Obstruccin Intestinal

Drs. Luis Montalvo Mingot,

Eugenio Vargas Carbajal

HISTORIA

1.

PRAXAGONAS (350 a.C.) Realiz la primera operacin de obstruccin intestinal. En

esta poca se utilizaba opio para aliviar el dolor, mercurio y municiones de plomo
para abrir las asas ocluidas, lavados gstricos .

2.

HARTWELHOUGDE (1912) Observa que al administrar soluciones salinas se

prolongaba la vida a pocos con obstruccin intestinal.

3.

1920. Con el advenimiento de los rayos X (las radiografas) se mejora el diagnstico

de obstruccin intestinal.

4.

1930. Se inicia el uso de sonda Nasogstrica y sondas intestinales para prevenir y

aliviar distensin, abdominal en pacientes con obstruccin intestinal.

5.

En 1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con obstruccin intestinal. La

longitud del intestino delgado es un tanto engaosa porque en los cadveres mide 7
metros una vez disecado el mesenterio, pero en las operaciones del intestino delgado
se puede pasar con facilidad un catter de 1 metro desde el yeyuno proximal hasta la
vlvula ileocecal.
Si el intestino delgado fuese un conducto liso, su superficie interna total slo sera de
unos 0,33 m2, pero esta superficie aumenta mucho ms por la presencia de unos
pliegues circulares que sobresalen dentro de la luz y que se conocen como vlvulas
conniventes, son ms numerosos en el yeyuno, disminuyen en forma gradual en el
leon distal. Esta superficie aumenta todava ms por la presencia de vellosidades, de
las cuales existen 30 a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de modo
que la superficie interna total supera los 200m2.

1.

DEFINICIN

La oclusin intestinal constituye una identidad patolgica bien definida desencadenada por
una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos.
Hay que saber diferenciar lo que es:

1.

OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y exclusivamente se encuentra

perturbado el trnsito intestinal .

2.

OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde, adems de estar perturbado el

trnsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacin sangunea del segmento
intestinal afectado.

Esto explica la fisiopatologa, la clnica y la teraputica del sndrome del obstruido.

Hay que diferenciarlo del trmino de la SUBOCLUSIN INTESTINAL u OCLUSIN PARCIAL el
cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a tener que enfrentar
en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con sintoma-tologa similar al de la
obstruccin intestinal: sensacin nauseosa, vmitos, distensin abdominal, pero que elimina
flatos y los ruidos hidroareos se encuentran presentes.
El tratamiento de este tipo de pacientes es mdico, es decir, Hidratacin, sonda nasogstrica
y observacin por 24 hrs. De acuerdo a su evolucin puede ir hacia la normalidad o hacer un
cuadro de obstruccin intestinal cuyo tratamiento es quirrgico.
2.

CLASIFICACIN

La clasificacin de Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera oclusin intestinal.

Por estrangulaciones: Hernias estranguladas
Estrangulaciones internas
Vlvulos
Invaginaciones
Por Obturacin:
Obstculo Extrnseco :
Obstculo en la
pared Intestinal:

Obstculo en la
luz intestinal:

Tumor extraintestinal
Adherencias inflamatorias
Tumores inflamatorios crnicos

Adherencias inflamatorias_
Bolo fecal
Clculo Biliar
Parsitos
Cuerpos Extraos

Clasificacin: Por su embriologa, evolucin y nivel.

-Alto :

Estmago
Duodeno

Vmitos

-Medio

Yeyuno
Vmitos distensin
Ileon
Colon derecho

-Bajo

Colon Izquierdo
Sigmoides
Recto

Distensin

Otra Clasificacin es:

A.B.C.

Obstruccin Mecnica - leo Mecnico - leo Dinmico

leo Paraltico leo Adinmico
leo Espstico

leo Mecnico - leo Dinmico

La caracterstica de este leo se produce cuando existe un verdadero obstculo en la luz

intestinal, ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen luminal, intramural o por
comprensin extraluminal (afecciones de rganos vecinos).
Etimolgicamente se le da el nombre de obstruccin intestinal al cierre de la luz intestinal.
Cuando la obstruccin intestinal evoluciona por etapas y el Sndrome Obstructivo es
incompleto, se dice que el paciente padece de Obstruccin Crnica o subaguda; que
clnicamente se traduce por el sndrome de Konig completo o esbozado, que se manifiesta
por:

1.

Crisis de clicos , en general postprandiales alejados.

2.

Ondas peristlticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptacin parece iniciarse y

termina en el mismo punto.

3.

Ruidos hidroareos, borborigmos, chapoteo a la palpacin de las asas distendidas.

4.

Desempeo diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstculo.

