Estudio de validación de la escala de depresión de Montgomery y

Asberg
Validity study of the Montgomery and Asberg's depression scale

*R. MARTINEZ GALLARDO, * *M. BOURGEOIS, *" *F. PEYRE, "*" "A. LOBO

RESUMEN KEY WORDS

Derivada del cuestionario psicopatológico c.P.R.S., aparece en Depression, Psychometry, Madrs scale, Psychopathological sca­
1979 la "Montgomery Asberg Depression Rating Scale" concebida les, Depression Quantification, Sensitivity to change.
por sus autores como un instrumento altamente sensible para de­
tectar los cambios en la sintomatología depresiva de los pacientes. (Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 1991; 11: 9-14)
Validada por sus autores originales en Inglaterra y Suecia, presen­
tamos en este artículo un estudio de validación realizado sobre 147
pacientes franceses hospitalizados y diagnosticados de un trastor­
no afectivo según el DSM III. INTRODUCCION
Obtuvimos resultados similares a los estudios precedentes que
confirman una validez superior (sensibilidad = 94%, especificidad En 1976 el "Swedish Medical Concil" encarga al equipo
= 75% y mal clasificados = 6%), una más alta fiabilidad interexa­
minadores (K = 0,41 KW = 0,81) y sobre todo una mayor sensi­ de Marie Asberg la realización de un cuestionario capaz
bilidad al cambio (S = 0,64 y 0,59) que las escalas de Hamilton de evaluar principalmente el conjunto de variables psicopa­
y Beck consideradas hasta ahora como de referencia en su género. tológicas susceptibles de modificarse bajo el efecto de los tra­
tamientos psiquiátricos. Así nace el "C.P.R.S."
(Comprehensive Psycho-pathologie Rating Scale) compuesto
SUMMARY
por 67 items que exploran tanto los síntomas expresados por
Derived from the CPRS psychopathological test. "Montgomery el paciente como los observados por el examinador. (Asberg
Asberg Depression Rating Scale", appears in 1979, designed by its y Cols. 1979).
authors as a highly sensitive instrument to detect the changes pro­ Sus autores fueron muy meticulosos a la hora de formu­
duced in the depressive symtomatology of the patients. Validated
by its original authors in England and Sweden, we report. in this lar cada item de manera clara y simple, sin ambigüedades,
article, a validation study carried otu in 147 french patients hospi­ con objeto de evitar al máximo las ingerencias e interpreta­
talizae and diagnosed of a affective disorders, according to DSM III. ciones personales del observador. Para ello excluyeron cier­
We report similar results to previous studies, showing a higher tos subjetivos como: rasgos de carácter, aspectos
validity (sensitivity = 94%; specificity = 74% and miss classified
socio-culturales o ciertos términos que designan a la vez un
= 6%) a higher interrater reliability (K = 0,41 and KW = 0,81)
and above aH, a better sensitivity to change (0,59 for the whole sam­ síndrome y un síntoma (ansiedad, depresión ... ).
pie and 0,64 using Feighner's criteria) than both Hamilton and Beck's El C.PR.S., como tantos otros cuestionarios psicopa­
scales, regarded as a reference in their classd. tológicos, evoluciona hacia subescalas más cortas y de más
fácil utilización que exploran áreas más precisas de la pato­
PALABRAS CLAVE
logía psiquiátrica. Por el momento, tres de ellas se encuen­
tran reconocidas la M.A.D.R.S. (depresión), C.PR.S.
Depresión, Psicometría, Madrs. Escalas Psicopatológicas, Cuan­ - (esquizofrenia) y la escala de Tyrer (ansiedad), cuya utili­
tificación de la depresión, Sensibilidad al cambio zación empieza a generalizarse en los trabajos de investi­
gación.
La creación de nuevos instrumentos de medida es intere­
'Médico Adjunto. "Catedrático. "'Jefe de Sección. Servicio Universita­ sante siempre y cuando éstos posean unas prestaciones su­
rio de Psiquiatría del Adulto. «Hospital Charles Perrens» Burdeos. Francia. periores a los utilizados como referencia y para ello resulta
'" 'Profesor Titular de Psiquiatría y Jefe de Servicio del Hospital Clínico imprescindible realizar estudios comparativos sobre un nú­
Universitario de Zaragoza.
mero suficiente de pacientes para validar los resultados.
Correspondencia: Ricardo Martínez Gallardo, Sección de Salud Mental de
la Delegación Territorial de Bienestar Social, cl Nicolás Rabal, 7, 42071 Soria.
Según estas premisas se realizó un estudio comparativo
entre las escalas de depresión de Montgomery y Asberg y
Fecha recepción: Octubre 89 la de Hamilton (referencia en su género para la mayoría de
Fecha aceptación. 6-3-91 los autores) con la hipótesis inicial de que la Madrs poseía

