1.

CAUSALIDAD

Para entender la causalidad, se debe partir de su definición, que es la relación existente

entre un evento (causa) y otro evento (efecto), o sea que la causa precede
al efecto.

En el enfoque epidemiológico, la búsqueda de la causa de los eventos de salud no es otra

cosa que buscar las explicaciones del ¿por qué? suceden esos eventos. Es el proceso de
búsqueda de la causalidad el que permite estas aproximaciones, con el fin de orientar las
medidas de intervención adecuadas y la posterior evaluación de su efectividad.

En este sentido, durante la historia del hombre, siempre ha querido dar respuesta a los
acontecimientos presentados en el mundo sobre todo de la enfermedad o de lo que le
aquejaba, preguntándose el ¿por qué de los eventos?; así, se presentan tres escenarios
históricos para la epidemiología como son:

Respuesta Mágica: Es la etapa más primitiva, donde la enfermedad era castigo de Dios, se
llama también sistema mágico religioso, es el pensamiento en la interpretación de las
fuerzas sobrenaturales que ejercen sobre el hombre.

Respuesta Empírica: Se basa en la ejecución de procedimientos que la experiencia

práctica recogida a través de muchos años ha demostrado como beneficio para una
enfermedad determinada.

Los elementos utilizados en la farmacopea, tiene un valor en sí mismo y no únicamente

como intermediario, sin que se tenga interés en conocer el mecanismo de acción del
remedio, sino que queda satisfecho al observar que se logra el efecto deseado, estando está
muy relacionada con la medicina popular.

Respuesta Científica: Esta respuesta trata de entender el proceso patológico, es una etapa
superior del conocimiento humano que interpreta los fenómenos del universo de una forma
metódica y sistemática, donde las ideas, hallazgos, y hechos, se presentan clasificada y
organizadamente en una forma lógica y racional, dándole el carácter de ciencia. (Winslow,
1943)

TEORIA DE LA CAUSALIDAD

A partir de la base histórica, surgen las teorías de la causalidad que son:

• Unicausal
• Multicausal (Modelo causal de Rothman)
• Determinantes
Unicausal: Indica que el efecto tiene una sola causa.

Figura 1. Modelo unicausal

Multicausal: Establece que pueden existir varias causas que produce un solo efecto o
varios efectos.

Figura 2. Modelo Causa múltiple – efecto único:

Figura 3. Causa múltiple – efecto múltiple

Así, cada una de estas teorías, tiene concepciones a su interior como son:

1. Causa única, efecto único (concepción deidista y biologista)

2. Causa múltiple, efecto múltiple (campos de la salud y determinantes de la salud)
revisados previamente.
3. Causa múltiple, efecto único (concepción triada ecológica, cadena epidemiológica)

Causa única, efecto único:

Concepción Deidista:
El hombre al no tener una respuesta a los problemas de salud alzaba los ojos al infinito y
atribuía a Dios la causa de todo, el rayo, la lluvia, el trueno, la montaña, eran sus
respuestas. Debía tener un nexo entre el hombre y Dios, ahí surgen los curanderos y
sacerdotes.

Concepción Biologista: Con el descubrimiento de los microorganismos, se abre un nuevo

mundo de estudio sobre el origen de las enfermedades, en este sentido, se inicia una era de
estudios de este mundo microscópico. Robert Koch, establece los siguientes postulados de
la causalidad de las enfermedades, siendo extensivo para las otras
enfermedades infecciosas:

 El agente patógeno debe estar presente en cada caso de la enfermedad en las

condiciones apropiadas y ausente en las personas sanas.
 El agente no debe aparecer en otra enfermedad de manera fortuita o saprófita.
 El agente debe ser aislado del cuerpo en un cultivo puro a partir de las lesiones de la
enfermedad.
 El agente debe provocar la enfermedad en un animal susceptible al ser inoculado.
 El agente debe ser aislado de nuevo de las lesiones producidas en los animales de
 experimentación. (Rose, 1998)

Antes de avanzar a las causas múltiples, efecto único se resalta la revisión previa del
modelo o paradigma de determinantes y campos de la salud:

2. Causa múltiple, efecto múltiple (campos de la salud y determinantes de la salud)

Determinantes de la salud:

En la tarea por integrar las dimensiones biológica, socioeconómica y política al enfoque

epidemiológico, se empieza a reconocer el urgimiento de un nuevo paradigma: la eco
epidemiología (Susser y Susser, 1996), que pone énfasis en la interdependencia de los
individuos con el contexto biológico, físico, social, económico e histórico en el que viven y,
por lo tanto, establece la necesidad de examinar múltiples niveles de organización, tanto en
el individuo como fuera de él, para la exploración de causalidad en epidemiología.

