UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERÍA
ESPECIALIDAD: GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y
ENFERMERÍA

ERRORES FRECUENTES DE LAS ANOTACIONES

DE LOS CUIDADOS EN LOS REGISTROS DE
ENFERMERÍA

TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO

DE ESPECIALISTA EN GESTIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD Y ENFERMERÍA

Presentado por:

MALQUI VILCA, ROCIO DEL PILAR

MUNAYCO MENDIETA, JUAN ROBERTO

ASESOR: MG. ROSA MARIA PRETELL AGUILAR

LIMA – PERÚ
2018
ii
 DEDICATORIA

A DIOS y la Virgen María por darnos la vida y la

fortaleza para seguir adelante y a quienes le pedimos
bendición en nuestra vida personal y profesional.

iii
 AGRACEDIMIENTO

A la Mg. Jeannette Gisell Avila Vargas -Machuca por

contribuir en nuestra formación profesional, guiándonos y
motivándonos permanentemente para la culminación del
presente trabajo.

iv
 Asesor

Mg. Rosa Maria Pretell Aguilar

v
 JURADO

Presidente: Dra. Oriana Rivera Lozada

Secretario: Mg. Segundo German Millones Gomez

Vocal: Mg. Jeannette Gisell Avila Vargas -Machuca

vi
 ÍNDICE

Dedicatoria iii
Agradecimiento iv
Asesor v
Jurado vi
Índice vii
Índice de tablas ix
RESUMEN x
ABSTRACT xi
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN
1.1. Planteamiento del problema 1
1.2. Formulación del problema 5
1.3. Objetivo 5
CAPÍTULO II: MATERIALES Y MÉTODOS
2.1. Diseño de estudio: Revisión sistemática 6
2.2. Población y muestra 6
2.3. Procedimiento de recolección de datos 6
2.4. Técnica de análisis 7
2.5. Aspectos éticos 8
CAPÍTULO III: RESULTADOS
3.1. Tablas 9
CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN
4.1. Discusión 26
CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones 28
5.2. Recomendaciones 29
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30

vii
 ÍNDICE TABLAS

Pág.

Tabla 1: Estudios revisados sobre errores frecuentes de las

anotaciones de los cuidados en los registros de
9
enfermería.

Tabla 2: Resumen de estudios sobre errores frecuentes de las

anotaciones de los cuidados en los registros de
22
enfermería.

viii
 RESUMEN

Objetivo: Analizar y sistematizar las evidencias sobre los errores frecuentes de las
anotaciones de los cuidados en los registros de enfermería. Materiales y Métodos:
Revisión sistemática de 13 artículos científicos, se utilizó la base de datos: BVS,
Cochrane Library, LILACS, Scielo, Google Académico, Pubmed, Espistemonikos. La
búsqueda de artículos se restringió a texto completo y se sometieron a una lectura crítica,
según el tipo de diseño, el 84.5% es descriptivo, el 7,6% sistemática y el 7,6% cuasi -
experimental. Resultados: Del total de 13 artículos revisados, el 100% (n=13/13)
muestran, que las principales fallas son la falta de identificación y sellos, ausencia de
algunos ítems importante al llenarlos, letras ilegibles, errores de ortografía, uso de
terminología incorrecta, uso de correctores, en un gran porcentaje se encuentran
incompletas en cuanto a su estructura y contexto, falta de información acerca a la
atención brindada. Conclusiones: En 13 de las 13 investigaciones se demuestra la
existencia de errores de manera frecuente en las anotaciones de los cuidados en los
registros de enfermería. Asimismo, en las investigaciones revisadas se evidencian que los
errores frecuentes fueron: falta de identificación del personal, ilegibilidad, terminología
no estandarizada, ausencia de sello y firma, presencia de borradores y correctores, entre
otros.

Palabras clave: Errores, Anotaciones, Cuidados de enfermería, Registros.

ix
 ABSTRACT

Objective: Analyze and systematize the activities on the frequent errors of the care
records in the nursing registry. Materials and Methods: Results: Systematic review
of 13 scientific articles, the database was used: VHL, Cochrane Library, LILACS,
Scielo, Google Academico, Pubmed, Espistemonikos. The search for articles was
restricted to full text and subjected to a critical reading, according to the type of design,
84.5% is descriptive, 7.6% systematic and 7.6% quasi - experimental. Results: Of the
total of 13 articles reviewed, 100% (n = 13/13) show that the main fault is the lack of
identification and seals, absence of some important items when filling them, illegible
letters, spelling mistakes, use of incorrect terminology, use of correctors, in a large
percentage are incomplete in terms of structure and context, lack of information about
the care provided. Conclusions: 13/13 investigations show the stock of errors
frequently in the care records in the nursing records. Likewise, in the reviewed
investigations it is evident that the errors were: lack of personnel identification,
illegibility, non-standardized terminology, absence of seal and signature, presence of
drafts and correctors, among others.

Key words: Errors, Annotations, nursing care, registration.

x
 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN

1.1. Planteamiento del problema.

Las anotaciones de enfermería constituyen uno de estos registros ya que aquí se plasman
la planeación, ejecución y evaluación de los cuidados que brinda el personal de
enfermería, por tanto, en estos registros se evidencian las competencias de la enfermera
y la calidad de atención que se brinda en la institución (1). En la práctica profesional de
enfermería en el ámbito hospitalario, dirige su quehacer al cuidado directo de los
pacientes a cargo y junto con la realización del correspondiente registro que evidencia la
aplicación del proceso de enfermería, garantizando así la continuidad del cuidado;
adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo administrativo que hacen parte
de este mismo proceso (2).

