalizar,
realizar Doppler, PBF y RBNE diario y la interrupción del
embarazo dependerá:
Etiología
 <28 semanas: evaluar viabilidad fetal, unidad de
neonatología, maduración pulmonar e
interrumpir.
 28-34 semanas: corticoides e interrupción.
 >34 semanas: interrupción inmediata.
Criterios de severidad para interrupción inmediata
Alteración del flujo del ductus venoso, Doppler con signos de asfixia
fetal o con pruebas complementarias (PBF <6/10 con OHA o MEFI II
o III.
Manejo en trabajo de parto
Ingreso para test tolerancia a contracciones (TTC), debe haber 5 en
10 minutos. Si la tolera el feto (-), se evalúa si hay parto o no.
Realizar control de MEFI continuo, CSV maternos c/4-6 horas. El
30% RCF presenta desaceleraciones tardías. Coordinar pabellón
disponible o no se puede comenzar inducción. Evitar misoprostol.
Etiología y patogenia
Hemorragia obstétrica del Se basa en la implantación en el segmento inferior y podría ser en:
o Istmo del útero no grávido.
segundo y tercer trimestre o Entre el OCI y anillo de Bandl.
Introducción Son inadecuado para inserción placentaria porque son delgadas,
o Es motivo de consulta en urgencias y es de preocupación si debido a que hay menos fibras musculares y la decía parietal es más
es más que una regla. El sangrado siempre va a ser motivo delgada, hay menos irrigación y la penetración del trofoblasto es más
de algo, ya que la paciente no debiera sangrar. profunda.
o Puede estar asociado o no a dolor abdominal. Factores de riesgo para inserción baja placentaria
o Es una causa importante de morbimortalidad, sobre todo en Multiparidad, edad materna avanzada (>35 años), tabaquismo,
países en desarrollo. consumo de cocaína, legrados uterinos previos, placenta previa
o Hasta el 5% lo presentará en la segunda mitad del (PP) en embarazo anterior y cesáreas previas (15 veces más
embarazo. riesgo)
o Está asociado a riesgo morbimortalidad perinatal y Además está asociado a un daño endometrial previo.
materna, hipoxia fetal, prematurez, muerte materna y Clasificación PP
pérdida reproductiva. Depende de su clasificación, el manejo que se dará.
o Causas ginecológicas de metrorragia: cervicitis, erosiones o Inserción baja: borde placentario no se relaciona con el
cervicales, pólipos endocervicales, infecciones vaginales, OCI, pero está a menos de 30 mm de este.
várices vaginales y/o vulvares, cuerpos extraños o o Marginal: el borde placentario se relaciona con OCI, pero
laceraciones genitales. no lo sobrepasa.
Etiología o Oclusiva parcial (PPOP): OCI parcialmente cubierto por
Placenta previa (PP) o desprendimiento prematuro de placenta placenta.
normoinserta (DPPNI). Estas son las principales causas pero también o Oclusiva total (PPOT): OCI totalmente cubierto y placenta
puede ser por causa idiopática, es decir, no conocer la causa, por se extiende a la pared opuesta.
rotura uterina o vasa previa. El diagnóstico ecográfico antes de las 24 semanas no es preocupante
Manejo general en ausencia de síntomas. El 90% será normoinserta al término.
o Evaluación inmediata: triage en urgencia y tener en mente
las causas principales.
o Estado hemodinámico materno: CSV y examen físico Cuadro clínico
(coloración de piel y mucosas, estado general) o Metrorragia silente en la segunda mitad de la gestación e
o Estado unidad feto placentaria (UFP): depende del estado y indolora. Puede haber presencia de contracciones dolorosas
compromiso materno, pero se debe realizar auscultación de TDP o Braxton Hicks.
inmediata LCF siempre y evaluación ecográfica. o Inicio generalmente en el 3° trimestre.
o No siempre son concordantes, es decir puede haber signos o Cantidad de sangrado concordante con estado
de algo y me podría hacer dudar del manejo, por eso mejor hemodinámico materno; metrorragia exteriorizada y
siempre tener un ecógrafo. compromiso fetal relacionado con magnitud de
Frente a una metrorragia, se debe hospitalizar a la paciente en compromiso materno.
prepartos, ponerle una vía venosa permeable de gran calibre ya que se o Características de la sangre: roja, rutilante, intermitente,
debe pasar volumen rápido, realizarle exámenes de grupo y RH, inicio escaso y aumento en siguientes episodios.
hematocrito y hemoglobina, pruebas de coagulación y recuento de o Se asocia con distocias de posición.
plaquetas al ingreso, monitorización fetal y materna, vigilancia Diagnóstico
estricta y el manejo dependerá del diagnóstico y etapa. Siempre sospechar de PP cuando hay metrorragia silente en la
Siempre se debe observar las características del sangrado, segunda mitad. Se debe realizar una rápida evaluación materna y
realizar auscultación, palpar el útero para ver si hay dolor y fetal, anamnesis para identificar factores de riesgo, ausencia de dolor
derivar a terciario para manejo. e hiperdinamia uterina, omitir tacto vaginal y especuloscopía. La
Placenta previa (PP) primera intervención diagnostica debe ser evaluación ecográfica y, si
Implantación total o parcial de la placenta en el segmento inferior. La es sangrado es escaso y sin factores de riesgo, se podría hacer una
manifestaciones clínicas varían ya que podría ser asintomática o especuloscopía cuidadosa para descartar causas ginecológicas.
sintomática (mayor riesgo de vida materno y fetal). Se detectan La ecografía va a realizar la clasificación.
ecográficamente. Tratamiento y manejo PP
La ideas es disminuir la morbimortalidad materna y perinatal, por lo
que se realizará una conducta expectante y cesárea electiva o de
urgencia (la vía del parto dependerá de la clasificación y el expertice
a cargo). Se deriva inmediatamente a nivel terciario en caso de
que la paciente sea sintomática, y se hospitaliza hasta el o La cantidad de sangrado puede o no concordar con estado
nacimiento. Si es asintomática, se deriva a nivel secundario. La hemodinámico materno. Puede haber shock hipovolémico y
intervención dependerá de la magnitud del sangrado, compromiso compromiso fetal relacionado con la magnitud del
hemodinámico materno, clasificación PP y edad gestacional. compromiso materno.
o PP asintomática: normalmente son baja o marginal y el o 1/3 puede pasar desapercibido y ser un hallazgo post parto.
inicio del TDP y evolución será según el sangrado. Hay alto o Alteración o ausencia de LCF.
% de éxito de parto vaginal cuando la distancia es mayor a o Metrorragia externa con cuantía variable, sangre oscura y
20mm y debe haber pabellón disponible de inmediato por líquido amniótico sanguinolento.
rotura artificial de membranas precoz. Si tiene PPOT o Diagnóstico
PPOP, se realizará una cesárea electiva a las 37 semanas. Clínico: metrorragia en 2° mitad de la gestación, pero podría ser PP o
o Metrorragia leve o intermitente <36 semanas: privilegiar DPPNI.
hospitalización hasta el parto o manejo ambulatorio si lleva La clínica clásica de DPPNI es identificando los factores de riesgo:
48 horas sin sangrado. Reposo absoluto, maduración y o hipertonía uterina: dolor o tetania uterina.
tocólisis <34 semanas, vigilancia hematocrito y ferroterapia o Sangrado: de distinta cuantía y oscuro.
y la interrupción se realizará a las 36-37 semanas. o Alteración LCF.
Dependerá la vía según clasificación. o Compromiso hemodinámico materno discordante con
o Metrorragia moderada <36 semanas: hospitalizar y
sangrado.
conducta expectante con vigilancia estricta materno fetal, el Cuando no hay compromiso ni hipertonía, se confirma con ecografía.
resto igual que el punto anterior y la vía del parto será Tratamiento y manejo DPPNI
cesárea. o DPPNI severo: emergencia obstétrica. Interrupción
o Metrorragia moderada >36 semanas: hospitalizar e
inmediata por la vía más expedita, independiente de la edad
interrupción inmediata del embarazo. Se realizará cesárea. gestacional. Evaluación y manejo de la descompensación
o Metrorragia severa o compromiso estado hemodinámico hemodinámica materna y eventual transfusión. Vigilar
materno o compromiso fetal: hospitalizar e interrupción eventual coagulación intravascular diseminada (consumo
inmediata del embarazo, independiente de la edad de fibrinógenos y factores de coagulación, verificar valores
gestacional. Se realizará cesárea. de exámenes tomados al ingreso y transfusión de
o Resumen vía del parto: se realizará parto vaginal solo en crioprecipitado)
caso de que la placenta sea marginal o inserción baja, sin o DPPNI moderado: depende de la edad gestacional. >35
compromiso hemodinámico materno ni compromiso fetal y semanas se interrumpe según condiciones obstétricas.
con sangrado leve a moderado. Cesárea en todos los otros Inducción de oxitocina, RAM precoz, analgesia peridural o
casos. Siempre debe estar disponible el pabellón con equipo monitorización fetal continua estricta. <35 semanas,
completo. manejo expectante. Se debe hospitalizar, esperar la
Conducta matrona prepartos/pabellón PP maduración pulmonar <24 semanas, evaluar UFP cada 48
Monitorización fetal estricta, vía venosa de grueso calibre (o doble), horas (PBF, Doppler y RBNE) y contractilidad uterina
informar a gestante y acompañante, personal de pabellón y a (amenaza parto prematuro). Realizar tocólisis solo en <32
anestesista de posibilidad de cesárea de emergencia, informar a semanas)
neonatología y coordinar con banco de sangre. Paciente con sangrado Conducta matrona prepartos/pabellón
o perdiendo líquido, debe siempre tener un apósito para cuantificar. Monitorización fetal estricta, vía venosa de grueso calibre (o doble),
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) informar a gestante y acompañante, personal de pabellón y a
