Manual

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua
Facultad de Ciencias Médicas
Departamento de Salud Pública
Material bibliográfico para el desarrollo del

módulo de administración y la gerencia de
los servicios de salud.
Revisión documental preparada por:

Dra. Vera de Mercedes Orozco Iglesias
Febrero del 2,022.

¡A la libertad por la universidad!
Contenido Páginas
1. La administración
1.1. Generalidades 1
1.2. Salud Global: Situación actual y retos para el futuro 2
1.3. Teoría General de Sistemas 6
1.4. Los modelos de atención en salud 10
1.5. El ministerio de salud 15
2. La administración 18
3. La planificación 21
4. La organización de los recursos para la implementación del 28
plan de salud
5. La dirección
5.1. Conceptos 32
5.2. El liderazgo 35
6. El Control y la supervisión como formas de evaluación
6.1. El propósito del control 44
6.2. La supervisión en salud pública 44
7. Caja de herramientas 46
7.1. Indicadores de Salud: Elementos Básicos para el Análisis de 47
la Situación de Salud.
7.2. Apuntes sobre el diagnostico de salud en SILAIS y municipios 49
de Nicaragua
7.3. Priorización de problemas de salud 59
7.4. La calidad de los servicios de salud 61
7.5. Formulación de proyectos 64
7.6. Satisfacción laboral 68
7.7. El uso de organizadores gráficos en la administración 72
7.8. El paquete básico en salud 78
7.9. Cultura Organizacional 79
7.10. Clima Organizacional 80
7.11. Trabajo en equipo 85
1
7.12. Conflictos 87
7.13. Los mapas conceptuales herramienta poderosa en la 92
resolución alternativa de conflictos.
7.14. Estimación de necesidades de medicamentos 98
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1.- La administración
1.1. Generalidades
Puede definirse a la administración como el proceso de diseñar y mantener un medio

ambiente en el cual los individuos que trabajan en grupos logren eficientemente los
objetivos seleccionados. Para alcanzar esos objetivos, quienes fungen como gerentes
desarrollan las funciones de planeación, organización, dirección y control.
Desde este punto de vista, la administración es una actividad cotidiana de las

personas: Administramos diferentes aspectos del hogar, del trabajo y otras muchas
situaciones. La administración, cada vez más, es una herramienta de trabajo de las
personas que se disponen a manejar con la mayor eficiencia los recursos escasos de
una organización y sobre todo, a conducir personas en el cumplimiento de objetivos
previamente establecidos.
Ser administrador no sólo es disponer de poder en un área de trabajo, tampoco está

limitado en aprobar compras, permisos y a controlar el trabajo de los que están bajo su
cargo. Los gerentes necesitan motivar a personas y grupos para que asuman
compromisos con los objetivos de la institución en la que trabajan, evitando así
situaciones no deseadas entre el personal y los usuarios. Necesitan también operar
técnicamente el sistema de trabajo de tal manera que pueda generar iniciativas que
ayuden a mejorar la coordinación de las tareas, incrementar la productividad, mejorar la
calidad de los servicios, pudiendo así satisfacer a los usuarios y clientes de la
institución. También los gerentes necesitan renovar las energías de las personas en
la institución y de los usuarios que les ayude a responder ante la complejidad de cada
situación.
Además los gerentes deben administrar el futuro permitiendo que la organización

sobreviva y pueda crecer en un ambiente complejo y de muchas dificultades. Como
verán, las tareas son múltiples y complejas, les toca a la generación de gerentes
actuales ser acuciosos y comprometidos por sacarle el máximo provecho al trabajo de
las personas.
Entre algunos barómetros que reflejan el nivel de vida de nuestra sociedad destacan la
amplitud y la efectividad para ejercer nuestro derecho a la salud. Representan el grado
de compromiso de los gobiernos con el bienestar de los individuos, familia, comunidad
y medio ambiente. La salud es indispensable para el desarrollo económico y social,
mejora la calidad de vida de las personas y abona a la paz mundial.
El inicio del siglo XX está marcado por el florecimiento de las relaciones comerciales
entre los estados panamericanos, cuestión que los empuja a la colaboración para
1
proteger la salud publica en la región. Posterior, al final de la gran guerra de 1946, la
Organización Mundial de la Salud (OMS), reconoce la promoción y protección del
derecho de cada persona a disfrutar el más alto nivel posible de salud.
Al final del siglo XX y en los albores del siglo XXI se concentra la atención de la política
mundial sobre los derechos humanos universales incluyendo el derecho a la salud. Se
reconoce que el origen de la disparidad sanitaria entre los distintos grupos de población
esta relacionada con inequidades de ingreso, sexo, origen étnico, edad y otros factores
determinantes de la salud.
Esta situación motiva iniciativas globales por parte de los organismos internacionales,
entre ellos la OMS y la Organización de Naciones Unidas (ONU) la Declaración del
Alma-Ata, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), los Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS) y la Estrategia de Cobertura Universal de Salud (CUS). Actualmente
existe el reconocimiento que numerosos problemas de salud transcienden las fronteras
de los países, como el Covid 19, VIH-SIDA, entre otros, siendo cuestiones que
empujan a una acción Global.
Por otra parte, la Administración y la Gerencia es una disciplina, donde convergen la

Ciencias Sociales, la salud, la organización de los servicios de salud y la atención
médica, la prevención el autocuidado y la capacitación de los profesionales de la salud,
la educación de los pacientes entre otros.
El presente curso va dirigido a todos aquellos estudiantes del cuarto año de la carrera
de Medicina y personas interesadas en comprender la transformación de los Sistemas
de Salud apoyadas con la herramienta de la Administración y Gerencia en Salud.
Por otra parte, cabe destacar el avance tecnológico que permite en este nuevo
contexto, surge como una herramienta importante para apoyar al desarrollo de la salud
y la formación de nuestros profesionales en la utilización de las Tecnologías de la
Comunicación e información (Tics). La Pandemia que vivimos a partir del año 2020,
ha permitido acelerar los procesos, plantearnos nuevas estrategias de aprendizaje
utilizando Plataformas virtuales, combinado lo presencial con la virtualidad con enfoque
constructivista.
En el siglo XXI la e-Salud atrae el interés global, alcanzando en décadas recientes su

inclusión en la política pública y a partir del año 2020, es parte de nuestros planes,
estándares y regulaciones de la salud
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1.2. Salud mundial: Situación actual y retos para el futuro
La vida de cualquier persona está determinada por diversos factores que impactan su
salud y bienestar, a lo largo de subida, desde su nacimiento hasta la muerte. Aquello
que comemos, la forma que vivimos, el ejercicio que realizamos, nuestra genética y los
servicios de salud a nuestro acceso, todo ello juega un rol en nuestra calidad y
esperanza de vida, determinan al mismo tempo el tipo de servicios que requerimos
para la prevención, cuidado y recuperación de nuestra salud.
Para comprender mejor debemos de conocer el concepto de la salud: es un área del

conocimiento multidisciplinaria adicionalmente a su alcance médico, mientras que la
salud pública, incorpora diversos factores políticos, económicos, jurídicos, sociales,
geográficos y culturales.
Los orígenes del derecho a la salud se ubican en 1902, cuando se establece la oficina
sanitaria panamericana (PASB), actualmente conocida como la Organización
Panamericana de la Salud (OPS). En ese año. La PASB organiza un frente común
para combatir y controlar las enfermedades epidémicas de la región, particularmente la
fiebre amarilla, fiebre tifoidea, malaria, viruela, el cólera y la peste, este acuerdo marca
el inicio de la cooperación interamericana en salud pública.
En 1920, después de la gran guerra y la epidemia de gripe de 1918-19 los países
vuelven a centrar su atención en el control de las enfermedades transmisibles. Los
eventos descritos anteriormente son antecedentes entorno al papel y facultades del
Estado para el mantenimiento y la vigilancia de la higiene de la colectividad.
El derecho a la Salud emerge entre los diversos instrumentos internacionales y
posteriores a la Segunda Guerra Mundial. En 1946, es referida por primera vez en la
constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), quien define la salud como
“un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones y enfermedades”; también se afirma el derecho fundamental
sin discriminación al “goce del grado máximo de salud que se pueda lograr”
Posteriormente, en 1948, la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH)

señala el derecho a la salud fundamental para cualquier persona y su familia, sin
distinción de etnia, religión, ideología, ideología política, condición económica o social.
La Salud también fue reconocida como un derecho humano en el marco del derecho
internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC), EN 1976.
3
SALUD GLOBAL
El mundo se encuentra conectado, los problemas de salud transcienden las fronteras

nacionales; el incremento de la movilidad de la población y con ella la migración de
enfermedades, adicionalmente a otras condiciones mundiales han dado paso a la salud
Global.
En 2009, Jeffrey Koplan, define la salud Global como un área de estudio, investigación
y práctica cuyas prioridades son mejorar y alcanzar la equidad en salud de la población
mundial.
La salud Global enfatiza los problemas, determinantes y soluciones en salud
transnacionales; involucra múltiples disciplinas abarcando más allá de las ciencias de la
salud; promueve la colaboración interdisciplinaria, y es una síntesis de la prevención
para la población y la atención clínica individual.
Los pasos hacia el derecho a la Salud:
La OMS y la OPS son las principales organizaciones internacionales que impulsan

acciones coordinadas entre los Estados de la región de Latinoamérica y el Caribe
(ALC) en materia de salud, generando y empleando instrumentos internacionales sobre
el derecho a la salud.
Durante el periodo de 1902-1920, los registros históricos de la OPS describen la
cooperación interamericana en salud pública para reducir sus impactos sobre el
intercambio económico existente entre los países.
Cabe recordar que, en 1946, la OMS define e incorpora el derecho a la salud en su

constitución que entraría en vigor en 1948. En 1977, la OMS a través de la Asamblea
General de Salud establece la estrategia global “Salud para todos” como meta para el
año 2000. Se reconoce la salud como factor habilitador social y económico para una
vida productiva. La primera evaluación de esta estrategia fue en 1985 y la tercera en
1997. Los avances destacables en este periodo se dieron en materia de :
Establecimientos de mecanismos de monitoreo y evaluación de la estrategia, cobertura
de vacunación, capacitación para atención del parto, servicios locales de salud;
infraestructura de agua potable y saneamiento básico. Surgieron temas prioritarios
como la salud de la mujer y su impacto en el desarrollo; los costos y la distribución
financiera de los recursos en salud preventiva y curativa, la disponibilidad y distribución
de los recursos humanos en salud, junto con su formación y capacitación.
En 1978 nace la Declaración de Alma- Ata. Considerando la referente a la Salud

Pública del siglo XX, se lanza una llamada a la acción Global y a la participación
coordinada con diversos actores sociales y económicos incluyendo la educación y las
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comunicaciones adicionales del sector salud. Alma-Ata establece la Atención Primaria
en Salud, como factor clave, rector y esencial para la meta “Salud para Todos” siendo
el primer punto de contacto con el sistema de salud y el inicio del proceso de asistencia
sanitaria.
Alma-Ata define la Atención primaria en Salud como “la asistencia sanitaria esencial
basada en métodos y tecnologías proactivas, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo, que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación”.
Es destacable la visión sobre el derecho de cada persona a participar individualmente y

colectivamente en la planeación y aplicación de los cuidados y atención a su salud
empleando medios aceptables de acuerdo a su contexto y a un costo asequible para la
comunidad y su país.
En Alma-Ata se declara que no es tolerable la inequidad de las condiciones de salud de
un mismo país y tampoco la existente entre países desarrollados y en desarrollo,
condiciones que debían ser preocupación Global. También señalo que la meta de
“Salud para todos” fijada para el año 2000 podía ser alcanzada haciendo mejor uso de
los recursos mundiales alineándolos a fines pacíficos y aquellos generadores de
desarrollo social y económico incluyendo la atención primaria.
A partir de la década de los 80, la OPS multiplica los estudios para profundizar en la
protección de la salud y el derecho de a la salud en los países del continente
americano, también se enfoca a reforzar los lazos de cooperación en la región.
En 1982 participa en las “Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica
en seres humanos”, estudio que que empleo los instrumentos de derechos humanos
como marco referente para la aplicación e interpretación de los principios éticos
generales.
En 1989, es publicado el estudio “El derecho a la Salud en las Américas”. La OPS
documenta como los países de la región incorporan los derechos humanos en sus
legislaciones. En ese momento el 54% de los países americanos reconocían la
protección a la salud como derecho humano en sus constituciones.
En 1990, la OPS identifica que los estados de la región cometían violaciones