9
Estudio de validación de la escala de depresión de Montgomery y Asberg Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XI, N.o 36, 1991

una mejores características para cuantificar la depresión y so­ TABLA II

bre todo una mayor sensibilidad al cambio de la sintomato­

DISTRIBUCION DE LOS DIAGNOSTICaS SEGUN EL INDICE

logía depresiva (fundamental en los protocolos de DE NEWCASTLE II

investigación) .
NEWCASTLE 11 N.o Pacientes Porcentaje e
s
A. MATERIAL Y METODOS 44% (
Endógenas 65
(
Nuestro estudio fue realizado sobre una muestra de pa­
cientes franceses hospitalizados en el Servicio Universitario Reactivos 82 55%
de Psiquiatría de Burdeos durante dieciseis meses. En ese
tiempo se registraron 309 admisiones de las que 80 (25,8 %)
fueron readmisiones (eliminados de nuestro estudio) y de los e
229 restantes fueron seleccionados 147 (64,1 %) que presen­ La distribución de los diagnósticos según la tipología DSM F
taban un trastorno afectivo. III y el índice de NewCastle 11 aparece reflejada en las Tablas
Todos los pacientes fueron seleccionados según los crite­ I y 11. Existe un predominio significativo de episodios depre­
rios D.S.M. I1I, siendo el diagnóstico revisado al final del pro­ sivos mayores (63%) y depresiones endógenas (44%) res­
tocolo. Para precisar dicho diagnóstico se utilizó el índice de pectivamente.
Newcastle 11. Se realizaron un total de 283 mediciones con cada una
La evaluación de los pacientes se realizaba al menos tres de las escalas: 147, el total de la muestra, en la admisión
días después de la admisión, a fín de que el paciente queda­ H
y 136 en el momento del alta. A partir de estas observacio­
ra libre de medicación psioctrópica, utilizando las escalas de nes se estudió la validez de ambas escalas (Tabla 111) con pre­
Montgomery y Asberg (Madrs) y Hamilton (HDRS-17) en sencia de mejores coeficientes de sensibilidad, especificidad
el transcurso de una entrevista semiestructurada derivada del y mal clasificados para la MADRS.
PS de WING y adaptada a las características del protocolo. la
A dicha entrevista asistían dos observadores que posterior­ te
mente completaban las escalas por separado para evitar la TABLA III a<
contaminación de los resultados. Un tercer observador, tras di
INDICES DE VALIDEZ DE CADA UNA DE LAS ESCALAS
una entrevista libre, emitía un juicio clínico global de la seve­ RESPECTO AL CGI DE SPITZER rr l

ridad de la depresión según el C.G.1. (Clinical Global Impres­ fe

sion) de Spitzer. El autocuestionario de BECK (BDI-13) era Coeficiente de Validez MADRS HDRS BECK
0,
cumplimentado por el propio paciente después de ambas en­ te
trevistas. Sensibilidad 94% 90% 55%
Todos los pacientes incluidos en nuestro estudio recibie­
ron un tratamiento antidepresivo (electroconvulsivoterapia, Especificidad 75% 72% 62% C
quimioterapia y/o psicoterapia) y fueron evaluados de nue­
vo antes de ser dados de alta utilizando un proceso similar Mal clasificados 6% 10% 44%
al de su admisión. he
te
B. RESULTADOS Establecidas las correlaciones entre las notas globales de lo
cada una de las escalas mediante la "r de Pearson" (Tabla sa
La muestra quedó constituida finalmente por 147 pacien­ IV), resaltan los buenos coeficientes de correlación entre la
tes (105 mujeres y 42 hombres) con edades comprendidas MADRS y HDRS (0,74); MADRS y CGI (0,72) Y HDRS y n
entre los 20 y los 83 años siendo la media de edad de 46,1 CGI (0,66). e¡::
años (desviación típica 14,67). dE
he
TABLA IV pr
TABLA I CORRELACIONES ENTRE LOS PUNTUAJES GLOBALES DE LAS
DIFERENTES ESCALAS tre
DISTRIBUCION DE LOS DIAGNOSTICaS SEGUN LA TIPOLOGIA