Bajo este paradigma, los factores determinantes de salud y enfermedad en la población

ocurren en todos los niveles de organización, desde el microcelular hasta el macro
ambiental, y no únicamente en el nivel individual.

Además, los determinantes pueden ser diferentes en cada nivel y, al mismo tiempo, los
distintos niveles están interrelacionados e influencian mutuamente la acción de
los factores causales en cada nivel.

El riesgo de infección de un individuo, por ejemplo, está conectado a la prevalencia de

dicha infección en los grupos humanos que lo rodean; la prevalencia de drogadicción en un
barrio también influencia el riesgo que tiene un vecino de usar drogas. Así, la enfermedad
en la población, bajo el paradigma eco epidemiológico, se atribuye a la compleja
interacción multinivel de los determinantes de la salud. (Palomeque, 2012).

En una aceptación general, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que
ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en
diferentes niveles de organización determinan el estado de salud de la población. Los
determinantes de la salud conforman así, un modelo que reconoce el concepto de
que el riesgo epidemiológico está determinado históricamente de forma individual y social.
La relación entre los determinantes de la salud y el estado de salud es compleja e involucra
a muchos niveles de la sociedad que, como se ha señalado, abarca desde el nivel
microcelular hasta el macroambiental.

En un sentido general, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que
ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes
niveles de organización, determinan el estado de salud de la población. Los determinantes
de la salud conforman, así, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo
epidemiológico está determinado individualmente tanto histórica, como socialmente.

La relación entre los determinantes de la salud y el estado de salud es, por ello, compleja e
involucra a muchos niveles de la sociedad que, como se ha señalado, abarcan desde el
nivel microcelular hasta el macroambiental.

Un considerable número de modelos ha sido propuesto para explicar la relación entre los
determinantes de la salud y el estado de salud de la población y todos han reconocido en
forma consistente la necesidad de adoptar un enfoque ecológico e integral de la salud.

Figura 4. MODELO DE
DETERMINANTES DE
DAHLGREN & WHITEHEAD
De acuerdo con la imagen, existe un
amplio rango de determinantes de la
salud, desde los determinantes
proximales o microdeterminantes,
asociados a características del nivel
individual, hasta los determinantes
distales o macrodeterminantes,
asociados a variables de los niveles
de grupo y sociedad, es decir,
poblacionales.

Ambos extremos del modelo de determinantes de la salud se encuentran en franca

expansión. Por el lado de los determinantes proximales, el impresionante desarrollo del
Proyecto Genoma Humano está estimulando el progreso de la epidemiología genética y
molecular en la identificación de relaciones causales entre los genes y la presencia de
enfermedad en los individuos.
Por el lado de los determinantes distales, el no menos impresionante desarrollo de la
investigación sobre el impacto de las desigualdades socioeconómicas, de género, etnia y
otros factores culturales en la salud está estimulando el progreso de la epidemiología social
en la identificación de los sistemas causales que generan patrones de enfermedad en la
población.

A continuación, se describen brevemente las principales características en cada uno de los

niveles considerados en el modelo de determinantes de la salud:

• Factores biológicos y caudal genético. La diversidad genética, la diferencia biológica de

género, la nutrición y dieta, el funcionamiento de los sistemas orgánicos internos y los
procesos de maduración y envejecimiento son determinantes fundamentales de la salud
sobre los cuales es posible intervenir positivamente para promover y recuperar la salud. Un
número creciente de factores genéticos se ve implicado en la producción de diversos
problemas de salud, infecciosos, cardiovasculares, metabólicos, neoplásicos, mentales,
cognitivos y conductuales.

• Factores individuales y preferencias en estilos de vida. La conducta del individuo, sus

creencias, valores, bagaje histórico y percepción del mundo, su actitud frente al riesgo y la
visión de su salud futura, su capacidad de comunicación, de manejo del estrés y de
adaptación y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus preferencias y
estilo de vivir.

No obstante, lejos de ser un exclusivo asunto de preferencia individual libre, las conductas
y estilos de vida están condicionados por los contextos sociales que los moldean y
restringen.