Es un desprendimiento desde su inserción normal, es decir, desde el anestesista de posibilidad de cesárea de emergencia, informar a
segmento superior, a partir de las 20 semanas y antes de la salida neonatología, coordinar con banco de sangre y vigilar hemorragia
completa del feto. post parto (por útero de Couvaliere: infiltración hemática del
Etiología: factores de riesgo miometrio que resultará en inercia uterina y posibilidad de
SHE: alzas bruscas de presión como PE o HTA crónica histerectomía obstétrica)
descompensada, traumatismos abdominales, golpes, consumo de Rotura uterina
tabaco, alcoholo o drogas, descompresión uterina repentina: RPM o Es la solución de continuidad de la pared uterina y puede ser
RAM, o parto del primer gemelo, antecedentes de DPPNI, cordón incompleta, cuando solo es el miometrio sin traspasar el peritoneo o
corto o malformaciones uterinas. completa, cuando traspasa peritoneo y puede haber salida de partes
Clasificación DPPNI fetales a la cavidad peritoneal.
Factores de riesgo
Cicatrices uterinas (cesárea o miomectomía), legrados reiterados
previos, placentación anormal (Acreta), traumatismo uterino,
maniobra de Kristeller o trabajo de parto prolongado, poco vigilado
con desproporción céfalo pélvica (DCP) y oxitocina exógena.
Etiología
Son derivados a nivel terciario inmediato. Hiperestimulación o hiperpresión miometrial y en una zona con
Cuadro clínico defectos parietales (sacado de miomas, legrados, cicatrices, etc)
o Dolor abdominal con o sin metrorragia: hipertonía uterina o Cuadro clínico
o Dolor abdominal: brusco, continuo, independiente de la
contracciones frecuentes sin relajación completa, es decir,
comienza otra contracción sin haber terminado la otra. contracción uterina. Nunca cesa.
o El compromiso de signos y síntomas dependerán del tipo de o Elevación del anillo de Bandl: útero en forma de arena.
DPPNI. o Polisistolía seguido de cese repentino de la dinámica
uterina: dolor punzante, penetrante e intenso.
 o Palpación fácil de partes fetales: rotura completa. semana a semana, se queda pegado por el mal funcionamiento de
o Alteración LCF y muer fetal. esta.
o Shock materno: por hemorragia interna (hemoperitoneo) o Puede causar insuficiencia placentaria, y así, infartos
Tratamiento y manejo Rotura Uterina placentarios, depósitos de fibrina y calcificaciones (menor
cesárea de emergencia y probablemente acompañada con superficie de intercambio en vellosidades y en espacio
histerectomía (según compromiso del órgano, compromiso materno, intervelloso) y síndrome de post madurez (RCF asimétrica
paridad o experiencia del equipo médico). y tardío con oligoamnios asociado a alteraciones de la
En caso de sospecha, la matrona debe suspender la oxitocina frecuencia cardiaca fetal)
inmediatamente, informar a médico y solicitar evaluación urgente, o Líquido amniótico: porque la circulación se va a otros
coordinar con matrona de pabellón, anestesista y neonatología. órganos. En un TDP, si hay oligoamnios es más probable
Diagnóstico diferencial que haya desaceleraciones variables.
Principales consecuencias en embarazo de post término
o Síndrome post madurez: hipotermia, hipoglicemia,
poliglobulia. 33%
o Macrosomía: peso igual o mayor a 4.000grs (sobre
percentil 90 a las 40 semanas) 25%
o OHA: 30%
o LA con meconio: 30%
Manejo
En Chile, se interrumpe el embarazo a las 41 semanas sí o sí. A las 40
semanas se deriva a nivel secundario (o terciario) para evaluación
obstétrica (RBNE, PBF, tacto vaginal (bishop), registro y queda con
indicación de ingresar por urgencia a las 41 semanas cumplidas. La
Embarazo prolongado inducción dependerá de si el cuello es favorable o desfavorable,
según bishop.
Inducción y conducción del Inducción y aceleración del Trabajo de Parto
o Trabajo de parto: Contracciones uterinas regulares, rítmicas
trabajo de parto 2/10 min por 1 hora. Modificaciones del cuello útero:
>50% borrado, 1 cm de dilatación.
Test Tolerancia a Contracciones Fase activa: 100% borrado y 3 cms de dilatación, hospitalizar.
o Previo a eso habrá pródromos de trabajo de parto, es decir
(TTC) contracciones uterinas (dolorosas o no) irregulares,
intermitentes y menos modificaciones del cérvix. Lo que
Conceptos generales: embarazo post término
produce dilatación es cuando las contracciones son
o Pr término: <37 semanas.
frecuentes e intensas.
o Término: 37 – 41+6 semanas Indicaciones: condición materna, condición fetal, embarazo de
o La mayoría terminan a las 40 semanas. Fecha probable de pretérmino o de término y si los beneficios de terminar el embarazo
parto. superan los beneficios de mantenerlo.
o En vías de prolongación: 41-41+6 semanas embarazo en Inducción de trabajo de parto
vía de prolongación (EVP) Es la estimulación de contracciones antes del inicio espontaneo del
o Embarazo de post término: 42 semanas o más. trabajo de parto. Es muy importante que existan protocolos internos y
o Incidencia 3-15% de los embarazos. estos dependerán de cada hospital. La probabilidad de éxito depende
o Es la principal causa de inducción de trabajo de parto. de la “maduración” o “favorabilidad” cervical esto según el puntaje
o Es prolongado cuando hay >42 semanas. del bishop. Se han usado distintos métodos pero bishop mantiene
Factores de riesgo validez.
La principal causa de embarazo prolongado es el cálculo erróneo de Si el cuello no es favorable, se usan métodos mecánicos o
la edad gestacional (aparentemente prolongado). Pero también podría farmacológicos y si el cuello es favorable se usa oxitocina +
ser la nuliparidad, edad materna >35 años, antecedentes de amniotomía.
embarazos prolongados anteriores, historia familiar, uso ACO Puntaje de Bishop
previo, anomalías fetales y alteraciones nutricionales. El cuello es favorable cuando tiene >6 puntos y desfavorable si es < o
Etiología igual a 6. Alta probabilidad de éxito con Bishop 9. Esto se va a saber
o Los elevados % de producción y receptores de progesterona a través de tacto vaginal y mide 5 puntos
no permiten comenzar con el trabajo de parto. También
puede ocurrir por una baja en la producción de estrógeno.
o Disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el
inicio del trabajo de parto.
o Factores fetales: disminución de niveles de cortisol y
producción de prostaglandinas (PG), fetos anencefálicos,
insuficiencia o ausencia suprarrenal.
Cambios fisiopatológicos en el embarazo prolongado
En un embarazo prolongado, después de las 38 semanas, la placenta Si en el cuello no hay desviación, es central. Si varia un poco es
no tiene la mayor funcionalidad y el feto, en vez de ir creciendo semicentral y si la mano cambia completamente de dirección, es
posterior.
Apoyo cefálico: donde están apoyadas las espinas ciáticas. Si la o Iniciar con dosis baja, expresada en mUI por minuto.
cabeza pelotea al hacer fuerza, no está apoyada. Manejo con BIC, comenzar con 2 mu/min y revisar
La causa más frecuente de inducción es el embarazo de post término. protocolos locales.
Métodos de inducción con cuello no favorable o Aumento según protocolo. Doblar cada 30 minutos. La
o Sonda Foley 14 o 16: se inserta a través del OCI y se infla dosis máxima en trabajo de parto es 40 mu/min.
con 30-60cc de agua. Por la presión comienzan las ¿Cuándo usar oxitocina exógena?
contracciones. o Hipodinamia: menos de 3 CU en 10 minutos.
o Sonda Cook de doble balón: uno es intrauterino con 40 cc o Alteración de la fisiología de la CU en trabajo de parto:
(traspasa OCI) y otro vaginal con 20 cc (fuera del OCI). incordinadas y de baja intensidad.
Luego del posicionamiento se lleva cada uno a 80 cc. o Fase activa lenta o prolongada: evitar utilizar en fase
Mecánicos: balón inflable latente.
Se puede asociar a infección, rotura prematura de membranas, o Fase activa detenida: prueba de trabajo de parto.
sangrado y dolor. No se puede usar más de 12 horas y se debe hacer o Siempre considerar asociar con amniotomía: disponibilidad
en ARO. Se debe acompañar con oxitocina una vez que se retira y de analgesia peridural.
traslado a prepartos para conducción con oxitocina. Condiciones para su uso
o Debe haber monitor cardio fetal disponible.
Métodos de inducción con cuello no favorable
o Vía venosa periférica permeable con suero solo: llave de 3
Farmacológicos: análogos de la PG
pasos siempre.
o E2: Dinoprostona: es un ovulo vaginal o gel y se pone en el
o BIC.
fondo del saco vaginal (no en el canal cervical.
o Analgesia peridural disponible.
o E2: Misoprostol: 200 ug vía vaginal u oral. Se da en dosis
o Unidad preparada para hacer reanimación fetal in útero.
de 50ug c/4-6 horas con un máximo 3 dosis.
o Pabellón disponible en todo momento: personal completo
Consideraciones
La paciente no se puede parar en 2 horas para que haya buena con funciones asignadas a una cesárea de urgencia.
absorción. Sus efectos adversos son nauseas, vómitos, Fase activa lenta o prolongada
hiperestimulación uterina (taquisistolía >5/10 o hipertonía uterina Se habla de esta cuando hay un avance lento en la dilatación, es decir
>120 segundos). Está contraindicado en cicatrices uterinas. menor a 2 cms en 4 horas. En este caso se va a revisar RAM
Métodos de inducción con cuello favorable (conducta matrona u ofrecer analgesia peridural previa, evaluar a las
Oxitocina endovenosa + amniotomía 2 horas, y, si avanza menos de 1 cm, agregar oxitocina y MEFI
Manejo en BIC, describir dosis en mU/min, evitar sobrecarga de agua continuo y reevaluar en 4 horas con RAM + oxitocina (DU mínimo
y suero glucosado. La dosis inicial recomendada es según protocolo 4/10)