Correlación Admisión Alta

dE
DSM III

ca
Diagnósticos DSM III N.o Pacientes Porcentaje cif
MADRS/HDRS 0,74 0,63
pa
Dep. Mayor sin Melancolía 63 42% MADRS/CGI 0,72 0,45
Dep. Mayor con Melancolía 32 21% MADRS/BDI 0,41 0,67 pr,
Trastornos bipolares 16 11% HDRS/CGI 0,66 0,28 ca
Trastornos Distímicos 12 8% HDRS/BDI 0,22 0,60 Re
Otro 24 16% BDI/CGI 0,24 0,21 de
di(
to~

10
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La fiabilidad interexaminadores, según los coeficientes Kap­ una importante homogeneidad de la muestra utilizada.
pa y Kappa ponderado de Cohen (Tabla V), produce cifras Tanto la MADRS como la HDRS, a pesar de no ser ins­
suficientemente altas y algo más elevadas en el momento del trumentos de "Screening", presentan unos elevados coefi­
alta que en la admisión para ambas escalas. La MADRS po­ cientes de sensibilidad, especificidad y mal clasificados,
see coeficientes de fiabilidad algo más elevados que la HDRS cuando comparamos las notas globales de dichas escalas con
(admisión: 0,41/0,36 y 0,81/0,78; alta: 0,69/0,65 y las impresiones clínicas obtenidas con el CGI (Tabla I1I). Es­
0,84/0,83) . tos coeficientes son similares a los obtenidos por Lobo y Col
(1986) con instrumentos propiamente de "Screening" como
el G.H.Q. de Golberg y el M.E.C. con los que intentaban de­
TABLA V tectar los casos psiquiátricos en una encuesta sobre pobla­
ción sana y enfermos somáticos. La comparación precedente
COEFICIENTES DE FIABILIDAD PARA CADA UNA DE LAS ESCALAS
no parecería la más adecuada debido al alto porcentaje de
Fiabilidad Admisión Alta patología en nuestra muestra. Este aspecto podría restar fia­
bilidad a dichos coeficientes de validez, pro las significatias
K KW K KW correlaciones entre los resultados de ambas escalas y el CGI
(0,72 y 0,66), que no están influenciadas por la prevalencia,
MADRS 0,41 0,81 0,69 0,84 les confieren solidez.
En cuanto al resto de las correlaciones (Tabla IV) tendre­
HDRS 0,36 0,78 0,65 0,83 mos en cuenta, principalmente, las obtenidas entre las dife­
rentes escalas y el juicio clínico. Así la MADRS presenta
mejores correlaciones con el CGI que la HDRS o la BOl, tan­
to en la admisión (0,74; 0,66; 0,24) como en el alta (0,45;
Por último, como coeficiente más importante, calculamos 0,28; 0,21). Esto significaría que la medida de la depresión
la sensibilidad al cambio de la sintomatología depresiva, ob­ obtenida con la MADRS es más representativa de la intensi­
tenida estableciendo la diferencia de los puntuajes entre la dad del síndrome depresivo que la obtenida con la HDRS
admisión y el alta, nota global, de cada escala y esa misma o la BOL
diferencia aplicada al juicio clínico. Luego establecimos la co­ La fiabilidad interexaminadores (Tabla V) calculada por
rrelación, según la "r de Pearson', entre ambas series de di­ comparación entre las puntuaciones de dos clínicos que ad­
ferencias (Tabla VI). En este apartado nuestros resultados: ministran independientemente el instrumento, muestra me­
0,64 para la MADRS y 0,57 para la HDRS, mantienen la jores coeficientes tanto en la admisión como en el alta para
tendencia del estudio inicial y confirman nuestras hipótesis. las MADRS que para la HDRS (0,81/0,78 y 0,84/0,0,83).
Esta circunstancia conferiría a los resultados obtenidos con
el instrumento de Montgomery y Asberg un valor "per se"
C. DISCUSION DE LOS RESULTADOS como reflejo de la intensidad de la depresión independien­
temente del observador. Destacaremos los mejores coeficien­
La muestra seleccionada, constituida por 147 pacientes tes obtenidos en el alta respecto a la admisión, situación lógica
hospitalizados, aunque no excesivamente amplia, es suficien­ si consideramos que el acuerdo interexaminadores es ma­