La Oclusin Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz intestinal por los distintos
mecanismos conocidos y clsicos: estrangulacion, torsin, invaginacion, obturacin.

leo Paraltico o Adinmico

Es un trmino que se aplica a toda distensin intestinal, lentificacin o detencin del pasaje
de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecnica.
Desde el punto de vista anatmico, el leo puede comprometer todo el tracto digestivo
(ileopaintestinal) o puede estar limitado al estmago (gastroparesia, atona gstrica), a una
regin segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstruccin
segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El leo funcional puede

seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (leo post- operatorio).

En la relacin con estas diferencias anotadas, el trmino del LEO debe ser utilizado con
sentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan la situacin clnica en estudio.
La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito se altera por ausencia del
peristaltismo (es decir la falta de poder de contraccin).
Adems la gran distensin de las asas da lugar a que stas se acoden, lo cual agrega otro
factor ms a la obstruccin .

leo Espstico

La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito normal intestinal es producida

por el Espasmo Intestinal.
Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurognico
provocador del espasmo, por irritacin nerviosa y transmitida por la va refleja.
Murphy cita el caso clsico del Clico de plomo y relata una observacin y los vmitos
persistentes le hacen practicar una laparotoma.
Se encontr con una porcin de intestino delgado, de unos 40 cm de longitud fino, blanco y
duro que ms pareca un proceso cicatricial, lo suficientemente quebradizo y resistente como
para romperse.
Por debajo y por arriba de la lesin, el intestino era normal.
Murphy se haba preparado para realizar la recesin del segmento intestinal, lo tena
envuelto en una compresa caliente y de pronto la vscera recobra su tamao, forma y
tonismo normal.
Fue la nica vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestacin espstica intestinal
provocada por el Saturnismo (clico de Plomo).
Tambin se describen leos Espsticos en la intoxicacin por leche y helados.
Ms frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias por ptomana.
*

Mortalidad

1.

Con el mejor conocimiento de la fisiopatologa;

2.

con el progreso de los mtodos diagnsticos: Radiologa, Ecografa, T.A.C., etc.;

3.

con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas quirrgicas;

4.

con la evolucin de los elementos auxiliares de toda intervencin quirrgica:

Anestesia, Transfusiones sanguneas, Crista-loides, etc.;

5.

con el uso de las Sondas de intubacin intestinal;

6.

con la evaluacin de la Antibioticoterapia,

se ha logrado disminuir la mortalidad a menos del 10% de los casos aproximadamente, cifra
bastante alta en la actualidad, a pesar de los avances antes mencionados.
3.

ETIOLOGA

El intestino delgado es el sitio de obstruccin en aproximadamente el 80% de los casos y el

intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.
3.1.
a.

Causas de Obstruccin del Intestino Delgado

Hernia Externa

Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelacin o estrangulacin

de una Hernia Externa.
Por esta razn, en un paciente obstruido se deben palpar cuidadosamente las diferentes
zonas a nivel abdominal donde se presenten las hernias.
Por este motivo es importantsimo examinar al paciente con el abdomen completamente
descubierto.
En la actualidad, la frecuencia de aparicin ha empezado a disminuir dado que se realizan
intervenciones quirrgicas de hernioplastas electivas frecuentemente.
Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano, particularmente en
pacientes obesos.
Hay que tener en consideracin, sobre todo en las pacientes ancianas la aparicin en la zona
femoral o crural de las denominadas Hernias de Ritcher o por Pellizcamiento.
b.

Bridas y Adherencia

Ya sean inflamatorias, congnitas o neoplsicas.

Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusin por bridas y adherencias cuando al
examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices abdominales o toracoabdo-

minales o la existencia de antecedentes traumticos.

Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de Obstruccin
Intestinal.
En los nios se pueden observar bandas congnitas, pero las adherencias adquiridas a partir
de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho ms frecuentes en adultos.
En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las admisiones por Abdomen Agudo fueron:
A)
B)
C)

Bridas y Adherencias,
Hernias Complicadas (incarceladas o estranguladas),
Neoplsicas.

stas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales.

El orden vara de acuerdo a la edad.
En los nios las hernias son la causa ms frecuente.
Las neoplasias son la causa ms frecuente en los ancianos.
c.

Vlvulo

Dentro de los trastornos al trnsito intestinal, el mecanismo de Torsin o Vlvulo del YeyunoIleon da origen generalmente a Sndromes de Oclusin aguda, con produccin de lesin
vasculares, linfticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.
El grado de torsin del asa vara entre 90 y 360 grados y las lesiones estarn en relacin con
la importancia de la interrupcin circulatoria producida por el Vlvulo.
Se produce la rotacin de las asas intestinales alrededor de un punto fijo como consecuencia
de anomalas congnitas o adherencias adquiridas.
La iniciacin de la obstruccin generalmente es brusca y la estrangulacin se desarrolla con
suma rapidez; la mala rotacin del intestino constituye una causa de vlvulo en los
lactantes.
d.

