Sabiston página 306

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Íleo y obstrucción intestinal postoperatoria precoz
Causas
La obstrucción intestinal postoperatoria precoz se define como una obstrucción que se
produce en los 30 días posteriores a una intervención quirúrgica. La obstrucción puede ser
funcional (es decir, íleo), como consecuencia de una inhibición de la actividad intestinal
propulsora, o mecánica, como resultado de la formación de una barrera. Se denomina íleo
primario o postoperatorio al que aparece inmediatamente después de la cirugía, sin que
exista ningún factor desencadenante, en un plazo de 2 a 4 días. Se denomina íleo
secundario, adinámico o paralítico al que se produce por efecto de un factor
desencadenante y se acompaña de un retraso en el restablecimiento de la función
intestinal. Las obstrucciones intestinales mecánicas pueden deberse a una barrera
luminal, mural o extraintestinal. No se conoce bien el mecanismo exacto ni la etiología del
íleo postoperatorio. Diversos acontecimientos que tienen lugar durante la cirugía
abdominal y el período perioperatorio pueden interferir o alterar la actividad contráctil del
intestino delgado, que está regulada por una interacción muy compleja entre el sistema
nervioso entérico, el sistema nervioso central y determinadas hormonas y factores
inflamatorios moleculares y celulares locales. El estrés quirúrgico y la manipulación del
intestino inducen una actividad simpática inhibitoria sostenida y la liberación de hormonas
y neurotransmisores, así como la activación de una respuesta inflamatoria molecular local
que induce una supresión del aparato neuromuscular. En el período postoperatorio
inmediato, la restricción de la ingesta oral y la analgesia narcótica postoperatoria
contribuyen igualmente a alterar la motilidad del intestino delgado. Los opiáceos y los
péptidos opioides del sistema nervioso entérico suprimen la excitabilidad neuronal.
La obstrucción mecánica postoperatoria precoz del intestino delgado suele deberse a
adherencias (92%), a un flemón o un absceso, a una hernia interna, a una isquemia
intestinal o a una intususcepción. Los flemones o abscesos pueden deberse a la fuga del
contenido intestinal por una anastomosis defectuosa o a una lesión iatrógena del intestino
durante la enterólisis o el cierre de la incisión de laparotomía. En caso de obstrucción
mecánica, aumentan las contracciones agrupadas y discretas en el segmento proximal a la
obstrucción; dichas contracciones intentan empujar el contenido intestinal para superar el
punto de obstrucción (en caso de obstrucción parcial) y producen calambres.
En las obstrucciones importantes o completas, el contenido no puede avanzar
distalmente, se acumula en el segmento intestinal proximal y desencadena contracciones
retrógradas que vacían el contenido del intestino delgado en el estómago, para después
ser expulsado con los vómitos.

Causas de ileo paralitico intestinal

Pancreatitis
Infecciones intraabdominales (pericarditis o abscesos)
Hemorragia e inflamacion retroperitoneales
Anomalias electroliticas
Intervenciones quirurgicas muy largas y exposicion prolongada del contenido abdominal
Farmacos (narcoticos, psicotropicos)
Neumonia
Visceras inflamadas