Es así que, los registros de enfermería deben ser legibles y de fácil acceso; deben
favorecer la comunicación entre los componentes del equipo de salud; y deben permitir
que se les analice con fines estadísticos y de investigación. Por otro lado los registro de
enfermería permite identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente
determinado, analizar la oportunidad de la atención y

1
realizar la vigilancia de enfermería (por ejemplo, tiempo que el paciente lleva puesto un
catéter o sonda, etc.) (3).

Según la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, los registros de
enfermería son parte de la historia clínica del paciente y las notas de enfermería
constituyen pieza fundamental en la asistencia sanitaria (4). En este sentido, es
importante que en la práctica clínica se diligencien cronológicamente, de forma clara y
completa, y con el rigor científico que garantice su calidad, lo diligenciado en estos
registros evidencia el nivel de competencias del profesional de enfermería y demuestra
la calidad de la atención prestada (5,6). Así mismo el profesional de enfermería recibe
durante su formación universitaria los componentes teóricos básicos sobre la
importancia y uso de los registros de enfermería y de cómo estos demuestran la
ejecución del cuidado administrado al paciente, así como demostrar el nivel de
productividad en la prestación de servicios de enfermería, teniendo en cuenta las
características del paciente, así mismo la enfermera (o) tiene la capacidad y la
preparación universitaria para que toda actividad y/o intervención que realice sea
registrado correctamente en los registros de enfermería (2).

Teniendo en cuenta que los registros de la (el) enfermera(o) son de gran importancia
tanto para el enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades
propias del área, como para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio
de las intervenciones de cuidado realizadas por parte de la (el) enfermera (o), y
finalmente para la institución prestadora de servicios porque hace parte de la calidad de
atención y ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra
laborando enfermería (3). Es así que los registros de enfermería son actualmente más
importantes que nunca, debido al aumento de las situaciones médico-legales, frente a las
cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo

2
realizado, respaldo que, idealmente, debe ser legible y oportuno. Teniendo en cuenta que
el equipo de salud, cuando va a tomar una decisión, utiliza una gran cantidad de
información, y los registros de enfermería son un componente destacado de ella. Estos
registros se definen como la recopilación de datos del paciente, relacionados con su
salud y con su enfermedad. Por lo tanto estos registros contienen observaciones,
consideraciones, resultados de exámenes, diagnósticos de enfermería, información de los
fármacos administrados y todos los datos que se originan en las acciones que el equipo
realiza en los pacientes (3).

Así Perry Potter señala que: “El registro que realiza el personal de enfermería sobre el
paciente constituye un medio de comunicación”... “La documentación de enfermería
continua evolucionando viéndose incrementada su importancia, además de ser
documentos permanentes, de carácter legal y escrito que comunican información
relevante para el tratamiento y rehabilitación del paciente” (7). Es así que en
enfermería, el cuidado implica un juicio de valor y un proceso dinámico y participativo,
para identificar, dar prioridad a las necesidades y decidir el plan de cuidado propiamente
dicho; todo ello, evaluando las acciones y con el propósito de promover la vida, prevenir
la enfermedad, intervenir en tratamiento y rehabilitación, y desarrollar, en lo posible, las
potencialidades individuales y colectivas (6).

Por lo tanto, la enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo,

pertenecer al equipo de salud, ya sea que éste se encuentre en el ámbito comunitario u
hospitalario, siendo éste último la base para la realización del presente estudio, que
busca evidenciar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de
enfermería mediante los registros de enfermería que se realizan en los diferentes
servicios (2). Es así que, puede

3
afirmarse que hasta hace pocos años, las enfermeras no han dado la suficiente
importancia a los registros de enfermería.

Es un hecho en nuestra profesión relativamente actual y en fase de cambio, existe hoy

todavía un amplio colectivo de enfermeras que no dan la suficiente importancia a los
registros de su actividad, consideran al papel como una obligación administrativa que les
aparta de su labor asistencial. Es por ello que existen diversas razones se esgrimen para
seguir justificando su postura: la falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial, falta de
aplicabilidad, dificultades con la metodología, incluso admiten algunos las dificultades
de plasmar por escrito nuestro trabajo, por la falta de costumbre o por el
desconocimiento del lenguaje adecuado (8,9).

Lo cual el presente trabajo se justifica porque, al evaluar lo registros de enfermera

aportara elementos importantes para beneficiar la práctica de enfermería y por ende el
cuidado integral del paciente, el registro permite conocer los procedimientos y
actividades de enfermería, así como la evolución clínica del paciente, verificando el
cumplimiento de las necesidades de salud identificadas en el mismo. Es indiscutible que
los registros de enfermería constituyen un valioso recurso para la continuidad de la
atención al paciente y familia, así también constituyen una base de datos para
investigaciones.