institucional: 2 mU/min (4-6) y aumentar cada 30 minutos (20-15). Manejo de detención de fase activa
Consideraciones Descartar Desproporción Céfalo-Pélvica (DCP): signos que
o MEFI: depende de indicación médica o patología orientan el diagnostico
Feto grande, rebalse suprapúbico, cérvix edematoso al tacto, pujo
fetal/materna. Si hay disponibilidad, debiera estar siempre.
materno previo a dilatación completa, deformaciones plásticas de la
o En 1 CCA usar con dosis bajas y MEFI continuo.
cabeza fetal, asinclitismo y deflexión de la cabeza fetal.
o La unidad debe estar preparada para la hemorragia post
Prueba de trabajo de parto: detención de dilatación, avance nulo en
parto.
4 horas
Conducción, aceleración del TDP
Indicación médica, amniotomía, aceleración Oxitócica (DU efectiva
Estimulación uterina con oxitocina para aumentar la intensidad,
4-5/10 minutos), ofrecer peridural y monitorización continua.
frecuencia y duración de las contracciones uterinas.
Fracaso prueba de trabajo de parto
La indicación de aceleración es cuando hay:
4 horas sin progreso de dilatación, cumpliendo condiciones de prueba
o Una fase activa lenta o prolongada, es decir, avance menor
TDP (dilatación, membranas y DU). Si avanza menos de 2 cms, se
a 2 cms en 4 horas. puede considerar fracaso y si el MEFI está alterado, la intervención
o Detención de fase activa, es decir, nulo progreso de es antes.
dilatación en 4 horas con DU efectiva (4/10). Es el Resumen manejo
principal motivo de cesáreas en nulíparas. o Derivar al ARO a las 40 semanas para evaluación con PBF
Generalidades oxitocina y RBNE.
Está constituida por 9 aminoácidos, un grupo amino terminal y un o Inducción: ingreso a las 40 semanas. Embarazo en vías de
puente e azufre entre las dos cisteínas. Se produce en los núcleos
prolongación 41+0 – 41+6 semanas. No llegar a las 42
supra ópticos y para ventriculares del hipotálamo, se libera en la
semanas.
neurohipófisis. Su efecto principal son las contracciones el miometrio
o Conducción o aceleración: fase activa prolongada: avance
y de las células mioepiteliales de la mama para la eyección de leche.
menor a 2 cms en 4 horas se manejan las RAM, luego
Preparación y cálculo de oxitocina
oxitocina y reevaluar. Detención en fase activa: avance
o Debe existir un protocolo instituciona. Todos los
nulo en 4 horas.
profesionales deben preparar y administrar el fármaco de la
o Cesárea en caso de fracaso o deterioro de MEFI antes el
misma forma y todos deben conocer sus riesgos.
fracaso.
o Ampolla de oxitocina 1ml = 5UI
Test de tolerancia a las contracciones (TTC)
o Suero 500 ml: fisiológico o ringer lactato. Evitar el suero
Método para evaluar condición fetal, de confirmación.
glucosado ya que hay riesgo de hiponatremia por Se realiza previo al inicio de la inducción en fetos con patologías o
intoxicación hídrica. factores de riesgo como OHA, RCF, observación de alteración de la
UFP (RBNE no reactivo y PBF 6/10), Doppler alterado,
malformaciones o embarazo post término.
Procedimiento o Zhang: fase latente desde el inicio hasta los 6 cms y fase
Con paciente hospitalizada idealmente en preparto, con pabellón activa desde los 6 a 10 cms.
disponible y se realiza un registro basal de 20 minutos. Luego inducir o Recomendaciones 2018 OMS: fase latente desde los 5 cms
contracciones con oxitocina hasta lograr DU 3/20 minutos (al menos de dilatación y fase activa desde los 5 a los 10 cms de
20 contracciones), suspender infusión oxitócica y administrar suero. dilatación.
Interpretación Friedman, la usada en Chile.
o Negativo (bueno) no hubo desaceleraciones tardías En los 3 centímetro s se produce el quiebre y comienza la fase activa.
o Positivo (malo) desaceleraciones tardías en +50% de las Zhang
contracciones o en 3 consecutivas. Los primeros 6 centímetros son fase latente, donde se produce un
o Sospechoso cuando hay desaceleraciones tardías en <50% corte y pasa a la fase activa.
de las contracciones. OMS
o Insatisfactorio cuando no se logra DU 3/10 minutos con Los primeros 5 centímetros son fase latente, ahí se produce el corte y
dosis máxima de oxitocina. Repetir en otro momento. pasa a la fase activa.
Conducta según resultado Distocias del trabajo de parto
o Negativo: la inducción se puede diferir según la condición Prolongación de la fase latente.
fetal, materna y disponibilidad de camas de preparto. Es difícil determinar su duración. Se debe evitar ingresar al hospital a
Considerar probable inicio de trabajo de parto debido a las gestantes en fase latente. Solo si existe alguna condición que lo
contracciones provocadas. requiera (lejanía con el hospital o dificultad para conseguir
o Positivo: no hay posibilidad de trabajo de parto. Se debe transporte), el ingreso será en la unidad de ARO.
interrumpir con cesárea, la cual puede ser inmediata o El manejo puede ser en ARO, con supositorios o deambulación, o en
diferida según la condición materna y fetal. prepartos con oxitocina.
o Sospechoso: se puede repetir. Trasladar al ARO y realizar No se debe intervenir hasta alcanzar la fase activa: ahí trasladar a
al día siguiente según disponibilidad de preparto y prepartos. Las multíparas tienen mayor éxito y las primíparas se
condición materna y fetal. agotan más y fracasan.
Reservar amniotomía solo cuando se alcancen los 2 cms de dilatación
Distocias del trabajo de parto y y borramiento (100%). Se debe evitar hacer en fase latente.
Prolongación de la fase activa
parto El manejo va a depender de la DU. Si esta es buena, se puede poner
analgesia peridural (ayudándola a relajarse tanto la paciente como el
Trabajo de parto
cuello uterino) y conducción según la DU post analgesia.
Puede ser espontaneo, sin intervención alguna e independiente de la
En caso de que la DU sea inadecuada, se puede hacer un RAM y
edad gestacional, inducido en condiciones e indicaciones correctas.
conducir con oxitocina para que las contracciones sean más
La más común es embarazo en vías de prolongación (EVP). O puede
frecuentes y duraderas.
ser conducido que es la continuación de inducción, idealmente en
Parto precipitado
fase activa.
Es la progresión rápida del trabajo de parto y expulsivo.
Diagnóstico del trabajo de parto
Generalmente es un hallazgo post parto, el mecanismo es
Es independiente de la edad gestacional y del estado de las
desconocido pero suele estar asociado a antecedente de parto
membranas.
precipitado.
o No hay trabajo de parto: contracciones uterinas, dolorosas o
o Multíparas: dilatación y descenso >10 cms/hora.
no, irregulares en intensidad, duración y frecuencia.
o Nulíparas: dilatación y descenso > 5cms/hora.
o Pródromos de trabajo de parto: contracciones uterinas más
o En general: proceso total dura entre 3-5 horas desde el
dolorosas e irregulares. Con modificaciones cervicales:
inicio de las Contracciones Uterinas Duraderas (CUD)
<50% borramiento, <1 cm de dilatación.
Estos partos tiene mayor prevalencia a producir hemorragias post
o Trabajo de parto: contracciones uterinas regulares cada
parto por desgarro o inercia uterina. En el feto, puede producir
5minutos por al menos 1 horas. >50% de borramiento y >1
traumatismos o riesgo de infección por parto en un ambiente no
cm de dilatación.
preparado (el bebé solo cae)
Fases del trabajo de parto
El manejo debiera ser con MEFI y evaluar tocólisis de urgencia en
o Fase latente: desde el inicio del trabajo de parto (>50% de
taquisistolía.
borramiento, >1 cm dilatación, contracciones uterinas
Distocias de presentación
regulares) hasta que comienza a observarse un avance
Lo normal es cefálico de vértice, pero también puede ser sincipucio o
acelerado y mantenido de la dilatación.
bregma, frente o cara. También puede ser de tronco (hombro o
o Fase activa: desde el inicio del avance acelerado de la
transversa), podálica, o variedad de posición (posteriores).
dilatación hasta los 10 cms. La cabeza del feto debiera usar el ángulo más fácil de salida y poco
Hay, por lo tanto, distintas definiciones según qué datos se espacio.
observaron para establecer el punto en que comienza a acelerarse la Cefálicas (IMAGEN)
dilatación. 1. Vértice: actitud de flexión absoluta, normalidad, punto de
Evolución del trabajo de parto reparo: fontanela posterior (95%) Diámetro
Al inicio, la dilatación es lenta pero en un cierto punto, hay un suboccipitobregmático 9,5 cms.
quiebre y provoca un aumento brusco de dilatación. 2. Sincipucio o bregma: flexión no completa, punto de reparo:
¿Dónde está el punto de corte para fase activa? fontanela anterior. Diámetro occipitofrontal 12 cms.
o Friedman: fase latente desde el inicio hasta los 3cms. Fase 3. Frente: extensión incompleta, punto de reparo: nariz o
activa desde 3 a 10 cms. Incluye fase aceleratoria (3-8) y maxilar superior. Diámetro occipitomentoniano 13,5 cms.
fase desaceleratoria (8-10)
 4. Cara: extensión total de la cabeza, punto de reparo: mentón. Se evalúa en caso de prematuro <35 semanas o <2.500grs o si la
Diámetro submentobregmático 9,5 cms. No porque el postura de la cabeza es desfavorable, como presentación de bregma o
diámetro sea menor, es más fácil. Lo hace más complicado asinclitismo.
Condiciones
Consentimiento informado, analgesia peridural (o raquídea), vejiga
vacía, conocimiento exacto de variedad de posición, las membranas
deben estar rotas, considerar episiotomía, pabellón transformable para
cesárea o disponible inmediato (Con equipo completo presente y
preparado), habilidad técnica del equipo y unidad de Neo disponible
para reanimación.
Matrona a cargo de fórceps

