TEMA 13

EPOC
 ¿Qué es?
Enfermedad pulmonar
caracterizada por una
limitación crónica y poco
reversible al flujo aéreo.

Esta limitación es, por lo

general, progresiva y está
asociada a una reacción
inflamatoria anómala a
partículas nocivas o gases,
principalmente al humo de
tabaco.

Es prevenible y tratable.
 Epidemiología
• OMS: EPOC es la cuarta causa de muerte.
• En España:
IBERPOC (1997): prevalencia de EPOC (definida según los criterios
antiguos de la European Respiratory Society: FEV1/FVC <88% del
teórico en hombres y < 89% en mujeres):
o 9,1% (14,3% en hombres y 3,9% en mujeres).
o Según el hábito tabáquico, la prevalencia fue del 15% en
fumadores, 12,8% en exfumadores y 4,1% en no fumadores.
EPI-SCAN (2007), que siguió criterios GOLD, determinó que la
prevalencia de EPOC en la población española de 40 a 80 años era:
o 10,2% (15,1% en varones y 5,7% en mujeres).
• En ambas > 70% de infradiagnóstico
Fisiopatología
 Factores de riesgo
o Humo del tabaco.
o Contaminación del aire en espacios cerrados (combustión de
biomasa)
o Polvos y sustancias químicas ocupacionales (vapores, irritantes y
humos).
o Contaminación atmosférica en espacios abiertos.
o Genética: deficiencia de alfa 1- antitripsina.
 Clínica
o Disnea:
o Progresiva
o Característicamente peor con el ejercicio
o Persistente
o Tos crónica
o Expectoración crónica
o Comorbilidades frecuentes
 FENOTIPO ENFISEMA FENOTIPO BRONQUITIS

Escasa o sin expectoración crónica Tos crónica

Disnea de esfuerzo Expectoración crónica
IMC bajo ≥ 3 meses al año
Debilidad muscular periférica o 2 años consecutivos
respiratoria
 FENOTIPO MIXTO ASMA-EPOC

O Criterios mayores:
• Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del
y > 400 ml).
• Eosinofilia en esputo.
• Antecedentes personales de asma.
O Criterios menores:
• Cifras
elevadas de IgE total.
• Antecedentes personales de atopía.
•Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones

Para el diagnóstico de fenotipo mixto se deben cumplir dos

criterios mayores o uno mayor y dos menores.
Diagnóstico diferencial
• Asma
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Bronquiectasias
• Tuberculosis
• Bronquiolitis obliterante
• Panbronquiolitis difusa
 Diagnóstico
• Anamnesis y exploración física.

• Pruebas complementarias:
o Pruebas de imagen.
o Pruebas de laboratorio.
o Pruebas funcionales.
• 1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

o Paciente > 40 años, fumador o exfumador

> 10 paquetes/año, clínica típica:
• Tos
• Disnea
• Expectoración

o Auscultación pulmonar : roncus, sibilantes,

disminución murmullo vesicular…
• 2. ESPIROMETRÍA FORZADA

o CVF (capacidad vital forzada).

o FEV1 (volumen espiratorio
forzado en el primer segundo).
También conocido com
VEMS..
o FEV1/CVF %.

• Prueba indispensable para establecer el

diagnóstico de certeza de la enfermedad.
• 3. RX DE TÓRAX

o Normal.
o Atenuación vascular y
radiotrasparencia
o Signos de hiperinsuflación:
• Aplanamiento diafragmático
• Horizontalización de las costillas

o Hiperinsuflación + hipovascularización
periférica: muy específicos de enfisema
• 4. ANALÍTICA DE SANGRE:

o Leucocitosis: exacerbación infecciosa o tabaquismo.

o Poliglobulia: proporcional a
gravedad y antigüedad
de la I. Respiratoria.
o Anemia procesos crónicos:
en pacientes graves.

o ALFA-1ANTITRIPSINA:
siempre al menos una determinación.
• 5. GASOMETRÍA ARTERIAL

o Indicada ante sospecha de gravedad.

o Puede detectar Insuficiencia Respiratoria:

• Parcial: Hipoxemia
• Total: hipoxemia + hipercapnia
• 6. PULSIOXIMETRÍA

o Medida no invasiva Saturación O2.