Invaginacin-Intususcepcin

Se define como la penetracin de un segmento intestinal en otro adyacente.

En la forma habitual Descendente o Antergrada, la porcin proximal del intestino penetra
en la porcin distal.
En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginacin de una porcin inferior del
intestino en otra superior.
El ejemplo clsico de esta ltima variedad lo constituye la intususcepcin retrgrada del

intestino delgado dentro del estmago, complicando una gastroyeyunostoma.

Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algn plipo u otra lesin
intraluminal.
Esta patologa se encuentra frecuentemente en los nios y no requiere de lesin orgnica
alguna.
El sndrome de dolor clico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es
caracterstico.
e.

Hernias Internas

Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia
hacia el exterior.
Los orificios herniarios internos verdaderos estn constituidos, en su mayor parte, como
consecuencia de malformaciones congnitas.
Son frecuentes las Hernias Internas a travs del Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de
las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Sndrome de Chailaditi, etc.
Tambin como consecuencia de ojales congnitos en el Epiplon Mayor o como consecuencia
de una mala tcnica de sutura del meso despus de una reseccin intestinal y anastomosis
T-T.
f.

leo Biliar

Es una variedad grave de obstruccin u oclusin por obturacin, provocada por la progresin
en la luz intestinal de un clculo biliar.
Las diferentes estadsticas sealan, en cuanto a su frecuencia, cifras que oscilan entre el 1%
y 4% de todas las obstrucciones intestinales.
Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino,
aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre.
Los clculos pueden parar desde la Vescula o el Coldoco al Estmago, al Duodeno o al 1/3
derecho del Colon Transverso.
Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se producen procesos
inflamatorios de estos segmentos biliares:
-

Colecistitis,
Pericolecistitis,
Pericoledocitis.

Con adherencia a los rganos vecinos ya mencionados.

Por el mecanismo de las lceras de decbito de Lanne-longue se produce la eliminacin de la
escara y la instalacin de una Fstula Biliodigestiva:
-

Colecisto o Coldoco..........
Colecisto o Coldoco..........
Colecisto ...........................

Gstrica
Duodenal
Colnica

Y a travs de la perforacin se vuelca el clculo en las vas digestivas.

Mucho ms raras son las Fstulas Colecistoyeyunales.
Una vez que el clculo se ha volcado al tubo digestivo la vescula se retrae y la fstula puede
cerrarse espontneamente, de ah que sea excepcional poder encontrar el orificio fistuloso
en casos de leo Biliar, sobre todo en pacientes que han hecho el pasaje calculoso con mucha
anterioridad al episodio agudo que los ha llevado a la intervencin quirrgica. Es en estos
casos que el cirujano encuentra solamente procesos de perico-lecistitis con adherencias ms
o menos firmes.
Los clculos pueden pasar a las Vas Digestivas sin dar sintomatologa y ser expulsados con
los vmitos o con las deposiciones.
Prueba de ello es que Wakefield, sobre 152 fstulas biliodigestivas, slo observo un 10% de
leos biliares.
En orden de frecuencia, las fstulas biodigestivas ms comunes son:
a)
b)
c)

Colecistoduodenales,
Colecistocolnicas,
Colecistogstricas.

El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene, teniendo mucha

influencia en la progresin o impactacin el Factor Espasmdico Intestinal.
El leo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstruc-tivos se repiten y ceden, por la
migracin del clculo, hasta que se impacta en forma definitiva generalmente a nivel de la
Vlvula Ileocecal, dando el Sndrome Obstructivo Agudo.
g.

Bezoares y obstruccin Intestinal por Enterolitos

Es una forma de obstruccin por cuerpo extrao sumamente rara.

Se consideran tres grupos de Enterolitos segn su composicin:

PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por precipitaciones

de fosfatos, de calcio, de magnesio.
La precipitacin se efecta sobre un ncleo de sustancias no digeribles: fibras vegetales,
pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeos cuerpos extraos tragados accidentalmente.
SEGUNDO GRUPO: Est formado por concreciones de minerales insolubles que han sido
ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.
Son similares al grupo anterior excepto en el origen exgeno de sus sustancias minerales.
TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso especfico,
forma irregular y de apariencia porosa.
Estn constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar),
mezclados con partculas de material calcreo similares a los que se encuentran en el primer
grupo.
Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar.
h.

Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstruccin intestinal es una

de las ms frecuentes.
La enfermedad se presenta sobre todo en la niez, entre los 2 y 9 aos, excepcionalmente
en nios mayores de 16 aos.
La aglutinacin de los vermes puede provocar la obstruccin intestinal. En general se
presenta la complicacin en nios dbiles, desnutridos, anmicos y portadores de otras
parasitosis.
El sndrome obstruccin puede producirse por distintos mecanismos: por obturacin, por
espasmo, por invaginacin, por vlvulo, por estrangulacin herniaria y excepcionalmente por
infarto intestinal.
i.