Podálicas
o Completa: feto en actitud de flexión total, nalgas y pies en
excavación pelviana. Feto sentado en cuclillas.
o Incompleta: feto con piernas extendidas.
o En ambas el punto de reparo (diámetro) es el sacro y el
bitrocanterio (9,5cs)

Estrategias para disminuir la probabilidad de distocias

Debe ofrecerse deambulación de acuerdo al requerimiento de la
mujer, favorecer posición semisentada o de pie, acompañamiento
continuo ya que es de gran importancia emocional y sicológica para
la parturienta y deben hacerse todos los esfuerzos para proporcionar
acompañamiento continuo, especialmente aquel que proviene de
personal no médico (familia). Se debe hidratar para mejorar la
experiencia general del parto y ofrecer anestesia regional (peridural).
Variedad posición
El uso juicioso de la anestesia regional demostró que no aumenta la
Relación entre el punto de reparo y la pelvis materna. Las posteriores
tasa de cesárea ni distocia.
son distócicas OIDP (occipito iliaca derecha posterior), OIIP
(occipito iliaca izquierda posterior) u OS (occipita sacra)
Todo lo que es posterior, es distócico, las anteriores son las normales
Monitorización electrónica fetal
y más comunes.
(MEFI)
Interpretación del papel
o Un cuadro horizontal es equivalente a 30 segundos (medio
centímetro)
o Un cuadro vertical son 5 o 10 latidos, dependiendo el papel.
o El monitor es configurable (1cm minuto es lo
“convencional”)
Parámetros a evaluar
o Frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB)
o Variabilidad
o Presencia o ausencia de aceleraciones o desaceleraciones.
Distocias del expulsivo: duración o Contractibilidad uterina (DU)
En este caso la dilatación y borramiento están completos, pero aun así o Se realiza intraparto.
hay retraso del expulsivo. FCFB
o Nulípara: hasta 3 horas. o Promedio de FCF en al menos 10 minutos.
o Multíparas: hasta 2 horas. o Incrementos de 5 lpm se redondean.
o Analgesia peridural: se debe considerar que agrega 1 hora o No aplicable durante variabilidad marcada.
extra, ya que disminuye las contracciones uterinas. o Valor normal: 110-160 lpm.
o Manejo: monitorización, cambios de posición, fórceps o
eventual cesárea. La bradicardia o taquicardia es cuando se mantiene por más de 10
Fórceps minutos en el nuevo latido, sea menor o mayor al rango normal.
Consta de la tracción y rotación. Normalmente se usa cuando hay
compromiso fetal, si la madre está muy agotada o si hay fracaso en
obtener un parto espontáneo (tiempo)
No se debiera realizar cuando no hay presentación de vértice, está
en presentación alta (no encajado), no hay dilatación completa y hay
evidencia clínica de Desproporción Céfalo Pélvica (DCP)
Variabilidad Patrón Lambda: aquel en el que luego de una aceleración,
inmediatamente lo sigue una desaceleración. Generalmente es
o Fluctuación de la FCF en el tiempo transcurrido entre
transitorio y no tiene una significancia clínica. Recuperación rápida.
un latido y el siguiente (variabilidad a corto plazo), las que
en el tiempo configuran oscilaciones de amplitud variable,
representadas gráficamente en el registro de papel
(variabilidad a largo plazo), que es lo que analizamos como
variabilidad.
o Se mide estimando la diferencia en latidos promedio
entre el nivel menor y el mayor de la fluctuación.
o Es el parámetro mas importante a evaluar ya que representa
la indemnidad del SNC, bulbo raquídeo y del SNA
(interacción entre el simpático y parasimpático), por lo que
su normalidad es un alto predictor de bienestar fetal.
Aceleraciones
Aumento transitorio de la frecuencia cardiaca fetal. Debe tener una
duración de >15 segundos y una amplitud de >15 latidos (3
cuadrados hacia al lado y arriba al menos)
Considerar:
o En gestaciones menores de 32 semanas, la regla de 10 x 10
(10 segundos x 10 latidos)
o Aceleración prolongada dura entre 2 a 10 minutos.
Clasificación
o Aumento que se mantiene por más de 10 minutos, se
o Ausente: fluctuación nula de la basal, imperceptible (----)
considera un cambio de la basal (considerar taquicardia)
o Mínima: mayor que imperceptible pero <5 lpm de
amplitud. Clínicamente se considerará igual a la mínima y
ausente.
o Moderada (Normal): entre 5-25 lpm.
o Marcada (saltatoria): >25 lpm.
Significancia clínica
o Aumento de variabilidad desde la normal: signo precoz de
hipoxia leve (fenómeno agudo)
o Disminución de la variabilidad acompañada de otras
alteraciones: signo de aviso de hipoxia fetal (fenómeno
progresivo)
o Ausencia de variabilidad:
o Variabilidad moderada: buen indicador
o Variabilidad mínima: mal indicador (malas condiciones del Desaceleraciones
bb) Disminución transitoria de la FCFB de al menos 15 lpm, que dura al
Causas de variabilidad mínima o ausente menos 15 segundos. Puede ser un indicador de anormalidad.
Ciclos de sueño fetal (Duración limitada), procesos de hipoxia
(progresivo), fármacos (sulfato de magnesio ya que aplana los LCF,
cocaína, benzodiacepinas, anestésicos generales), alteraciones Clasificaciones
congénitas (anencefalia, holoprosencefalia, hidrocefalia) o o Periódicas: se relacionan con el inicio y término de una
prematurez extrema.
contracción (precoces y tardías)
El monitoreo muestra variabilidad sobre las 34 semanas
o Variables: relación variable con respecto a la contracción
normalmente.
(simples, complejas o prolongadas)
Periódicas precoces (espejo)
o Visualización de una disminución y retorno gradual y
simétrico de la frecuencia cardiaca fetal asociado a una
Patrones inusuales contracción uterina.
Patrón sinusoidal: oscilación regular en forma de onda altamente o La gradualidad está definida en un desfase igual o mayor a
sospechosa de anormalidad, asociada a generalmente a anemia fetal. 30 segundos desde el inicio hasta el fondo de la
desaceleración.
o La disminución de la frecuencia cardiaca fetal se calcula
desde el inicio hasta el fondo de la desaceleración.
o El fondo del latido, coincide con el ACMÉ del latido (punto
más alto de la contracción)
o En la mayoría de los casos, el inicio, fondo y fin de la
desaceleración es coincidente con el inicio, el peak y el
fin de la contracción respectivamente.
 o Todas las desaceleraciones se deben observar en al menos
el 50% o más de las contracciones, en un periodo de 20
minutos.
o No se establece gravedad en relación a la profundidad de la
desaceleración precoz.
No tiene significado patológico. Es considerado un patrón
tranquilizador. Su importancia radica en poder distinguirlas de
desaceleraciones variables, y tardías.

