Clase Dr Ravagly ASMA Clase 1 corte #2

Definición de Asma bronquial: Es una enfermedad respiratoria caracterizada por inflamación

crónica de las vías aéreas. La palabra clave en la definición es INFLAMATORIA y es la clave porque
el tto es con esteroides que son antiinflamatorios.

🡪 La palabra asma viene de la palabra jadeo

🡪 Los equivalentes asmáticos, es algo es semejante cuando hablamos de una tos persistente

🡪 La prevalencia de asma en Colombia es de un 9 al 12%

🡪 De los px que presentan asma los cuales pueden ser atendidos por el médicos general
oscilan entre 95% de los px
🡪 Pero de debe remitir a un px al neumólogo cuando: Cuando saco al px del cuadro agudo
que serian los síntomas severos, cuando se tiene un asma de difícil tto - asma grave – asma
no controlada pero especialmente en el asma de difícil tto
🡪 La espirometría cumple un papel importarte en este ya que es un patrón restrictivo con
una FEVI en el primer segundo disminuido además FEVI VEF menos al 70 al 80% y con la
prueba post broncodilatador hay una mejoría del 200 mL de volumen que mejora.
🡪 Existen unos diagnósticos diferenciales de asma: EPOC, insuficiencia cardiaca, TEP
🡪 Diagnósticos diferenciales de Epoc: Asma, bronquiectasias, tuberculosis, bronquiolitis
obliterante
🡪 La termoplástia Es un procedimiento broncoscopico que se emplea como terapia
terapéutica en los px que tiene asma severo y que se mantienen sintomáticos a pesar del
tto, en si termo (calor) plastia (dilatar) donde se destruye el musculo liso y el bronquio
permanece abierto.
🡪 Los fenotipos del asma son asma leve – moderado – severo. En el asma leve es cuando se
puede controlar al px con los pasos 1 y 2 de tto, el moderado es cuando ya toca llegar al
paso 3 de la ruta de tto y el severo ya toca llegar hasta el punto 5 del tto. También está el
asma inflamatorio que son el asma eosinofílico – neutrofílica – asmas mixta granulocítica.
1. No. Porque cuando se está utilizando esto me da un indicio de que no hay un correcto
control del asma y puede que ayude con la sintomatología pero no se está tratando el
parte fisiológico que sería el patrón inflamatorio porque el salbutamol es un beta 2
adrenérgico de corta acción y no es antiinflamatorio. También puede correr el riesgo de
arritmias y de muerte

4. la combinación de acción prolongada y los corticoides inhalados pero en baja dosis porque
con los beta 2 de acción prolongada se va a ayudar que el px tenga una vía aérea permeable y
además sumándole la actividad inflamatoria de los corticoesteroides se va atacar la noxa del
asma sería una ayuda sintomática y ayudaría al problema subyacente.

La marcha atópica inicia con eccema que son las lesiones en la piel (eccema dermatitis atópica)
que empieza en la niñez, también aparece la rinitis que sus síntomas son la estornudadera
matinal – moquera – picor en la nariz y ojos y el 80% de los px con asma tienen rinitis y el 40%
de los px que tiene rinitis tienen asma y luego de esto viene la alergia con los alimentos.
La predisposición viene desde el útero, desde el momento de la concesión, donde un padre y
una madre asmáticos lo mas probable es que tengan un hijo asmático y si se presentan
alteraciones de la madre por la microbiota puede llevar a que la función del niño sea que haga
un desarrollo inmune en sus reacciones a el aire contaminado y empieza a presentar una
respuesta inmunológica inflamatoria que lleva a una broncoconstricción.

Entonces desde el útero – infancia – niñez – adolescencia hay un predisposición genética de

fondo para hacer asmático y dependiendo de la microbiota gastrointestinal también influye en
el desarrollo del asma. Esto lleva a una inflación y a una disminución de la función del pulmón
ya que el pulmón hasta los 7 años sigue desarrollándose entonces si se empieza con estas
complicaciones el desarrollo del pulmón va a hacer menos desarrollado y el px va a tener
menos reserva funcional pulmonar.