temente homogénea y relevante para garantizar la validez de yor cuanto menor es la nota de la escala. Los resultados ob­
e los resultados obtenidos a pesar de la ausencia de población tenidos por Montgomery y Asberg (1979) en su estudio inicial
la sana de referencia con la que comparar nuestros resultados. son sensiblemente más elevados (0,92/0,89 y 0,95/0,98),
la En cuanto a la distribución de los diagnósticos según el lo que podría explicarse por su mayor rigor en los plazos de
y DSM III (Tabla 1), observamos una mayoría significativa de evaluación de los pacientes (siempre cada 28 días).
episodios depresivos mayores (70%) con un alto porcentaje El tema central de nuestro estudio lo constituye la sensibi­
de depresiones con melancolía (21 %); porcentajes ambos in­ lidad al cambio en la sintomatología depresiva del paciente.
habituales en la mayoría de los estudios referidos a la de­ En este aspecto, los son concluyentes (Tabla VI) y tanto pa­
presión. ra el total de la muestra como para cada uno de los subtipos
La pecularidad en el reclutamiento de pacientes de nues­ diagnósticos por separado, la sensibilidad al cambio de la
tra unidad (tentativa de suicidido, depresiones resistentes o MADRS (0,64 y 0,59) es superior a la de HDRS (0,57 y 0,49)
de larga evolución) justificaría las diferencias de porcentajes y a la de BOl (0,26 y 0,26). Estos resultados se ven confir­
con estudios como el de Pellet y Col (1986) que comunican mados por Montgomery y Asberg (1979) con sensibilidad de
cifras del 24% para el total de depresiones mayores, 2,5% 0,70 para MADRS y 0,50 para HDRS. Un estudio posterior
para los episodios con melancolía y 45% para las distimias. de Lemperier (1984) discrepa de nuestros resultados y ob­
El ínidice de Newcastle 11 (Tabla II) ofrece un 41 % de de­ tiene resultados similares para MADRS y HDRS (0,75 y 0,74)
presiones endógenas, elevado porcentaje si lo comparamos y algo menor para BOl (0,57), todo ello en una muestra de
con el 22% obtenido por los creadores del índice Carney y 79 pacientes seleccionados unicamente según el juicio clíni­
Roth (1965) o con el 30% obtenido por los reformadores co, lo que en principio resta fiabilidad a sus resultados.
de dicho instrumento Gurney y Roth (1983), ambos estu­ Knesevich en 1977 propuso para mejorar la sensibilidad
dios realizados sobre muestrs de pacientes hospitalizados. Es­ de la HDRS, la utilización de 6 items únicamente (1, 2, 7,
tos resultados y los obtenidos con el DSM III hablarían de 8, 10 y 13) con lo que mejora el coeficiente de 0,68 a 0,72.

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TABLA VI
ESCALA DE MONTGOMERY y ASBERG
SENSIBILIDAD AL CAMBIO PARA CADA UNA DE LAS ESCALAS

Y COMPARANDO CON EL ESTUDIO ORIGINAL DE

Versión española homologada por R. Martinez Gallardo y cols.
MONTGOMERY y ASBERG

La evaluación se basa en una entrevista clínica que varía

Sensibilidad al Montg. y Asberg Martinez (1989) desde preguntas formuladas de una manera vaga acerca de
cambio 1979 los síntomas, hasta preguntas más detalladas que permiten
(criterios Feighner) C. Feighner DSM III una evaluación precisa de la gravedad. El entrevistador de­
be decidir si la evaluación se amolda a los niveles definidos
en la escala (2,4, 6) o a los niveles intermedios (1, 3, 5). De­
MADRS 0,70 0,64 0,59 be señalarse que solo raras veces un paciente deprimido no
puede evaluarse con los items de esta escala; si no pueden
HDRS 0,59 0,57 0,49 obtenerse respuestas adecuadas y definitivas del enfermo, de­
ben utilizarse todos los datos relevantes así como otras fuen­
tes de información, de acuerdo con la práctica clínica habitual.
BOl 0,26 0,26 La escala puede usarse con intervalos de tiempo diferen­
tes entre las evaluaciones, ya sea semanalmente o de otra
forma, pero siempre debe ser señalado el intervalo.