Variables
o Son de instalación brusca, máximo descenso se instala en
menos de 30 segundos.
o Su mayor descenso puede ocurrir antes, durante o después
de la contracción.
o Se clasifican en variables simples (amplitud entre 15-60
latidos, duración entre 15-60 segundos, recuperación
rápida) y variables complejas (amplitud mayor o igual a
Periódicas tardías 60 lpm desde la basal, descenso a 60lpm o menos y
duración mayor o igual a 60 segundo, con recuperación
o Son de instalación gradual en lapso mayor o igual a 30
lenta)
segundos (inicio-fondo)
o No tienen relación con la contracción.
o Su mayor descenso ocurre después del acmé de la
o La diferencia entre una y otra es el tiempo de duración,
contracción (al menos 30 segundos de desfase)
amplitud y la recuperación.
o Se producen por insuficiencia útero placentaria de diversas
Causas: compresión de cordón
causas (hipoxia) como hiperestimulación uterina,
Posición materna, circulares de cordón, cordón corto, nudo del
hipotensión supina, síndromes hipertensivos del embarazo
cordón o prolapso o procúbito del cordón.
(SHE) e hipertensión crónica, embarazo prolongado,
infección amniótica, RCIU o DPPNI.
Significancia clínica
Signo preocupante. Se le considera ominoso cuando se asocian a
variabilidad disminuida o ausente acompañada de taquicardia. Es
importante la profundidad, porque mientras más es, más peligroso
puede ser. Contracciones poco frecuentes y con poca intensidad.

Variable simple. Dura 30 segundos y recupera rápido.

Variable compleja. Cada vez va durando más y tiene una
recuperación lenta
Siempre se va a tomar en 10 minutos y el monitor no evalúa de
manera confiable las características de una contracción.
Conceptos
o Taquisistolía: >5 contracciones en 1º minutos (en cualquier
etapa del TDP)
o Hipertonía: tono basal aumentado, no regresa totalmente al
reposo entre contracciones.
o Hipodinamia: concepto que engloba disminución de
frecuencia, intensidad y duración de las contracciones en el
trabajo de parto (considerar fase). En general 2 o menos en
10 minutos.
Categorización MEFI
En el año 2008, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Desaceleración prolongada Humano de USA (NICHD), en conjunto con el ACOG y la Sociedad
Desaceleración que dura entre 2 y 10 minutos. Mayor a 10 minutos se de Medicina Materno Fetal (SMMF), consensuaron una nueva
considera cambio de la FCFB (considerar bradicardia). clasificación del MEFI. Esta mueva clasificación es la más usada en
Recuperación lenta y es independiente de la contracción. la práctica clínica habitual y establece 3 categorías:
1. En esta categoría son un potente predictor de normalidad
Variables, significancia clínica del estado ácido-base del feto. La presencia de
Son tranquilizadoras cuando duran menos de 45 segundos, tienen aceleraciones no es esencial, pero su existencia confirma
vuelta rápida a la línea de base y existe una variabilidad y FCF el bienestar fetal. No requiere ningún tipo de intervención
normal. La compresión transitoria se asocia a acidosis respiratoria específica. Puede seguir en conducta expectante, ya que se
que se corrige rápidamente cuando se libera la compresión. Son de considera monitoreo normal.
mal pronostico cuando son repetidas e incorregibles, se asocian 2. Es un pobre predictor de anormalidad del estado ácido-base
con pérdida de la variabilidad o hay aumento de la FCFB. fetal, por lo que su asociación con hipoxemia o acidemia es
Contractibilidad uterina irregular. El riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, en
presencia de un MEFI 2 ES ENTRE 10-30%. Se debe
implementar una vigilancia fetal permanente y aplicar
acciones que permitan asegurar la normalidad del estado
ácido-base fetal. Se considera sospechoso. Normalmente
se deja en monitoreo constante. Variables simples.
3. En este grupo, el MEFI es un potente predictor de
anormalidad del estado ácido-base del feto al momento de
la evaluación. Se estima que, en este escenario, más del
50% de los fetos presentarán hipoxemia/acidemia.
Requiere reanimación fetal y acelerar el parto por la vía
más expedita.
 macrosomía es un factor pero no es
determinante.
Consecuencias
o Maternas: hemorragia post parto
por laceraciones del canal
(desgarros 3° o 4° grado o
cervicales), rotura o inercia
uterina.
o Recién nacido: traumatismos
(parálisis plexo braquial o
fractura de clavícula/húmero) asfixia (con secuelas en el
sistema nervioso) o muerte.
Diagnóstico
Si dirá que es distocia de hombros cuando:
Intervenciones ante la anormalidad o Haya signo de la tortuga (cuando se asoma la cabeza y se
Avisar a médico, mantener monitorizada, suspender oxitocina (si devuelve, como un balanceo sin descenso)
corresponde), corregir hipotensión materna (si corresponde), o No haya restitución espontánea de la cabeza.
considerar reanimación fetal in útero. En este caso, lateralizar o Haya imposibilidad de completar el expulsivo sin
(DLI), pasar oxígeno por mascarilla a 10-15 lts por minuto, maniobras adicionales.
volumen rápido (suero fisiológico) y tocólisis de urgencia o Dure más de 60 segundos con solo la cabeza afuera.
(Nifedipino) para parar contracciones.
Se deben evitar las 4P (tirar, pujar, entrar en pánico y mover la
Emergencias obstétricas: distocia cabeza) y se debe resolver en 6-8 minutos como máximo para evitar
consecuencias neonatales.
de hombros, prolapso del cordón Durante la retención
Se debe pedir ayuda inmediatamente, sea al TENS, acompañante,
Situaciones de emergencia en obstetricia colega, médico, anestesista e informar a neo por posible reanimación.
Se pondrá la cama plana y se empezarán a hacer maniobras de
primer nivel (Mc Roberts o Mazzanti), segundo nivel (Rubin,
Woods, Jacquemier o Gaskin) o tercer nivel (fractura deliberada
clavícula, Zavanelli o Zárate)
Maniobras de primer nivel: externas
Mc Roberts
Se deben levantar las piernas y llevarlas hacia la paciente para mayor
espacio, amplitud de caderas. Se debe aplanar la cama (bajar el
respaldo) e hiperflexionar. Generalmente es suficiente con esta
maniobra.
Mazzanti
Se debe realizar presión supra púbica, desimpactar el hombro anterior
y presionar vía abdominal desde el lado donde está el dorso fetal
hacia el lado contrario. Esto para tratar de desembocar.
Normalmente, Mc Roberts + Mazzanti tiene 90% de éxito.
Distocia de hombros
Es el atascamiento del hombro anterior en la sínfisis pubiana Maniobras de segundo nivel: internas
posterior a la salida de la cabeza (diámetro biacromial). Sale solo la
cabeza.