Es así que, los registros de enfermería proporcionan la única prueba documental de que
se ha llevado a cabo los tratamientos médicos y enfermeros, los cuales proporcionan
respaldo jurídico legal a los profesionales. Las anotaciones incompletas o confusas
dificultan la continuidad de los cuidados y la comunicación entre profesionales ya que
es difícil averiguar los cambios significativos en el estado de salud del paciente y las
causas a las que se han debido, sin una fuente documental precisa. Es por ello que se
hace una

4
reflexión sobre los conceptos e importancia de las notas de enfermería; muestra que su
importancia radica en que favorecen la comunicación entre el equipo interdisciplinario,
suministrando una información clara, precisa y detallada del acto de cuidado, para
articular el proceso de atención de enfermería. Se expone un reflejo de la realidad en
cuanto a la delegación de funciones propias de la profesión, y evidencia la falta de
liderazgo y pérdida de autonomía por parte del profesional, teniendo en cuenta que la
enfermería como disciplina apunta al cuidado integral, teniendo en cuenta elementos
disciplinares y profesionales. (10,11).

1.2. Formulación del problema.

La pregunta formulada para la revisión sistemática se desarrolló bajo la metodología

PICO y fue la siguiente:
P = Paciente/ C = Intervención O = Outcome
I = Intervención
Problema de comparación Resultados

Anotaciones de los
cuidados en los
No corresponde No corresponde Errores frecuentes
registros de
enfermería

¿Cuáles son los errores frecuentes de las anotaciones de los cuidados en los
registros de enfermería?

1.3. Objetivo.

Analizar y sistematizar las evidencias sobre los errores frecuentes de las anotaciones
de los cuidados en los registros de enfermería.

5
 CAPÍTULO II: MATERIALES Y MÉTODOS

2.1. Diseño de estudio: Rrevisión sistemática.

Las Revisiones Sistemáticas son un diseño de investigación descriptiva y

retrospectiva, que sintetiza los resultados de múltiples investigaciones primarias.
Son parte esencial de la enfermería basada en la evidencia por su rigurosa
metodología, identificando los estudios relevantes para responder preguntas
específicas de la práctica clínica.

2.2. Población y muestra.

La población constituida por la revisión bibliográfica de 13 artículos científicos

publicados e indizados en las bases de datos científicos y que responden a
artículos publicados en idioma español y portugués.

2.3. Procedimiento de recolección de datos.

La recolección de datos se realizó a través de la revisión bibliográfica de

artículos de investigaciones tanto nacionales como internacionales que tuvieron
como tema principal errores frecuentes de las anotaciones de los cuidados de las
enfermeras que influye en la calidad de registro de enfermería, de todos los
artículos que se encontraron, se incluyeron los

6
 más importantes según nivel de evidencia y se excluyeron los menos relevantes.

El algoritmo de búsqueda sistemática de evidencias fue el siguiente:

Calidad AND registros de enfermería.

Registro AND calidad AND enfermería.

Base de datos:
BVS, Cochrane Library, LILACS, Scielo, Google Académico, Pubmed,
Espistemonikos.

2.4. Técnica de análisis.

El análisis de la revisión sistemática está conformado por la elaboración de una

tabla de resumen (Tabla N°1) con los datos principales de cada uno de los
artículos seleccionados, evaluando cada uno de los artículos para una
comparación de los puntos o características en las cuales concuerda y los puntos
en los que existe discrepancia entre artículos nacionales e internacionales.
Además, de acuerdo a criterios técnicos pre establecidos, se realizó una
evaluación crítica e intensiva de cada artículo, a partir de ello, se determinó la
calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación para cada artículo, a través
del método de grade.

7
2.5. Aspectos éticos.

La evaluación critica de los artículos científicos revisados, está de acuerdo a las

normas técnicas de la bioética en la investigación verificando que cada uno de
ellos haya dado cumplimiento a los principios éticos en su ejecución.

8
 CAPÍTULO III: RESULTADOS

3.1. Tablas 1:
Tabla1: Estudios revisados sobre errores frecuentes de las anotaciones de los cuidados en los registros de enfermería.

DATOS DE LA PUBLICACIÓN

1. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista Volumen y Número

URL/DOI
País

Olmo S, Casas L, Megias A. 2007 El registro de enfermería: un Enfermería Clínica Vol.17

sistema de Num.3
comunicación (12) http://www.revistas.unam.mx/index.php/reu/article/
view/25467.
España

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Investigación Población y Aspectos ético Resultados Principales Conclusión

Muestra

Descriptivo 159 registros Autorización de la Se revisaron 75 episodios en los que Se concluye según los autores que un alto
de enfermería unidad de se identificaron 405 abreviaturas/siglas porcentaje de las abreviaturas utilizadas no está
docencia y mejora y 9 símbolos diferentes, de un total de reconocido. En la mayoría de las ocasiones su
continúa del 1.201. El 85,7% (intervalo de significado se debe deducir por el contexto.
hospital clínico confianza [IC] del 95%, 81,9-88,8) de Aunque se halló un pequeño porcentaje de
San Carlos. las abreviaturas no estaba incluido en abreviaturas.
el Diccionario de siglas médicas y
otras abreviaturas.