o Indicada en sospecha hipoxemia.
o Muy accesible en AP.
• 7. TAC TORÁCICO:

o Indicada en paciente agudizador.

o Puede mostrar bronquiectasias.
• 8. TEST DE LA MARCHA (6m)

o Evaluar el grado de tolerancia al ejercicio a esfuerzos

submáximos.

o Ha demostrado ser un buen predictor de la supervivencia y

de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbación.
• 9. VOLÚMENES ESTÁTICOS

o Si sospechamos de componente restrictivo además del

obstructivo típico.
o En estadios avanzados de la enfermedad, para valorar
hiperinsuflación pulmonar, mediante determinación del
Volumen Residual.
• 11. ECG

• 12. ECOCARDIOGRAMA

o Ambos, ante sospecha de comorbilidad cardiovascular:

hipertensión pulmonar y Cor Pulmonale
Clasificación gravedad en limitación al flujo aéreo
O PUNTUACIÓN DE RIESGO:

o I (leve): BODE/BODEX 0-2 puntos.

o II (moderada): BODE/BODEX 3-4 puntos.
o III (grave): BODE 5-6 puntos, BODEX > 5.
o IV (muy grave): BODE > 7/ BODEX > 5.
o V (final de la vida o elevado riesgo de muerte):
BODE > 7/ BODEX > 5 + criterios adicionales de
gravedad.
Disnea: Escala modificada del Medical Research Council
(mMRC)
Tratamiento
Medidas no farmacologicas
•Abandono del tabaco

•Actividad física

•Nutrición adecuada

•Vacunas
•Gripe
•Neumococica polisacárida 23-valente (PPV23)
Tratamiento farmacológico
EPOC estable
 Broncodilatadores
• Beta 2 agonistas
o Acción corta: salbutamol, terbutalina
o Acción larga: salmeterol, formoterol, indacaterol

• Anticolinérgicos
o Accion corta: bromuro de ipatropio
o Acción larga: bromuro de tiotropio, actidinio, glicopirronio

• Metilxantinas:
o teofilina
 Antiinflamatorios
• Corticoides inhalados
o Budesonida, flunisolida, mometasona, fluticasona, beclometasona

• Inhibidores selectivos de la subunidad IV de la

fosfodiesterasa (IPDE-4)
o Riflumilast

• Alfa-1-antitripsina (AAT)

• Antagonista del receptor de leucotrienos

o montelukast
 Otros grupos
farmacológicos
• Mucolíticos-antioxidantes
o Carbocisteina, N-acetilcisteina

• Antitusígenos

• Antibiótico
o Macrólidos
o Quinolonas
 Intervenciones
complementarias
 Rehabilitacion
respiratoria
• Pacientes que persistan con disnea o intolerancia al
ejercicio a pesar de un tratamiento farmacológico
óptimo.
• Educación + entrenamiento en EEII y EESS.
• 4 semanas supervisado y continuar en domicilio.
• mejora fuerza y resistencia musculares, capacidad de
ejercicio, disnea y calidad de vida
• EPOC exacerbada:
o iniciar antes de 3 semanas
o Entrenamiento muscular de baja intensidad (40% de intensidad máxima)
o Evitar desacondicionamiento fisico en ingresos prolongados
 Oxigenoterapia continua en
domicilio (OCD)

•Al menos 16 horas al día.

•El flujo de O2 durante el sueño debe adecuarse para
conseguir corregir la desaturación sin provocar
hipercapnia.
•Durante el esfuerzo se debe ajustar mediante la
prueba de 6 minutos de marcha, hasta alcanzar una
SpO2 >90%.
 Soporte ventilatorio
(VMNI)
• PaCO2 > 55 mmHg.
• PaCO2 > 45 mmHg con desaturaciones nocturnas a
pesar de oxigenoterapia.
• > 2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave.