Incidencia
Ocurre en un 0,2-2% de todos los partos. Sus factores de riesgo son
distocia de hombros previa, diabetes materna, estimación de peso
fetal >4.000, obesidad materna, embarazo de post término,
multiparidad, trabajo de parto prolongado y el uso de fórceps.
La diabetes es un factor importante, ya que esta afecta en el peso
del bebé, llegando a ser macrosómico de cuerpo y provocando el
atascamiento.
Consideraciones claves
Se debe estar preparado con
anticipación e informar a
neonatología. Más del 50% se da en
fetos <4.000 y solo el 25% tiene
algún factor de riesgo. Esto quiere
decir que podría ser grande, pero no
necesariamente macrosómico. La
Rubin Va a significar cesárea inmediata y hay distintos tipos:
Se debe presionar la parte posterior del hombro anterior o Procúbito de cordón: cordón por debajo de la presentación,
introduciendo los dedos y manteniendo posición Mc Robert. Es para diagnosticado antes de la rotura de membranas. Se puede
desimpactar el hombro anterior. ver por ecografía.
o Procidencia de cordón: se palpa el cordón en tacto vaginal
Wood o se ve por introito.
Desimpactar el hombro posterior. Primero se presiona parte anterior o Laterocidencia de cordón: ubicado al costado de la
del hombro posterior (anterior a posterior) con los dedos, siguiendo presentación y detectable por alteración del MEFI.
el sentido de rotación de Rubin, y luego se presiona la parte posterior
del hombro posterior (intercambiar posición de manos) hacia el lado
contrario al sentido de rotación de Rubin (de posterior a anterior)

Jacquemier
Consiste en extraer manualmente el brazo posterior introduciendo el
brazo. Se debe traccionar la
mano y sacar el brazo (puede
fracturar el húmero <5%, pero
no trae secuelas). Se flexiona el
codo previo a la extracción del
brazo.
Incidencia
Gaskin Ocurre entre un 0,17 y 0,4% de todos los partos. Es más frecuente en
Se debe rotar a la madre a 4 apoyos, para así cambiar los diámetros presentaciones transversas y podálicas, menos frecuentes en cefálicas.
pélvico y la posición fetal (80% éxito). Tiene una alta tasa de apgar bajo (<7 a los 5 min). Entre 0,02 y 12,6%
mortalidad.
Factores de riesgo
RAM en presentaciones altas, distocia de presentación,
polihidroamnios, embarazo múltiple o de pretérmino y gran
multiparidad (>5)
Maniobras de tercer Diagnóstico
o Observación de cordón por genitales o palpación al tacto.
nivel o Bradicardia (o variable prolongada) asociada a rotura de
Zárate: se debe cortar la sínfisis, membranas (RAM, REM O RPM).
es decir, realizar una o Desaceleraciones variables frecuentes y severas cercano al
sinfisiotomía. expulsivo.
Zavanelli: consta en retornar al Prevención: RAM en presentaciones apoyadas y auscultar siempre
feto por el canal de parto para después de un RAM.
realizar una cesárea. Manejo
Fractura deliberada de Se debe pedir ayuda y coordinar con pabellón inmediato, informar a
clavícula. neonatología, realizar tacto vaginal (si hay presencia de latidos,
También existe la maniobra de Kristeller pero no se recomienda ya elevar la presentación hasta el parto y determinar características del
que empeora más la situación. cuello), llevar rodillas de mujer al pecho, administrar O2, NUNCA
INTENTAR RESTITUIR CORDÓN (no volver adentro),
Errores frecuentes anestesia según grado de emergencia, pasar a pabellón
Que el personal no sepa que hacer, inmediatamente y si el parto es inminente, se puede proceder vía
no se documente y que no haya vaginal espontáneo o con fórceps.
toma de tiempo, son errores En caso de ya tener los dedos introducidos, ya no se pueden sacar
frecuentes. si sentí latidos. Debo hacer palanca para disminuir la presión entre
Después de la retención la cabeza encajada y el cordón para que el bebé no se ahogue. Y, si
A la madre se le debe evaluar el la paciente tiene dilatación 9, no se espera el 10.
daño genital y la hemorragia post En caso de traslado
parto, realizar un manejo activo No restituir cordón, mantener cordón tibio (si es que sale) con
del tercer periodo, sutura de lesiones o episiotomía y, al terminar, compresas estériles tibias, rechazar presentación hasta el parto
dejar un registro detallado y dar educación (mantener mano intravaginal), insertar sonda Foley, tocólisis de
detallada a la mujer sobre el manejo realizado emergencia (fenoterol), cesárea lo antes posible.
y posible recurrencia en próximo parto. Tocólisis de urgencia con Fenoterol
Al recién nacido se le debe evaluar la Siempre estará disponible en todo preparto (KIT). Se necesitará una
necesidad de reanimación (traslado a ATI), ampolla de fenoterol 10ml/0,5mg, jeringa de 10ml, suero fisiológico
gases de cordón, búsqueda de lesiones, (ampollas de 20cc) y preparar 1ml de Fenoterol (50ug) + 9 ml de SF.
reevaluar en 24 horas y dejar un registro Cada ml de la solución tendrá 5ug.
detallado. La dosis será 5-10 ug (1-3ml de la preparación) vía E.V ya que es
más rápido el efecto y se debe vigilar la frecuencia cardiaca materna.
Prolapso de cordón Conducta de matrona
Como se dijo anteriormente, si al realizar el tacto siento el cordón, se presentación de frente, eclampsia (interrupción inmediata), HELLP o
debe informar y llevar a la paciente monitorizada hasta el pabellón. en caso de emergencias como metrorragia de origen placentario
Se deben dejar los dedos adentros hasta que nace el bebé para así (DPPNI, PP) o prolapso de cordón.
disminuir la presión levantando la cabeza. Si los saqué por impulso, Características según tipo
devuelvo rápidamente los dedos al interior. o Electiva: esta es programada, en ayuno, con
consentimiento, se realiza una pausa de seguridad, con
acompañante y antibióticos profilácticos. La paciente debe
saber qué papeles o cosas puede llevar/tener o no.
o Urgencia: todo lo que no sea electivo, eventualmente
puede esperar minutos y horas, consentimiento firmado,
Pabellón obstétrico: cesárea, pausa de seguridad en pabellón, con acompañante y
antibióticos profilácticos.
complicaciones anestésicas, o Emergencia: es inmediata, sin consentimiento firmado, sin

embolia líquido amniótico, RCP ayuno ni antibióticos profilácticos, ni aseo de pared