sistemáticas a los derechos humanos debido a sus marcos legales y estructura de
servicios de salud mental. Se realiza la declaración en Caracas, referente a la re-
estructura de los sistemas de salud en la región de las Américas contemplando los
derechos humanos, comenzando por la atención psiquiátrica. Posteriormente incluyo a
los derechos del niño, de la mujer, grupos vulnerables y la discapacidad.
5
En 2002, se designa el Primer Relator Especial de las Naciones Unidas sobre el
derecho a la salud. El informe de la primera relatoría considero promover el derecho a
la salud, aclarar los alcances del derecho a la salud u determinar las buenas practicas
que facilitan hacer efectivo el derecho a la salud en Los planos local, nacional e
internacional. También en relación al derecho a la salud con las estrategias de
reducción de la pobreza, las enfermedades descuidadas, la salud mental, la
discriminación y los estigmas con perspectiva de género, los derechos de los niños, la
discriminación racial u el VIH/SIDA; y el papel de los profesionales de la salud.
En el 2005, la OMS señala el uso de las Tecnologías de la Información u las
Comunicaciones localmente y a distancia, es una oportunidad única para el desarrollo
de la salud pública. El refuerzo de los sistemas de salud para gozar de los derechos
humanos, mejorando la equidad, la solidaridad, la calidad de vida y la calidad de salud.
En el 2006, al reconocer la OPS la inequidad para el disfrute de bienestar físico y
mental de las personas con discapacidades, publica el documento técnico “La
discapacidad: prevención y rehabilitación en el contexto del derecho al disfrute del más
alto nivel posible de salud física y mental y otros derechos relacionados”.
En agosto del 2007, la OPS en su Plan Estratégico 2008-2012 toma como marco de
referencia los instrumentos de derechos humanos dentro de sus alcances
programáticos, se alinea a los objetivos establecidos en la Declaración del Milenio u
persigue unificar las acciones dirigidas a las poblaciones vulnerables.
En el 2008, la Oficina de las Naciones Unidas del Alto Comisionado buscando difundir
fundamentos y conceptos relacionados con el derecho a la salud pública.
A partir del siglo XXI, la salud y el bienestar toman relevancia en la discusión de la
generación de riqueza y en lineamientos para la generación y establecimientos de
políticas públicas. También surge el concepto de gobernanza en la salud.
En febrero del 2013, la OMS establece como instrumento de apoyo para orientar el
cumplimiento de los derechos humanos de la salud, la Cobertura Sanitaria Universal
(CSU). La CSU tiene como objetivo asegurar que todas las personas reciban los
servicios sanitarios que necesitan, con calidad, y sin quedar desprotegidas
financieramente por pagarlos. Es decir, los individuos deberían contar con protección
de riesgos financieros, y los países deberían enfocarse en reducir las diferencias de
poder, influencia y recursos entre la
sociedad.
La OMS considera que una comunidad o un país de cumplir los siguientes requisitos
para la CSU.
Un sistema de salud sólido, eficiente y en buen funcionamiento; un sistema de
financiamiento de los servicios de salud; acceso a medicamentos y tecnologías
especiales para el diagnóstico y tratamiento; personal sanitario suficiente, bien
capacitado y motivado.
6
La estrategia para la Salud Universal que considera el Acceso Universal y la Cobertura
Universal de Salud es el marco que rige las políticas y acciones de la OPS.
OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Y LA SALUD:
En el año 2000, el reporte de Desarrollo Humano, señala que este último está
íntimamente ligado a los derechos humanos, favorecer el bienestar, el goce de
libertades, la igualdad de oportunidades impactando directamente en la dignidad de la
persona.
En la Declaración del Milenio, la ONU centra su atención en promover y proteger los
derechos humanos. Como respuesta, los 191 Estados miembros definieron ocho
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), con alcances específicos sobre Derechos
Humanos, económicos y sociales regularmente relegados, también incluyeron un
proceso de medición periódica nacional e internacional con referente de 1990.
Compromisos que deberían ser alcanzados en el año 2015.
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio fueron: 1) Erradicar la extrema pobreza y el
hambre; 2) Educación para todos; 3) Igualdad de oportunidades para el hombre y la
mujer; 4) Reducir la mortalidad infantil; 5) Mejorar la Salud Materna; 6) Avanzar en la
lucha contra el VIH y otras enfermedades; 7) Asegurar un medio Ambiente Sano y
Seguro; 8) Lograr una sociedad Global para el Desarrollo.
OBJETIVOS DEL DEASARROLLO SOSTENIBLE Y LA SALUD:
Posteriormente a los ODM, el 1 de enero del 2016, la ONU aprobó la Agenda 2030
sobre el desarrollo sostenible con el lema “nadie se queda atrás”. Los Estados pobres,
ricos y de ingresos medio, comprometieron Objetivos que abordan de manera integral
tres Dimensiones.
La Económica, la Social y la Ambiental. Al tratarse de dimensiones relacionadas con
determinantes de la salud, se considera en esta ocasión que la mayor parte de los ODS
se relacionan directamente con el derecho a la salud.
Particularmente el ODS número 3 se concentra en la Salud y percibe “Asegurar una

vida Sana y promover el bienestar de todos en todas las edades”, este objetivo se
desglosa en 13 metas con énfasis en las enfermedades no transmisibles y el logro de
la cobertura universal.
A partir del seguimiento de los ODM se identificó la necesidad urgente de contar con
datos sanitarios de calidad, lo que ha implicado que los Estados realicen acciones para
contar con mejores sistemas de información en el sector y con un marco de referencia
de indicadores básicos estandarizados.
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Alineados los ODS, los programas de trabajo tanto en la OPS y la OMS establecen sus
metas. El plan de la OMS para el 2023 propone: “Mil millones de personas mas con
cobertura sanitaria universal; mil millones de personas más con mejor protección
contra la emergencia sanitarias; y mil millones de personas más que gocen de
mejor salud y bienestar”.
Los ODS ponen de manifiesto que salud global debe abordarse con una visión
renovada. Para el Dr. Julio Frenk el at, es necesario reconocer que la transición
epidemiológica global demanda el diseño de métodos e instrumentos innovadores para
comprender la salud considerando las interrelaciones e independencia entre el
incremento de enfermedades no trasmisibles, los impactos del cambio climático y otras
crisis ambientales, la migración, la transformación de los medios de producción
tradicionalmente industriales a cadenas de producción enlazadas directamente con el
consumidor; el consumismo; el poder de las economías emergentes; y las
capacidades de difusión instantáneas de información.
Teoría General de Sistemas (Los Sistemas de Salud y sus Funciones):
Los sistemas de salud son una forma estructurada, controlada u regularmente

jerárquica, para brindar servicios de salud, tienen una función específica por país. Esta
es la razón por lo que es relevante lograr un entendimiento sobre sus funciones
fundamentales, son los recursos a los que acudimos cuando nos encontramos
enfermos, en una visión socio-técnica conforme a la organización de la sociedad
alrededor de su salud y su capacidad generadora de bienestar para cada uno de sus
miembros.
Se reconocen cuatro principales modelos de sistemas de salud: Bismark, Beveridge,

aseguramiento universal y aquel basado en el gasto de bolsillo.
El modelo Bismarck: la seguridad social incluye un aseguramiento en salud no

lucrativo financiado a través de deducciones a patrones y empleados. La cobertura
universal y los costos están ligeramente regulados. Ejemplos de estos modelos son
Alemania, Japón, Francia y los países bajos.
El modelo Beverige: (Sistemas nacionales e Salud), el tratamiento medico es un

servicio publico proporcionado de manera mixta por proveedores públicos y
privados; junto con los cuidados son financiados por el gobierno a través de los
impuestos y por el pago directo de los Estados proveedores.
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Este modelo es empleado en Reino Unido, los países escandinavos, Italia y Cuba.
El modelo de aseguramiento nacional: Esta caracterizado por un pagador único (el
Estado) mientras que los proveedores son privados. La cobertura es universal y cada
ciudadano paga una mensualidad. Ejemplos de este modelo son Canadá, Taiwán y
Corea del Sur.
El modelo de gasto de bolsillo: el pago de los servicios lo realiza el paciente sin

apoyo de aseguramiento privado o de gobierno. Los países mas pobres tienen el
porcentaje de gasto de bolsillo mas alto, junto con los EUA que representa el 17% de
los costos de la salud. También este gasto de bolsillo impacta desproporcionadamente
a la población mas pobre.
La OMS define el sistema de salud como la integración de todos los actores,

instituciones o recursos que emprenden acciones enfocadas a la mejora de salude de
la población. Al mismo tiempo la OMS identifica que esta definición es muy amplia e
incluye la repuesta de actores que sobrepasan las acciones y responsabilidades que
realizan los ministerios de salud, ya que requiere la repuesta efectiva de la población, el
control del medio ambiente y ecosistema social y una distribución de recursos
enfocados a disminuir la carga de la enfermedad en los hogares.
En el año 2000, la OMS distingue cuatro funciones claves que determinan la manera en
que las entradas al sistema de salud son transformadas: La generación de recursos,
financiamiento, la provisión de servicios y su organización.
El financiamiento al sistema de salud es el proceso por el cual se captan los ingresos

que formaran los fondos de financiamiento con una asignación a acciones de salud
específicas. Se identifican tres grandes subfunciones: La captación de ingresos, la
integración de fondos de financiamiento y compras.
La prestación o provisión de servicios es la manera como los insumos se combinan

para permitir la entrega de un conjunto de intervenciones o acciones de salud a los
individuos y a la población en general. La tercera función esta orientada a la
generación de recursos humanos, aquí se incorporan a organizaciones o instituciones
que no tan solo financian o prestan servicios sino las productoras de insumos como los
recursos humanos, físicos y de conocimiento. Esta función puede ser critica para el
desempeño del sistema.
La organización o rectoría, se identifica como una función desatendida por parte de los
sistemas de salud y va más allá de la regulación. Se relaciona con el establecimiento,
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la adopción, implantación y seguimiento de las reglas de juego que deben de regir el
sistema, particularmente los compradores, proveedores y pacientes.
1.5 El Ministerio de Salud (Los Objetivos que persigue todo sistema de salud
son):
1. Mejorar la salud, lo que se traduce en acciones que buscan la mejora del nivel
promedio de salud de la población y la reducción de las desigualdades en la
salud de la población.
2. Mejorar la capacidad de respuesta, la disminución de las desigualdades en la
capacidad de respuesta y la orientación al cliente,
3. 3. Equidad en las contribuciones financieras, es decir, ningún hogar debería
empobrecer ni pagar una porción excesiva de su ingreso para financiar el
sistema de salud.
En 2007, la OMS enfocada en la mejora del desempeño de los sistemas de

salud propone un marco para el análisis de la operación de los sistemas de
salud como fundamento para los indicadores de seguimiento del reforzamiento.
Este marco de referencia conocido como los seis bloques del sistema de salud,
representan funciones básicas interconectadas de cualquier sistema para:
Proporcionar servicios; desarrollar la fuerza de trabajo de los profesionales de la
salud y otros recursos claves; movilizar y asignar recursos financieros; asegurar
la rectoría y gobernanza para guiar todo el sistema.
Los seis bloques son:
1. Otorgamiento de servicios: Aquellos que se brindan de manera efectiva,

segura, de calidad a quien lo requiere, cuando y donde lo necesita con el mínimo
de recursos desperdiciados.
2. Fuerza de trabajo en salud: Con buen desempeño que responde de
manera justa y eficiente logran- do el mejor impacto en salud posible, con los
recursos disponibles y según la circunstancia.
3. Sistemas de información: Aquellos que a través de un buen
funcionamiento aseguran la produc- ción de información confiable y en tiempo
para análisis y divulgación de los determinantes en salud, el desempeño del
sistema y las condiciones de salud.
4. Acceso a medicinas esenciales: Asegura el acceso equitativo a los
productos médicos, vacunas y tecnologías esenciales asegurando su calidad,
seguridad, eficacia y costo-efectividad.
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5. Financiamiento: Un adecuado financiamiento para la salud, asegura que
las personas empleen los servicios que necesitan, protegiéndolos de los gastos
catastróficos o de empobrecimiento. Proporciona incentivos a los proveedores y
usuarios para ser eficientes.
6. Liderazgo / gobernanza (Rectoría): Involucra asegurar marcos
estratégicos de política en salud que mantengan una supervisión efectiva,
faciliten la colaboración, la regulación y presten especial atención al diseño de
un sistema transparente para la rendición de cuentas.
Basado en el marco de las funciones del sistema de salud de seis bloques, la

OMS desarrolló un modelo para el monitoreo y evaluación del reforzamiento de
los sistemas de salud40. En este modelo se incluye explícitamente el
componente de las TIC.
Existen diferentes modelos para el análisis de los sistemas de salud. Para el

BID41, la producción de servicios de salud involucra múltiples recursos de
entrada (financiamiento, recursos humanos, infraestructura física,
medicamentos, equipamiento y dispositivos médicos, información) para
incrementar los impactos en salud. Señala que existen dos dimensiones que
regularmente se emplean para la me- dición de la eficiencia de la producción de
servicios de salud, la perspectiva de asignación de recursos y la técnica42.
Gobernanza para la salud.
Es necesario distinguir que mientras el término “gobierno” se refiere a las

acciones de las autoridades que gobiernan o administran los recursos y a la
sociedad en sus bienes, derechos y bienestar, la gobernanza es resultado del
reconocimiento de la interdependencia e interacciones de múltiples actores con
derechos y responsabilidades; es la adecuación del modelo de toma de
decisiones considerando la participación de la sociedad entorno a su interés
político, económico, socio-cultural, ambiental u otro. En la perspectiva social, la
gobernanza es incluyente, persigue acciones efectivas con impactos y beneficios
distribuidos equitativamente.
La gobernanza para la salud podemos definirla como los esfuerzos coordinados

y de colaboración entre los diferentes grupos interesados y comprometidos con
las acciones integrales en búsqueda del bienestar y la salud de la sociedad, Es
decir, no sólo incluye la participación de los gobiernos sino de cualquier otro
sector, actor privado, comunidad, grupo o ciudadano con intereses comunes.
11
El concepto de gobernanza reconoce la sinergia de las políticas públicas y la
necesidad de establecer mecanismos equitativos, sistemáticos y establecidos de
colaboración y participación entre el gobierno, la sociedad civil, actores públicos,
privados y ciudadanos. Lo anterior, va de la mano con las acciones para reforzar
los sistemas de salud y su gobierno.
Es decir, tanto gobierno como la sociedad reconocen a la salud como prioridad y

objetivo común centrado en los valores de derecho y equidad. La evidencia
sobre los determinantes en salud hace hincapié en el rol de otros sectores,
tradicionalmente considerados aislados del sector salud45.
Para el premio Nobel de Economía, Elinor Ostrom, los retos globales requieren
alternativas de múltiples escalas y frentes; y el reconocimiento que los cambios
más significativos resultan de la participación de los individuos en su contexto
más cercano en conjunto con la colaboración en todos los ámbitos y niveles de
gobierno46.
También resalta que entre mayores y mejores mecanismos de gobernanza en

salud establezcan los gobiernos y organizaciones globales se incrementa la
legitimidad de las políticas públicas. Es decir, se establecen asociaciones
efectivas que garantizan las prioridades políticas y socio-económicas.
Al reconocer que el diseño de los ODM y los ODS tienen como eje los derechos
humanos y alcance global, el papel y el entendimiento de los procesos de
gobernanza en salud cobran especial relevancia.
Ángel Puyol considera que los determinantes sociales de la salud buscan

explicar las causas sociales de las causas biológicas de las enfermedades,
explicando cómo se distribuyen las enfermedades entre los individuos y los
grupos sociales. Se busca saber qué enfermedades se encuentran relacionadas
con determinados tipos de injusticias y cuál es su distribución entre la población.
La carga de la enfermedad.
A lo largo de la historia se ha buscado comprender los comportamientos de las