Estrechez Inflamatoria

TBC INTESTINAL: puede provocar sndrome obstructivo, sobre todo en la regin del Ileon
terminal.
La predileccin de esta afeccin es por la regin Ileocecal y la obstruccin se produce por
estenosis cicatrizal, por peritonitis fibrinoplstica o por obstruccin por aumento de la masa
tumoral, sobre todo en la forma hipertrfica de la TBC del intestino Delgado, no as en la
forma ulcerada.

Una de las caractersticas radiolgicas de la TBC Ileocecal es la gran irritabilidad del

ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado rpido de estas regiones con el bario
(signo de Stierlin).
ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):
Se conoce con el nombre de Iletis Regional o Enteritis Regional a un proceso inespecfico de
etiologa desconocida que se asienta preferentemente en la porcin terminal del Intestino
Delgado.
Se presenta generalmente en sujetos jvenes y sigue su evolucin en tres etapas:
Aguda, Subaguda y Crnica.
Etapa Aguda: los signos y sntomas la hacen confundir con diferentes patologas,
particularmente la Apendicitis Aguda.
Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico, anemia hipocrmica,
prdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a la porcin enferma del
intestino.
En esta etapa y en un estado ms avanzado cursa con sintoma-tologa de obstruccin
intestinal.
Etapa Crnica: existe tendencia a la formacin de trayectos fstulosos visceroviscerales,
fstulas externas visceroparietales en pared abdominal anterior, regin perineal, lumbar,
inguinal, etc. (fase de Fistulizacin).
j.

Obstruccin Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino Delgado

Tumores Benignos: Los T.B. ms frecuentes son:

1.

ADENOMAS: Es el ms comn de los T.B., pueden ser simples o mltiples; ssiles o

pediculados; casi siempre de situacin intraluminal. Se incluyen entre ellos a los
PLIPOS Y PAPILOMAS.

2.

LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a
menudo lobulado.

3.

LEIOMIOMAS: En general son nicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o

en una de las capas del msculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa.

Pueden sufrir transformacin fibrosa o necrosis con formacin de cavidades, abscesos y

calcificaciones.
Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro-fibromas, Schwanomas, etc. Todos

estos tumores neurognicos pueden ser nicos o mltiples: intraluminales o intramurales.

De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento intraluminal pueden
dar origen a Sndrome de Obstruccin Progresiva por el mecanismo de la estenosis intrnseca.
Los tumores pediculados, polipoides, tambin ocasionan obstrucciones por el mecanismo de
la invaginacin.
Los tumores pediculados pueden sufrir torsin con necrosis del pedculo y hemorragias.
k.

Tumores Malignos

Los ms frecuentes son:

-

Linfosarcoma
Leiomiosarcoma
Adenocarcinoma

Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Sndromes obstructivos por el
mecanismo de la estenosis anular, la invaginacin, la forma infiltrativa y la compresin
extrnseca por tumores voluminosos.
3.2.
a.

Causas de Obstruccin del Intestino Grueso

Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulacin de materiales fecales, mucus y detritus

dentro del intestino grueso produciendo sntomas de obstruccin.
Se localizan ms frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla
rectal.
Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreimiento pertinaz, en
pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurolgicas.
b.

Vlvulo Cecal

Representa menos del 1% de todos los casos de obstruccin intestinal. Requiere que el
Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo.
Son factores predisponentes o asociados con la presentacin de esta patologa la distensin
intestinal secundaria al leo o a la obstruccin colnica distal, las adherencias inflamatorias
postoperatorias, que sirven como punto de fijacin alrededor del cual el Ciego rota, y el
embarazo por el desplazamiento del Ciego.

Sin embargo no se conoce si la patologa del vlvulo est relacionada en forma exclusiva con
factores mecnicos o con anormalidades de la motilidad.
La sintomatologa adopta alguno de los tres cuadros clnicos siguientes:
Nuseas y vmitos; tiene una rpida evolucin y termina como una verdadera catstrofe
abdominal.
La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las caractersticas inespecficas de una
obstruccin intestinal aguda sin caractersticas especiales.
La forma rara que aparece con sntomas intermitentes y crnicos de dolor y distensin se
relaciona con vlvulos cecales de resolucin espontnea.
c.

Vlvulo de Sigmoides

Se define como la torsin que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal
del mesosigma.
Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la
longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalas de rotacin.
Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como consecuencia
de la acumulacin de materias fecales slidas o pastosas, el estreimiento y los procesos
inflamatorios del mesosigma, dando lugar a mesosigmoiditis retrctiles que al acercar la
base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U cerrada y
acostada, favorecen la torsin.
En nuestro pas es muy frecuente en la zona de altura, destacndose por algunos autores la
influencia del factor alimentario y la carencia vitamnica, as como la gran ingestin de
carbo-hidratos que dejan grandes cantidades de residuo colnico.
CUADRO CLNICO
Obstruccin Intestinal

Alta

Vmitos ..................................