abdominal, no pausa de seguridad, ni sonda Foley.
Cesárea Eventualmente anestesia general y sin acompañante. No se
puede esperar ni un minuto.
Es un procedimiento quirúrgico mayor, con mayor riesgo de
Matrona de pabellón: diurna/turno
hemorragias, infecciones y muerte en comparación con el parto
Se debe coordinar el personal TENS, auxiliar y aseo, vigilar
vaginal. El avance tecnológico ha ido bajando dichos riesgos, ahora
cumplimiento de todas indicaciones previo al ingreso a pabellón
hay más seguridad, sencillez e inmediatez de la cesárea.
(ayuno, consentimientos firmados, profilaxis antibiótica puesta,
La OMS recomienda que los índices sean <15%, pero en Chile se
VVP), se coordina con obstetras, anestesia y neo (eventual
alcanza el 40% debido a que las pacientes ahora son más patológicas,
preanestésica, momento de traslado a pabellón), asistir en traslado a
lo que complica el parto, o porque deciden realizarse cesáreas
pabellón y posición de gestante durante anestesia espinal y auscultar
innecesarias.
latidos previo y post anestesia (hasta aseptización)
Indicaciones de cesárea
Además, la matrona debe realizar aseo y aseptización de pared
o Causas fetales: si el bebé viene de tronco, frente, cara,
abdominal, instalación de sonda Foley, pausa de seguridad,
podálica, si hay deterioro del bienestar fetal (MEFI) con participación del recuento de compresas, agujas, instrumental, gasas,
condiciones cervicales o de descenso desfavorables o si la etc, registros clínicos y entregar a colega de recuperación.
estimación del peso fetal (EPF) es >4.500grs o <4.300
gramos en caso de que tenga diabetes. Complicaciones anestésicas
o Causas ovulares: placenta previa, DPPNI, prolapso de El uso de anestesia en obstetricia en una situación de riesgo, se debe
cordón o embarazo múltiple. Si solo uno de los bebés está tener en cuenta la solicitud materna, la factibilidad y los riesgos
en podálica, se realiza cesárea. (ofrecer siempre que sea posible, en fase activa ya que es GES).
o Causas maternas: cicatriz uterina previa (miomectomía, Siempre tener en cuenta los métodos no farmacológicos. El alivio del
2cesáreas segmentarias previas, 1 cesárea corporal previa dolor, la deambulación y el acompañamiento aportan a que la mujer
hace menos de 2 años), cirugía vaginal, infecciones (VIH tenga experiencia de parto positiva.
depende de carga viral y condiciones obstétricas, hepatitis Espina total (raquídea masiva)
B, no cesárea, Hepatitis C cesárea, VHS genital si la Es la administración en espacio subaracnoideo de dosis de anestésico
infección es primaria y tiene lesiones activas) elevada, accidental, destinada originalmente al espacio peridural, es
Condiciones propias de patologías materno-perinatales, evolución decir es cuando se punciona un lugar que no debía.
del TDP: preeclampsia – eclampsia, cesárea inmediata, Esto provocará hipotensión, bradicardia, disnea, bradipnea, paro
malformaciones fetales, feto grande, falta de progreso fase activa o respiratorio y eventual paro cardiaco
detención de fase activa. Tiene un efecto inmediato y el manejo de reanimación debe ser
Riesgos de la cesárea inmediato.
Por la gestación actual, propias de cualquier cirugía mayor y propias
de la cesaría en específico, puede ser un riesgo anestésico, de
infección, hemorragia, trombo embolismo venoso, lesión vesical (1 Para evitarla
de cada 1000), lesión ureteral (3 de cada 10.000 o lesión fetal 1-2 o El catéter debe quedar en el espacio peridural y debe ser
cada 100) Estas lesiones pueden ser al abrir a la madre o al sacar el probado por el anestesista que lo instala.
feto. o Primera dosis siempre debe ser administrada por el catéter,
También puede haber riesgos en gestaciones futuras como rotura nunca por trocar de peridural.
uterina, mortinato o placenta previa. o Control constante durante el parto.
Cesáreas electivas o Anestesista debe preguntar como se siente y si siente sabor
Se realizará cesárea en caso de presentación de tronco o podálica, metálico. Este último es una mala señal.
placenta previa, embarazadas portadoras de VIH (dependiendo carga o Control inmediatamente post dosis. Luego, cada 15 minutos
viral), embarazadas portadoras de condilomas acuminados o lesiones x 3 veces más.
por herpes genital, cicatrices uterinas previas, embarazos múltiples o o El manejo correcto de la analgesia peridural es que el
si el feto es muy grande. anestesista debe administrar todas las dosis, la matrona
Cesáreas de urgencia debe estar presente em esto y la TENS debe estar presente
Se realizará en caso de que haya pérdida de bienestar fetal, inducción para el control post peridural inmediato.
fracasada (es decir, pese a que se hicieron todas las medidas, no hubo o Entonces, que esto resulte bien, va a depender netamente de
dilatación), fase activa detenida (o prueba de trabajo de parto la expertice del anestesista.
fracasada), desproporción céfalo pélvica, presentación de cara, Manejo espinal total
El anestesista estará presenta y liderará la reanimación. Debe haber o La mujer se prepara con la hipervolemia inducida
participación de equipo multidisciplinario (varias matronas, al menos fisiológicamente en la gestación: mujer sana, no verá
2 TENS, anestesista y medico obstetra) y el equipo de pabellón se afectado su hematocrito post parto, siempre y cuando esta
debe dirigir inmediatamente a pabellón a preparar cesárea de pérdida sea igual o menor al volumen aumentado.
emergencia. Se debe informar a neonatología y tener un carro de paro o 3% de todos los partos hay problemas de hemorragia y se
por cualquier cosa y debe estar completo. puede catalogar como precoz o primaria que es en las
primeras 24 horas, o secundaria o tardía que es entre las 24
Siempre debe haber un monitor multiparámetros (ECG y horas post parto a 6 semanas. Las primeras 24 horas son
saturómetro), auscultar latidos LCF o tener el monitos, debe haber un las más importantes ya que ocurre el mayor sangrado.
manejo de eventual paro cardiaco con compresiones y drogas. Mecanismo hemostasia normal
El objetivo siempre será no caer en PCR y la cesárea estará indicada o 600 ml/minutos flujo sanguíneo a especio intervelloso
en caso de al término de la gestación.
o una vez resuelto el PCR, dependiendo del compromiso o Hay 120 arterias espirales en la zona de
materno y fetal en monitos, según condiciones obstétricas desprendimiento placentario, que no tienen capa
o En caso de PCR, según flujograma de respuesta materna y muscular y tienen un sistema de baja presión (flujo
EG. alto)
o La puérpera debe salir de pabellón a UCI para cuidados o Al desprenderse la placenta habrá un desgarro,
post PCR. retracción miometrial (formación de ligaduras vivas de
Si hay PCR siempre se debe pedir ayuda, realizar ABCD (maniobras pinard) y oclusión de vasos desgarrados.
de reanimación) y desplazar hacia el lado izquierdo. Si la madre tiene
menos de 20 semanas de gestación, se preocupa de salvar a la madre
y no al bebé.
Cefalea post punción duramadre
Es cuando hay una punción accidental de duramadre durante
anestesia peridural, con trocar de peridural. Habrá salida de LCR,
disminución de presión arterial intracraneal, lo que provoca
vasodilatación compensatoria. La detección es inmediata por el
anestesista y debe ser consignada en la ficha médica.
La manifestación de la cefalea generalmente ocurre en el puerperio
mediato (2° día post parto)
Para manejar dicha cefalea, se realizará un parche de sangre el cual
consiste en:
o Administración de 15-20 ml de sangre autóloga en espacio
peridural, por anestesista.
o Misma técnica, insumos y personal que en una peridural.
o Puede ser en sala.
o Generalmente se traslada a recuperación y el alivio
sintomatológico es rápido.
Embolia de líquido amniótico
Es un cuadro grave, muy poco frecuente, de alta mortalidad materna
Prevención HPP
y fetal (11-43%). Es cuando pasa liquido a los vasos sanguíneos de la
Se debe dar suplementación con fierro durante la gestación, clasificar
madre. Tiene manifestaciones clínicas como dificultad respiratoria,
grupo y Rh a toda gestante, tener el banco de sangre disponible,
hipoxia, convulsiones, hipotensión brusca o severa, PCR o e de
identificar factores de riesgo y manejo activo del tercer periodo
consumo grave (hemorragia grave o púrpura fulminante)
(tracción controlada de cortón, uterotónicos y masaje uterino)
Tiene una reacción similar a shock anafiláctico a componente del LA
al ingresar al torrente sanguíneo. Frecuentemente durante el parto y
post parto inmediato. El manejo es la reanimación inmediata
(avanzada, intubación, drogas o masaje cardiaco) o una cesárea de
emergencia.

Hemorragia post parto,

alumbramiento patológico,
SHOCK
Conceptos y definición
o Componente de la “triada” que ocasiona muertes maternas:
trastornos hipertensivos, infecciones y hemorragia.
o Se habla de pérdidas sanguíneas significativas cuando en
un parto vaginal se pierde >500 ml y en cesárea >1.000 ml.
o Es difícil estimar exactamente la pérdida que hay. No se
mide cuantitativamente, depende del observador y se debe
objetar con parámetros clínicos, principalmente con CSV.
Uterotónicos: Encarcelamiento: la placenta queda atrapada.
o Oxitocina bolo 5-10 UI en 1-2 minutos (precaución).
o Oxitocina en infusión 20 UI en 1000 cc de suero a 150
ml/hr.
o Considerar alumbramiento dirigido en factores de riesgo.
o Mientras más factores de riesgo, mayores serán las dosis.

Valoración inicial
Retención placentaria: anomalía no contráctil

Si se puede llegar a un shock hipovolémico por una hemorragia.

Atonía/desgarro/restos
Se debe revisar útero, vagina, cuello, placenta y membranas.
Considerar factores de riesgo y hallazgos del examen físico post
alumbramiento.
Manifestaciones clínicas según etiología de HPP

Cálculo de la hemorragia
La vigilancia del útero en el puerperio inmediato no puede estar en
Alumbramiento patológico manos inexpertas, y hacer control cada 30 minutos en las primeras 2
Cuando se demora más de 30 minutos, hasta 45 minutos. horas, luego por 1 horas hasta llegar a las 6 horas, que se realizará
control cada 6 horas.
Valoración es subjetiva ya que alguien podría considerarla escasa o
moderada.
Una hemorragia constante, puede ser considerable, sin importar si es
escasa o moderada. Es importante masajear el útero cada cierto
tiempo.
Puede haber una subapreciación de la magnitud en el tiempo. La
hipervolemia del embarazo hace que la taquicardia y/o la hipotensión
se presente solo cuando la hemorragia ya es considerable.
Se debe considerar normotensión en preeclampsia, es decir, si en la
gestación ha tenido valores de presión arterial elevados, se considera
normal.
Mal manejo es hacer maniobras que no correspondían por ejemplo. Se debe privilegiar los marcadores clínicos por sobre estimación
Retención placentaria: anomalía contráctil visual. Se deben combinar ambos y también experiencia clínica.
Grado de shock hipovolémico
 Infecciones puerperales
Puerperio: generalidades
Periodo desde el parto hasta la total recuperación anatómica y
fisiológica, de duración variable, dependiendo de la lactancia
principalmente. Puede duran entre 6-8 semanas y se puede clasificar
de la siguiente forma:
o Puerperio inmediato: primeras 24 horas.
o Puerperio temprano: primera semana.
o Puerperio tardío: hasta los 42 días.
Independiente de la vía del parto, se abre una extensa superficie de la
cavidad uterina que queda expuesta a bacterias, más aún si hubo
Manejo
episiotomía y/o herida operatoria.
o Prevención mediante el manejo activo del alumbramiento
Fiebre puerperal
con uterotónicos e identificar desgarros para suturar rápido. En
o Vigilancia de signos vitales: post alumbramiento inmediato las
y cada 5 minutos en sala de partos. Durante la sutura y el
contacto piel con piel y vigilar el estado general de la
puérpera constantemente durante la sutura.
o En recuperación: solicitud evaluación médica, masaje primeras 24 horas post parto suele haber un alza de temperatura pero
uterino externo, retiro coágulos del canal y traslado a debiera ser subfebril, sin superar los 37°, excepto si la paciente tuvo
pabellón para revisión instrumental. inducción con misotrol ya que este aumenta la temperatura.
Se debe poner una vía venosa de grueso calibre (16G y doble), Hay que tener ojo si hay >38°C en 2 tomas separadas por 6 horas
administrar O2, clasificar grupo Rh y pruebas cruzadas, cristaloides a después de las primeras 24 horas o post parto hasta los 42 días.
gran velocidad (dependiendo el grado de compromiso) y considerar Esta es la principal manifestación clínica de una infección puerperal,
transfusión de hemoderivados. pero no todas las fiebres son de origen infeccioso. La fiebre siempre
En la valoración clínica nunca olvidar detectar y extraer coágulos del será un signo de alarma y siempre se debe investigar su causa.
canal vaginal en caso de ser necesario. Puede ser expresión de bacteremia (0,1% en partos vaginales y 3% en
Manejo: detección de la hemorragia cesáreas). Hay mayor riesgo de infección en cesáreas.
Tratamiento con medicamentos, medidas mecánicas y quirúrgicas, Infecciones puerperales
informar a la mujer y familia de intervenciones. El objetivo principal Endometritis puerperal, infección de la herida (episiorrafia o
del manejo debe ser siempre salvar la vida de la madre y, secundario, cesárea), mastitis, y ya menos frecuentes, sacroileítis séptica
es preservar la fertilidad. El manejo debe estar protocolizado y (compromiso séptico de articulación sacroilíaca) o tromboflebitis
multidisciplinario. séptica pelviana (compromiso séptico de vasos pelvianos.
Tratamiento médico
Junto con masaje uterino externo y extracción de coágulos del canal
vaginal, le daremos medicamentosa la paciente.
Endometritis puerperal
o 1era línea oxitocina en infusión continua E.V. 5-10 UI en Es una infección uterina de origen principalmente ascendente
(bacterias desde la vagina, inoculadas por el operador o presentes en
bolo directo y 20 UI/1000 cc suero a 150/ml hr.
el LA). La infección depende de la cantidad de bacterias, el poder
o 2da línea metilergonovina 0,2 mg I.M. No se usa en
patógeno y la inmunidad materna. Cuadros severos: salpingitis,
mujeres hipertensas.
anexitis, pelviperitonitis, abscesos tubo ováricos (ATO), sacroileítis
o 3ra línea misotrol 800 ug vía rectal.
séptica o tromboflebitis séptica pelviana.
o Drogas vasoactivas: indicación por anestesista, efedrina
(hipotensión) y/o atropina (bradicardia)
o Antibióticos.
o Vigilar diuresis con sonda Foley y balance hídrico.