9
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

2. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen y

Revista URL/DOI Número
País

Almeida J, Goncalves G. 2016 Inconsistencia de anotaciones de R. Enfermeria. Cent. OMin. Vol.16

enfermería en el proceso de http://www.facenf.uerj.br/v20n1/v20n1a1 Num.6
auditoria (13) 4.pdf.
Brasil

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Investigación Población Aspectos Resultados Principales Conclusión

y Muestra ético

22 No En el análisis cualitativo de los Se encuentra como principales fallas la falta de

Revisión Sistemática artículos corresponde registros el 26.7% es malo, el identificación y sellos, ausencia de algunos ítems
científicos 64% es regular y el 8% es importantes al llenarlos, letras ilegibles, errores de
bueno. Ortografía, uso de terminología incorrecta, siglas en
estandarizadas y sin referencias en ninguno lugar del
registro, tachados y uso de corrector.

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

3. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista Volumen y Número

URL/DOI
País

Chávez E. 2013 Características de las notas de Universidad Nacional “Toribio Rodríguez De Tesis
enfermería de los hospitales del distrito Mendoza” De Amazonas.
de Bagua 2013 (14) Facultad de Enfermería.

http://repositorio.untrm.edu.pe/bitstream/handle/
UNTRM/1119/FE_158.pdf?sequence=1&isAllow
ed=y.
Perú

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Población y Aspectos ético Resultados Principales Conclusión

Investigación Muestra

89 historias clínicas Se evidencian que del 100% (89) de las notas de

del Hospital de Permiso a la enfermería del Hospital de Apoyo Gustavo Lanatta Lujan Las notas de enfermería de los
Descriptivo Apoyo Gustavo Dirección del del MINSA, el 59.6% (53) se encuentran mayormente hospitales del distrito de Bagua
Lanatta Lujan del Hospital de incompletas, solo el40.4% (36) mínimamente incompletas y en un gran porcentaje se
MINSA y 50 Apoyo Gustavo ninguna (0%) se encuentra completa; mientras que en el encuentran mayormente
historias clínicas Lanatta Lujan y Hospital 1 Héroes del Cenepa EsSalud, del 100% (50) de incompletas, se encuentran
Hospital 1 Héroes del Hospital 1 las notas de enfermería, el 44% (22) son mayormente mínimamente incompletas en su
del Héroes del incompletas, el 56% (28) mínimamente incompletas y estructura y su contenido.
Cenepa- Es Salud. ninguna (0%) está completa, similares porcentajes se
evidencian en cuanto a las características de estructura y
contenido.

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

4. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen Y Numero

Revista URL/DOI
País
Universidad de Guayaquil
Cedeño S, Guananga D, 2013 Calidad de los registros de Facultad de ciencias de salud Tesis
Carvajal L. enfermería en la HC. Hospital Escuela de enfermería.
Abel Ponton (15)
http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/8750/1
/Calidad%20de%20los%20registros%20de%20En
fermeria%20en%20la%20Historia%20Clinica.pdf.
Ecuador

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Investigación Población Aspectos Resultados Principales Conclusión

y Muestra ético

Nivel inadecuado en los registros; el 20% registra La investigación indica que los registros de
Descriptivo 50 historias No administración de medicamentos con vía, dosis enfermería son incompletos tanto como formatos
clínicas corresponde fecha, horarios color de anotación y el signo dentro de la HC, así mismo no se elaboran
completo PA, T°, FR, P. diagnósticos de Enfermería, lo que conlleva a una
El 30% cumplen con notas de enfermería con letra baja calidad de los registros de enfermería.
legible y sin errores ortográficos, el o% no aplica el
método de enfermería y el uso de la terminología
NANDA, NOC, NIC. En el registro de Balance
hídrico el 36 % registro el total de eliminaciones por
diferentes vías.

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

5. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen Y Numero

Revista
URL/DOI
País

Candela A, Fontan V, Universidad de la república Facultad Tesis

Martins A, Piriz Y, Vittola Características de los registros del personal
2010 de enfermería en la historia clínica en de enfermería cátedra de adulto y
M. anciano.
cuanto a su calidad (16).

http://www.bvsenf.org.uy/local/tesis/2010/FE-
0345TG.pdf.
Uruguay.

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Población y Aspectos Resultados Principales Conclusión

Investigación Muestra ético

Descriptivo 1080 Autorización a El nombre completo del usuario en el encabezado de cada hoja de la El 91% de las historias clínicas
Historias los jefes de historia clínica se encuentra presente un 55% de manera completa, un observadas presentan escritura legible y
Clínicas Archivos 34% de manera incompleta y no se encuentra presente en un 11% del el restante 9% carecen de dicha
Médicos total de historias clínicas observadas. condición.
y
Dirección El número de registro se encuentra presente con una frecuencia de 58%
Técnica. y no se encuentra dicho número un 42% de las veces.

1
Que, a grandes rasgos, el dificultades a realizar los registros de manera, encontrándose una falta de
personal de enfermería presenta la hora de datos, le legibilidad de la letra es irregular, entre otros más.