Manifestaciones
El íleo postoperatorio afecta sobre todo al estómago y al colon. Tras una laparotomía, la
motilidad intestinal se reanuda al cabo de varias horas, la motilidad gástrica, en un plazo
de 24 a 48 h, y la motilidad del colon, en 48 a 72 h. El estómago no evacua las secreciones
ni el aire deglutido, y puede producirse dilatación gástrica y vómitos. El restablecimiento
de la actividad intestinal va precedido por la aparición de ruidos intestinales, flato y
movimientos intestinales. Los pacientes con obstrucción postoperatoria precoz del tubo
digestivo no manifiestan ninguna actividad intestinal o experimentan un restablecimiento
pasajero de esta función. En el íleo adinámico se ven afectados el estómago, el intestino
delgado y el colon. Las obstrucciones mecánicas pueden ser parciales o completas,
pueden afectar al intestino delgado proximal (obstrucción alta) o distal (obstrucción baja)
y pueden ser de asa cerrada o de extremo abierto.33 Se observa estasis y acumulación
progresiva de secreciones y gases gástricos e intestinales; el intestino puede perder su
tono y dilatarse, produciendo distensión abdominal, dolor, náuseas y vómitos y
estreñimiento. El alcance de las manifestaciones clínicas depende de la causa, el grado y la
altura de la obstrucción. Los pacientes con una obstrucción mecánica intestinal alta
empiezan a vomitar precozmente y generalmente experimentan una distensión mínima o
nula. Los vómitos suelen ser biliosos. Los pacientes con obstrucción distal empiezan a
vomitar más tarde y presentan una distensión abdominal más marcada. Los vómitos
pueden ser biliosos en un primer momento, y volverse posteriormente más feculentos. La
distinción entre íleo adinámico y obstrucción mecánica puede resultar uy difícil. Los
pacientes con íleo adinámico experimentan molestias difusas, pero no sufren cólicos
intensos ni distensión abdominal. A menudo presentan un abdomen tranquilo,
escuchándose muy pocos ruidos intestinales al auscultar con un estetoscopio. En caso de
obstrucción mecánica, pueden detectarse ruidosy tintineantes.
También puede observarse fiebre, taquicardia, manifestaciones de hipovolemia y
septicemia.
El diagnóstico de obstrucción intestinal suele basarse en los hallazgos clínicos y en las
radiografías simples del abdomen.33 Sin embargo, durante el período postoperatorio es
muy importante diferenciar entre el íleo adinámico y la obstrucción mecánica debido a
que el tratamiento es completamente distinto. Dependiendo de las circunstancias, se
recurre a la TC, a las radiografías abdominales y a la vigilancia del intestino delgado para
establecer el diagnóstico y planificar el tratamiento. En el íleo adinámico, las radiografías
abdominales revelan una dilatación difusa de todo el intestino, con presencia de aire en el
colon y en el recto. Pueden observarse también niveles hidroaéreos, y el grado de
dilatación intestinal varía considerablemente. En la obstrucción intestinal mecánica se
observa dilatación del intestino delgado con presencia de niveles hidroaéreos y un
engrosamiento de las válvulas conniventes en el intestino proximal hasta el punto de la
obstrucción, y ausencia de gases prácticamente completa en el intestino distal a la
obstrucción. La TC permite diferenciar con mayor exactitud entre las obstrucciones
funcionales y mecánicas mediante la identificación del denominado punto de transición o
corte en el lugar de la obstrucción en los casos de obstrucción mecánica. También permite
determinar el nivel (alto o bajo) y el grado de obstrucción (parcial, importante o
completa), diferenciar entre obstrucciones complicadas (compromiso intestinal,
perforación) y no complicadas, e identificar diferentes tipos de obstrucción (de asa
cerrada, intususcepción). Además, la TC permite identificar otras anomalías asociadas
(isquemia intestinal, flemones, abscesos, pancreatitis). Está indicado realizar un