También existen una condiciones ambientales y propias de cada persona dependiendo de su

microbiota que lo coloniza en tanto a nivel gastro intestinal de la madre como gastro intestinal
de la persona y a nivel pulmonar. Nosotros tenemos unas bacterias que son propias del tracto
respiratorio y otras que son del tracto digestivo y esas regulan la proliferación y producción de
sustancias ya que nosotros somos en kilo de bacterias de 2 a 3 kilos y son muy importantes
que algunas de ellas producen vitaminas que son importantes para la coagulación por ejemplo

Esta predisposición lleva a que el px al exponerse nuevamente a un agente hace que se genere
una serie de procesos inflamatorios.

DEFINICION DE ASMA
Los primeros tratamientos fueron con cigarrillo de belladona.
Existe más predisposición en las mujeres
de edad adulta

En la temprana edad es porque

desencadena ese proceso inflamatorio
con una hiperreactividad

Los AINE
CLASIFICACION
 ☾ En el asma alérgico, podemos encontrar presencia de eosinofilia bien sea en el moco o en
la sangre.
☾ En la no alérgica no hay aumento de los eosinofilos sino más de neutrófilos

☾ Los mayores de 60 años pueden empezar con crisis asmática

Según la gravedad se puede decir:

Asma persistente:

1. Leve
2. Moderada
3. Severa

Asmas Intermitente

La clasificación depende es de si los síntomas aparecen de:

▪ Si es en la noche

▪ Cuantas veces a la semana

▪ Cuantas veces en el día

Hay un agente externo que llega a la mucosa del pulmón y desencadena una respuesta
inflamatoria con unas células llamadas mastocitos y los eosinofilos que van a liberar unas
sustancias vasoactivas que hacen de que el musculo liso se contraiga, también esas sustancias
vasoactivas hacen de que se aumente la producción de moco por las células en la mucosa.

Es importante recordar que este proceso inflamatorio termina haciendo cicatrización y esa
cicatrización se vuelve irreversible. Entonces si no se controla adecuadamente el asma los
bronquios se van volviendo fibrosos y luego la obstrucción va a hacer permanente.

En la parte inicial de una crisis asmática están las células mastocitos que son las que liberan mas
cantidad de histamina y otras sustancias vasoactivas y tiene una fase tardía que esta dada por los
eosinofilos.
En un px con un asma crónico sin un buen control ocasiona un engrosamiento de la capa muscular
que se destruye y es reemplazada por un tejido fibroso
Las células que producen el moco se vuelven muy grandes
La ansiedad también puede desencadenar procesos de asma.
Recordar que cuando hay sibilancias es porque el aire pasa muy rápido a través de un bronquio
estrecho, pero cuando están severamente obstruidos ya no esta la manera de que salga el aire
entonces existen px que tiene una crisis tan severa que ni silban están tan tapados y que a medida
que se va colocando el tto empiezan abrirse los bronquios y empieza a expulsar el aire y empieza a
silbar ( Cuando el px no esta silbando no quiere decir que no tenga asma pero resulta que esta
totalmente tapado y por esto no suena ) y cuando se trata al px y empieza a silbar se piensa que
esta empeorando y por el contrario antes este mejorando.

El paraclínico mas importante seria:

1. El hemograma
2. La espirometría

Si ya el px tiene el diagnostico de asma y viene es a control se de hacer es un cuestionario.

Siempre todo px que llega con tos se tiene que preguntar si esta tomando IECA.

Tener en cuenta la disfunción de cuerdas vocales existen px que le han dado tto para asma por
muchos años con esteroides y lo que tenia el px era una disfunción de este tipo TENER PRESENTE
ESTE TIPO DE CASOS CLINICOS.

En la enfermedad pulmonar intersticial la clave para esto es el Hipocratismo digital ya que esto me
hace el diagnostico de este.

Lo básico es la espirometría. No a todo px asmático se le debe hacer todos los paraclínicos.

1. Espirometría
2. Test de provocación con metacolina, esta es una sustancia que hace que el bronquio se
libere mucha histamina y se cierren los bronquios. Entonces si el px tiene esa reactividad
muestra que es un asmático.
 3. La oscilometría por impedancia es una prueba muy especializada donde se ve la resistencia
de las vías aéreas.
4. La radiografía de tórax que no se debe dejar de pedir siempre para descartar otras
patologías, aquí se incluye la tomografía de tórax.
5. El cuadro hemático es muy importante para ver si hay eosinofilia que nos ayuda a tipificar
al px.
6. Los niveles séricos de IgE que nos indica un fenotipo atópico del px.
7. Los test en la piel para detectar alergias no se deben hacer en todo el mundo sino en px
que sean muy asociados directamente con estos para saber a qué reacciona y
desensibilizarlo.
8. La fracción excreción de Óxido Nítrico es la prueba reina para diagnosticar al asmático que
no se hace en nuestro medio, pero esta categoriza a un tipo de px que se beneficia de
algunos medicamentos.

