ASMA: GINA 2019

Enfermedad broncoobstructiva que suele iniciar en la infancia. Puede autolimitarse

(desaparecer en la juventud o adultez). Si se trata puede lograrse un excelente control. Y
existen aproximadamente 300 millones de personas afectadas en el mundo.
Definición:
Enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Síntomas
como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión de pecho y tos que varían en tiempo e
intensidad, además de limitación variable del flujo espiratorio.

FISIOPATOLOGIA:
Los principales factores etiológicos del asma son:
 Predisposición genética
 Hipersensibilidad de tipo I (atopla)
 La Inflamación aguda y crónica de la vía respiratoria
 Una respuesta exagerada de los bronquios frente a diversos estímulos.

En la inflamación participan muchos tipos celulares y mediadores inflamatorios, pero

la participación de los linfocitos T colaboradores de tipo 2 (Th2) puede ser clave en la
patogenia del asma. La forma clásica atópica de asma se asocia a una reacción
excesiva de Th2 frente a antígenos ambientales. Las citocinas elaboradas por los
linfocitos Th2 justifican gran parte de las características del asma: la IL-4 estimula la
producción de inmunoglobulina (Ig) E, la IL-5 activa los eosinófilos y la IL-13 estimula la
producción de moco y también de IgE por los linfocitos B. La IgE reviste los mastocitos
de la submucosa, los cuales liberan el contenido de sus gránulos cuando se exponen al
alérgeno. Esto induce dos ondas de reacción: una fase precoz (Inmediata) y otra tardía.
La reacción precoz se caracteriza por broncoconstricción, un aumento de la
producción de moco y una vasodilatación variable. La broncoconstricción se activa por
estimulación directa de
los receptores vagales subepiteliales. La reacción de fase tardía corresponde a la
inflamación con activación de eosinófilos, neutrófilos y linfocitos T. Además, las células
epiteliales se activan y producen quimiocinas, que facilitan el reclutamiento de más
linfocitos Th2 y eosinófilos (incluida la eotaxina, una potente quimiotaxina y activadora
de eosinófilos), además de otros leucocitos, lo que amplifica la reacción inflamatoria.
Los brotes repetidos de Inflamación ocasionan cambios estructurales en la pared
bronquial, que, en conjunto, se denominan remodelado de la vía respiratoria. Entre
estos cambios están la hipertrofia del músculo liso bronquial y de las glándulas
mucosas, y el aumento de la vascularización y del depósito de colágeno subepitelial,
que aparecen varios años antes de que se manifiesten los síntomas.

El asma es un trastorno genético complejo en el que muchos genes de susceptibilidad

Interaccionan con factores medioambientales para iniciar una reacción patológica. Se
observa una variabilidad importante en la expresión de estos genes y en las
combinaciones de polimorfismos que ejecutan la respuesta inmunitaria o el
 remodelado tisular. Uno de los locus de susceptibilidad se encuentra situado en el
brazo largo del cromosoma 5 (5q), en el que se encuentran varios genes implicados en
la regulación de la síntesis de IgE, así como en el mapa de crecimiento y diferenciación
de los mastocitos y eosinófilos. Entre los genes de este locus se encuentran IL-13
(polimorfismos genéticos vinculados a la susceptibilidad al desarrollo del asma
atópica), CD 14 (polimorfismos de un nucleótido único asociados al asma ocupacional),
alelos de HLA de clase II (tendencia a producir anticuerpos IgE) y los genes de los
receptores β2-adrenérgico y de IL-4 (atopia, concentración total de IgE en suero y
asma). Otro locus importante se encuentra situado en 20q, donde se localiza ADAM-
33, que regula la proliferación del músculo liso bronquial y los fibroblastos; este
controla el remodelado de la vía respiratoria. Se ha demostrado que la regulación al
alza de diversas enzimas quitinasa es importante en la Inflamación por Th2 y la
gravedad del asma; unas concentraciones altas en suero de YKL-40 (un miembro de la
familia de las quitinasas sin actividad enzimática) se correlacionan con la gravedad del
asma.