seguimiento del intestino delgado cuando el cuadro clínico de obstrucción intestinal
postoperatoria es confuso, cuando las radiografías abdominales no permiten establecer el
diagnóstico o cuando no se obtiene una respuesta adecuada al tratamiento expectante.
También se debe realizar una batería de pruebas de laboratorio estándar que incluya un
recuento hematológico completo y diferencial; una determinación de las concentraciones
de amilasa, lipasa, electrólitos, magnesio y calcio; y un análisis de orina.
Tratamiento
Las medidas preventivas deben comenzar durante la operación y continuar en el período
postoperatorio inmediato. Se debe realizar un esfuerzo concertado durante cualquier
operación abdominal para intentar limitar los daños en el intestino y otras superficies
peritoneales —la fuente reconocida de la formación de adherencias—. Durante la
intervención, el cirujano debe manipular los tejidos con delicadeza y limitar la disección
peritoneal exclusivamente a lo que resulte esencial. No debe permitir que se seque el
intestino a causa de una exposición prolongada al aire sin protección. Hay que usar
compresas de laparotomía húmedas para cubrir el intestino, y humedecerlos
frecuentemente en caso de contacto prolongado con el intestino. Se debe evitar cualquier
lesión instrumental del intestino. Debido a la importancia de la formación de adherencias
y a la gran cantidad de problemas graves que estas conllevan, se puede considerar la
posibilidad de aplicar medidas auxiliares, como la colocación de barreras anti adherencia.
Existen numerosos tipos de barreras de anti adherencia, como un producto a base de
celulosa oxidada y una sustancia formada por una combinación de hialuronato sódico y
carboximetilcelulosa. Estos productos pueden inhibir la formación de adherencias en las
zonas en las que se aplican. Sin embargo, una reducción del número de adherencias en el
lugar de aplicación no implica una menor incidencia de obstrucciones intestinales.
En el período postoperatorio hay que monitorizar los electrólitos y corregir cualquier
desequilibrio. Siempre que sea posible, se pueden usar analgésicos no narcóticos, como
los AINE y la anestesia epidural torácica con un anestésico local. En algunos casos
concretos, hay que intubar el estómago con una sonda NG. La intubación rutinaria no
tiene un efecto apreciable y puede causar molestias, impedir la ambulación y predisponer
a la aspiración, la sinusitis, la otitis, las lesiones esofágicas y los desequilibrios
electrolíticos. Los fármacos procinéticos no aceleran la recuperación tras la cirugía
colorrectal, y otras medidas farmacológicas como la administración de parasimpáticos,
bloqueantes adrenérgicos y metoclopramida no ayudan a resolver el íleo pos operatorio.
32 Se ignora el efecto que puede tener la alimentación postoperatoria precoz. Una vez
que se sospecha o se diagnostica una posible obstrucción postoperatoria precoz, es
esencial un tratamiento en tres fases para garantizar un resultado favorable: reanimación,
investigación e intervención quirúrgica.33 Se practica una segunda laparotomía de
emergencia si hay obstrucción del intestino delgado en asa cerrada, de alto grado o
complicada; invaginación, o peritonitis. Para tratar el íleo adinámico hay que resolver
algunas de las anomalías que se enumeran en el cuadro 12-10 y mantenerse a la
expectativa para ver si se resuelve la situación; normalmente, no es necesario operar. El
tratamiento inicial en caso de obstrucción intestinal mecánica parcial consiste igualmente
en permanecer a la expectativa durante un período prolongado de 7 a 14 días si el
paciente se mantiene estable y continúa su mejoría clínica y radiológica. Durante ese
período de tiempo, se inicia el soporte nutricional y se recurre a la cirugía si el paciente
presenta signos de deterioro o no mejora.