De esta forma, problemas de salud como el tabaquismo, la desnutrición, el alcoholismo, la

exposición a agentes infecciosos y tóxicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus
determinantes proximales en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen
también sus macro determinantes en el nivel de acceso a servicios básicos, educación,
empleo, vivienda e información, en la equidad de la distribución del ingreso económico y
en la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la diversidad de género, etnia,
culto y opinión.

• Influencias comunitarias y soporte social. La presión de grupo, la inmunidad de masa,

la cohesión y la confianza sociales, las redes de soporte social y otras variables asociadas
al nivel de integración social e inversión en el capital social son ejemplos de determinantes
de la salud propios de este nivel de agregación. Está claramente reconocido que el nivel de
participación de las personas en actividades sociales, membresía a clubes, integración
familiar y redes de amistades ejercen un papel determinante en problemas de salud tan
disímiles como, por ejemplo, el reinfarto de miocardio, las complicaciones del embarazo,
la diabetes, el suicidio y el uso de drogas.
• Acceso a servicios de atención de salud. Ciertos servicios médicos son efectivos para
mejorar el estado de salud de la población en su conjunto y otros tienen innegable valor
para la salud individual.

La provisión de servicios de inmunización y de planificación familiar, así como los

programas de prevención y control de enfermedades prioritarias, contribuyen notoriamente
al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones. Las formas en
que se organiza la atención de la salud en una población son determinantes del estado de
salud en dicha población. En particular, el acceso económico, geográfico y cultural a los
servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atención de salud y el alcance
de las actividades de proyección comunitaria son ejemplos de determinantes de la salud en
este nivel de agregación.

• Condiciones de vida y de trabajo. La vivienda, el empleo y la educación adecuados son

prerrequisitos básicos para la salud de las poblaciones. En el caso de la vivienda, ello va
más allá de asegurar un ambiente físico apropiado e incluye la composición, estructura,
dinámica familiar y vecinal y los patrones de segregación social.

En cuanto al empleo, el acceso a trabajo apropiadamente remunerado, la calidad del

ambiente de trabajo, la seguridad física, mental y social en la actividad laboral, incluso la
capacidad de control sobre las demandas y presiones de trabajo son importantes
determinantes de la salud.

El acceso a oportunidades educacionales equitativas y la calidad de la educación recibida

son también factores de gran trascendencia sobre las condiciones de vida y el estado de
salud de la población. En gran medida, los factores causales que pertenecen a este nivel de
agregación son también determinantes del acceso a los servicios de salud, del grado de
soporte social e influencia comunitaria y de las preferencias individuales y estilos de vida
prevalentes entre los individuos y los grupos poblacionales.

• Condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales. En este nivel operan

los grandes macro determinantes de la salud, que están asociados a las características
estructurales de la sociedad, la economía y el ambiente y, por lo tanto, ligados con las
prioridades políticas y las decisiones de gobierno, así como también a su referente
histórico. El concepto de población se transforma del conjunto de individuos al conjunto
de interacciones entre individuos y sus contextos, un concepto dinámico y sistémico. A
este nivel, la salud se entiende como un componente esencial del desarrollo humano. Las
desigualdades en salud y la necesidad de modificar la distribución de los factores
socioeconómicos de la población en busca de la equidad, es un aspecto de relevancia para
la aplicación del enfoque epidemiológico y la práctica de la salud pública.

El amplio marco que delimita el modelo de determinantes de la salud impone la necesidad

de desarrollar y aplicar conceptos, métodos e instrumentos epidemiológicos de
complejidad creciente a fin de comprender mejor y modificar positivamente la situación de
salud de la población.
No obstante, todo ello descansa en el dominio de los principios de la epidemiología
moderna para el control de enfermedades. Simultáneamente, la globalización de las
enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes impone con la misma urgencia la
necesidad de fortalecer las capacidades de alerta y respuesta epidemiológicas desde los
servicios locales de salud para construir un marco de seguridad sanitaria global.

El aumento del movimiento poblacional, sea por turismo, migración o como resultado de
desastres, el crecimiento del comercio internacional de alimentos y productos biológicos,
los cambios sociales y ambientales ligados a la urbanización, deforestación y alteración del
clima, los cambios en los métodos de procesamiento y distribución de alimentos y en los
hábitos de consumo, la amenaza de brotes como resultado de la liberación accidental o
intencional de agentes biológicos y las repercusiones económicas de las situaciones
epidémicas reafirman la necesidad de capacitación en epidemiología básica y aplicada a la
realidad cotidiana de los servicios de salud.