++++

Distensin ..............................

Precoz
-

Media

Baja

+++

+
Tardos

++

Vmitos y Distensin .................

Dolor Abdominal ........................

Todos

++

++++
+

Falta de Eliminacin
de Flatos y Heces .....................
4.

Todos

FISIOLOGA DEL INTESTINO

Despus de una operacin, en ocasiones el intestino delgado remanente compensa las

prdidas quirrgicas con una hipertrofia de sus vellosidades, pero ciertas funciones slo se
cumplen dentro de determinados segmentos del intestino delgado y se pierden para siempre
si se reseca el intestino.
Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las funciones de estos segmentos para que al
hacer una reseccin del intestino delgado el paciente no quede con graves sntomas
incapacitantes. Esto fue demostrado por Lillehei y Wangensteen al referirse a la importancia
del leon terminal en las operaciones colnicas, pues comprobaron que es necesario dejar
unos 30 a 40 cm de leon terminal, o sobreviene una diarrea intratable.
Por esta razn, al leon terminal se lo denomin el extractor de agua del intestino.

Fisiopatologa del Ocluido

Prcticamente es la misma que la del paciente peritoneal, slo que en ste se agrega el
cuadro tumoral, la sintomatologa txicoinfecciosa por absorcin peritoneal.
La acumulacin de lquidos y gases en su lumen crea lesiones vasculares determinadas por
xtasis sangunea, causada a su vez por falta de peristaltismo (por fatiga de la musculatura
lisa) que normalmente exprime los vasos.
La hipersecrecin que determina la congestin intestinal estimula los vmitos, si en este
momento se remueve el obstculo y se hidrata al paciente se soluciona el problema.
Si prosigue la oclusin se producen lesiones microscpicas por falta de irrigacin llamadas
brechas por donde son absorbidas sustancias txicas como histamina, proteasas,
pancreatasas (al formarse las brechas destruyen las Znula de Ocludens, que es el cemento
intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen.
Los vmitos llevan a la deshidratacin e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad. Las
lesiones vasculares paralizan el intestino con los siguientes sntomas:
Estasis Sangunea
Hemoconcentracin
En el paciente obstruido se produce detencin del trnsito intestinal, que se expresa
clnicamente por una Distensin Abdominal.
La causa de la obstruccin (Obstculo) y el colapso Distal del intestino son la causa de la
falta de eliminacin de flatos y materias fecales por el recto.

En el intestino obstruido se produce gran acumulacin de lquidos y gases.

Con respecto a los LQUIDOS:
El lquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero principalmente de las
secreciones de las Glndulas Digestivas:
a)
b)
c)
d)
e)

SALIVA 500 - 600 cc/24hr

JUGO GSTRICO 1200 - 1500 cc/24hr
JUGO PANCRETICO 1200 - 1500 cc/24hr
BILIS 800 - 1200 cc/24hr
INTESTINO DELGADO 2000 - 3000 cc/24hr

El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta 10 000 cc.
El lquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez ejercida su accin
digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se conoce con el nombre de Ciclo
Enteroplasmtico.
En la obstruccin intestinal este ciclo se perturba, hay mayor secrecin y menor resorcin, lo
cual ocasiona estancamiento de lquido en el intestino.
Uno de los acontecimientos ms importantes durante la Obstruc-cin Intestinal es la gran
prdida de Agua y Electrolitos del cuerpo, causados principalmente por la distensin
intestinal.
En primer lugar puede ocurrir el Vmito Reflejo como consecuencia de la distensin
abdominal.
Adems este vmito reflejo se perpeta, puesto que a mayor distensin aumenta la
secrecin intestinal.
Los resultados metablicos de las prdidas de lquidos y electrolitos dependern del sitio y
duracin de la obstruccin intestinal.
En el caso de obstruccin proximal, es decir, por encima del ngulo de Treitz, se produce
gran prdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratacin con hipocloremia,
hipopo-tasemia, lo que se traduce por una Alcalosis Metablica.
En el caso de obstruccin distal existen grandes prdidas de lquidos hacia el intestino, sin
embargo las anomalas de las cifras de electrolitos sricos pueden ser menos espectaculares,
quizas porque las prdidas de cido clorhdrico son casi nulas.
Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce clnicamente como
una Acidosis Metablica.

Las prdidas de lquidos y electrolitos dependen del:

-

Grado de congestin venosa de la pared intestinal.

Edema de la pared intestinal.
Trasudacin peritoneal.
Tiempo que ha durado la obstruccin.
Cantidad de vmito y succin nasogstrica.

Todo esto se traduce en:

-

Hemoconcentracin: Ht. Aumentado.

