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    Consentimiento Informado

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    Este documento es una carta de consentimiento informado para un paciente en el Instituto Nacional de Rehabilitación. En 3 oraciones o menos, resume que el paciente da su consentimiento para someterse a evaluaciones médicas y tratamiento para su condición de salud según lo explique el médico, y acepta que podría ser atendido por médicos en formación bajo supervisión. También se compromete a asistir a todas las citas médicas programadas.

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    Este documento es una carta de consentimiento informado para un paciente en el Instituto Nacional de Rehabilitación. En 3 oraciones o menos, resume que el paciente da su consentimiento para someterse a evaluaciones médicas y tratamiento para su condición de salud según lo explique el médico, y acepta que podría ser atendido por médicos en formación bajo supervisión. También se compromete a asistir a todas las citas médicas programadas.

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    Este documento es una carta de consentimiento informado para un paciente en el Instituto Nacional de Rehabilitación. En 3 oraciones o menos, resume que el paciente da su consentimiento para someterse a evaluaciones médicas y tratamiento para su condición de salud según lo explique el médico, y acepta que podría ser atendido por médicos en formación bajo supervisión. También se compromete a asistir a todas las citas médicas programadas.

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    INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN

    CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO


    SUBDIRECCIÓN DE AUDIOLOGÍA, FONIATRÍA Y PATOLOGÍA DE LENGUAJE

    México, D.F. a: _____ de ____________________ del 20_____


    Nombre del paciente: ______________________________________________________________________
    Responsable o Tutor: ______________________________________________________________________
    No. de Registro: __________________________________________________________________________
    Domicilio (calle): __________________________________________________________________________
    Colonia: ____________________________ Delegación: _________________________ C.P: _____________
    Teléfono: ______________________ Celular: (55) ______________________ Firma: ____________________
    En caso de emergencia hablar al teléfono: ______________________________________________________
    Con: ________________________________________ Parentesco: _________________________________
    Nombre del Testigo: __________________________________________ Firma: ________________________
    Por este conducto doy mi consentimiento para que se me realice valoración, mediante el diagnóstico
    instrumentado y tratamiento médico necesario para mi atención médica, toda vez que el Médico me explique lo
    relacionado con mi padecimiento, manejo y tratamiento a seguir.
    Me comprometo a RESPETAR las citas médicas, acudir a todos los servicios a donde se me envíe. Asimismo,
    tengo obligación de acudir puntualmente a mis citas en día y hora programadas, durante el turno, consultorio y
    horario correspondiente.
    Acepto que en alguna parte del tratamiento podría ser atendido por médicos en formación, con supervisión del
    médico especialista.
    Riesgos (texto abierto): _____________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    Alternativas (texto abierto): __________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________

    Nombre del médico: ___________________________________ Firma: _______________________________


    Cédula profesional: _________________________________

    Av. México-Xochimilco No. 289, Col: Arenal de Guadalupe, Deleg. Tlalpan C.P. 14389
    Tel: 59 99 10 00

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