enfermedades en la población de acuerdo a patrones regionales y temporalidad,
particularmente porque tienen una relación directa con los patrones sociales y de
crecimiento económico, entre otros. Los indicadores de salud son un mecanismo
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para reflejar los resultados de las diversas acciones que impactan la salud,
también las desigualdades existentes y de su confiabilidad depende que sean la
base para el desarrollo de políticas públicas locales, nacionales, regionales y
globales.
Es relevante resaltar que la humanidad ha pasado por procesos de transición

epidemiológica, al mismo tiempo que fue aumentando la esperanza de vida, los
sistemas de salud fueron impactados mayormente por las enfermedades
crónicas y la discapacidad. En el 2015, la población global alcanzó 7 billones de
personas, el mayor número en toda la historia de la humanidad. También se
manifestaron las grandes inequidades de protección en salud y satisfacción de
las necesidades básicas. A la fecha, al mismo tiempo que existen países
enfrentando la muerte por desnutrición, otros combaten la epidemia de la
obesidad, por consumo en exceso. Es decir, nacer hace un siglo significaba una
probabilidad de morir por enfermedades infecciosas, mientras hoy en día es
mayor la probabilidad de morir por enfermedad crónica no transmisible47. Esta
última situación impone a los sistemas de salud responder a condiciones de
salud más complejas y costosas, como la multimorbilidad48.
En 1993, el reporte de Desarrollo Mundial del Banco Mundial analiza el gasto en

salud realizado por los países empleando dos modelos analíticos para distribuir
los recursos limitados en salud en países de mediano y bajo desarrollo, la
medición de carga de enfermedad y el análisis costo-efectividad. El primer
modelo estimó las muertes y la discapacidad generadas por diversas
enfermedades, mientras el segundo permitió identificar las intervenciones de
salud que hacían el mejor uso del dinero con impactos en la morbilidad y la
mortalidad.
En 1996, se publica por vez primera el primer método sistemático para estimar la
mortalidad y la morbilidad, valorando sus beneficios es adoptado por la OMS
para estimar el impacto de al menos 135 enfermedades y accidentes. Estudiar la
carga de la enfermedad global permite cuantificar la magnitud prematura de la
mortalidad y la discapacidad de las principales enfermedades y emplea como
unidad de cuantificación los DALY49. Este último es una medida que estima los
años de vida perdidos y los años vividos con discapacidad, se puede segmentar
por grupos de edad, sexo y región50. Actualmente en el estudio global de la
carga de la enfermedad participan más de mil investigadores de 115 países.
13
El Dr. Rafael Lozano51 explica que el concepto de “carga” se refiere al peso o
lastre que las enfermedades, lesiones y factores de riesgo generan en el sistema
de salud y a pesar del cual debe seguir funcionando. El concepto clave de los
estudios de carga de la enfermedad son las “pérdidas de salud”: En lugar de
contar las muertes y los casos de enfermedad o discapacidad se construye el
indicador de años de vida saludables (Avisa) perdidos, calculado a partir del
tiempo perdido por muerte prematura y el tiempo vivido con discapacidad.
También señala: “La filosofía de la carga de la enfermedad es mantener in-
formada y actualizada a la comunidad mundial de la situación de salud de los
más de 7 mil millones de habitantes del mundo y por lo mismo se trata de un
proceso iterativo en donde cada ciclo se incorporan más datos y evidencia
científica, mejores métodos y más capacidad analítica, incluyendo más recursos
humanos”.
El estudio de la carga de la enfermedad es un antecedente de la epidemiología

moderna empleando un gran volumen de datos para comparar las pérdidas de
salud por enfermedades, lesiones y factores de riesgo por edad, sexo, zonas
geográficas y puntos específicos en el tiempo. Es una iniciativa que permite
soportar la toma de decisiones y la política pública global. El Dr. Murray52,
indica que este esfuerzo global consta de recursos de libre acceso, un catálogo
en línea con más de cincuenta mil fuentes con metadatos (encuestas, censos,
estadísticas vitales, entre otros) que analizan la carga global y herramientas de
visualización que permiten hacer de la información generada por los
investigadores un bien público de uso para la toma de decisiones. Los
principales retos en el estudio de la carga de la enfermedad que se han buscado
resolver son: La inconsistencia de la codificación y definición de casos; ausencia
de datos; datos incompletos; datos inconsistentes; errores en el proceso de
muestreo; exclusión de grupos; y la necesidad de contar con datos finos geo-
referenciados para diseñar políticas de salud focalizadas en los problemas
locales, así como investigar las posibles reducciones de la carga de la
enfermedad en diferentes niveles socioeconómicos.
En 1998, la OMS reconoce el reto del fenómeno de la doble carga de la

enfermedad, la existencia de enfermedades relacionadas con la pobreza y las
enfermedades no transmisibles. Situación que principalmente enfrenta la
población de países de ingreso bajo e intermedio53.
En 200854, la proporción de muertes prematuras causadas por enfermedades

no transmisibles en la población menor de 60 años fue de 41% en los países de
ingreso bajo, de 28% en países de ingreso intermedio, y de 13% en países de
14
ingreso alto. Las causas de enfermedad más frecuentes fueron las
enfermedades cardiovasculares; la diabetes; tipos de cáncer y enfermedades
crónicas respiratorias; identificándose entre los mayores riesgos fueron
hipertensión (responsable del 13% de las muertes globales), adicción al tabaco
(9%), altos niveles de glucosa (6%), inactividad física (6%) y el sobrepeso y la
obesidad (5%.).
La OMS y el Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud (IHME)

indican que existe una diversidad de métricas para la salud:
1. Tradicionales. Prevalencia de la enfermedad y accidentes; incidencia,

número y proporciones de muertes;
2. YLL’s55. Años de vida perdidos por muerte prematura. Contabilidad del
número de años perdidos por edad considerando una expectativa de vida de 86
años.
3. YLD’s56. Años de vida perdidos por discapacidad, prevalencia de la
condición o sus consecuencias en grupos similares de edad y sexo.
4. DALY’s. Años de vida ajustados por discapacidad, los cuales son la suma
de los YLLs y los YLDs que brindan la métrica de la carga de la enfermedad.
5. HALE57. Expectativa de vida saludable, medición positiva que sumariza
los años de vida con salud plena.
En 2011 el Dr. Frenk et al; señalan la naturaleza de interdependencia global de

los riesgos en salud, particularmente los países menos desarrollados enfrentan
el fenómeno de la triple carga de enfermedad58: Los problemas por falta de
control de las enfermedades contagiosas prevenibles; las enfermedades no
transmisibles; y los problemas de salud inherentes a la globalización como las
pandemias, aquellos asociados con la importación de comida, el cambio
climático y la migración.
7.1.2 Disponibilidad de datos.

El reporte conjunto de la OMS y el BM sobre de seguimiento de cobertura
universal señala que la disponibilidad de datos sobre los indicadores definidos
varía entre países, pero es muy similar entre las regiones. El 72% de los países
disponen de datos primarios recientes y cuando no se disponen se emplean
estimaciones para subsanar la carencia de datos.
La medición de la incidencia de los gastos catastróficos y el empobrecimiento

requiere datos de encuestas nacionalmente representativas que contengan
15
información sobre los gastos sanitarios directos, y el consumo, los gastos o los
ingresos de los hogares.
La disponibilidad de datos para elaborar estimaciones mundiales no

necesariamente coincide con la disponibilidad de datos a nivel nacional o
regional. El reporte conjunto de la OMS y el Banco Mundial representa la mayor
base de datos en materia de protección financiera. Se identificaron países que
no contaban con al menos una encuesta útil y otros disponían de información
anterior a 2005.
El escenario Global.
En el siglo XXI, los de avances y retos en salud se realizan a través de la
medición de la eficiencia de los sistemas nacionales de salud para lograr la
cobertura universal sanitaria, el grado de impacto de los determinantes sociales
de la salud y la carga de la enfermedad.
En 2017, el Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud (IHME), calcula el

índice de los ODS en 59.4 (sobre 100)59. Este índice se calculó para 195
países, considerando 41 de los 52 ODS. Para los casos de SIDA, muertes
provocadas por accidentes automovilísticos y abuso del alcohol, el grupo de
edad con mayor impacto negativo en salud es el grupo de los hombres.
7.1.4 Índice de cobertura de servicios orientados a la cobertura de salud

universal.
El reporte 2017 del Banco Mundial y la OMS identifica los siguientes hechos
principales en la cobertura de los servicios60:
1. El nivel de cobertura de servicios varía mucho entre países. El índice

mundial es de 64 (sobre 100), y los valores nacionales se encontraron en el
intervalo de 22 y 86 en 2015. La cobertura de servicios esenciales más alta se
registra en las regiones de Asia oriental, Norteamérica y Europa (77), mientras
en África subsahariana se observa el valor más bajo (42), seguida por Asia
meridional (53).
2. Los valores altos del índice están asociados con una esperanza de vida
alta, incluso una vez considerados el ingreso nacional y el nivel de educación. El
índice guarda correlación con las tasas de mortalidad de menores de cincos
años (p=0.86), la esperanza de vida (p=0.88) y el Índice de Desarrollo Humano
(p=0.91).
16
3. Al menos la mitad de la población mundial no tiene una cobertura
completa de servicios de salud esenciales. El número de personas cubiertas por
la mayoría de los servicios esenciales oscilaba entre 2,300 millones y 3,500
millones en 2015. Esto significa que al menos la mitad de los 7,300 millones de
habitantes del planeta no reciben los servicios de salud esenciales que
necesitan.
4. Existe una enorme necesidad insatisfecha de una gama de intervenciones

concretas. Por ejemplo, más de 1,000 millones de personas viven con
hipertensión no controlada; más de 200 millones de mujeres no tienen cobertura
suficiente en materia de planificación familiar; y casi 20 millones de lactantes no
comienzan o completan la primo vacunación contra la difteria, el tétano y la
tosferina (DTP), al tiempo que un número considerablemente mayor no reciben
otras vacunas recomendadas.
5. La cobertura de los servicios esenciales ha aumentado desde 2000. La

cobertura media respecto de un subconjunto de nueve indicadores de
seguimiento utilizados con las series temporales disponibles, aumentó un 1,3%
anual, lo que representa aproximadamente un incremento del 20% entre 2000 y
2015. Entre estos indicadores, las tasas de aumento más pronunciados se
observaron en la cobertura del tratamiento antirretroviral del VIH (del 2% en
2000 al 53% en 2016) y en el uso de mosquiteros tratados con insecticida para
la prevención del paludismo (del 1% en 2000 al 54% en 2016).
6. A pesar de los progresos, persisten grandes desigualdades en los
servicios básicos de salud mater- no-infantil en los países de ingresos bajos e
ingresos medianos bajos. Las desigualdades absolutas de riqueza en relación
con la cobertura de siete servicios básicos de salud de la madre y el niño han
disminuido; no obstante, en los países de ingresos bajos y medianos bajos, solo
el 17% de los pares madre-hijo procedentes de hogares del quintil más pobre
recibieron al menos seis de las siete intervenciones básicas, frente al 74% de los
procedentes del quintil más rico.
7.1.5 Indicadores ODS para gastos catastróficos.

1. 808 millones de personas en el mundo entero realizan gastos sanitarios
catastróficos, definidos como gastos directos que exceden del 10% del monto
total del consumo o los ingresos del hogar. En 2010, el 11,7% de la población
mundial realizó gastos sanitarios catastróficos con el umbral del 10%. Con el
17
umbral del 25%, las cifras eran 179 millones y representando un 2,6%. Estos
dos umbrales forman parte del indicador oficial ODS 3.8.2 relativo a los gastos
sanitarios catastróficos, a saber: “Proporción de la población con grandes gastos
en salud por hogar como porcentaje del total de los gastos o ingresos de los
hogares”.
2. Latinoamérica y Asia tienen las tasas más altas de personas con gastos
directos que exceden del 10% o del 25% del monto total del consumo o los
ingresos del hogar. La región de Latinoamérica y el Caribe tiene la tasa más alta
con el umbral del 10% (un 14,8%), seguida por Asia (12,8%), región donde se
concentra la mayor cantidad de población que afronta pagos catastróficos.
3. La incidencia de los pagos catastróficos se incrementó entre 2000 y 2010.

Tanto el porcentaje como el tamaño de la población que debe hacer frente a
esos pagos han aumentado en relación con todos los umbrales desde 2000. Con
el umbral del 10%, la región con el incremento más rápido de población
expuesta a pagos catastróficos es África (+5,9% anual en promedio), seguida
por Asia (+3,6% anual). Norteamérica es la única región donde tanto la
incidencia como la población expuesta han decrecido (–0,9% anual).
4. 97 millones de personas empobrecidas por causa de gastos directos en
relación con la línea de pobreza de 1,90 $ PPA2011. Se estima que, a raíz de
los gastos en atención sanitaria, en 2010 se empobrecieron 97 millones de
personas, poniendo la línea de pobreza en 1,90 $ PPA2011 por día, lo que
equivale al 1,4% de la población mundial. Con la línea de pobreza de 3,10 $
PPA2011 por día, la cifra era de 122 millones (el 1,8%). Con estas dos líneas
internacionales de pobreza, las tasas de empobrecimiento en los países de
ingresos medianos altos y los países de ingresos altos son cercanas o iguales a
cero.
5. África y Asia tienen las tasas de empobrecimiento más altas en la línea de

pobreza de 1,90 $ PPA2011 por día. En 2010, las tasas de empobrecimiento de
África y Asia fueron del 1,4% y el 1,9% respectivamente, con la línea de
pobreza de 1,90 $ PPA2011 por día. Estas dos regiones representan el 97% de
la población mundial empobrecida por causa de gastos sanitarios directos.
6. La incidencia de los pagos empobrecedores ha ido en descenso con la

línea de pobreza de 1,90 $ PPA2011 por día, pero no con la de 3,10 $ PPA2011.
Con la línea de pobreza de 1,90 $ por día, el número y el porcentaje de
personas empobrecidas a nivel mundial descendieron entre 2000 y 2010 de 130
18
millones (21%) a 97 millones (1,4%). En cambio, con la línea de pobreza de
3,10 $ por día, el número y el porcentaje de personas empobrecidas aumentaron
de 106 millones (1,7%) a 122 millones (1,8%).
7. Avances desiguales en las regiones de las Naciones Unidas en cuanto a

los gastos empobrecedores con las líneas de pobreza de $1,90 y $3,10
PPA2011 por día. En África se han observado reducciones con ambas líneas de
pobreza, mientras que en Asia se registró una reducción pronunciada con la
línea de pobreza de $1,90 y un aumento con la de $3,10.
7.1.6 La carga de la enfermedad global.