Parrilla página 314

Consiste en la alteración funcional del peristaltismo que se manifiesta clínicamente como
un cuadro de oclusión intestinal. Se trata de un cuadro en general reactivo a un estimulo
desencadenante y el ileo postquirúrgico constituye la causa mas frecuente. Su definición
ha sido siempre controvertida y se considera su resolución cuando se restituye el
complejo migratorio mioelectrico, que es la única medida electrofisiológica objetiva
disponible en la actualidad.
Clínicamente hallazcos similares a oclusión intestinal: Distension abdominal, nausseas,
vomitos, dolor o disconfort abdominal por la dilatación de las asas intestinales.
Caracteristica: ausencia de ruidos intestinales a la auscultación(silencio abdominal) por
abolición del peristaltismo. Rx simple de abdomen muestra signos de oclusión del ID y IG.
TC abdominal o uso de contrastes radiológicos permite descartar causas subyacentes.
Ileo paralitico fenómeno normal y autolimitado del postoperatorio de la cirugía
abdominal. Loos mecanismos fisiopatológicos y la influencia de ciertos fármacos o de
maniobras terapéuticas en su desarrollo actualmente todavía son motivo de estudios
clínicos y experimentales. Sin embargo, el ileo secundario a problemas intraabdominales
subyacentes no se resuelve mientras la causa desencadenante no se soluciona, por lo que
cualquier causa de peritonitis (apendicitis aguda, perforación gastroduodenal, abscesos
intraabdominal, etc) puede provocar el ileo paralitico. En estos casos resulta impresindible
hacer una correcta valoración de la sintomatología acompañante para evitar el
diagnostico tardia.
Fisiopatológicamente el ileo postoperatorio afecta de manera diferente a los diversos
tramos del TD. El ID suele responder al trauma quirúrgico con un ileo paralitico ue puede
duras 24h, el estomago 24-48h, color 48-72h, siendo este ultimo el que marca
generalmente la resolución del cuadro. El ileo se asocia en mayor medida a la cirugía
intraperitoneal, aunque la cirugía del retroperitoneo o incluso la extraabdominal también
puede ser la causa desencadenante. En estudios experimentales y clínicos se ha
demostrado que la presencia y duración del ileo se halan directamente relacionados con
el grado de manipulación quirugica y la respuesta inflamatoria generalizada por la misma.
Se ha estudiado los reflejos inhibitorios del sistema nervioso simpático y diferentes
neurotransmisores y factores inflamatorios en un intento de aclarar mecanismos
patogénicos. Parece que el oxido nítrico, el péptido intestinal vasoactivo, el fctor
corticotropo y diversos opioides endógenos son los mediadores relacionados con el
desarrollo del ileo paralitico. Asimismo, se han identificado diferentes estimulos
desencadenantes: uso anestésicos, y de determinados analgésicos y el empleo de sonda
nasogástrica. De hecho se hademostrado en estudios prospectivos que la utilización de la
soda de aspiración NG en contra de la creencia popular no aporta beneficio en la
prevención del ileo, mostrándose únicamente útil en el tratamiento de sus síntomas.
La reintroducción de la dieta tras la cirugía abdominal en presencia del ileo ha sido
controversial en los últimos años. Clásicamente la dieta oral se reintroduce cuando hay
evidecia de reinstauración del peristaltismo. A pesar de ello el interés en disminuir la
instancia hospitalaria ha puesto en evidencia que la reintroducion precoz de la dieta oral
después de una laparatomia es segura y acorta la duración del ingreso. En esta misma
lineaa se ha demostrado beneficioso de la cirugía laparoscopicaa respecto al abordaje
covencional. Una teorica disminución de laa agresión quirúrgica, la respuesta inflamatoria
secundaria y el dolor postoperatorio en estos pacientes se trauciria en la menor incidencia
del ileo paralitico.

Manejo terapéutico
Se han evaluado distintas estrategias terapéuticas que permiten prevenir o tratar este
problema. Asi, se han estudiado la posibilidades preventias y o terapéuticas del cisapride,
el ceruletide, laa eritromicina, la metroclopramida y el análogo de laa somatostatina
(octeotride), etc. De todos estos fármacos existen estudios contradictorios y no se ha
podido demostrar el beneficio terapéutico concluyente de ninguno.
El abordaje multimodal del ileo paralitico postquirugico es la estrategia con mas
posibilidades de minimizar el cuadro. Evitar el uso indiscriminado de sonda NG, utilizar
analgesia epidural postoperatoria durante 48h combinada con laa ausencia de fármacos
opioides y reintroducir precozmente la dieta oral parecen medidas eficaces. Una vez
intraurado, resulta imprescindible descartar causas secundarias que provoquen el cuadro
clínico. De no diagnosticarse problemas subyacentes, el tratamiento se basa en las
aspiración NG cuando sea necesario y en el soporte nutricional y es necesario en casos de
ileo prolongado emplear nutrición parenteral total. La resolución del ileo viene marcada
por la emisión de gases y deposiciones y la mejor clínica y radiológica del cuadro
abdominal, cuando esto ocurre puede reinstaurarse la dieta oral progresiva.