Medidas mecánicas (parto vaginal)

Se realizan con masaje uterino bimanual o taponamiento uterino.
Este último se realiza por presión. Se puede hacer con packing de
compresas uterinas, balón de Bakri, puede ser un procedimiento
mientras se traslada a un centro de mayor complejidad y requiere de
cobertura antibiótica por riesgo de infección.
Medidas quirúrgicas (cesárea) No se debiera realizar más de un tacto vaginal en 2 horas.
Estas se realizan en caso de que las mecánicas no hayan resultado. El 60% de las bacterias son anaerobias, como peptococcus,
Primero se puede hacer una laparotomía exploratoria. peptostreptococcus o bacteriodes fragilis, y el 40% son aerobios
o 1era línea: ligadura de arterias uterinas. como streptococcus A, B, faecalis y E. Coli.
o 1era línea en usuarias que responden a masaje bimanual: La cesárea tiene aproximadamente 13 veces más riesgo que un parto
suturas compresivas del útero B-Lynch. vaginal, especialmente asociado con CAC.
o Ligadura arterias hipogástricas, arterias iliacas o Diagnóstico
histerectomía obstétrica. Fiebre >38°C, loquios turbios, hemopurulentos o purulentos y de
Todas las medidas conservadoras en pabellón se deben considerar mal olor, útero subinvolucionado y sensible, compromiso estado
cuando la usuaria aún está estable hemodinámicamente. general y antes de las primeras 72 horas post parto, generalmente.
 La puerta de entradas es por grietas o lesiones en el pezón y se
Prevención disemina por la vía linfática. Se observará la piel enrojecida, bordes
Buen control prenatal, tratamiento vaginosis bacteriana, lavado de circulares o líneas eritematosas. No habrá mucho dolor e induración,
manos antes y después de examinar, uso de guantes estériles para pero si fiebre alta de 39-40°C.
tactos vaginales, reducir tactos vaginales, lavado de manos quirúrgico Mastitis abscedada
según corresponda y mantener técnica aséptica y quirúrgica La puerta de entrada es por canalículos y hay multiplicación
adecuada. bacteriana en conductos galactóforos. Hay formación de pus, lo que
o Disminuir manipulación uterina como revisión provocará obstrucción, necrosis de paredes e ingreso a intersticio y
instrumental, alumbramiento manual y revisión de formación de absceso. El diagnóstico clínico es con apoyo ecográfico
histerorrafia y hay distintas etapas:
o Aseo vulvar en parto vaginal y aseo de pared en cesárea. o Láctea: congestión mamaria, sin fiebre ni dolor, se debe
o ATB profiláctico en cesáreas electivas y de urgencia: aumentar vaciamiento. Bajo recuento de bacterias y
cefazolina 1-2 grs E.V. 30 minutos antes de la incisión. leucocitos en la leche.
o No permeabilizar cuello en cesárea sin trabajo de parto. o Inflamación: aumenta recuento de bacterias, dolor en
aumento, puede haber fiebre. Se puede tratar con
Una vez descartada la endometritis, recién ahí se puede vaciamiento.
sospechar de otros cuadros. o Mastitis: bacterias y leucocitos en gran cantidad. Pus,
dolor intenso, induración de una zona y aumento de tamaño
Infección de la herida operatoria de toda la mama.
Puede ser de una cesárea o episiorrafia y habrá salida de pus por Manejo
algún punto de la herida. Puede ser por patógenos endógenos (vagina) Se debe hospitalizar, régimen 0, hidratación parenteral, drenaje
o exógenos (equipo quirúrgico o medio hospitalario). Factores de quirúrgico y puede haber dolor, compromiso materno, al ingreso se
riesgo: RPM, numero de tactos vaginales, tiempo operatorio debe hacer drenaje lo antes posible, debridación y aseo con anestesia
prolongado, vaginosis, infección ovular y anemia. general, además de poner un drenaje Penrose.
Diagnóstico Se darán antibióticos (cloxacilina 500 mg c/6hrs I.V. u oral por 7-10
Debe haber un diagnóstico clínico precoz y el tratamiento es solo con días y no suspender lactancia de mama contralateral, extraer leche de
antibiótico y si no sirve se hace aseo quirúrgico, resutura e incluso mama afectada. En caso de repetición o gran compromiso, se suprime
riesgo vital. Se debe observar el dolor post operatorio de 24-72 horas, con bromocriptina o cabergolina.
el cual normalmente irá en aumento, luego debe ir en disminución y
se debe retirar precozmente el apósito en un máximo de 24 horas.
Se deben observar signos de infección como edema, eritema, dolo,
calor local, si son precoces (<6 horas). Sospecha: comprimir para ver
si hay salida de pus. Adicional fiebre y laboratorio alterado.
Prevención
Control prenatal, detectar y tratar la vaginosis, evitar trabajos de parto
prolongados y limitar tactos vaginales, evitar sobre usar el
electrocoagulador, lavado profuso del subcutáneo, no dejar parches
que sellen la herida e indicar ducha en cuando la mujer pueda
deambular.
Fasceítis necrotizante
Es una infección grave, de instalación precoz, con destrucción de
tejido que puede ser muy extensa. El agente principal es Estreptococo
A.
Se deben dar antibióticos, y ya si esto no resulta, bajo anestesia se
seccionará y eliminará tejido necrótico hasta observar sangrado en Prevención
napa. Educación en técnica de lactancia desde el control prenatal, higiene
Granuloma (aseo e higiene de mamas y manos antes y después de dar pecho) y
Es una lesión inflamatoria crónica de la herida operatoria, asociado a evitar la estasis láctea (vaciamiento completo y masaje o expresión en
pus, pero no precozmente. El manejo no es mediante antibióticos. etapas de estasis o inflamación evitan el 99% de los abscesos).
Seroma
Acumulación de grasa líquida y su solución es drenar.
Mastitis
Inflamación e infección de la mama, provocada principalmente por S.
Aureus. Se clasifican en epidémicas o abscedada (intrahospitalaria) y
es esporádica o linfangítica (puérpera en su domicilio).
Factores de riesgo: haber tenido mastitis anteriormente, grietas en
pezón, aplicación de cremas antifúngicas o de otro tipo en el pezón,
bombeo de leche por medios manuales, alimentación materna
defectuosa, fatiga, estrés, cansancio materno, entre otros.
Mastitis linfangítica
No es tan compleja y tiene manejo domiciliario, no se suspende la
lactancia, se aumenta la gfrecuencia y vaciamiento, siempre ofrecer
primero la mama comprometida, manejar las grietas y analgésicos.