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

6. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen Y Numero

Revista URL/DOI
País

Bautista L, Vejar L, Pabón M, 2015 Grado de adherencia al Revista Cuidante Vol.7

Jesús M, Fuentes L, León K, protocolo de registros http://www.scielo.org.co/pdf/cuid/v7n1/v7n1a07.pdf Num.1
Bonilla J. Colombia
Clínicos de enfermería
(17)

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Investigación Población y Aspectos ético Resultados Principales Conclusión

Muestra

Descriptivo 15 Consentimiento El nivel de conocimientos del personal Se concluye que el personal profesional
profesionales Informado profesional y auxiliar de enfermería sobre el y auxiliar de enfermería tienen un buen
de enfermería protocolo es bueno con un 61%, le sigue un nivel conocimientos solo en los registros
y 105 nivel de conocimientos regular con 29%. La clínicos que usan frecuentemente; sin
auxiliares de aplicabilidad es buena en un 14% y un 54% embargo, el personal profesional y
enfermería del personal profesional y auxiliar de auxiliar de enfermería no aplican estos
enfermería tiene mala aplicabilidad al conocimientos en su práctica diaria,
protocolo. El nivel de adherencia es bueno evidenciado una mala aplicabilidad,
para el 30% del personal profesional y auxiliar encontrándose que no se diligencian
de enfermería. completamente los formatos que se
incluyen en la historia clínica.

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

7. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen Y Numero

Revista URL/DOI
País

Lopez C, Villa 2012 Evaluación de la calidad de las notas de Corporación Universitaria Rafael Nuñez Tesis
Y. enfermería en el área de hospitalización en Facultad De Ciencias De La Salud
una clínica de tercer nivel de atención de la Programa De Enfermería
ciudad de Cartagena (18)
http://siacurn.app.curnvirtual.edu.co:8080/xmlui/bitstream/
handle/123456789/578/EVALUACI%C3%93N%20DE%20 LA
%20CALIDAD%20DE%20LAS%20NOTAS%20DE%20
ENFERMER%C3%8DA.pdf?sequence=1.
Colombia

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Población Aspectos Resultados Principales Conclusión

Investigación y Muestra ético

26 63% y un 78% de los enfermeros y auxiliares Los enfermeros y de los auxiliares de enfermería no registran en la nota
Descriptivo Enfermeras Consentimi correspondientemente no registra en las notas las de enfermería, la educación brindada al paciente durante su atención,
(os) ento observaciones que el medico manifiesta durante la así mismo denota un amplio grupo de profesionales que no deja
informado ronda; además el 3% y el 35% de enfermeros y constancia escrita de sus intervenciones, más aún podrían estar
auxiliares de enfermería correspondientemente no catalogando esta actividad como “papeleo” y carga administrativa que
registran en la nota el estado y la condición en se añade a sus funciones, por otro lado los auxiliares de enfermería no
que se deja la paciente en cada turno. registra el estado general del paciente, y esto refleja fallas en la
continuidad de la atención.

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

8. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen Y Numero

Revista
URL/DOI
País

Grespan V, 2009 Vol.22

D`Innocenzo M. Evaluación de la calidad de los registros de
Acta paul. enferm. Num.3
enfermería en registro por medio de la auditoría
(19) http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es
/lil-520294.

Brasil

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Tipo y Población y Aspect Resultados Principales Conclusión

Diseño de Muestra os ético
Investigación

Como resultados encontrados en los registros de enfermería con el fin fueron: notas y Se concluye que hay errores
Descriptivo 424 registros Aprobac desarrollos de enfermería indistinto en sustancia, o, similares a los avances médicos, en la realización del llenado
ión del También tuvieron fracasos como ilegibilidad, errores ortográficos, uso incorrecto de la de las historias clínicas
comité terminología y los acrónimos no estándar y sin referencia alguna parte de la historia clínica y como la gramática del
de ética el fracaso para identificar el profesional, ya sea por falta de sello o nombre ilegible. lenguaje formal, la
de la Así mismo se observó que al alta y ante una muerte, las notas no se presentan de forma clara precisión, la brevedad, la
instituci y que hubo fallos de anotaciones relacionadas con el no funcionamiento de cualquier claridad, la identificación y
ón elemento de la prescripción, tales como la administración de medicamentos, o en lactancia. la terminología técnica.

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

9. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen Y Numero

Revista URL/DOI
País

Araújo B, Rodriguez de 2011 Evaluación de la calidad de los Revista Da Rede De Enfermagem Do Nordeste. Vol.14
Jesus M, Giacomasso M, registros de enfermería en unidad de Num.6
Silva E. emergencia de un hospital escuela (20) http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es
/lil-721911

Brasil

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Investigación Población Aspectos Resultados Principales Conclusión

y Muestra ético

Descriptivo Muestra de No De los 168 prontuarios seleccionados Concluye que el estudio que existen registros incompletos o
168 corresponde para componer la muestra, la mayoría falta de informaciones acerca de la atención ofrecida, además de
registros de ellos eran de pacientes obstétricos, no conformidades con el esperado. Hay necesidad de
o sea, 127 (75,6%) y 41 (24,4%) eran evaluaciones periódicas de la cualidad de las anotaciones y
de discusiones acerca de los resultados con el personal de
pacientes gineco-oncológicos, enfermería sobre su importancia cuanto a la legislación,
coherentemente con la demanda literatura y seguridad de las pacientes.
cotidiana de las atenciones.