FACTORES DE RIESGO:
 Ser hombre en niñez y mujeres en adultez
 Alteración pulmonar de base: niños que nacen con displasia
broncopulmonar, hiperreactividad bronquial.
 Sensibilización a alérgenos (teoría de la higiene)
 Infecciones durante infancia de Virus sincitial respiratorio y Micoplasma.
 Tabaquismo (primera, segunda mano o exposición maternal)
 Obesidad
 Sensibilidad a los AINES (acetaminofén, ibuprofeno), aspirina (la más
común asociada a poliposis nasal) y AB
 Antiácidos en la madre durante el embarazo.
 Climaterio con terapia hormonal
 Mayor edad de la madre y mayor prematuridad del neonato.
 Nutrición en el embarazo.
 Teoría de la higiene, incluyendo parto por cesárea.
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
Cuatro síntomas clásicos: sibilancias, tos, disnea y opresión en el pecho.
Síntomas Inter crisis asociados a desencadenantes claros: ejercicio, alérgenos, AINES, frío.
Generalmente tienen Historia familiar o personal de atopia.

PRESENTACIÓN SEVERA: Ya existe alteración de los signos vitales:

Taquicardia y taquipnea.
Fase de espiración prolongada (fisiológicamente hay broncodilatación durante la
inspiración y broncoconstricción durante la espiración. En el asmático al inhalar entra aire
pero como de base ya existe vasoconstricción, secreciones acumuladas, el aire no puede
salir y vuelve y entra más y no sale, generando con el tiempo una hiperinsuflación como
ocurre en el EPOC. El cuerpo intentando sacar todo ese aire aumentan la fase espiratoria,
exhalan todo lo posible para sacarlo)
Posición de trípode (ambas manos apoyadas sobre muslos en posición parada, generando
una dorsiflexión, que aumenta el diámetro del tórax y facilita la inspiración)
Uso de músculos accesorios
Pulso paradójico (muy sugestivo de taponamiento cardiaco y otras patologías, cuando
paciente inhala disminuye 10 mmHg la PAS. Esto ocurre porque el paciente asmático está
haciendo hipoxia, y ésta produce vasoconstricción a nivel pulmonar a diferencia que del
resto del cuerpo que produce vasodilatación. Como también hay hiperinsuflación, esto
confiere mayor presión sobre los vasos y contribuye a la vasoconstricción pulmonar,
generando hipertensión pulmonar arterial (pre alveolar) entonces va a haber congestión
de la circulación arterial pulmonar y del ventrículo derecho. Cuando inhala, la presión del
torax se hace más negativa y aumenta el retorno venoso y se llena aún más el ventrículo
derecho, aumenta más la presión sobre este y desplazando el septum interventricular
hacia el lado izquierdo, lo cual obstruye el flujo de salida del ventrículo izquierdo, y se
manifiesta con la disminución de la PAS durante la inspiración)
Velamiento de ruidos respiratorios, debido a la severa hiperinsuflación

¿QUE NOS HACE PENSAR QUE NO ES ASMA?

 Ausencia de mejoría con broncodilatador
 Presentación clínica debute después de los 50 años
 Que existan otros síntomas atípicos como AEC, dolor torácico, palpitaciones, etc.
 Índice paquete/año > 20 (indicaría más EPOC, CA de pulmón)
 Hipocratismo digital (acropaquias o dedos en palillo de tambor): se cree que es por
estados de hipoxia crónica en patologías pulmonares, pero en realidad es porque
los megacariocitos la primera circulación que alcanzan son los capilares alveolares,
y debido al pequeño tamaño de los vasos, estos se rompen y liberan las plaquetas.
Cuando existen estados de shunt de derecha-izquierda y parte de la circulación se
salta la oxigenación pulmonar, esos megacariocitos no alcanzan los capilares
pulmonares y se saltan directamente al otro lado y se van a romper y liberar las
plaquetas cuando lleguen a los capilares más distales de la circulación sistémica,
que están en los pulpejos de los dedos de las manos y artejos de los pies. Cuando
se liberan estas plaquetas, también lo hacen factores de crecimiento derivados de
estas y otro factores de crecimiento como el endotelial vascular, que es lo que
genera aumento del tejido fibrótico y neovascularización. Por lo anterior no es
propio de patologías pulmonar, también puede ser genético, patologías hepáticas.
 Pólipos nasales en el adolescente: aunque también puede presentarse en la
sensibilidad a la aspirina y los aines, es más característico de las fibrosis quística
pulmonar por mutación del gen CFTR.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

Usualmente inicia en la niñez, con sibilancias en <6 años (sibilancias <2 años se habla
de bronquiolitis); el 40-50% es persistente después de los 6 años y suelen remitir en la
adultez con riesgo de recidiva, así pues, los adultos asmáticos suelen ser recidivas o
asma persistente desde la niñez.
 Cuando el diagnostico se hace por encima de los 15 años generalmente no suelen
remitir debido a la atopia y baja función pulmonar que ya se ha generado; suelen
tener una declinación en la función pulmonar, pues se genera una remodelación de la
vía aérea por el proceso inflamatorio crónico (entre más tardío el DX hay mayor riesgo
y menor posibilidad de remisión).
De novo en la adultez hay dos picos de incidencia: a los 22 años y en las mujeres
menopáusicas por todas las alteraciones hormonales que existen.