Hipovolemia: PVC disminuida.
Insuficiencia Renal: Oliguria.
Shock.
Muerte.

Durante la Obstruccin intestinal ocurre una gran proliferacin bacteriana.

Normalmente el Intestino Delgado est casi estril, o puede contener pequeas cantidades
de bacterias. Esto se explica debido a la peristalsis normal del intestino.
Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con suma rapidez, su
multiplicacin se produce en forma geomtrica.
El contenido del intestino, por lo tanto, se har Fecaloideo durante la obstrucccin, a causa
de las bacterias.
El contenido del intestino es txico y es necesaria la presencia de bacterias para la
produccin de estas toxinas.
Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido toma mayor
importancia la absorcin que su produccin. El dao producido en la pared intestinal sobre
todo en su vascularizacin por la distensin abdominal va a favorecer la absorcin de las
toxinas.
Los sntomas se pueden correlacionar con la formacin de estas toxinas en el intestino.
La distensin intestinal acta directamente sobre la pared intestinal:

1.

Sobre las terminaciones nerviosas de Meissner y Auerbach, que se traducen

clnicamente con aumento del peristaltismo y que se expresa clnicamente con dolor
abdominal que se presenta en ondas con periodos de calma, pero esto tiene un lmite
hasta que se presenta un periodo de calma total que se traduce como leo Paraltico
Secundario.

2.

Sobre el sistema circulatorio: primeramente sobre las vnulas produciendo retardo en

la circulacin, lo que trae como consecuencia congestin, edema.
Si la distensin contina, se afectan las arteriolas, lo que trae como consecuencia
isquemia, gangrena, perforacin, peritonitis, shock, muerte.
Pero en el caso de la Obstruccin Intestinal tambin existe compromiso de los
rganos torcicos por la elevacin del diafragma.
A nivel del pulmn pueden existir espasmos reflejos que pueden producir Atelectasia.
A nivel del corazn, retardo en la circulacin de retorno que trae como consecuencia
Arritmias.
A nivel de los miembros inferiores, estasis venosos que pueden producir Trombosis
venosas.

5.

ETIOPATOGENIA

En el ocluido se produce detencin del trnsito intestinal. Hay gases y lquidos acumulados
por encima del obstculo, lo que condiciona dilatacin proximal del intestino, que se expresa
clnicamente por la distensin abdominal. Ms all del obstculo existe colapso distal.
Obstculo y colapso son la causa de la falta de eliminacin de materia fecal y gases por el
ano.
El Lquido: La acumulacin del lquido por encima del obstculo proviene en parte de lo
ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glndulas digestivas, cuya cantidad
en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios.
Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formacin local en el intestino (de esta
formacin intestinal 2/3 sobrepasan por difusin sangunea y 1/3 por putrefaccin y
fermentacin).
El vmito: Para expulsar el exceso de lquido acumulado por encima del obstculo.
Clico Intestinal: El aumento de la distensin abdominal excita la contraccin del intestino,
esta contraccin producida en forma violenta y desordenada da origen al clico.
En un estadio ms avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas producen
desintegracin de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados que no atraviesan el filtro
renal, elevando las tasas de rea y creatinina en la sangre (Lmina 5:1). Al mismo tiempo
aumenta el bicarbonato en el plasma con la prdida de cloro, lo que produce alcalosis, con
alteraciones del centro respiratorio, as llegamos a estadios ms avanzados, en los que
encontramos:
-

Un sndrome general asociado a Sndrome Humoral.

Toxemia.

Desequilibrio Hidroelectroltico.

En este estadio el paciente tiene una fisonoma especial:

del

Fascies Desencajada,
Mirada Inexpresiva,
Ojos Hundidos.
Gran deshidratacin (signo del Pliegue Positivo).
Adelgazamiento marcado.
Lengua seca.
Hipotermia.
Respiracin superficial y acelerada.
Extremidades fras.
Piel seca.
Oliguria.
Meteorismo en aumento.
Colapso Perifrico y el sndrome confusional en intoxi-cados, que termina con la vida
paciente.

Semiologa

Inspeccin de abdomen meteorizado, ondas peristlticas visibles.

Palpacin: Chapoteo cuando el ciego est distendido (oclusin del intestino grueso), en las
oclusiones del delgado pueden haber puntos dolorosos.
Percusin y Auscultacin: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroareos o latidos cardiacos
(Signos de Bayley). La auscultacin con la percusin es el signo de Kiwull.
Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas.