El IHME en su reporte de la carga de la enfermedad global de 2015 señala que
el mundo se encuentra en medio de una transición epidemiológica. El grado de
desarrollo de un país está relacionado con la carga de enfermedades
transmisibles, entre más desarrollado la expectativa de vida aumenta.
Esta transición complica el escenario de la salud de la población, impactando en

la carga de la enfermedad, la carga de la discapacidad y la exposición a los
factores de riesgo para la salud. Resalta que ciertas enfermedades como las
afectaciones nefrológicas y los factores de riesgo como la obesidad incrementan
sus complicaciones.
Un hallazgo revelador, el desarrollo puede motivar ciertas condiciones de salud

positivas, sin embargo, no las determina. Regularmente, los países mayormente
desarrollados son más saludables que los menos desarrollados, sin embargo,
países como Etiopía, China y España son más saludables de lo esperado según
su nivel de desarrollo.
Entre el periodo de 1990 a 2015, disminuyeron: la mortalidad infantil, la carga de

la enfermedad disminuyo motivada por la reducción de la malaria y el SIDA. La
magnitud de la carga por las enfermedades no transmisibles y accidentes se
incrementó.
La contribución a la carga por causas fatales y accidentes se mantuvo estable

entre 1990 y 2015. Sin embargo, conforme envejece la población y se
incrementa la esperanza de vida, la carga por la discapacidad se incrementa
rápidamente61.
7.2 El escenario en la Región de las Américas y el Caribe (ALC)
19
Los retos del sector salud en América Latina y el Caribe (ALC) definen el
potencial de la e-Salud62 en la región63. La agenda de CUS fundamentada en
Alma-Ata ha empujado los planes de salud en los países orientándolos a las
necesidades desatendidas y la inequidad en salud64.
Las agendas de los sistemas de salud de ALC están dirigidos por el perfil
epidemiológico, la transición demográfica, la desigualdad social y la dispersión
geográfica de la población65.
La década de los ochenta representa un período de modernización de los

sistemas de salud en la región de ALC, teniendo como propósito incrementar su
efectividad, su sostenibilidad financiera, su des- centralización y promover la
participación del sector privado. A finales de los noventa y principios del año
2000, se reorientan las reformas para reforzar el papel del Estado como
prestador y regulador del sistema de salud, continuando la descentralización de
la gestión de los servicios y las acciones para incrementar la participación del
sector privado. El objetivo, la integración de los subsectores público y privado de
salud.
El indicador del gasto público en salud expresa la capacidad económica, la

voluntad política, los consensos sociales para responder a las necesidades de la
población, siendo un reflejo del crecimiento y la pobreza. La figura 11,
representa el impacto positivo de los sistemas de salud sobre la CUS en la
región. El BID calcula para ALC, entre 1995 y 2014 el gasto total en salud como
porcentaje del PIB se incrementó de 6.3% al 7.5%, para 2014 el gasto en salud
per cápita fue de $1,109 dólares, con amplias variaciones que van del 4.8% en
Argentina a 11.1% en Cuba. El promedio del gasto en salud pública como
porcentaje del gasto total en salud en la región se incrementó de 47.4% al 57%,
y para 2014 representó la principal fuente de financiamiento. Se mantiene la
heterogeneidad del gasto en salud pública con intervalos que van del 1.5 PIB en
Venezuela, al 6.7% y 10.5% en Costa Rica y Cuba respectivamente en 2014.
Junto con la asignación de gasto en salud, es relevante conocer las fuentes de

financiamiento, particularmente al considerar la protección financiera de las
personas cuando emplean los servicios del sistema de salud.
Un nivel de gasto de bolsillo mayor al 20% del gasto total en salud está asociado
a altos desembolsos en salud (catastróficos) y que provocan empobrecimiento.
Los gastos de bolsillo se han reducido en la región del 37% al 33%,
sobrepasando el límite de 20%. Los países con mayor gasto de bolsillo son
20
Venezuela y Guatemala y sólo 4 países se ubican por debajo del límite
recomendado, siendo Colombia, Surinam, Uruguay y Cuba.
Por otra parte, el Banco Mundial (BM) señala que durante la primera década del
milenio las economías de los países latinoamericanos experimentaron un
crecimiento sostenido y mejoraron sus indicadores sociales, existió un
incremento real del PIB y reducción de la pobreza67. Sin embargo este
crecimiento se estancó porque fue afectado por la crisis financiera de 2008, lo
que resulta en la permanencia de la inequidades en la región.
El BM empleando los índices de Gini identifica a 10 países de ALC entre los 15
más inequitativos en la distribución del ingreso.
En ALC la atención de los nacimientos por personal capacitado se incrementó, la

mortalidad infantil se redujo y creció la razón de vacunación durante la década
del 2000. En ALC existen 125 millones de personas que no tienen acceso a los
servicios básicos, presentándose una gran disparidad entre los países de la
región.
La efectividad, transparencia y participación de los ciudadanos en el desarrollo

de políticas públicas y regulatorias relacionadas con la calidad tienen un impacto
positivo en la eficiencia y funcionamiento del sector público68, este último, se
considera juega un papel pivote en la organización y operación de los sistemas
de salud en la región de Latinoamérica.
La OCDE distingue en 2014 una relativa eficiencia de los sistemas de salud de

Costa Rica, Chile y Uru- guay que podría estar relacionado con mejoras en la
regulación, transparencia y rendición de cuentas a los ciudadanos. Los países
mencionados han desarrollo sistemas de e-Gobierno que incluyen mecanismos
de aprovisionamiento electrónico (eprocurement, en inglés).
El Banco Interamericano de Desarrollo (BID) identifica que los gobiernos de ALC

deberían enfocar sus políticas públicas a incrementar la eficiencia de la atención,
invirtiendo en las intervenciones que demuestran mejores resultados de salud e
implementándolas de forma óptima, la política del Gobierno de Reconciliación y
Unidad Nacional en el Marco Jurídico del Modelo de Salud Familiar y
Comunitaria, implementa estrategias para lograr un impacto positivo en la salud
de la población.
Es decir, se requiere incrementar el gasto en salud y hacer más por cada dólar
invertido. La asignación de recursos asignados de manera ineficiente resulta de
21
la inadecuada priorización, la falta de adopción de mejores prácticas clínicas, el
reporte incompleto del desempeño o de un sistema con gobernanza débil69.
Las ineficiencias impactan directamente a los pacientes que no reciben la mejor

atención posible, representan un consumo de recursos excesivo reduciendo el
número de pacientes que pueden obtener sus tratamientos, y se dejan de
aprovechar oportunidades en otros sectores económicos y sociales70.
El reporte “Efficient Spending for Healthier Lives” identifica que el interés del
Gobierno sobre la salud pública se refleja por el monto de asignación de
financiamiento. Algunos países como Guatemala, Panamá y El Salvador
permanecen con las mismas condiciones de asignación desde 1990, en otros se
han incrementado como Paraguay o descendido como Argentina. A nivel
regional, el gasto en salud pública se mantiene alrededor del 16% del gasto
primario de los gobiernos.
Se prevé en el futuro se incrementen los gastos en salud, derivado de los

factores del envejecimiento de la población, el incremento de la incidencia de
enfermedades crónicas, las mejoras socioeconómicas y la mayor demanda de
servicios de salud, así como la adopción de innovaciones tecnológicos71. Estas
tendencias demandan una mayor eficiencia en el gasto público en salud.
Los sistemas de salud pueden ser más eficientes al enfocarse en mejorar la

calidad de las organizaciones de salud. A mediano plazo la visión sectorial de
salud debería alinearse integralmente y completa- mente con una estrategia de
gobierno.
Finalmente, destacan los hallazgos del BID, la mejora en la calidad de la

gobernanza e instituciones de salud frecuentemente requiere de reformas
organizacionales profundas orientadas a reducir o eliminar las ineficiencias en
estructuras y procesos de gobierno72.
Las áreas de reforma para los países de América Latina y el Caribe incluyen la
reducción de la fragmentación, a través de una mayor coordinación entre los
diferentes niveles del sistema de salud; apoyo a la capacitación, distribución y
productividad de recursos humanos; e invertir en sistemas de información más
sólidos que respalden el monitoreo y la gestión. No menos importante, el acceso
a datos detallados es un déficit en la mayoría de los sistemas de salud de la
región.
22
Entrada o insumo o impulso ("input") es la fuerza de arranque o de partida del
sistema, según Optner, que provee el material o la energía para la operación del
sistema. A través de la entrada, el sistema importa insumos de su medio ambiente. En
el ámbito sanitario las entradas, insumos o estructura lo conformas dos grandes
aspectos: Lo relacionado con la demanda y lo relacionado con la oferta.
La demanda lo conforma la población con sus características demográficas, sociales,

culturales y su perfil de salud que requieren que el sistema de salud haga algo para
preservar, recuperar o mejorar el estado de salud (Mujeres en edad fértil, con vida
sexual y no desea embarazo).
La oferta lo constituyen los recursos humanos, materiales, técnicos, financieros y la

infraestructura necesaria para generar los cambios para preservar, recuperar o mejorar
el estado de salud de la población a las que se dirigen los esfuerzos del sistema de
salud (Programa de planificación familiar, oficinas, personal médico y de enfermería,
normas de atención, métodos de planificación familiar).
Proceso: Hace referencia al conjunto de actividades donde se integra la oferta con la

demanda para generar los cambios deseados en el estado de salud. Es el mecanismo
de conversión de las entradas en salidas o resultados. (Actividades de información,
comunicación y educación dirigidas a las parejas que no desean hijos, actividades de
consejería, prescripción de métodos, seguimiento)
Salida, producto o resultado: La transformación de las entradas en el proceso se

convierte en resultado, es lo que el sistema genera como producto final (Parejas
satisfechas con su sexualidad y su fertilidad, niños creciendo sanos porque son bien
cuidados y amados, mujeres satisfechas con la atención que han recibido en el
programa).
Retroalimentación: Es un mecanismo mediante los productos de salida de un sistema

se convierten en información o de nuevos insumos, cambios en el proceso que retorna
a la entrada (Quejas del usuario, bajas coberturas, complicaciones) y permiten
autorregular al sistema para asegurar la calidad del producto.
La retroalimentación es básicamente un sistema de comunicación de retorno

proporcionado por la salida del sistema a su entrada, en el sentido de alterarla de
alguna manera.
Ambiente: Es el medio que envuelve externamente el sistema. El sistema recibe

entradas del ambiente, las procesa y efectúa salidas nuevamente al ambiente, de tal
forma que existe entre ambos (sistema y ambiente) una constante interacción. En el
caso de sistema de salud el ambiente lo conforman los habitantes del país organizados
23
o no, las instituciones de estado y de gobierno, el sector privado que espera un nivel de
salud en la población para asegurar el desarrollo.
24
2. La administración
Las funciones de administración:

Los trabajadores de la salud que tienen responsabilidades administrativas son ante
todo, responsables de la atención diaria de la salud, lo que también incluye la
educación al público en cuestiones de salud, la prevención de enfermedades y la
rehabilitación. Con frecuencia estos trabajadores tienen asignadas un área geográfica
y son responsables del apoyo y supervisión del personal de salud bajo su cargo, y del
personal comunitario y de otros aspectos del desarrollo de las comunidades.
Si bien es cierto que existen políticas nacionales de salud que se siguen de forma
vertical en los niveles superiores, el trabajo a nivel de comunidades requiere de mayor
creatividad para cumplir con las políticas en las condiciones locales de trabajo y de vida
de las poblaciones a quienes van dirigidas.
Concepto de la administración:
Administración es el arte de hacer uso eficiente de los recursos y lograr que la gente
trabaje junta y en armonía con el fin de alcanzar los objetivos deseados. Otra forma de
definirla es, “primero que la administración dice lo que quiere que se haga y después
hacer que se cumpla”, en otras palabras, “el administrador define primero los
objetivos y luego trabaja para que se alcancen”. También se habla del uso eficiente de
los recursos.
Un concepto más claro es que “la administración es un proceso social que lleva
consigo la responsabilidad del mejor uso de los recursos par obtener un fin, o sea que
administrar es conducir o guiar seres humanos (que piensa, sienten y tienen derechos)
a objetivos determinados, siendo el administrador de cualquier nivel organizacional o
establecimiento el responsable de la reunión y conjugación adecuada de los recursos
humanos, materiales y económicos par lograr una finalidad: el cuidado óptimo de la
salud de las comunidades.
Funciones de la administración:
La planeación, la organización, la dirección de los elementos o recursos de la
institución con el objeto de llevar a la práctica las actividades, la coordinación, el
control, la supervisión y la evaluación de los resultados constituye la esencia de la
administración.
Administrar tiene, entonces, funciones en secuencia que se inician con la planeación y

continúan con la organización, la dirección, el control y la evaluación. Estas funciones
son las que se conocen con frecuencia como el proceso administrativo, alrededor del
25
cual se organiza el conocimiento en que se fundamentan los conceptos, principios,
teorías y técnicas. Aunque tienen un orden, realmente es un proceso cíclico.
La administración se aplica a cualquier clase de organización; se aplica a los gerentes,

la gerencia de todos los niveles organizacionales; la meta de todos los gerentes es
lograr eficiencia y efectividad.
Para que un gerente se convierta en un líder y administrador efectivo, debe desarrollar

habilidades de dirección para la toma de decisiones en forma acertada y oportuna;
aprender a crear condiciones emocionales en sus colaboradores para lograr cambios
de actitud de las personas.
Katz identifica cuatro tipos de habilidades:
• La habilidad técnica: Es el conocimiento y la pericia en actividades que incluyen

métodos, procesos y procedimientos.
• La habilidad humana: Es la capacidad de trabajar con personas, es esfuerzo

cooperativo, es trabajo en equipo.
• Habilidad conceptual: Es la capacidad de reconocer los elementos importantes en

una situación y comprender las relaciones entre los elementos.
• Habilidad de diseño: Es la capacidad de solucionar los problemas mediante

elaboración de propuestas racionales.
Características de la administración: La administración tiene cuatro características:
• Es una actividad humana
• Se practica frente a situaciones y es así mismo la práctica de crear situaciones
• Tiene acción directa sobre las personas
• Sigue un propósito.
Principios de la administración:
Un principio puede definirse como “un enunciado fundamental, una verdad general que
es guía para la acción”. Esto quiere decir que una persona que se guía por los
principios puede evitar errores en su trabajo. Aunque los principios son fundamentales
para el administrador, son leyes o dogmas. En su aplicación se debe ser flexibles, todo
depende de la manera como se interpreten los hechos y su importancia relativa. En la
26
administración son importantes los juicios de valores que se hacen. Aunque se pueden
conocer bien los principios también es esencial la habilidad que se tienen para su
aplicación.
Principios generales de la administración: (Henry Fayol 1841-1925)