Aquí está la espirometría, eso ya es un software que saca la curva que la que tenemos que tener en
cuenta es el volumen inspirado en el 1er segundo, la capacidad vital forzada y la relación de ellos.
Aprendámonos el nombre Tiffenau ya que a algunos docentes les gustan los epónimos (a Rava no),
este es el índice que indica que hay una obstrucción y es la relación entre el volumen inspirado en
el 1er segundo y la capacidad vital forzada.

El valor de 80% es de acuerdo al tamaño, la raza y la edad del px, hay una tabla donde sale un valor
especifico que el px tiene que expirar en el 1er segundo de acuerdo a las características físicas.

La salida del aire de los pulmones es por la elasticidad del pulmón y la vía aérea debe estar
permeable porque si esta obstruida se demora más en salir.

Cuando se identifica el patrón obstructivo se debe hacer la prueba del broncodilatador.

Si hay la mejoría que dice la foto entonces se hace el diagnóstico del asma, esto es lo que se
conoce como una obstrucción reversible a diferencia del EPOC que era parcialmente reversible o
no se revertía con el broncodilatador, esta es la diferencia entre el asma y el EPOC.
Ref son los valores de referencia del px según las características del mismo.

En la curva flujo volumen vemos lo mismo, la salida de aire se hace en más tiempo ya que es más
lenta la salida pero al final sale mas o menos la misma cantidad o está reducida la cantidad.
Entonces si tenemos px con sibilancias que luego de ponerse el inhalador mejora a pesar de que la
espirometría no demuestre los parámetros antes dichos debemos pensar que la clínica prima
sobre el examen.

En esos casos se recurre a la prueba de reto con metacolina, histamina o ejercicio la cual Rava no la
recomienda ya que esa prueba es muy peligrosa porque hay px que hacen broncoespasmo severo
y puede llevar a la muerte, esta debe ser hecha por un neumólogo, acá en Colombia solo en 2
laboratorios especializados hacen esta prueba que es una prueba donde al px se le da esa
sustancia inhalada y puede llevar al broncoespasmo severo y su posterior muerte.

Este seria el flujograma si dispusiéramos de la prueba de metacolina en forma rutinaria.

Debemos hacer esto con todo paciente que venga a control del asma.

Siempre preguntemos de los síntomas de reflujo, recordemos que estos son pirosis, es decir, ardor
retroesternal y debemos preguntar sobre apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad para
hacer un manejo integral.

Este test es muy importante, se llama el test control del Asma o ACT, son 4 preguntas que se
contestan si o no y eso me clasifica si el px esta bien controlado, parcialmente o mal controlado,
entonces es para que lo tengamos presente.

Se pregunta:
 ● Si tiene síntomas diurnos de asma mas de dos veces por semana.
● Si tiene despertares en las noches por el asma.
● Si tiene necesidad de usar medicación de rescate por síntomas más de 2 veces por
semana.
● Si tiene limitaciones a sus actividades por asma.

Este test debemos tenerlo siempre a mano en un px asmático y en cada evolución debemos
colocar si esta o no controlado, la idea es que siempre este controlado, si esta parcial o mal
controlado debemos hacer el esfuerzo de dar el medicamento adecuado a las dosis adecuadas, o
remitirlo en un momento dado cuando cumpla los criterios.

El tratamiento es de acuerdo a la gravedad.

Aquí dice que en asma intermitente usar el SABA, lo que el profe recomendaría es usar el inhalador
con esteroides a dosis bajas y si el px no se controla se usa la dosis moderada y luego la dosis alta.

Es bueno tener esta tabla a mano, aquí están las dosis bajas, moderadas y altas de esteroides.

Tengamos en cuenta que las unidades de las dosis son microgramos porque se da por vía inhalada
y va a llegar directamente a la vía aérea donde necesitamos que trabaje, pero alguna parte puede
absorberse y llevar a efectos adversos de los esteroides.