1.° TRISTEZA MANIFIESTA

Este autor propone usar esta escala reducida en los proto­
colos de ivestigación sobre la depresión. Se refiere a abatimiento, desánimo, desesperación (algo
Tomando como base los coeficientes de sensibilidad al cam­ más que un común y pasajero desánimo) que se refleja en
bio anteriormente referidos y apoyándonos en aquellos re­ el habla, en la expresión facial y en la actitud. La puntua­
sultados que siguen la misma tendencia, podríamos afirmar ción se basa en la intensidad y en la capacidad de animarse
que la escala de depresión diseñada por Montgomery y As­ o alegrarse.
berg (MADRS) detectaría de manera más eficaz la mejoría
o el empeoramiento de la sintomatología depresiva del pa­ O) No hay tristeza.
ciente que otras escalas hasta ahora consideradas de refe­ 1)
rencia como la de Hamilton (HDRS) o la de Beck (BOl) 2) Parece desanimado, pero se anima o alegra sin difi­
avaladas por una amplia experiencia internacional. cultad.
3)
4) Parece triste y poco feliz la mayor parte del tiempo.
D. CONCLUSION 5)
6) Parece muy triste y desdichado todo el tiempo, extre­
Según indican los resultados que acabamos de comentar, madamente abatido.
la escala de Montgomery y Asberg, reúne una serie de ca­
racterísticas que le convierten en un instrumento adecuado
para la cuantificación del fenómeno depresivo, superior al 2.° TRISTEZA SUBJETIVAMENTE EXPRESADA
menos en algunos aspectos, a las escalas de Hamilton y de
Beck. Se refiere a las quejas del paciente respecto a su estado
Los datos anteriores sugieren que la escala de Montgomery de ánimo deprimido (independientemente de que éste se re­
y Asberg es un instrumento altamente interesante para eva­ fleje en su apariencia). Incluye estar bajo, de ánimo, desmo­
luar la depresión (más validez), independientemente del ob­ ralizado, desesperado, con la creencia de que no se le puede
servador (mayor fiabilidad interexaminadores) y ayudar. Puntuar de acuerdo con la intensidad y duración,
especialmente dotada para cuantificar los cambios del esta­ teniendo en cuenta hasta que punto el humor depresivo es­
do depresivo (mejor sensibilidad al cambio), también en pa­ tá influido por los acontecimientos.
cientes franceses.
Con nuestros resultados como base y con los obtenidos O) Tristeza ocasional, de acuerdo con las circunstancias.
por otros autores en pacientes ingleses y suecos no parece 1)
aventurado afirmar que resultados similares podrían obtener­ 2) Triste o bajo de ánimo, pero se alegra o anima sin difi­
se en pacientes españoles, lo que favorecería la incorpora­ cultad.
ción de este instrumento a la práctica cotidiana de nuestro 3)
país. 4) Sentimiento generalizado de tristeza o abatimiento. El
En anexo presentamos la versión española (homologada ánimo está aún influenciado por las circunstancias.
por sus autores originales) de la escala de Montgomery y As­ 5)
berg, lo que supone un primer paso para una más amplia 6) Tristeza, desmoralización, abatimiento, continuos o in­
difusión de este instrumento en nuestro medio. variables.