1. División del trabajo: Es un principio que toma en cuenta la necesidad de la
especialización necesaria para incrementar la eficiencia en la utilización de la mano
de obra.
2. Autoridad y responsabilidad: Considera que el volumen de autoridad corresponde
con un volumen de responsabilidad y viceversa.
3. Disciplina: Exige buenos superiores, acuerdos claros y justos y la aplicación de
medidas disciplinarias.
4. Unidad de mando: Un empleado debe recibir órdenes de un solo superior.
5. Unidad de dirección: Cada grupo de actividades que tienen el mismo objetivo deben
tener un solo jefe y estar en un mismo nivel.
6. Subordinación del interés individual al general: En cualquier grupo, el interés de
éste debe sobreponerse a los de los individuos. Cuando ambos son diferentes, la
función del administrador es conciliarlos.
7. Remuneración del personal: Debe ser razonable y conseguir el máximo de
satisfacción tanto para el empleado como para el empleador.
8. Centralización: en la organización la centralización está determinada por
circunstancias personales con miras a producir el mejor resultado general.
Centralización de la autoridad.
9. Jerarquía de cadena o escala: Es una cadena de superiores. La cadena se puede
romper, cuando la obediencia se torna perjudicial.
10. Orden: Cada cosa en su lugar, tanto en el orden material como en el social.
11. Equidad: Combinación de bondad y justicia en el trato con los subordinados para
conseguir lealtad y devoción.
12. Estabilidad del personal: La rotación innecesaria causa peligros y costos. La
inestabilidad es causa y efecto de la mala administración.
13. Iniciativa: Exhorta a la práctica de la experimentación tanto en el planeamiento
como en la ejecución de un plan.
14. Espíritu de equipo: La unión hace la fuerza. Se destaca la necesidad de trabajo en
equipo y la comunicación.
Los principios son útiles para: aumentar la eficiencia, para fijar la naturaleza de la
administración, obtener fines sociales y mejorar la administración misma.
27
3. La planificación:
3.1. Generalidades:
La planificación cumple dos propósitos principales en las organizaciones: el protector y

el afirmativo. El propósito protector consiste en minimizar el riesgo reduciendo la
incertidumbre que rodea al mundo de los negocios y definiendo las consecuencias de
una acción administrativa determinada. El propósito afirmativo de la planificación
consiste en elevar el nivel de éxito organizacional. Un propósito adicional de la
planificación consiste en coordinar los esfuerzos y los recursos dentro de las
organizaciones. Se ha dicho que la planificación es como una locomotora que arrastra
el tren de las actividades de la organización, la dirección y el control. Por otro lado, se
puede considerar a la planificación como el tronco fundamental de un árbol imponente,
del que crecen las ramas de la organización, la dirección y el control. Sin embargo, el
propósito fundamental es facilitar el logro de los objetivos de la empresa. Implica tomar
en cuenta la naturaleza del ámbito futuro en el cual deberán ejecutarse las acciones
planificadas.
La planificación es un proceso continuo que refleja los cambios del ambiente en torno a
cada organización y busca adaptarse a ellos.
Uno de los resultados más significativos del proceso de planificación es una estrategia
para la organización.
Importancia de la planificación:
Planificar significa que los ejecutivos estudian anticipadamente sus objetivos y
acciones, y sustentan sus actos no en corazonadas sino con algún método, plan o
lógica. Los planes establecen los objetivos de la organización y definen los
procedimientos adecuados para alcanzarlos. Además los planes son la guía para que:
1. la organización obtenga y aplique los recursos para lograr los objetivos;
2. los miembros de la organización desempeñen actividades y tomen decisiones

congruentes con los objetivos y procedimientos escogidos, ya que enfoca la
atención de los empleados sobre los objetivos que generan resultados
3. pueda controlarse el logro de los objetivos organizacionales.
Asimismo, ayuda a fijar prioridades, permite concentrarse en las fortalezas de la

organización, ayuda a tratar los problemas de cambios en el entorno externo, entre
otros aspectos. Por otro lado, existen varias fuerzas que pueden afectar a la
planificación: los eventos inesperados, la resistencia psicológica al cambio, la
28
existencia de insuficiente información, la falta de habilidad en la utilización de los
métodos de planificación, los elevados gastos que implica, entre otros.
Algunas definiciones sobre la planificación:
"Es el proceso de establecer metas y elegir medios para alcanzar dichas metas"
(Stoner, 1996).
"Es el proceso que se sigue para determinar en forma exacta lo que la organización
hará para alcanzar sus objetivos" (Ortiz, s/f).
"Es el proceso de evaluar toda la información relevante y los desarrollos futuros

probables, da como resultado un curso de acción recomendado: un plan", (Sisk, s/f).
"Es el proceso de establecer objetivos y escoger el medio más apropiado para el logro
de los mismos antes de emprender la acción", (Goodstein, 1998).
"La planificación... se anticipa a la toma de decisiones. Es un proceso de decidir...

antes de que se requiera la acción" (Ackoff, 1981).
"Consiste en decidir con anticipación lo que hay que hacer, quién tiene que hacerlo, y
cómo deberá hacerse" (Murdick, 1994). Se erige como puente entre el punto en que
nos encontramos y aquel donde queremos ir.
"Es el proceso de definir el curso de acción y los procedimientos requeridos para

alcanzar los objetivos y metas. El plan establece lo que hay que hacer para llegar al
estado final deseado" (Cortés, 1998).
"Es el proceso consciente de selección y desarrollo del mejor curso de acción para
lograr el objetivo." (Jiménez, 1982). Implica conocer el objetivo, evaluar la situación
considerar diferentes acciones que puedan realizarse y escoger la mejor.
"La planificación es un proceso de toma de decisiones para alcanzar un futuro

deseado, teniendo en cuenta la situación actual y los factores internos y externos que
pueden influir en el logro de los objetivos" (Jiménez, 1982).
"Es el proceso de seleccionar información y hacer suposiciones respecto al futuro para

formular las actividades necesarias para realizar los objetivos organizacionales" (Terry,
1987).
29
En prácticamente todas las anteriores definiciones es posible hallar algunos elementos
comunes importantes: el establecimiento de objetivos o metas, y la elección de los
medios más convenientes para alcanzarlos (planes y programas).
Implica además un proceso de toma de decisiones, un proceso de previsión

(anticipación), visualización (representación del futuro deseado) y de predeterminación
(tomar acciones para lograr el concepto de adivinar el futuro). Todo plan tiene tres
características: primero, debe referirse al futuro, segundo, debe indicar acciones,
tercero, existe un elemento de causalidad personal u organizacional: futurismo, acción
y causalidad personal u organizacional son elementos necesarios de todo plan. Se
trata de construir un futuro deseado, no de adivinarlo.
Clases de planificación y Características:
Existen diversas clasificaciones acerca de la planificación. Según Stoner, los gerentes

usan dos tipos básicos de planificación. La planificación estratégica y la planificación
operativa. La planificación estratégica está diseñada para satisfacer las metas
generales de la organización, mientras la planificación operativa muestra cómo se
pueden aplicar los planes estratégicos en el quehacer diario. Los planes estratégicos y
los planes operativos están vinculados a la definición de la misión de una organización,
la meta general que justifica la existencia de una organización. Los planes estratégicos
difieren de los planes operativos en cuanto a su horizonte de tiempo, alcance y grado
de detalle.
1) La planificación estratégica es planificación a largo plazo que enfoca a la

organización como un todo. Muy vinculados al concepto de planificación estratégica
se encuentran los siguientes conceptos: a) estrategia, b) administración estratégica,
c) cómo formular una estrategia.
a. Estrategia: es un plan amplio, unificado e integrado que relaciona las

ventajas estratégicas de una firma con los desafíos del ambiente y se le
diseña para alcanzar los objetivos de la organización a largo plazo; es la
respuesta de la organización a su entorno en el transcurso del tiempo,
además es el resultado final de la planificación estratégica. Asimismo, para
que una estrategia sea útil debe ser consistente con los objetivos
organizacionales.
b. Administración estratégica: es el proceso que se sigue para que una

organización realice la planificación estratégica y después actúe de acuerdo
con dichos planes. En forma general se piensa que el proceso de
administración estratégica consiste en cuatro pasos secuenciales continuos:
a) formulación de la estrategia; b) implantación de la estrategia; c) medición
de los resultados de la estrategia y d) evaluación de la estrategia.
30
c. Cómo formular una estrategia: es un proceso que consiste en responder
cuatro preguntas básicas. Estas preguntas son las siguientes: ¿Cuáles son el
propósito y los objetivos de la organización?, ¿A dónde se dirige actualmente
la organización?, ¿En que tipo de ambiente está la organización?, ¿Qué
puede hacerse para alcanzar en una forma mejor los objetivos
organizacionales en el futuro?
2) La planificación operativa consiste en formular planes a corto plazo que pongan

de relieve las diversas partes de la organización. Se utiliza para describir lo que las
diversas partes de la organización deben hacer para que la empresa tenga éxito a
corto plazo. Según Wilburg Jiménez Castro la planificación puede clasificarse,
según sus propósitos en tres tipos fundamentales no excluyentes, que son: a)
Planificación Operativa, b) Planificación Económica y Social, c) Planificación Física
o Territorial. Según el período que abarque puede ser: a) de corto plazo, b) de
Mediano plazo, c) de largo plazo.
a. Planificación Operativa o Administrativa: se ha definido como el diseño de un

estado futuro deseado para una entidad y de las maneras eficaces de
alcanzarlo (R. Ackoff, 1970).
b. "Planificación Económica y Social: puede definirse como el inventario de

recursos y necesidades y la determinación de metas y de programas que han
de ordenar esos recursos para atender dichas necesidades, atinentes al
desarrollo económico y al mejoramiento social del país.
c. Planificación Física o Territorial: podría ser definida como la adopción de

programas y normas adecuadas, para el desarrollo de los recursos naturales,
dentro de los cuales se incluyen los agropecuarios, minerales y la energía
eléctrica, etc., y además para el crecimiento de ciudades y colonizaciones o
desarrollo regional rural.
Según el período que abarque:
• Planificación de corto plazo: el período que cubre es de un año.
• Planificación de mediano plazo: el período que cubre es más de un año y menos de

cinco.
• Planificación de largo plazo: el período que cubre es de más de cinco años" (W.
Jiménez C., 1982).
31
Según Cortés, los planes se pueden clasificar también de acuerdo al área funcional
responsable de su cumplimiento: Plan de Producción, Plan de Mantenimiento, Plan de
mercadeo, Plan de Finanzas, Plan de Negocios.
Según el alcance, los planes se pueden clasificar como Intradepartamentales,

Interdepartamentales y para toda la organización.
También pueden ser considerados como planes las políticas, los procedimientos, las
normas y los métodos de trabajo. Las políticas son líneas generales o directivas
amplias que establecen orientación para la toma de decisiones. Ejemplo: promoción
interna del personal.
Proceso de planificación:
La planificación comprende tres fases: Diagnóstico situacional (Identificación,
explicación, selección y priorización de problemas), elaboración de objetivos, y
programación (selección de actividades, establecer procedimientos, responsabilidades,
tiempos, lugares, participantes y recursos).
El diagnóstico situacional o diagnóstico de salud:

El diagnóstico situacional comprende la observación (directa o mediante informes,
reportes, estadísticas) del medio ambiente externo e interno de la organización para
identificar las necesidades que se presentan y establecer los mecanismos de
abordajes.
Para ello se pueden colectar información del diagnóstico de comunidad realizado por
los servicios de salud y de las otras organizaciones sociales, productivas, políticas y
gremiales con la intención de establecer estrategias de abordajes de los problemas
seleccionados. Además es necesario conocer las intensiones de esas organizaciones
con la intención de establecer estrategias de colaboración entre los diferentes grupos.
En síntesis el diagnóstico nos deberá permitir conocer la situación de salud y sus

condicionantes y la capacidad de la institución para abordarlos y la necesidad de
establecer líneas de cooperación.
Elaboración de objetivos:
Todas las organizaciones tienen objetivos múltiples o un conjunto de objetivos que
tratan de alcanzar. Normalmente, tanto los objetivos como los programas de
planeación forman una red de resultados y acontecimientos deseados. Si los objetivos
no están conectados entre sí y no se respaldan unos a otros, con frecuencia la gente
sigue rutas que quizás parezcan buenas para su propio grupo de trabajo, pero que
pueden ser dañinas para la institución en conjunto, por lo que se hace necesario
coordinarlos para que avancen en la misma dirección.
32
Un objetivo claro es esencial para un plan definido. Un objetivo debe permitir la
evaluación de los resultados. Los objetivos tienen por lo general un límite de tiempo,
es decir, para, para realizarse en un número determinado de meses o años.
Hay objetivos a largo plazo, a plazo medio y a corto plazo. También, hay que tomar en
cuenta que, de acuerdo con el tiempo, cambia la especificidad de los objetivos.
Mientras mayor es el tiempo, menos específicos serán los objetivos. A pesar de
algunos objetivos a largo plazo, pueden plantearse de forma específica, ellos estarán
sujetos a los cambios; no así los objetivos a corto plazo.
Existen algunos obstáculos que pueden generar problemas en el proceso de establecer

los objetivos. Los cuatro más comunes son:
• Objetivos no apropiados: Son aquellos inconsistentes con el propósito y la
misión de la organización.
• Objetivos no alcanzables: Los objetivos deben de ser un desafío dentro de las
capacidades de la organización. No es deseable establecer objetivos que es
imposible cumplir.
• Objetivos muy cuantitativos.
• Objetivos muy cualitativos.
Para que los objetivos estén adecuadamente expuestos deber ser:

 Específicos: Deben identificar de forma específica lo que buscan. Deben ser
mensurables: “Reducir en un 20% los casos de leishmaniasis cutánea en las
comunidades rurales de Río San Juan.
 Concisos: Debe ser preciso, incluir todo sin caer en palabrería.
 Temporales: Debe especificar la estructura del tiempo: Agregarle al primero: “para
finales del 2,001”
 Consistentes: Deben ser sólidos, deben tener cohesión. Los objetivos individuales
deben ser de acuerdo con los objetivos del grupo de trabajo.
Programación:
Posterior a la elaboración de los objetivos, tenemos la tarea de elaborar el conjunto de
actividades necesarias para poder cumplir con los objetivos. Entre las actividades se
deben de tomar en cuenta aquellas que surgen de la necesidad de coordinación, de
comunicación, de capacitación, de control, de información; que aunque aparentemente
no son actividades directas sin ellas no es posible cumplir con las actividades.
33
Es importante ordenar en orden lógico las actividades (para hacer esto, primero se
debe hacer esto), primero por objetivos y después de todo el proceso de planificación.
Esto nos permitirá aprovechar al máximo los recursos y cumplir debidamente con los
objetivos.
Identificación de recursos necesarios:

Para cada actividad se deben identificar los recursos necesarios. Conseguirlos es
parte de las actividades que se deben de planificar. No se puede andar corriendo a
última hora por la falta de materiales. Si somos exhaustivos en su identificación y
conseguimos los costos de estos recursos, entonces podremos establecer
presupuestos del programa.
Relación entre la Planificación y el Control.
La planificación proporciona estándares (indicadores) de control contra los cuales

puede medirse el desempeño. Si existe una desviación significativa entre el
desempeño real y el planeado, puede tomarse una acción correctiva. Un ejemplo claro
de los planes empleados como estándares de control se puede encontrar en los
presupuestos. Estos presupuestos proporcionan la base para estándares continuos de
control durante todo el año de operaciones. Si el desempeño real no corresponde
estrictamente al desempeño planeado y presupuestado, hace que se aplique una
acción correctiva.
34
4. La organización de los recursos para la implementación
del plan de salud:
Una organización existe cuando dos o más personas combinan sus esfuerzos para el
logro de un objetivo propuesto. Pero además de las personas, se establecen canales
de comunicación, los métodos de influencia y líneas de autoridad y de lealtad.
Entonces son las personas ordenadas de tal forma que cada quien hace lo suyo de
forma coordinada con los otros, obedeciendo líneas de autoridad y de obediencia para
cumplir con los objetivos que se han propuestos. Además juega un papel importante
las características del entorno que los rodea. Entonces organizar el trabajo significa
darle formas especiales al trabajo del grupo.
La naturaleza y objetivo de organizar el trabajo consiste en dividir el trabajo, agrupar

actividades, asignar actividades a las personas, establecer interrelaciones, delegar
autoridad.
Definiciones y conceptos:
Algunos autores opinan que la organización trata del reparto de las tareas a realizar,
entre sus miembros componentes de una institución. Otros ponen de relieve la
integración de las actividades de los miembros. Lo primero incluye lo segundo ya que
si se reparten actividades, éstas también deberán coordinarse.
De la tarea organizativa surge una estructura de la organización que indica la forma

como se interrelacionan las personas en los grupos de trabajo. Tal como lo expresan
Newuman Warren y Scheneen mencionados por Koontz y O’Donnell: “La organización
es un proceso creativo, la forma que toma cualquier organización en particular depende
de las actividades que desarrolla y del resultado al que se pretende llegar dentro de
una estrategia específica. Cuando la situación a propósito cambia, la organización
debería también ser cambiada”.
Taylor define la organización como “la ciencia de las relaciones entre los diferentes
factores de la producción y especialmente entre el hombre y su herramienta”.
Peter Drucker indica que “Organización es el proceso por el cual los gerentes ordenan
el caos, resuelven los conflictos entre personas referentes a trabajo y
responsabilidades y establecen un ambiente satisfactorio para el grupo de trabajo.
Implícitamente quedan reconocidos los factores humanos. El trabajo debe asignarse
con ajuste a las personas, con todas sus fuerzas y debilidades; y esas personas deben
de ser alentadas a través de sus papeles, para contribuir efectivamente a los objetivos
de la empresa”.
35
Gary Dessler señala que “Nosotros vemos la organización como un sistema socio -
técnico, dentro del cual, los resultados finales individuales y de grupos, están
relacionados al clima de la organización, el cual a su vez está referido a la estructura
organizacional y al liderazgo. A su vez estos últimos factores están relacionados con el
entorno y las tareas y la tecnología de la organización, y están dependiendo de la
predictibilidad, incertidumbre y diversidades inherentes a estos factores”.
Simon manifiesta que “para muchas personas organización significa algo que se dibuja
en gráficos o se registra en detallados manuales de descripción de tareas para ser
anotado y archivado debidamente.
Para nuestros ejercicios el vocablo organización se refiere al complejo diseño de

comunicaciones y demás interrelaciones existentes dentro de un grupo de seres
humanos. Este diseño proporciona a cada miembro del grupo una gran parte de
información de los supuestos, objetivos y actitudes que están en sus decisiones y
también una serie de expectativas fijas; y de cómo reaccionarán ante lo que él diga que
haga”.
Wibur Jiménez Castro manifiesta: “Es un sistema de esfuerzo cooperativo, previo y

conscientemente planificado y coordinado, para que cada uno de los que participen en
él conozca de antemano sus labores, responsabilidades y derechos que les
corresponden en su condición de integrantes del grupo”.
Lois Allen refiere que: “Es un sistema de tareas bien definidas, cada una de las cuales
tiene en sí una cantidad específica de autoridad, responsabilidad y obligación de rendir
cuentas; este conjunto de elementos es dispuesto en forma consciente y minuciosa
para permitir a los responsables de la institución, trabajar juntos más efectivamente, a
fin de lograr el cumplimiento de sus objetivos. Se caracteriza por estar bien definida,
tener una delegación adecuadamente limitada y poseer una relativa estabilidad.
Facilita la determinación de objetivos y políticas; la organización es relativamente fija y

predecible, lo que permite a la empresa pronosticar su futuro y sus probables logros. Si
no existiera una base organizacional y constante, los propósitos se convertirían en no
confiables”.
36
Principios organizativos:
1. La organización debe estar adaptada a los fines de la institución, todas las partes
deben obedecer a un objetivo común.
2. Es necesario organizar la Institución, con unidad de mando
3. Elaboración de Organigramas y Funciogramas
4. Los niveles y puntos de control deben estar bien balanceados: limitando el
número de subalternos, en cada nivel para lograr una buena coordinación de sus
actividades (se aconseja no más de 8 a 10 subordinados)
5. Deben establecerse perfectamente bien las vías de comunicación y dependencia.
6. Definición clara y escrita de responsabilidades y deberes de cada cargo
(especialización)
7. La distribución lógica de las funciones, agrupando a trabajadores que concurran
por su preparación y actuación a un mismo fin (por similitud de funciones o
actividades)
8. Informar al personal cuando existe la necesidad de hacer cambios en un servicio,
actividad o procedimiento de trabajo.
9. Hay que evitar la duplicación o multiplicación de servicios similares en una misma
Unidad.
10. Se establecerá la debida coordinación de las diferentes áreas de trabajo
(Servicios y Departamentos)
11. Las normas deberán ser claras y con secuencia lógica. El reglamento ideal es
aquel en menor espacio condensa puntos claros, sencillos, breves y
fundamentales.
12. Establecer un buen sistema de relaciones humanas: Institución - Usuarios de los
servicios, Médico - Paciente, y entre el personal de la Institución
13. La orientación correcta al personal y usuarios en los servicios que se prestan
(Flujogramas).
14. Sistemas de Contabilidad al día (Ideal: utilización de Sistemas de Contabilidad de
Costos y Presupuesto por Programa)
15. Establecer un buen Sistema de Control, para saber dónde se están perdiendo los
esfuerzos, dónde y cuándo se está haciendo mal uso del material y los equipos.
16. Tener los inventarios actualizados
17. Conseguir una buena organización del Sistema de Estadísticas y Archivo
37
Autoridad, responsabilidad y delegación:
Al hablar de organización hay tres conceptos que se deben de tener muy claros:
autoridad, responsabilidad y delegación. Estos componentes son esenciales en la
organización, y son resultados de crecimiento de una organización.
 La autoridad: es un tipo de poder, pero un poder dentro del ambiente de la

organización. En una organización formal, es el derecho que tiene una persona, por
su nivel jerárquico, a exigir a otra el cumplimiento responsable de los deberes que le
ha asignado, en su condición de subordinado suyo. “El que tiene autoridad tiene el
derecho a demandar obediencia, mientras los que son demandados están en el
deber de obedecer”.
El poder es considerado como la capacidad de las personas o grupos para influir en

las decisiones de los demás. Aunque proviene de forma casi invariable del poder
del puesto o poder legítimo, también puede provenir de la pericia de una persona;
este es el poder del conocimiento. El poder se adquiere por carisma, por liderazgo
natural o de referencia. El liderazgo que tiene el jefe, permite transformar la
sugerencia en acción.
Entre las razones que tienen los subordinados para aceptar la autoridad se
encuentran la sanción social, los aspectos psicológicos que hacen diferentes a los
jefes de lo subordinados, el sentido del logro del fin común, la confianza en el jefe y
la seguridad que le transmite en sus decisiones.
 La responsabilidad: significa la obligación en que está todo miembro de una

organización de responder por el debido cumplimiento de los deberes asignados a
él en su condición de tal. En otras palabras es lo que se espera que una persona
haga para desempeñar el trabajo prescrito. La responsabilidad es siempre
personal. Puede ser continua o terminar en un momento determinado.
ELa autoridad y la responsabilidad de todo funcionario deben estar proporcionadas.

La autoridad de un funcionario debe corresponder con su responsabilidad.
 La delegación: Es transferir autoridad de una persona a otra. Una persona da a otra

la facultad que la primera tiene para que haga sus veces. No todos podemos hacer
todo lo que espera la organización de nosotros, es necesario delegar con
frecuencia. Sin delegación no hay organización que pueda funcionar de forma
efectiva. Sin embargo, la falta de valor para delegar adecuadamente y la falta de
conocimiento de cómo hacerlo, constituye una de las causas fundamentales de
fracasar en materia de organización.
38
5. La dirección:
5.1. Conceptos:
FAYOL DICE: "Dirigir es hacer funcionar el personal, es hacer funcionar el cuerpo
social".
Dirigir es: Guiar, motivar, supervisar a los subalternos, inspirar e impulsar a la acción.
Es una función complicada que incluye todas aquellas actividades, para que los
subalternos trabajen eficiente y eficazmente a corto, mediano y largo plazos.
El director o ejecutivo, es un administrador. Interesante y digna de tomarse en cuenta,

es la definición que da Hernández Elías que dice: "El Director..... no es la persona en
un grupo que puede imponer su voluntad y hacer que otros le sigan, sino una persona
que sabe como relacionar estas diversas voluntades de forma que tengan una fuerza
motriz”. El administrador puede delegar muchas de sus funciones, pero más no la
función directiva que es inherente a su nivel.
El objetivo de la Dirección es lograr que el personal realice y cumpla las funciones

asignadas, en forma eficiente y eficaz.
El ejercicio de la dirección incluye:

1) Entrega de instrucciones y órdenes. Las instrucciones deben ser razonables,
completas y comprensibles.
2) Motivación del personal, para la ejecución de sus tareas y deberes, en base de
necesidades, disciplina y moral de trabajo. El papel de la motivación es crear y
aumentar el deseo en el empleado de ejecutar sus tareas y deberes en forma
efectiva.
3) Liderazgo, que es la influencia que una persona ejerce, sobre los miembros de un
grupo social. Los Directores deberían ser líderes.
4) Comunicación que es el intercambio de hechos, ideas, opiniones y emociones
entre dos o más personas; es la transferencia de información; se logra en base de
comprensión mutua. Hay varios tipos de comunicaciones: verbales, escritas, etc.
La falta de comunicación origina falta de comprensión, la falta de comprensión
origina falta de acuerdo. El cierre de los canales de comunicación hace imposible
La coordinación. Sin coordinación la organización es incoherente, se minimiza el
esfuerzo cooperativo, se maximizan los errores e interferencias. El estudio del
complejo fenómeno de las comunicaciones incluye: Concepto de comunicación,
Barrera de comunicación, Principios de comunicación.
39
Tipos de mando:
1. AUTORITARIO: El Directivo concentra toda la información de la dependencia bajo
su responsabilidad, y toma decisiones por su cuenta y riesgo, no dando oportunidad
a la participación de los criterios o consejo de los demás integrantes del Equipo de
Salud (Gobierno Dictatorial)
2. ANARQUICO: Hay ausencia del Principio de Autoridad; Cada persona o Servicio,

según su iniciativa hace lo que considera adecuado; tomándose decisiones que no
siguen los canales regulares de la Autoridad Formal pudiendo o no sujetarse a las
normas estatuidas por la Institución. Se aprecia desorden y desorganización; no
existiendo metas de acción claras y definidas.
3. DEMOCRATICO: El Gobierno o Dirección de una Institución o establecimiento de

Salud, permite la participación democrática de los integrantes del equipo de salud,
en sus diferentes niveles Técnico-Administrativos, para la toma de decisiones
institucionales. Existe la Política de "Puertas Abiertas" a las opiniones y consejos
del personal, captando conocimientos y experiencia en cada rama de especialidad,
para tomar decisiones más ajustadas a la realidad. De esta manera, la
responsabilidad se multiplica en los diferentes niveles y existe mayor colaboración
para lograr en forma efectiva los objetivos institucionales propuestos.
Reflexiones sobre el director eficiente:

Hay verdades que por sabidas se callan y por calladas se olvidan. Una de estas es
que la eficiencia es el camino hacia el éxito. ¿Qué hace?, ¿cómo actúa un director
eficiente?:
1. El director eficiente es responsable por el cumplimiento de los objetivos de la

organización y las aspiraciones de los seres humanos que la componen.
2. El director eficiente ocupa la mayor parte de su trabajo en definir políticas,

transformar estas políticas en programas, tomar decisiones para resolver problemas
y planificar el futuro.
3. El director eficiente toma decisiones con seguridad mientras trabaja bajo presión: no
deja agonizar los problemas en la indecisión.
4. El director eficiente toma decisiones y ejerce autoridad para que esas decisiones se
ejecuten.
5. El director eficiente resuelve los problemas en forma lógica y sistemática: sabe que
las decisiones inteligentes no se hacen al azar.
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6. El director eficiente analiza situaciones administrativas, define problemas, elige una
solución entre varias alternativas, con la participación de grupos, comunica sus
decisiones en forma efectiva y ejecuta la solución.
7. El director eficiente posee conocimientos y destrezas administrativas pero su éxito

no dice relación solamente a estos conocimientos y destrezas administrativas, sino
más bien a su habilidad conceptual. Esta significa poder relacionar una situación
dentro del contexto general relacionar el conocimiento con la realidad de las
situaciones humanas y usar este conocimiento con equidad. Para esto se requiere
habilidad para pensar, habilidad para relacionar conocimientos con experiencia y a
la luz de esta relación solucionar problemas. Es decir, sentir, pensar y actuar con
oportunidad.
8. El director eficiente tiene serenidad para aceptar aquella parte de la realidad que
no puede cambiar; tiene coraje para cambiar esa otra parte de la realidad que
puede cambiar; y tiene sabiduría para conocer la diferencia.
41
5.2. El liderazgo.
¿COMO PUEDEN LOS PROGRAMAS Y LAS ORGANIZACIONES DE SALUD lograr

resultados en condiciones cada vez más complejas y cambiantes? ¿Cómo pueden los
gerentes de salud centrar la atención de sus organizaciones para que aborden
problemas complicados, tales como el VIH/SIDA o la reestructuración de la
organización? ¿Cómo pueden sustentar sus sistemas y procesos organizacionales, o
mejorar la moral y la motivación de los promotores de salud que tienen contacto directo
con la comunidad, si no tienen recursos suficientes? Éstas son preguntas apremiantes
que los gerentes de todos los niveles del sistema de salud deben contestar. Ya sean
supervisores de equipos de dispensarios rurales o ministros de salud, deben aprender
a liderar ante tales retos.
Ahora, más que nunca, el liderazgo eficaz, combinado con una buena administración,
tiene una importancia crítica para las organizaciones de salud. La descentralización ha
creado extensos cambios y ambigüedades en las responsabilidades de los gerentes,
con el resultado de que algunas organizaciones no puedan lograr sus objetivos. En
algunas regiones, la pandemia del SIDA ha impuesto a los gerentes de nivel inferior
responsabilidades que corresponden a niveles superiores, mucho antes de lo previsto y
sin apoyo. Los programas de desarrollo de liderazgo pueden fortalecer las aptitudes de
los gerentes para lograr resultados en esas situaciones difíciles.
Cuando las organizaciones invierten en el desarrollo de liderazgo de los gerentes a

todos los niveles, aumentan su capacidad para adaptarse a los cambios. Los gerentes
aprenden a reforzar los valores de liderazgo y a aplicar prácticas de liderazgo que
fomentan un desempeño organizacional sostenible. Al realizar funciones de liderazgo y
administración, los gerentes pueden lograr resultados y mantener servicios de alta
calidad, a pesar de los obstáculos que encaran.
¿Cómo liderar en entornos complejos y cambiantes?, ¿Cómo pueden los programas y

las organizaciones de salud lograr resultados en condiciones difíciles? Logran los
resultados, aun en entornos cambiantes, cuando desarrollan gerentes que pueden
liderar y administrar eficazmente.
El liderazgo permite que los grupos de trabajo, departamentos, organizaciones y

programas se adapten a los cambios, produzcan resultados sostenibles y contribuyan a
la salud de las personas a las que sirven.
El liderazgo permite que grupos de personas enfrenten retos y logren resultados en

condiciones complejas.
42
El buen liderazgo tiene una importancia aun mayor en el entorno actual de atención de
la salud. La aparición del VIH/SIDA y otras enfermedades contagiosas; las reformas de
la salud, como la descentralización y el seguro social; y las incertidumbres en torno al
financiamiento de donantes representan retos externos formidables para las
organizaciones de atención de la salud. Al mismo tiempo, las organizaciones se
enfrentan a problemas de baja moral del personal, falta de personal, sistemas y
procesos deficientes, dificultad para mantener servicios de alta calidad y otros retos
internos. Para abordar estos retos, se necesitan gerentes que no sólo pueden
administrar, sino que también pueden liderar a su personal a través del cambio.
Para hacer frente a los retos externos e internos de un mundo cambiante, es preciso
que los gerentes desarrollen su capacidad para liderar, sin importar si trabajan en
clínicas, equipos de administración distritales o provinciales, o en altos niveles de
organizaciones no gubernamentales o ministerios de salud.
Es necesario que las organizaciones inviertan en el desarrollo de las capacidades de

liderazgo a todos los niveles y creen un entorno en el cual puedan surgir y prosperar
líderes nuevos. Cuando los gerentes de toda la organización lideran y administran
eficazmente, impulsan el desempeño de la organización y contribuyen al logro de
resultados sostenibles.
Muchas personas creen que el liderazgo es una cualidad extraordinaria, un don natural
concedido a unos cuantos individuos. Sin embargo, hemos encontrado que cuando la
gente se compromete a lograr resultados y se les alienta para que asuman
responsabilidades, pueden desarrollar los valores y aprender las prácticas que
permiten a diversos grupos lograr sus objetivos.
Aunque no todos llegarán a ser líderes mundiales, todos pueden mejorar sus
habilidades de liderazgo.
La necesidad de liderazgo y desarrollo de líderes es universal. Aunque las culturas

expresan el liderazgo de maneras diferentes, todos los líderes deben tener
competencia técnica, habilidades conceptuales y aptitudes de relaciones personales.
Todos los líderes utilizan un conjunto común de prácticas para permitir que los grupos
avancen. También comparten un conjunto de valores fundamentales, aunque cada
quien hace hincapié en estos valores de manera diferente, según su cultura.
En los últimos 30 años, Management Sciences for Health (MSH) ha trabajado con
gerentes de organizaciones públicas, privadas y no gubernamentales de todo el mundo
que se dedican a mejorar la salud de las mujeres, niños y comunidades enteras. Al
hacerlo, MSH ha encontrado que, cuando los gerentes ejercen prácticas eficaces de
administración junto con prácticas de liderazgo, es más probable que ellos y sus grupos
de trabajo logren los resultados deseados, incluso en condiciones difíciles.
43
Lo que dicen los expertos acerca del liderazgo:
el liderazgo es no Los líderes eficaces tienen un alto nivel de conocimiento de sí

sólo “hacer”, sino mismos. El liderazgo implica “la disciplina de aclarar y
también “ser” profundizar continuamente nuestra visión personal, enfocar
nuestras energías, desarrollar nuestra paciencia y ver la
realidad objetivamente… [Esta disciplina] comienza por definir
las cosas que realmente nos importan y vivir nuestras vidas al
servicio de nuestras aspiraciones más altas.” (Senge 1994,
págs. 7–8)
El liderazgo se hace Las organizaciones que encaran retos en sus entornos deben
con otros adaptarse y cambiar. Los líderes logran que las personas
enfrenten los retos, cambien y aprendan. Las “soluciones a los
retos adaptables se encuentran... en la inteligencia colectiva
de los empleados de todos los niveles. A menudo, la tarea
más difícil para los líderes que quieren lograr cambios es
movilizar a la gente de la organización para que adapten su
trabajo a los cambios.” (Heifetz y Laurie 1997, pág. 33)
El liderazgo tiene “El liderazgo no tiene que ver con rangos, privilegios, títulos o
que ver con dinero. Tiene que ver con la responsabilidad... [Los líderes] no
responsabilidad empezaron preguntándose, ‘¿Qué es lo que quiero?’, sino
‘¿Qué es lo hay que hacer?’ Después se preguntaron, ‘¿Qué
puedo y debo hacer para hacer una diferencia?’” (Drucker, en
Hesselbein y otros 1996, págs. xii–xiii)
El liderazgo sucede “A menudo, los estudiantes de administración y los gerentes

en todos los niveles de nivel medio de las organizaciones con las que trabajo me
preguntan, ‘¿Cómo podemos liberar la organización y hacer
los cambios a los que usted se refiere, si no estamos en los
niveles superiores?’ Yo les digo, ‘Pueden comenzar
justamente donde están; sea cual sea su trabajo, pueden
aportar nuevas perspectivas y nuevo liderazgo a su equipo o a
su grupo.’” (Hesselbein 1997, pág. 83)
tanto el liderazgo “El liderazgo y la administración son dos sistemas de acción

como la distintos y complementarios. Cada uno tiene su propia función
administración son y actividades características. Ambos son necesarios para el
necesarios éxito en un entorno cada vez más complejo y volátil.” (Kotter
1990, pág. 85)
44
¿Por qué las organizaciones necesitan gerentes que pueden liderar y
administrar?:
La administración y el liderazgo son de importancia crítica para que las organizaciones
funcionen y prosperen. Cuando las organizaciones están bien administradas, funcionan
con eficacia y eficiencia. Hay planes claros y estructuras, sistemas y procesos
organizados. El personal puede llevar a cabo las actividades con eficiencia, seguir los
resultados paso a paso y evaluarlos. Cuando las organizaciones están bien dirigidas,
se adaptan a cambios en el entorno y desarrollan culturas que inspiran el compromiso y
la innovación. Es necesario contar con un buen liderazgo y con una buena
administración para sustentar el desempeño de la organización.
Cuando una organización está bien administrada, los gerentes realizan eficazmente
cuatro funciones esenciales de la administración: planificación, organización,
aplicación, y seguimiento y evaluación. Trabajan con su personal para:
• planificar cómo lograr un conjunto de resultados intencionales en un grupo de

trabajo u organización;
• organizar recursos, estructuras y procesos para facilitar las operaciones y las

acciones;
• aplicar planes, llevando a cabo actividades y agilizando los esfuerzos para que
todos puedan contribuir a los resultados;
• dar seguimiento y evaluar las acciones y los resultados en función de los planes, y
utilizar la retroalimentación obtenida de la evaluación para ajustar planes,
estructuras y procesos para lograr resultados futuros.
Sin embargo, una buena administración no es garantía de resultados en todas las

circunstancias. Cuando las condiciones son variables, complejas o interrelacionadas,
no basta que los gerentes apliquen las funciones tradicionales de la administración a un
proceso constante de prestar servicios. Es preciso que también lideren a su personal a
través de un proceso de cambio que permita encarar retos estratégicos y centrar su
energía en el logro de resultados sostenibles que satisfagan a los clientes. Es
necesario que los gerentes apoyen a su personal, cuestionando supuestos, cambiando
creencias y transformado la forma de trabajar, a fin de superar los obstáculos que de
otro modo socavarían la calidad de los servicios que su organización presta a los
clientes.
45
¿Cómo entender el liderazgo eficaz?
Como gerente de un grupo de trabajo de cualquier nivel, usted puede liderar
eficazmente cuando crea una cultura de trabajo positiva, caracterizada por las
relaciones sólidas con sus colegas y el personal, la confianza, la dedicación, el trabajo
duro y el trabajo en equipo. Esto puede lograrse si usted:
• Modela valores de liderazgo bien arraigados;
• Aplica prácticas de liderazgo exitosas.
¿Cómo modelar los valores de liderazgo?

Los valores personales son la base del liderazgo. Al demostrar valores de liderazgo en
sus acciones, usted se convierte en un poderoso ejemplo de comportamiento para el
personal. Para liderar bien, es importante modelar:
• integridad
• respeto por los demás
• compromiso con el aprendizaje
• toma de riesgos calculados.
Integridad. Aunque la gente puede lograr resultados sin integridad, los que son
capaces de desarrollar relaciones duraderas de confianza mutua por lo general valoran
su integridad y la de los demás. Otras personas respetan a los líderes por su ética en
toda circunstancia. Aunque nadie es perfecto, los buenos líderes se esmeran por
asegurar que sus palabras y acciones sean congruentes con sus valores y
aspiraciones. Al dedicarle tiempo a la reflexión, usted puede lograr mayor congruencia
de sus acciones y valores.
Respeto por los demás. Las relaciones de trabajo sólidas son la base para obtener
los mejores resultados. Es necesario fomentar continuamente las relaciones de trabajo
existentes y crear relaciones nuevas. Cuando usted comparte el respeto mutuo con sus
compañeros de trabajo, confía en ellos y inspira su confianza. El respeto por los demás
significa respetar sus puntos de vista, valores y necesidades.
46
Compromiso con el aprendizaje. Los buenos líderes están comprometidos con
aprender continuamente y alentar a los demás a que hagan lo mismo. Para estar atento
a las nuevas oportunidades y los posibles obstáculos, es necesario buscar siempre
nuevos conocimientos e información. El compromiso de aprender cosas nuevas puede
ayudarle a estar preparado para cualquier eventualidad.
La toma de riesgos calculados. Es responsabilidad de los líderes ayudar a la gente a

que aprenda a asumir riesgos calculados” que no ponen en peligro a la organización y
su misión. Al conocer los retos de su organización o grupo de trabajo, es necesario
tomar riesgos para abordar algunos de estos retos y efectuar los cambios necesarios.
Con apoyo, usted puede encontrar el valor para asumir los riesgos necesarios, tomar
decisiones difíciles y hacer frente a las críticas o el fracaso personal. Al liderar a otros,
es necesario que tenga en cuenta el valor que requieren para que también puedan
tomar riesgos necesarios.
¿Cómo aplicar prácticas de liderazgo exitosas?
Además de los valores que expresan, los líderes eficaces de todos los niveles realizan
también cuatro funciones esenciales del liderazgo:
• Explorar el contexto
• Enfocar la atención
• Alinear y movilizar
• Inspirar
No importa si usted es un médico de un dispensario rural a cargo de cinco personas, o