Exmenes Auxiliares

Toman en el caso de Obstruccin Intestinal una gran importancia, debida a que los mismos
nos van a confirmar nuestro diagnstico.
Es de vital importancia:
a)
b)
c)
d)

Grupo Sanguneo-Rh.
Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda.
Hematocrito elevado.
Examen de Orina completo: densidad aumentada, oliguria, cilindros

e)

hialinos.
rea y Creatinina aumentados.

granulosos

f) Pero dentro de los exmenes auxiliares toman especial importancia la radiografa

simple
de abdomen en las posiciones de pie y de decbito.
El lquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lgicamente nos darn las
imgenes de niveles hidroareos.
De acuerdo al tiempo de obstruccin existir edema de pared intestinal.
Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario.
Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que
corresponden a la forma y disposicin que imprimen a la mucosa intestinal las vlvulas
conniventes, dando imgenes que se han comparado con pilas de moneda-resorte.
En el leo Adinmico o Paraltico secundario a peritonitis o leo Paraltico con ascitis las asas
aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas.
6.

TRATAMIENTO

Quirrgico: Laparotoma para remover el obstculo previa compensacin de la

deshidratacin, del trastorno hidrolectroltico y antibiticos para impedir la proliferacin
bacteriana en la regin de la oclusin.
Tcnica de reseccin
Una vez determinada la extensin de la reseccin, se procede de la siguiente manera:
Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordnese con suavidad
el intestino delgado desde el rea de la reseccin y colquense sin fuerza clamps no
aplastantes proximal y distal en el intestino.
Luego cbrase la herida con compresas limpias y hmedas. Es importante no manipular el
intestino con ningn instrumento aplastante, como pinzas.
brase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar las
tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedculos isqumicos son buenos medios
de cultivo y conducen a la formacin de adherencias.
Lmpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal ms o menos hasta un centmetro de
la lnea de reseccin, de modo que cada sutura de la anastomosis est bien ubicada en la
capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.
El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner), con
cierta angulacin en direccin contraria al segmento patolgico. Esta angulacin aumenta la
circunferencia de la luz.

Anastomosis
En 1887 Halsted public un artculo sobre sus experiencias en anastomosis del intestino
delgado. Hgase una anastomosis terminoterminal del intestino.
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero
sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que slo toma el peritoneo y
los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente
de fuerza tensional.
Invirtase la mucosa para reducir la filtracin anastomtica y la formacin de fstulas. Antes
de emprender la anastomosis, hgase una minuciosa hemostasia de los extremos
seccionados.
El grado de xito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del manejo
atraumtico de los tejidos, asepsia, colocacin correcta de cada sutura y mantenimiento de
una irrigacin sangunea adecuada y de una luz satisfactoria.
6.1.

Obstruccin del Intestino delgado

La obstruccin adhesiva del intestino delgado se ha convertido en una de las muchas

enfermedades de la sociedad indus-trializada del siglo XX. En el mundo en general, la hernia
es la causa ms comn de obstruccin intestinal, seguida por el cncer.
Diagnstico
Se presenta dolor abdominal, estreimiento y distensin.
Muchas veces el comienzo de la obstruccin es acompaado de vmitos y tienen un olor
fecaloide cuanto ms tarde aparecen los vmitos. En la obstruccin colnica, despus de la
emesis refleja, los vmitos pueden faltar por completo. Los pacientes con obstrucciones
parciales tambin pueden tener una diarrea que desorienta al clnico, durante los episodios
obstructivos la funcin de absorcin normal del intestino se invierte y se produce una
secrecin neta. Muchas veces el dolor que acompaa a la obstruccin mecnica es de tipo
clico, a diferencia del dolor constante del leo por pielonefritis o enfermedad inflamatoria de
la pelvis.
Al examinar al paciente puede observarse distensin (meteo-rismo). Al auscultar el abdomen
pueden detectarse borborigmos peristlticos y ruidos intestinales agudos cuando la
obstruccin es inicial o parcial. En el leo y en la obstruccin intestinal tarda, el abdomen es
silencioso.
Una parte importante del examen abdominal es la deteccin de un bulto o de sensibilidad a
la palpacin. Con el examen del trax se puede descartar una neumona, que acompaa a
menudo al leo reflejo.