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3.° TENSION INTERNA 3)

4) Dificultades para concentrarse y mantener esta concen­
Se refiere a sentimientos de malestar mal definidos, irrita­ tración lo que reduce la capacidad para leer o mantener una
ción agitación interna, tensión mental llegando al pánico, te­ conversión.
rror o angustia extrema. Puntuar de acuerdo con la 5)
intensidad, frecuencia, duración y la ayuda requerida. 6) Incapacidad para leer o conversar sin grandes difi­
cultades.
O) Sereno y tranquilo, tensión interior pasajera.
1)
2) Sentimientos ocasionales de malestar mal definido irri­ 7.° INHIBICION PSICOMOTRIZ
tabilidad.
)
3) Se refiere a una dificultad para "arrancar" o lentitud para
4) Sentimientos continuos de tensión interna o pánico in­ iniciar las actividades cotidianas.
termitente que solo con dificultad puede controlar el paciente.
O) A penas tiene dificultad para "arrancar". No hay pereza.
5)
1)
6) Terror o angustia extrema Pánico insoportable.
2) Dificultades para comenzar las actividades.
:l 3)
4.° INSOMNIO 4) Dificultades para comenzar simples actividades de ruti­
na, que se prosiguen con esfuerzo.
Se refiere a la experiencia de disminución en la duración 5)
o profundidad del sueño, comparada con el patrón normal 6) Lasitud completa, incapacidad de hacer nada sin ayuda.
del sujeto cuando se encuentra bien.
:::> O) Duerme como siempre. 8.° INCAPACIDAD PARA SENTIR AFECTOS
n 1)
2) Ligera dificultad para conciliar el sueño o ligera reduc­ Se refiere a la experiencia subjetiva de disminución del in­
e ción, sueño superficial o entrecortado. terés por el entorno o actividades placenteras. Reducción de
3) la capacidad de reaccionar con una emoción adecuada a las
4) Sueño reducido o entrecortado por lo menos durante circunstancias o las personas.
2 horas.

O) Interés normal por su entorno y otras personas.

5)

i­ 1)
6) Duerme menos de 2 ó 3
2) Capacidad reducida para disfrutar de las actividades o
intereses habituales.
5.° DISMINUCION DEL APETITO 3)
4) Pérdida de interés por el entorno, pérdida de sentimien­
Se refiere al sentimiento de pérdida de apetito en compa­ tos hacia parientes y amigos Íntimos.
ración con su patrón habitual cuando se encuentra bien. Pun­ 5)
tuar la pérdida del deseo de comer o la necesidad de forzarse 6) Experiencia de parálisis emocional, incapacidad de sen­
para comer. tir, rabia pena o placer y una completa e incluso dolorosa
incapacidad para tener sentimientos hacia parientes o ami­
O) Apetito normal o aumentado.
gos Íntimos.
1)
o 2) Apetito ligeramente disminuido
3)
)­ 9.° PENSAMIENTOS PESIMISTAS
4) Sin apetito los alimentos no le saben a nada.
e 5)
1, Se refiere a pensamientos de culpa, inferioridad, autorre­
6) Necesita ser persuadido para comer cualquier cosa.
;­ proche, pecado, remordimiento y ruina.

6.° DIFICULTADES DE CONCENTRACION O) No hay pensamientos pesimistas.

5. 1)
Se refiere a dificultades para concentrarse en sus pensa­ 2) Ideas fluctuantes de fracaso, autorreproche o autode­
i- mientos llegando a una total incapacidad para ello. Puntuar preciación.
de acuerdo a la intensidad, la frecuencia y el grado de inca­ 3)
pacidad producido. 4) Autoacusaciones persistentes, claras aunque todavía ra­
::1 cionales, ideas de culpa o pecado. Pesimismo creciente so­
O) No hay dificultad de concentración. bre el futuro.
1) 5)
)- 2) Dificultades ocasionales para concentrarse en sus pro­ 6) Ideas delirantes de ruina, remordimiento o pecado im­
pios pensamientos. perdonable. Autoacusaciones absurdas e inquebrantables.

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10.0 PENSAMIENTOS SUICIDAS 2) Cansado de la vida. Pensamientos de suicidio pasajeros.

3)

Se refiere al sentimiento: que no merece la pena vivir, que 4) Probablemente se sentiría mejor muerto. Los pensa­

una muerte natural sería bienvenida. Pensamientos, prepa­ mientos de suicidio son comunes y considera este como una
rativos de suicidio. Los intentos de suicidio no deberían "per posible solución, pero todavía no hay planes o intenciones
se" influenciar los puntajes. precisas.
5)
O) Disfruta de la vida o la toma como viene. 6) Planes precisos de suicidio en cuanto se le presente una
1) oportunidad. Preparativos activos para el suicidio.

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