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

10. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Revista Volumen Y Numero
URL/DOI
País

López J, SaavedraCS, 2014 Niveles de cumplimiento de calidad del Revista electrónica medicina, salud y sociedad. Vol.6
Moreno M, Flores S. registro clínico de enfermería (21) Num.1
http://cienciasdelasaluduv.com/revistas/index.
php/mss/article/view/190.
México

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Investigación Población Aspectos Resultados Principales Conclusión

y Muestra ético

muestra autorización de Se encontró la calidad del registro clínico en un Las áreas de mayor déficit de registro se encuentran
Descriptivo estuvo la nivel de No cumplimiento en los tres turnos en los indicadores identificación, valoración,
constituida institución (65.86%, 65.46% y 66.20%). evaluación y elaboración, demostrando una mala
por 105 participante calidad en los registros de enfermería.
notas de
enfermería

1
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

11. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen Y Numero

Revista
URL/DOI
País

2012 Evaluación de la calidad de las anotaciones de Research - Investigación Vol.16

Silva J, Martins A, enfermería en una unidad Num.3
Lourenco M, Silva H. semeintensiva (22) http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_artt
ext&pid=S1414-81452012000300021.
Brasil

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Investigación Población Aspectos ético Resultados Principales Conclusión

y Muestra

16 Consentimiento Sobre la identificación, el porcentaje de avance Las bajas tasas de llenado completo del registro
Descriptivo pacientes informado fue de 74,8%, lo cual es muy similar a los revelan incumplimiento grave de la atención en esta
valores considerados satisfactorios (80%), pero unidad, que puede ser perjudicial para la
el porcentaje de llenado completo de los continuidad de la atención y la legitimación del
artículos, los registros, procedimientos y la trabajo de enfermería.
prescripción de enfermería, cuidados intensivos
y la ejecución de las órdenes del médico
llegaron, respectivamente, a 54,7%, 41,1%,
39,3%, 34,9% y un 25%.

2
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

12. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen Y Numero

Revista URL/DOI
País

López J, Moreno M, 2017 La importancia del registro clínico de Nure Investigación Vol.15
Saavedra C, Espinosa A, enfermería: un acercamiento cualitativo Num.93
Camacho J. (23) http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.ph
p/nure/article/view/1326.

México

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Población y Aspectos Resultados Principales Conclusión

Investigación Muestra ético

Personal de Autorización de De acuerdo a la información obtenida se Se determinó que los factores principales que
Descriptivo enfermería de un los mismos identificaron cuatro categorías: el registro clínico merman la elaboración del registro clínico es la
hospital privado de de enfermería, la importancia del registro clínico, excesiva carga de trabajo, así como la falta de
segundo nivel de factores que afectan la elaboración del registro y personal. Los formatos para el registro del cuidado
atención de la estrategias de mejora y disposición para el cambio. proporcionado deben facilitar las anotaciones de
ciudad de Xalapa, Con tres, cinco, cuatro y dos subcategorías una manera clara y ordenada y contribuir a
Veracruz, México respectivamente. mejorar la calidad del mismo.

2
 DATOS DE LA PUBLICACIÓN

13. Autor Año Título del Articulo Nombre de la Volumen

Revista URL/DOI Y
País Numero

Quispe C. 2012 Nivel de aplicación del proceso de atención de Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann - Tacna Tesis.
enfermería y la calidad de las notas de enfermería en
centros de salud Microred metropolitana Tacna, 2012 Facultad de Ciencias de la Salud Escuela
(24) Académico Profesional de Enfermería
http://repositorio.unjbg.edu.pe/handle/UNJBG/440.
Perú

CONTENIDO DE LA PUBLICACIÓN

Diseño de Población Aspectos Resultados Principales Conclusión

Investigación y Muestra ético

42 Autorizaci Un 16,7% aplica óptimamente el Gran porcentaje aplica de manera regular el

Cuasi – profesional ón de los Proceso de Atención de Enfermería Proceso de Atención de enfermería. Aplicando deficientemente los
experimental es de mismos frente a un 31% que presenta Notas diagnósticos de Enfermería, los objetivos del plan, óptimamente las
enfermería de Enfermería de buena calidad, un intervenciones o acciones de Enfermería y las evaluaciones o plan de
47,6% aplica regularmente el seguimiento.
Proceso de Atención de Enfermería La Calidad de las notas de Enfermería son de Regular calidad y un menor
frente a un 47,6% que presenta porcentaje son de buena calidad. En cuanto a su contenido la mayoría
Notas de Enfermería de regular registra notas de Mala calidad demostrando que la mayoría aplica notas
calidad y un 35,7% aplica de manera por excepción evidenciando solo valoración e
deficiente el Proceso de Atención de intervenciones, En cuanto a Estructura un gran porcentaje registra notas
Enfermería frente a un 21,4% que de buena calidad demostrando que la mayoría registra atributos como
presenta Notas de Enfermería de fecha, hora, letra legible, uso de abreviaturas autorizadas, funciones
mala calidad. vitales y biológicas, signos y síntomas, acciones realizadas y el nombre y
la firma de la enfermera.

2
 Tabla 2: Resumen de estudios sobre errores frecuentes de las anotaciones de los
cuidados en los registros de enfermería.

Diseño de estudio / Titulo Conclusiones Calidad de Fuerza de País

evidencias(según recomend
sistema GRADE) ación

Revisión sistemática Se encuentra como principales fallas la

falta de identificación y sellos, ausencia
Inconsistencia de de algunos ítems importantes al llenarlos,
anotaciones de enfermería en letras ilegibles, errores de Ortografía, uso Alta Fuerte Brasil
el proceso de auditoría. de terminología incorrecta, siglas en
estandarizadas y sin referencias en
ninguno lugar del registro, tachados y
uso de corrector.