La evaluacin de laboratorio debe comprender un anlisis de orina y un recuento

hematolgico completo para estimar el estado de hidratacin. La anemia y la leucocitosis
tambin son datos importantes. El recuento plaquetario, estudios de la coagulacin, de
importancia obvia en todo candidato para una operacin mayor, adems medir los niveles de
electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son necesarias las radiografas del abdomen
para diferenciar entre el leo, en el que aparecen asas en C en la exposicin con el paciente
erguido, y una obstruccin mecnica, en la cual son caractersticas las asas en J invertida.
Tratamiento no operatorio
Requieren reanimacin, no importa que se les opere o no, y la reposicin de todas las
prdidas de lquidos y electrolitos anteriores y si la reanimacin es correcta es necesario
medir la emisin urinaria y la densidad de la orina. La aspiracin nasogstrica alivia el
apremio de vomitar y evitar la distensin gaseosa adicional del abdomen.
Los antibiticos no hallan cabida en la reanimacin inicial del paciente, pero una vez que se
decide operar y si se sospechan complicaciones spticas, es importante hacer
antibioticoterapia en el preoperatorio.
Es primordial determinar a qu pacientes se les puede mantener en observacin sin peligro y
a cules hay que reanimar y explorar sin prdida de tiempo. Stewardson y col. siguieron los
criterios clnicos y sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematolgico, la
temperatura y la frecuencia cardaca se mantienen normales y no tienen sensibilidad a la
palpacin del abdomen, se puede adoptar una actitud expectante mientras contine la
mejora, en los pacientes en los cuales dos o ms de estos criterios son anormales, tienen
una gran probabilidad de infarto isqumico y requieren una exploracin inmediata.
Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento preoperatorio o no
quirrgico, estas sondas deberan pasar desde la nariz a travs del estmago y descender
por el intestino delgado hasta el sitio obstruido, donde proveeran descomprensin, pero
Wangenseen demostr que la distensin gaseosa suele deberse al aire deglutido. La
eliminacin del aire deglutido es la funcin primaria de la sonda nasogstrica.
El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraa sus peligros. Otras
complicaciones comprenden intususcepcin del intestino delgado al retirar la sonda,
obstruccin intraluminal del intestino por globos.
Tratamiento quirrgico
Los principios del tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal son:
1)
2)
3)

aliviar la obstruccin,
descomprimir el intestino dilatado, y
prevenir la obstruccn recurrente, si es posible.

Otros Tratamientos

1)

Mdico:
a)
b)

Hidratacin
Sonda Nasogstrica

La ms utilizada es la SNG de Levine, sta es flexible, tiene una longitud de 1,25 mt., su
extremo es romo y cerrado. Presenta 4 orificios alternos en los ltimos 8 cm. La primera
marca se encuentra a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen tres marcas ms a los
55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena cavidad gstrica.
c)
d)
e)
2)

Sonda Vesical.
Sonda Rectal, slo en los casos de OI Baja.
Antibioticoterapia.
Quirrgico

El tratamiento definitivo de la OI es quirrgico y va dirigido a eliminar la causa que origin el

trastorno para restablecer el Trnsito Intestinal normal.
En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe realizar una Hernioplasta
con reseccin del rgano comprometido despus de realizar maniobras de resucitacin si se
trata de asa intestinal, reseccin y anastomosis T-T en uno o dos planos segn criterio del
cirujano.
En el caso de Bridas y Adherencias la intervencin quirrgica va dirigida a la liberacin total
de las mismas mediante diseccin roma y cortante, tratando en lo posible de no lesionar la
serosa intestinal.
Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos oclusivos por bridas y
adherencias se producen en forma iterativa, en estos casos se puede realizar la Tcnica de
Noble que consiste en la plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud
y la acomodacin transversalmente en la parte superior del yeyuno y verticalmente en las
asas ileales.
Las Enterostomas son las operaciones destinadas a derivar el contenido entrico hacia el
exterior. Cuando la fstula se crea sobre el Yeyuno Ileon reciben el nombre de
Yeyunostoma o Ileostoma.
La tcnica de Witzel es la que ha tomado mayor divulgacin.
Mediante la tcnica de la Enterostoma se brinda la posibilidad de efectuar un acto operatorio
adecuado por la mayor visibilidad y accesibilidad, el cierre de la laparotoma se facilita
extraordinariamente. Hay eliminacin de gas intestinal y el contenido txico, facilitndose las
suturas intestinales que se hubieran realizado.

Las Colostomas son intervenciones que ponen en comunicacin el Colon con el exterior y
tienen por finalidad la derivacin de las materias fecales a travs de un orificio creado
artificialmente.
La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse (abertura diferida). Son tambin
llamados anos contranatura o fstula, colnicas.
La Fstula Estercorcea es la comunicacin del colon con el exterior, producida espontnea o
accidentalmente como consecuencia de procesos imflamatorios o tumores complicados, o
por fallas tcnicas.
Las colostomas pueden establecerse con carcter definitivo o temporario cuando se piensa
en la posibilidad de restablecer el trnsito normal intestinal.
Hay tres tipos anatmicos de Colostomas:

1.

Colonostoma terminal o colonostoma tubular simple o circunferencial.

En general se trata de colonostomas definitivas.
Este procedimiento se utiliza en la operacin de Miles (Reseccin Abdominoperineal) y
en la Operacin de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal).

2.

Colonostoma bitubular: en escopeta de dos caos o con extremos separados o

divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso.
Es la operacin de Paul-Bloch-Mikulicz.

3.

Colonostoma sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicacin en los casos de

obstruccin intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto.
La Transversostoma de Wangensteen es la tcnica que cuenta con mayor nmero de
adepto.