En la actualidad están debatiéndose cual es el mejor medicamento, si la fluticasona furoato o la

fluticasona propionato.
Aquí están los otros medicamentos que se usan en el asma, están con las dosis, muchos piden
dosis, Rava no, solo hace énfasis en las de esteroides para que sepamos que son dosis bajas,
moderadas y altas de esteroides porque en el tratamiento se inicia con bajas y si no hay mejoría se
va escalando en la dosis.

Tenemos el ipratropio que es de acción corta, tenemos los esteroides donde el mas adecuado es la
fluticasona, tenemos el Montelukast, que se deja para casos especiales, cuando hay asma inducida
por ejercicio o asma nocturna se pone este que es un antileucotrieno que es un antiinflamatorio
pulmonar.

Tenemos los de larga acción como el formoterol.

Tenemos los de larga acción muscarínicos anticolinérgicos como el tiotropio que se utiliza poco en
el asma.

Y también vienen combinaciones como se dijo al inicio.

Si el px no ha mejorado con eso aparecen otros medicamentos como el omalizumab, también hay
otros medicamentos, pero son de uso de especialista, los que terminan en mab son biológicos,
este es un anticuerpo monoclonal.

Aquí están las otras terapias y sus dosis.

El omalizumab que es especialmente si el px tiene la IgE elevada, entonces esta es otra parte de
tipificación.

Se le puede medir si el px tiene la IL-5 muy elevada y en ese caso se le da mepolizumab o

reslizumab.
Ahí está la termoplastia que se da como ultimo tratamiento, entonces en estas 2 diapo están todos
los medicamentos y también sus efectos adversos que debemos repasar y saber cuáles son.

Para evitar la candidiasis oral debido a los esteroides inhalados se debe enjuagar la boca luego del
uso del inhalador.

Los dos de arriba son esteroides orales que solo se usan en los estados agudos y los esteroides
inhalados son para el mantenimiento del px.

Llega el estimulo y se activan todas esas células en el proceso asmático.

La IL-5 es una que es clave en la cascada de la inflamación del asmático.

Esta es una inhalocamara o un espaciador.

Se utiliza especialmente para niños o en px con dificultades para coordinar.

Remitimos al neumólogo al px que este en la etapa 3 o 4, o sea cuando ya esté utilizando
esteroides a dosis altas o tenga un asma moderada o grave.

Entonces toca definir cuando es un asma grave.

Aquí está la evolución que ha tenido el asma, que inicialmente se hablaba de dosis altas y hoy en
día se hablan de dosis bajas.

Utilizar de larga acción el beta 2, y dosis bajas de esteroides para evitar los efectos adversos de las
dosis bajas de los esteroides.

El formoterol es el mejor medicamento para los efectos a largo plazo.

Debemos tener en cuenta este cuadro para las 3 definiciones.

El ACQ no se usa mucho.

El asma de difícil control, al igual que también deben mandarse a neumólogo.

Estos son los factores que ayudan a fenotipificar el px, los eosinófilos, la medición de IgE, la
fracción excretada de ON y el tipo de inmunidad.

Yo clasifico a mi px según los niveles de IgE sérica, se mide en sangre al igual que los eosinófilos.

Entonces si tengo unos eosinófilos en más de 150 y una IgE presente entonces al px le va mejor con
el tipo de anticuerpos como los que están a la derecha.

Y si es un px con eosinófilos bajitos y la IgE muy alta le va mejor con el omalizumab.

Siempre en toda consulta revisemos la respuesta, evaluémosla y ajustemos.

Después de una crisis asmática después de estar hospitalizado los expertos recomiendan que
deben contar con un plan de acción escrito para crisis, esto se da escrito con el nombre del px y
todo eso para que el empiece a ser manejado desde su casa y no espere a llegar al hospital ya bien
malito donde va a ser más difícil su mejoría.
(esa la encontré en internet jajajaja)

La formulación de pruebas como la espirometría ha estado reducida en estos tiempos de COVID

por el peligro a la contaminación y esparcimiento del virus.
Entonces la respuesta al caso clínico es la dosis media de corticoide inhalado con un beta 2 de larga
acción.

Entonces la base o el pilar fundamental en el tratamiento asmático es la educación en que haga

bien la inhalación, los controles y que consulte en el momento adecuado para que la enfermedad
no le coja ventaja.

Esto se debe hacer en toda consulta.

Aquí está la tabla para cuando se necesite escalar terapia.

Hay médicos que usan términos como medicamentos controladores del asma y aliviadores del
asma que son los esteroides y beta 2 agonistas respectivamente.