Descriptivo Se concluye según los autores que un

alto porcentaje de las abreviaturas
utilizadas no está reconocido. En la
El registro de enfermería: un mayoría de las ocasiones su significado
sistema de se debe deducir por el contexto. Aunque Baja Débil España
comunicación. se halló un pequeño porcentaje de
abreviaturas.

Descriptivo Las notas de enfermería de los hospitales

del distrito de Bagua en un gran
Características de las notas de porcentaje se encuentran mayormente Baja Débil Perú
enfermería de los hospitales incompletas, se encuentran
del distrito de Bagua 2013. mínimamente
incompletas en su estructura y su
contenido.

La investigación indica que los registros

Descriptivo de enfermería son incompletos tanto
como formatos dentro de la HC, así
Calidad de los registros de mismo no se elaboran diagnósticos de
enfermería en la HC. Hospital Enfermería, Baja Débil Ecuador
Abel Ponton. lo que conlleva a una baja calidad de los
registros de enfermería.

2
 Descriptivo Que, a grandes rasgos, el personal de
enfermería presenta dificultades a la hora
Características de los registros de realizar los registros de manera, Baja Débil Uruguay
del personal de enfermería en encontrándose una falta de datos, le
la historia clínica en cuanto a legibilidad de la letra es irregular, entre
su calidad. otros más.

Descriptivo Se concluye que el personal profesional

y auxiliar de enfermería tienen un buen
Grado de adherencia al nivel conocimientos solo en los registros
protocolo de registros Clínicos clínicos que usan frecuentemente; sin
de enfermería. embargo, el personal profesional y Baja Débil Colombia
auxiliar de enfermería no aplican estos
conocimientos en su práctica diaria,
evidenciado una mala aplicabilidad,
encontrándose que no se diligencian
completamente los formatos que se
incluyen en la historia clínica.

Descriptivo Los enfermeros y de los auxiliares de

enfermería no registran en la nota de
Evaluación de la calidad de las enfermería, la educación brindada al
notas de enfermería en el área paciente durante su atención, así mismo
de hospitalización en una denota un amplio grupo de profesionales
clínica de tercer nivel de que no deja constancia escrita de sus
atención de la ciudad de intervenciones, más aún podrían estar Baja Débil Colombia
Cartagena. catalogando esta actividad como
“papeleo” y carga administrativa que se
añade a sus funciones, por otro lado los
auxiliares de enfermería no registra el
estado general del paciente, y esto refleja
fallas en la continuidad de la atención.

Descriptivo Concluye que el estudio que existen

registros incompletos o falta de
Evaluación de la calidad de informaciones acerca de la atención
los registros de enfermería en ofrecida, además de no conformidades
registro por medio de la con el esperado. Hay necesidad de Baja Débil Brasil.
auditoría. evaluaciones periódicas de la cualidad de
las anotaciones y discusiones acerca de
los resultados con el personal de
enfermería sobre su importancia
cuanto a la legislación, literatura y
seguridad de las pacientes.

2
 Concluye que el estudio que existen
Descriptivo registros incompletos o falta de
informaciones acerca de la atención
Evaluación de la calidad de ofrecida, además de no conformidades
los registros de enfermería en con el esperado. Hay necesidad de Baja Débil Brasil
unidad de emergencia de un evaluaciones periódicas de la cualidad de
hospital escuela. las anotaciones y discusiones acerca de
los resultados con el personal de
enfermería sobre su importancia cuanto a
la legislación, literatura y seguridad de
las pacientes.

Descriptivo Las áreas de mayor déficit de registro se

encuentran en los indicadores
Niveles de cumplimiento de identificación, valoración, evaluación
calidad del registro clínico de y elaboración,
enfermería. demostrando una mala calidad en los Baja Débil México
registros de enfermería.

Descriptivo Las bajas tasas de llenado completo del

registro revelan incumplimiento grave de
Evaluación de la calidad de las la atención en esta unidad, que puede ser
anotaciones de enfermería en perjudicial para la continuidad de la
una unidad semeintensiva. atención y la legitimación del trabajo de Baja Débil Brasil
enfermería.

Descriptivo Se determinó que los factores principales

que merman la elaboración del registro
La importancia del registro clínico es la excesiva carga de trabajo
clínico de enfermería: un así como la falta de personal. Los
acercamiento cualitativo. formatos para el registro del cuidado Baja Débil México
proporcionado deben facilitar las
anotaciones de una manera clara y
ordenada y contribuir a mejorar la
calidad del mismo.

Cuasi – experimental Gran porcentaje aplica de manera regular

el Proceso de Atención de enfermería.
Nivel de aplicación del Aplicando
proceso de atención de deficientemente los diagnósticos de
enfermería y la calidad de las Enfermería, deficientemente los Baja Débil Perú
notas de enfermería en centros objetivos del plan, óptimamente las
de salud Microred intervenciones o acciones de Enfermería
metropolitana Tacna, 2012. y de manera deficiente las evaluaciones
o plan de
seguimiento.

2
La Calidad de las notas de Enfermería
son de Regular calidad y un menor
porcentaje son de buena calidad. En
cuanto a su contenido la mayoría registra
notas de mala calidad demostrando que
la mayoría aplica notas por excepción
evidenciando solo valoración e
intervenciones, en cuanto a estructura un
gran porcentaje registra notas de buena
calidad demostrando que la mayoría
registra atributos como fecha, hora, letra
legible, uso de abreviaturas autorizadas,
funciones vitales y biológicas, signos y
síntomas, acciones realizadas y el
nombre y la firma de la enfermera.