Modelo de Campos de la Salud:

Una de las más innovadoras y trascendentales, por su carácter integrador y repercusión

internacional en las políticas de salud pública, fue la perspectiva canadiense de Lalonde y
Laframboise (1974), que definió un marco conceptual comprensivo para el análisis de la
situación de salud y la gestión sanitaria. Bajo el modelo de Lalonde, los factores
condicionantes de la salud en la población se ubican en cuatro grandes dimensiones de la
realidad, denominadas “campos de la salud”:

• La biología humana, que comprende la herencia genética, el funcionamiento de los

sistemas internos complejos y los procesos de maduración y envejecimiento.

• El ambiente, que comprende los medios físico, psicológico y social.

• Los estilos de vida, que comprenden la participación laboral, en actividades recreativas y

los patrones de consumo.

• La organización de los sistemas de salud, que comprende los aspectos preventivos,

curativos y recuperativos. (Laframboise, 1974).

El Modelo de los Campos de la Salud puso de manifiesto, en el plano político y académico,

la importancia de considerar una visión más holística o integral de la salud pública.

Los postulados centrales en la propuesta de Lalonde son que la forma como se organizan o
se dejan de organizar los sistemas de salud es, en sí misma, un elemento clave para la
presencia o ausencia de enfermedad en la población; que la prestación de servicios de
atención de salud y la inversión en tecnología y tratamiento médicos no son suficientes para
mejorar las condiciones de salud en la población, y que los múltiples factores que
determinan el estado de salud y la enfermedad en la población trascienden la esfera
individual y se proyectan al colectivo social. (Jeniceck, 1996)
Epidemiología en la búsqueda de las causas de la enfermedad, además del individuo, en la
comunidad y el sistema sociopolítico; se han ampliado los métodos de investigación a fin
de incluir procedimientos cualitativos y participativos para integrar el conocimiento
científico con el conocimiento empírico a fin de tomar en cuenta la riqueza y complejidad
de la vida comunitaria (Declaración de Leeds, 1993).

Simultáneamente a la expansión del enfoque individual hacia el poblacional, se verifica la

necesidad de adoptar un enfoque de riesgos poblacionales más dinámico, así como de pasar
del escenario explicativo o diagnóstico a un escenario predictivo de las consecuencias que,
en salud, los cambios ambientales y sociales de gran escala habrán de detener en el futuro.

Modelo de Rothman

Contempla las relaciones multicausales, fue desarrollado en el ámbito de la epidemiología y

es el más adaptado a los métodos estadísticos multivariantes.
Define causa como todo acontecimiento, condición o característica que juega un papel
esencial en producir un efecto (p.e. una enfermedad)

Distingue entre:

Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituirá una

causa suficiente.
Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto.
Causa necesaria (punto iii)

Características del modelo:

i) Ninguna de las causas componentes es superflua

ii) No exige especificidad: un mismo efecto puede ser producido por distintas causas
suficientes
iii) Una causa componente puede formar parte de más de una causa suficiente para el
mismo efecto. Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un
efecto se la denomina causa necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de
distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interacción
biológica, es decir ninguna actúa por su cuenta. El grado de interacción puede depender de
otras causas componentes.

Causa múltiple, efecto único (concepción triada ecológica, cadena epidemiológica):

Concepción Triada Ecológica: La Triada Ecológica es el modelo tradicional de

causalidad de las enfermedades transmisibles; donde la enfermedad es el resultado de la
interacción entre el agente, el huésped susceptible y el ambiente:
Figura 5. La triada epidemiológica

Agente: Abarca aquellos agentes biológicos como son los virus, bacterias, parásitos,
hongos los causales de las enfermedades infecciosas; mientras que también existen
agentes químicos y físicos como causales de problemas de salud de la población.

Ambiente: Corresponde al ambiente físico, que incluye las relaciones del hombre con la
naturaleza como son aspectos geográficos, clima; y social que incluye las relaciones del
hombre con el hombre, que abarca aspectos educativos, comunicacionales, políticos entre
otros.

Huésped: Es el hombre aparentemente sano que tiene todo un bagaje de estilos de vida y
características propias del ser humano de género, edad, genética entre otros. Los agentes
pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no