DX:
Se basa en las dos grandes características de la definición de asma:
 4 Síntomas variables: sibilancias, disnea, opresión torácica, tos y estos se
relacionan con cambios exposicionales y atopia.
 Obstrucción variable del flujo de aire:
-se mide mediante espirometría con una relación FEV1/FVC <0.7. Pero para
demostrar que existe una variabilidad, se debe realizar otra prueba post-
broncodilatador donde se evidencie aumento del 12% y 200 ml del FEV1
después de suministrarle salbutamol.
-Hay pacientes que llegan ya con una crisis asmática severa, por lo que deben
manejarse de inmediato y no es posible hacerle una espirometría durante la
crisis pues saldría alterada porque ya inició manejo con broncodilatador;
entonces lo que se hace es el PEF (flujo espiratorio pico), que se realiza con un
picoflujómetro. El paciente todos los días, dos veces al día idealmente, sopla lo
que más pueda y anota cuanto le da el valor del PEF. Si en los días que lo
realice, generalmente 7, encuentra una variabilidad > 10% en los valores del
PEF, se habla de una obstrucción variable.
-Por ultimo está el paciente que mejora con el manejo, con un aumento >12% y
200 ml en FEV1 a las 4 semanas de manejo.

SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCIÓN:
Se suele medir con el resultado del FEV1 de la espirometría:
70-80% es leve
50-69% es moderada
<50% es severa.

OTROS EXÁMENES: NO se deben solicitar de rutina. OJO.

 PRUEBAS SANGUINEAS: igE cuando se está pensando en manejo con un AC
monoclonal contra la igE como el OMALIZUMAB.
Eosinofilia: si es >15% se deben buscar diferenciales. Pero los % no son tan fiables,
realmente se habla de eosinofilia cuando el conteo absoluto de células es >500. Y
se deben buscar diferenciales cuando el conteo es >1000 y especialmente >1500
que es cuando hay hipereosinofilia.
 PRUEBAS DE ALERGIA: para ver si no requiere manejo farmacológico.
 RX de tórax solo ante SINTOMAS ATIPICOS O SI NO RESPONDE AL MANEJO
INICIAL, de resto NO.
POBLACIONES ESPECIALES:

 Pacientes que tienen tos como único síntoma.

 Asma ocupacional
 Embarazadas
 Ancianos.
 Fumadores
 Manejo empírico, donde no es posible realizar una espirometría.

VALORACIÓN INTEGRAL:
1. Valorar qué tan controlada está, para ver necesidad de escalonar o desescalonar.
2. Tratamiento farmacológico de acuerdo a estratificación realizada.
3. Adecuado manejo de comorbilidades como rinitis alérgica o reflujo
gastroesofágico, SAHOS, depresión, ansiedad, que pueden ser causantes de
síntomas que le estemos adjudicando al asma y en realidad éste esté bien
controlado.
CONTROL DEL ASMA:
 VALORAR LOS SINTOMAS:
1.sintomas diurnos que se presenten >2 veces por semana.
2. que los síntomas asmáticos le generen despertar al menos 1 sola vez por
semana.
3.tenga que usar el rescate >2 veces por semana.
4. tenga una limitación funcional: no poder jugar fútbol, etc.
Bien controlada: 0
Parcialmente: 1-2
Mal controlada: >3

 VALORAR FACTORES DE RIESGO para que al paciente no le funcionen bien los

medicamentos:
1. Farmacológicos.
2. Mala adherencia.
3. Exposicionales.
4. Socioeconómicos.
5. Antecedentes perinatales.