• En ocasiones muy excepcionales puede tener que recurrirse a ventilación

invasiva
 Tratamiento quirúrgico

• La cirugía de reducción de volumen para el enfisema

puede ofrecer beneficio en términos de calidad de vida,
pero no de supervivencia (salvo en contadas
excepciones)
• Indicada en pacientes con:
o enfisema de distribución heterogénea
o con escasa mejoría tras un programa de rehabilitación
Esquema terapéutico según
GesEPOC
 Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

Fenotipo
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo bronquitis
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema crónica

I
LAMA o LABA

II
Síntomas y/o CAT

LAMA +LABA

III

LABA + LAMA + Teofilina

IV
 Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

Fenotipo
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo bronquitis
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema crónica

I
LABA + CsI
Síntomas, CAT y/o

II +
agudizaciones

LABA + LAMA + CsI

III

IV
 Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

Fenotipo
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo bronquitis
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema crónica

I
LAMA o LABA

+
Corticoides inh.
Síntomas, CAT y/o

II
agudizaciones

Bronquiectasias (BQ) No BQ

III
IBC No IBC

+
Antibiótico*

IV
Triple combinación*
 Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Comorbilidad

Fenotipo
Fenotipo enfisema o Fenotipo mixto Fenotipo agudizador tipo
bronquitis crónica, EPOC-Asma agudizador tipo bronquitis
no agudizador ( ± agudizac.) enfisema crónica

LAMA o LABA
I
+ +
IFD4 o Cort. inh.
Síntomas, CAT y/o

II
agudizaciones

Bronquiectasias (BQ) No BQ

No
III IBC IBC

+
Antibiótico*

IV Triple combinación*

Cuadruple combinación*
Adecuación del tratamiento
durante el seguimiento
• Mantener el BDLD elegido
• En fenotipo mixto se puede intentar bajar dosis de
CI, nunca suprimirlo
• En fenotipo agudizador no disminuir dosis durante
un año mínimo desde la última exacerbación
• En pacientes leves o moderados con más de un año
desde la última agudización, reducción progresiva
de dosis
o Control clínico
o Seguimiento espirométrico
o Fuera de temporada invernal
Esquema terapéutico de la
GOLD
Esquema terapéutico de la
GOLD
Esquema terapéutico de la
GOLD
Esquema terapéutico de la GOLD
 Exacerbaciones
• Definición: evento en el curso natural de la enfermedad
caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o
esputo basal del paciente que va más allá de las
variaciones diarias, que es agudo en su inicio y precisa
un cambio en la medicación regular.

• En promedio, los pacientes con EPOC experimentan 1-4

exacerbaciones/año.
 Fracaso terapéutico
Agudización habitual
Tratamiento Tratamiento
inicial adicional
Síntomas

Síntomas
Tiempo Tiempo

Recaída Recurrencia

<4
sem ≥ 4 semanas
Síntomas
Síntomas

≥ 6 semanas
Etiología y Dx
 Síntomas respiratorios ≥ 4 semanas desde finalizar
EPOC + (disnea, expectoración, purulencia) + tratamiento por última agudización

Sospecha clínica

Diagnóstico diferencial

Neumonía

Embolia pulmonar

Insuf. cardíaca
Agudización de EPOC
Arrítmia

Traumatismo torácico

Neumotórax

Derrame pleural
Criterios de derivación
Tratamiento
• BIBLIOGRAFIA

• M. Miravitlles, J.J Soler-Cataluña, M. Calle. Guía española de la EPOC (GesEPOC).

Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
• M. Decramer, J. Vestbo, D.S.C. Hui, M. Nishimura. Guía de bolsillo para el
diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualizada en 2014. Iniciativa
Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
• Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre Atención Integral al paciente
con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Desde la Atención Primaria
a la Especializada. Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) y Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); 2010.
• R. Silva O. Update on chronic obstructive pulmonary disease. Rev Med Chile 2010;
138: 1544-1552.
• M.A. Mareque Ortega, M.J. Espinosa de los Monteros Garde, F. Gómez Ruiz.
Actualización del manejo del EPOC. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La
Mancha. 2014;3(vol XV).
• Farreras, Rozman. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Medicina interna. Vol
1. Edición 17ª. Elsevier; 2012. 660-668.
• Harrison. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Principios de Medicina Interna.
Vol 1. Edición 18ª. Mc Graw Hill; 2012. 2151-2159.
GRACIAS