2
 CAPITULO IV: DISCUSIÓN

En la búsqueda de datos se analizó sobre los errores frecuentes de las anotaciones de los
cuidados en los de registros de enfermería. Se encontraron 13 artículos científicos y para
ello se utilizó la base de datos: BVS, Cochrane Library, LILACS, Scielo, Google
Académico, Pubmed, Espistemonikos, de los cuales, la mayoría son de procedencia de
los países de: Brasil (30.7%), Perú (15.4%), Colombia (15.4 %), México (15.4%),
España (7.6 %), Ecuador (7.6 %) y Uruguay (7.6 %), teniendo en cuenta que se realizó
una búsqueda minuciosamente para la recopilación de los artículos que guarden relación
con los errores frecuentes de las anotaciones de los cuidados de las enfermeras que
influye en la calidad de registro de enfermería.

Según el tipo de diseño, el 84.5% es descriptivo, 7,6% revisión sistemática y el 7,6%

cuasi – experimental. Según su calidad de evidencia el 7.6%(1) es de alta calidad y el
92.3 % (12) de baja calidad debido que no encontramos muchos estudios que guardan
relación directa con los errores frecuentes de las anotaciones de los cuidados de las
enfermeras que influye en la calidad de registro de enfermería, así mismo es de gran
importancia profundizar y realizar estudios relacionados las anotaciones y/o registros de
enfermería, debido que es de suma importancia para los profesionales de enfermería,
porque con ello podemos ver las debilidades en cuanto al correcto llenado de todos los
formatos

2
que majea la enfermera en os diferentes servicios hospitalarios, y por qué también no
mencionar los registros que se manejan en la parte preventiva promocional, consultorios
externos, estrategias sanitarios, entre otros.

Según los resultados obtenidos, del total de 13 artículos revisados, el 100% (n=13/13)
(11,12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23) muestran, que la
principal errores frecuentes en las anotaciones de enfermería y que influyen en la calidad
de registro de enfermería falta de identificación y sellos, ausencia de algunos ítems
importante al llenarlos, letras ilegibles, errores de ortografía, uso de terminología
incorrecta, uso de correctores, así mismo menciona que las notas de enfermería en un
gran porcentaje se encuentran incompletas en cuanto a su estructura y contexto, que el
personal conoce sobre las notas de enfermería pero no lo aplican correctamente
evidenciándose una mala aplicabilidad, también se encuentra que no se registra la
educación brindada al paciente durante su atención no dejando constancia escrita de sus
intervenciones y/o actividades realizadas debido a sobre carga laboral en el servicio en
donde se desempaña la enfermera (o). Así mismo identifican la falta de informaciones
acerca a la atención brindada, dada toda esta problemática encontrada en relación a las
anotaciones que realiza la enfermera, ítem muchos factores que pueden conllevar a no
cumplir y registrar correctamente una anotación de enfermería, lo cual es de suma
importancia ya que esta es un documento legal que garantiza y queda en evidencia las
intervenciones realizadas por el profesional de enfermería. No cumpliendo con los
estándares de calidad, errores en cuanto a la dramática del lenguaje formal, la precisión,
la brevedad, la claridad, la identificación y la terminología médica.

Por otro lado, el 30.9% (14,21,22,23) muestra que los errores frecuentes influyen en la
calidad de las notas de enfermería, que estas pueden perjudicar en la continuidad de la
atención y la legitimación del trabajo de enfermería, lo cual las notas de enfermería
deben ser clara y ordenada y contribuir a mejorar la calidad del mismo.

2
 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones.

De los 13 artículos revisados, se concluye que:

1. En 13 de las 13 investigaciones demuestran la existencia de errores de

manera frecuente en las anotaciones de los cuidados en los registros de
enfermería.

2. En las investigaciones revisadas se evidencian que los errores frecuentes

fueron: falta de identificación del personal, ilegibilidad, terminología no
estandarizada, ausencia de sello y firma, presencia de borradores y
correctores, entre otros.

2
5.2. Recomendaciones.

1. Difundir la Norma Técnica NTS 0139 – MINSA/2018/DGAIN: Norma

Técnica de Gestión de la Historia Clínica.

2. Diseñar e implementar planes de mejora en los servicios de enfermería de los

establecimientos de salud, sobre el correcto llenado del registro de enfermería.

3. Sensibilizar y capacitar al personal de enfermería en la aplicación del correcto

uso de los registros de enfermería, así como el uso de las siglas estandarizadas

a nivel internacional.

4. Realizar supervisión al personal de enfermería en cuanto a la redacción de las

notas de enfermería en cada turno, para que cumplan con los criterios de

redacción normados.

5. Que el personal de enfermería aplique el proceso de redacción al 100% en los

registros, pues este es el sustento legal para el trabajo y para brindar

científicamente los cuidados de enfermería a los pacientes lo cual esta

normado.

6. Que la enfermera jefa del servicio concientice al personal de enfermería, a

transcribir los cuidados que le realiza al paciente durante su estancia

hospitalaria en la historia clínica.

7. Realizar auditorías de los registros de las notas de enfermería en la historia

clínica.

3
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