MANEJO NO FARMACOLÓGICO:
1. Individualizar todo, determinar cuales son los factores desencadenantes en cada
paciente: tabaco por ejemplo, dejar de fumar.
2. No se recomienda dejar de hacer ejercicio o exponerse al frío: los síntomas por
estos cambios se controlan con los medicamentos.
3. Plan de acción que el paciente pueda ejecutar en casa para enfrentar crisis
asmática.
4. Educación.
MANEJO FARMACOLÓGICO: comprende cinco STEPS según la GINA:
 1. Paciente requiere único manejo los SABA DE RESCATE cada vez que presente
síntomas asmáticos: salbutamol, terbutalina, entre otros. SOLO PARA PACIENTES
BIEN CONTROLADOS.
2. Paciente que necesita el BD de rescate  un CONTROLADOR, que es un BD de larga
acción. Aquí usualmente se usan los Corticoides inhalados( ICS) a bajas dosis
como: beclometazona, mometazona, fluticasona, Budesonida, entre otros.
Podemos considerar los antileucotrienos como opción a los ICS: montelukast,
sildebutón. TODO PACIENTE RECIÉN DXCADO COMO MINIMO DEBE EMPEZAR CON
ESTE STEP HASTA QUE ESTE BIEN CONTROLADO.
3. En este también se usan ICS a bajas dosis  BD de larga acción LABA: Formoterol,
salmeterol, etc. SABA DE RESCATE. NO SE USA EL SABA DE RESCATE con la
siguiente combinación: ICS/FORMOTEROL. ( porque el formoterol sirve tanto como
LABA y como SABA, entonces ante una crisis, puede usar el mismo controlador
como de rescate). Se puede considerar usar ICS/ANTILEUCOTRIENOS o ICS a dosis
medias.
4. Se usa ICS a dosis medias o altas  controlador LABA  SABA DE RESCATE. También
se puede considerar el uso de LAMA como glicopirronio o tiotropio. O también
considerar el uso de ICS/ANTILEUCOTRIENOS.
5. Aquel paciente que con el step 4 no funcionó, entonces se remite al neumólogo o
al alergólogo, el cual va a iniciar manejo con tiotropio, con biológicos como anti-igE
o anti IL-5. Se podría considerar ciclo corto de corticoides orales sistémicos.

Se debe valorar 1-3 meses después de inicio o cambio en manejo. Si está estable, bien
controlado en dicha valoración se puede valorar después cada 3-12 meses y considerar
desescalonar a un step inferior. También podría no estar bien controlado y considerar
escalonamiento del manejo: sostenido si es fracaso terapéutico y temporal mientras hay
virosis, alergia. Y el escalonamiento dia a dia que tiene que ver estrictamente con el uso
de budenosida/formoterol.

MANEJO DE EXACERBACIONES
Paciente con crisis asmática que acudió al servicio de urgencias. Se define como cambio
agudo o subagudo de empeoramiento de los síntomas y función pulmonar. Se debe tener
precaución en:
 Pacientes con asma potencialmente fatal.
 Con hospitalización previa por asma.
 Ausencia de controlador.
 Sobreuso de SABA
 Alteración psiquiátrica o alérgica.
 Uso reciente de corticoides orales.

Cuando hay una crisis asmática, la primera fase del manejo seria el manejo ambulatorio:
que comprende el PLAN DE ACCIÓN: SI SE LLEGA A PRESENTAR UNA CRISIS:
1. Aumentar frecuencia de rescates (cada 20 minutos por una hora)
2. Aumentar dosis de mantenimiento (del controlador) hasta dosis altas.
 3. En caso de tener corticoides orales, puede iniciar prednisolona 1mg/kg/día
máximo 50 mg.
Si con lo anterior no funciona, acuda al servicio de urgencias para manejo
intrahospitalario: donde se usa el ESQUEMA DE CRISIS:
1. Lo primero que se hace es estadificar si es leve-moderada o severa.
LEVE-MODERADA:
Habla en frases.
FR 20-30 Y FC 100-120
Sin uso de musc. Accesorios.
SatO2>90
PEF>50% del predicho.
SEVERA:
Habla en palabras.
Obligado a dorsiflexión.
FR>30 Y FC>120
SatO2<90%
PEF<50% del predicho.
2. Esquema de crisis: SABA (Salbutamol) 4-10 puffs cada 20 min por 1 hora o 2.5-5 mg
en nebulización cada 20 min por 1 hora. Posteriormente: cada hora por 3 horas y
luego cada 2 horas por 6 horas y de ahí se valora la rta.
Se adiciona si o si corticoides sistémicos orales como prednisolona 1mg/kg máximo
50 mg o IV metilprednisolona misma dosis pero cada 8 a 12 horas.
Se suministra O2 si esta desaturado para lograr SatO2>90%
En CRISIS SEVERAS, además se le adiciona sulfato de magnesio 2g en 20 minu IV.
Se le da egreso con escalonamiento del manejo previo y control en 1 semana. Si
nisquiera con el esquema anterior mejora, pida placa de torax y otros exámenes
pensando que se trata de otra cosa diferente a una crisis asmática.