un ministro de salud, debe explorar el contexto, es decir, examinar continuamente el
entorno interno y externo, para que pueda reconocer las necesidades emergentes del
cliente, los retos estratégicos y las opciones que tiene para abordar esos retos. Es
preciso que su exploración del contexto considere las necesidades, las habilidades y
los compromisos de su personal y de usted.
• Explorar el contexto. Para ser consciente de los retos que usted encara y las
condiciones en las cuales opera, es preciso examinar resueltamente la organización
y el entorno externo para comprender los patrones y las tendencias. Es necesario
determinar los efectos actuales y futuros de nuevos acontecimientos en la
organización.
47
Las prácticas de exploración del contexto implican una revisión de las fuentes de
información para encontrar tendencias nuevas en el entorno externo e interno. Al
explorar el entorno, usted puede detectar acontecimientos y vínculos entre:
• las necesidades y expectativas de los clientes;
• las condiciones sociales y políticas locales, nacionales e internacionales;
• las prácticas gubernamentales;
• los posibles socios y competidores;
• el personal en el campo;
• el personal en su grupo de trabajo y su lugar de trabajo;
• usted mismo.
Como principal resultado de la exploración del contexto, usted puede proporcionar a su

grupo de trabajo observaciones sobre patrones y tendencias claves de las condiciones
internas y externas, para que el grupo pueda ser más previsor.
• Enfocar la atención. Puede usar su perspectiva general del entorno y la

información que adquirió al explorar el contexto para centrarse en una respuesta
organizacional.
Sin este enfoque, usted y su grupo de trabajo pueden perder el rumbo y asignar
recursos indebidamente. Es de suma importancia enfocar la atención cuando los
recursos son limitados.
Las prácticas para enfocar la atención implican comunicar retos al personal y ayudar al
personal a pensar estratégicamente en una respuesta. Estas prácticas ayudan su
grupo de trabajo a centrarse en:
• los retos estratégicos que encara;
• una visión del futuro, el rumbo a seguir a largo plazo, el propósito, objetivos claros y
estrategias;
• prioridades estratégicas y metas para el trabajo;
• las maneras en que el trabajo del grupo contribuye para alcanzar las metas de la
organización.
Un resultado importante de enfocar la atención es que su grupo de trabajo cuenta con

prioridades y dirección a largo plazo, que el grupo, junto con sus socios estratégicos,
puede utilizar como guía de sus esfuerzos.
48
• Alinear y Movilizar. Aun cuando su grupo de trabajo tiene dirección, las
complejidades y los obstáculos de la organización, tanto internos como externos,
puede impedir que el grupo avance en la dirección convenida.
Si su grupo de trabajo está alineado o coordinado con el resto de la organización, su

personal colabora para apoyar a toda la organización. Cuando se moviliza o activa al
personal para apoyar la estrategia de la organización, su grupo de trabajo adquiere
ímpetu.
Las prácticas para alinear y movilizar le ayudarán a crear un entorno en el que otros
pueden tener éxito, donde, como dice Lao Tsu, la gente dirá, “lo hicimos nosotros
mismos”. Para alinear a su grupo de trabajo con la dirección estratégica de la
organización, es necesario que usted coordine continuamente el trabajo individual del
personal, las estructuras de la organización y los sistemas y procesos de la
organización.
Para movilizar al personal y los recursos, es preciso que usted:

• Motive a los individuos y a su grupo de trabajo para que asuman la responsabilidad
de abordar los retos;
• Reconozca constantemente y premie a los que contribuyen al avance de la
organización;
• Movilice los fondos y suministros necesarios a través de aliados internos, socios
externos, contactos en la comunidad y donantes.
Un resultado importante de alinear y movilizar es que su personal tiene los planes, la

motivación y los recursos para apoyar la estrategia de la organización.
Inspirar. Las organizaciones cuyos gerentes inspiran al personal enfrentan los retos de
maneras creativas. Sin inspiración, las organizaciones se estancan y les falta espíritu.
Los gerentes que lideran bien son fuente de inspiración para su personal a través de su
propia conducta, ética y valores. Ellos demuestran sus valores con sus acciones y
sirven de ejemplo para otros. En otras palabras, ellos “hacen lo que dicen”.
Las prácticas para inspirar implican modelar las conductas deseadas y apoyar al
personal y a los colegas.
49
Para inspirar, usted debe:
• Demostrar integridad en las interacciones con otros;
• Demostrar con sus acciones su propio compromiso con las metas de la
organización;
• Demostrar confianza en su grupo de trabajo;
• Crear un ambiente de comunicación abierta, libre de temores;
• Ser consciente del impacto que su conducta tiene en otros;
• Establecer retos para los demás, de manera que asuman responsabilidades,
desarrollen sus talentos y piensen de manera creativa;
• Invertir en el desarrollo profesional y el aprendizaje del personal, para que sepan
liderar durante todas sus carreras profesionales.
Uno de los principales resultados de inspirar es un personal comprometido con la

misión. Ellos aceptan responsabilidad por el trabajo, exceden los requisitos mínimos y
se vuelven creativos, incluso emprendedores, en sus enfoques. Aprenden
constantemente cómo hacer mejor su trabajo.
La comprensión de los valores y prácticas de liderazgo puede ayudarle a considerar el

liderazgo como algo que usted y los demás pueden desarrollar. Cuando usted se
compromete en afrontar los retos estratégicos de su organización y lograr resultados
con otras personas, también se compromete a aprender a liderar.
¿Cómo aprender a liderar?

A lo largo de la historia, las personas han desarrollado habilidades de liderazgo cuando
han:
• Encarando retos difíciles y han actuado y movilizado a otros para abordarlos;
• Recibiendo retroalimentación acerca de su desempeño del entorno y de otras

personas, sobre sus resultados o la falta de resultados;
• Recibiendo apoyo de otros, o de mentores o asociados, que les permitió seguir

creciendo y desarrollándose.
50
6. El Control y la supervisión como formas de evaluación:
Propósito del Control: Asegurar que la ejecución esté de acuerdo a los principios
establecidos, al plan adoptado y a las instrucciones emitidas.
Las decisiones de control son la consecuencia lógica de las decisiones de la

planificación.
Pasos en el proceso de control

1. Establecer "estándares", índices o indicadores de aceptabilidad en la ejecuci6n.
2. Establecer medidas para expresar los "estándares" de la ejecución.
3. Determinar (medir) la ejecución actual.
4. Expresar la ejecución actual en las mismas medidas establecidas.
5. Comparar la ejecución actual con la ejecución deseada.
6. Corregir las desviaciones.
Métodos de control de uso frecuente:

1. Observación personal
2. Informes de rutina
3. Informes especiales
4. Información estadística
5. Auditoria interna
6. Auditoria externa
7. Análisis de costos
8. Trabajo de comités
9. Control presupuestario
La supervisión en salud publica

Concepto: existen diversos conceptos sobre la supervisión. Van desde considerarla en
un sentido de inspección o fiscalización afirmando que es para el trabajo en Salud
Pública “lo que la policía es para el mantenimiento del buen orden en la sociedad
actual", hasta el criterio que contiene un auténtico significado humano expresando que
busca, mediante las relaciones personales, la máxima eficiencia en una atmósfera de
cordialidad y buena voluntad. Los que sostienen este criterio consideran a la
supervisión como "... el poner los conocimientos y la experiencia al servicio del
personal para que éste realice sus funciones con mayor eficacia y satisfacción".
51
El concepto que nosotros tomaremos corno base en este trabajo, es el de que "la
supervisión es la función administrativa realizada con el fin de controlar la aplicación
práctica de los principios y normas que rigen a una institución, por medio de la
orientación, instrucción y ayuda al personal para lograr una mayor eficacia". De
acuerdo con esta idea, la supervisión es una función de los administradores de los
servicios de salud pública, del personal colocado en la línea de mando
responsabilizado de la dirección de un grupo; y del personal de estado mayor.
No obstante, ya sea que la supervisión se realice por personal con autoridad jerárquica
o sin ella, como ocurre en el caso de aquel encargado de las funciones de estado
mayor, el proceso de la supervisión debe ser llevado a cabo del mismo modo y con
idénticos propósitos. Eso quiere decir que si la supervisión implica orientación,
instrucción y ayuda, es imposible pensar que pueda obtenerse por medio del ejercicio
de la autoridad jerárquica, sino más bien, por medio del adiestramiento en servicio. Por
ello los administradores deben darse cuenta que la supervisión que conduzca a una
mayor eficacia de los trabajadores sanitarios, requiere de algo más que un torrente de
órdenes hacia el personal que mantenga en suspenso ¡a elección de alternativas para
el desarrollo de si., trabajo. Requiere, por el contrario una intensa y continua labor de
persuasión, dejando de lado el uso de la autoridad. De no ser así se tendrá la creencia
de que se está supervisando, cuando de hecho se está ejerciendo la autoridad de
línea, v en consecuencia, invalidando la verdadera supervisión.
Esto no quiere decir que en el proceso de la supervisión esté ausente la autoridad; pero
ésta es la que emana de la experiencia de quien la realiza, de su competencia y de su
amplio conocimiento de la naturaleza humana, características que constituyen
instrumentos valiosos para modelar la conducta del personal en beneficio del trabajo
sanitario.
Con todo, habremos de aceptar que no existe un criterio uniforme en cuanto al

concepto de supervisión en salud pública y son muchos los que pretenden trasladar el
esquema de la empresa privada. Ello ha dado lugar a que su realización en el campo
sanitario no siempre conduzca a resultados positivos. Siendo la supervisión un aspecto
administrativo, su realización implica necesariamente el cumplimiento de las etapas
siguientes: planeación, ejecución y evaluación.
52
53
7.1. Indicadores de Salud: Elementos Básicos para el
Análisis de la Situación de Salud.
La disponibilidad de información respaldada en datos válidos y confiables es condición

sine qua non para el análisis y evaluación objetiva de la situación sanitaria, la toma de
decisiones basada en evidencia y la programación en salud.
La búsqueda de medidas objetivas del estado de salud de la población es una antigua

tradición en salud pública, particularmente en epidemiología. En consecuencia, las
medidas de morbilidad, discapacidad y de determinantes no biológicos de la salud,
como el acceso a servicios, la calidad de la atención, las condiciones de vida y los
factores ambientales son de necesidad creciente para analizar con objetividad la
situación de salud de grupos poblacionales y para documentar la capacidad de las
personas de funcionar física, emocional y socialmente. Para facilitar la cuantificación y
evaluación de las diferentes dimensiones del estado de salud de una población se
utilizan los indicadores de salud.
Un indicador de salud es “una noción de la vigilancia en salud pública que define una
medida de la salud (i.e., la ocurrencia de una enfermedad o de otro evento relacionado
con la salud) o de un factor asociado con la salud (i.e., el estado de salud u otro factor
de riesgo) en una población especificada”. En términos generales, los indicadores de
salud representan medidas-resumen que capturan información relevante sobre distintos
atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño del sistema de salud y
que, vistos en conjunto, intentan reflejar la situación sanitaria de una población y sirven
para vigilarla.
La construcción de un indicador es un proceso de complejidad variable, desde el

recuento directo (v.g., casos nuevos de malaria en la semana) hasta el cálculo de
proporciones, razones, tasas o índices más sofisticados (v.g., esperanza de vida al
nacer). La calidad de un indicador depende fuertemente de la calidad de los
componentes —frecuencia de casos, tamaño de población en riesgo, etc.— utilizados
en su construcción, así como de la calidad de los sistemas de información, recolección
y registro de tales datos. Específicamente, la calidad y utilidad de un indicador está
primordialmente definida por su validez (si efectivamente mide lo que intenta medir) y
confiabilidad (si su medición repetida en condiciones similares reproduce los mismos
resultados).
Más atributos de calidad de un indicador de salud son su especificidad (que mida

solamente el fenómeno que se quiere medir), sensibilidad (que pueda medir los
cambios en el fenómeno que se quiere medir), mensurabilidad (que sea basado en
datos disponibles o fáciles de conseguir), relevancia (que sea capaz de dar respuestas
claras a los asuntos más importantes de las políticas de salud) y costo-efectividad (que
los resultados justifiquen la inversión en tiempo y otros recursos).
54
Los indicadores deben ser fácilmente utilizados e interpretables por los analistas y
comprensibles por los usuarios de la información, como los gerentes y tomadores de
decisión.
Atributos importantes de calidad del conjunto de indicadores son la integridad (que no

falte datos) y consistencia interna (que, vistos solos o en grupos, los valores de los
indicadores sean posibles y coherentes y no se contradigan)9. En este sentido, la
aplicación sistemática de definiciones operacionales y procedimientos de medición y
cálculo estandarizados es fundamental para garantizar la calidad y comparabilidad de
los indicadores de salud.
Un conjunto de indicadores de salud con atributos de calidad apropiadamente definido

y mantenido provee información para la elaboración de un perfil relevante y de otros
tipos de análisis de la situación de salud de una población.
La selección de tal conjunto de indicadores —y sus niveles de desagregación— puede

variar en función de la disponibilidad de sistemas de información, fuentes de datos,
recursos, necesidades y prioridades específicas en cada región o país. El
mantenimiento del conjunto depende también de la disponibilidad de las fuentes de
datos y de la operación regular de los sistemas de información, así como de la
simplicidad de los instrumentos y métodos utilizados. El monitoreo de la calidad de los
indicadores es importante porque ésta condiciona el nivel de confianza de los usuarios
en la información de salud y, con mayor razón, su uso regular. Este depende también
de la política de diseminación de los indicadores de salud, incluyendo la oportunidad y
frecuencia de su compilación.
Por ejemplo, para que un indicador utilizado en actividades de monitoreo tenga

relevancia, el tiempo entre la recolección de los datos necesarios para su compilación y
análisis y su diseminación debe ser corto. Generados de manera regular y manejados
dentro de un sistema de información dinámico, los indicadores de salud constituyen
una herramienta fundamental para los tomadores de decisión en todos los niveles de
gestión. De manera general, un conjunto básico de indicadores de salud como el que
forma parte de la Iniciativa Regional OPS de Datos Básicos en Salud y Perfiles de País
tiene como propósito generar evidencia sobre el estado y tendencias de la situación de
salud en la población, incluyendo la documentación de desigualdades en salud,
evidencia que — a su vez — debe servir de base empírica para la determinación de
grupos humanos con mayores necesidades en salud, la estratificación del riesgo
epidemiológico y la identificación de áreas críticas como insumo para el establecimiento
de políticas y prioridades en salud. La disponibilidad de un conjunto básico de
indicadores provee la materia prima para los análisis de salud. Concomitantemente,
puede facilitar el monitoreo de objetivos y metas en salud, estimular el fortalecimiento
de las capacidades analíticas en los equipos de salud y servir como plataforma para
promover el desarrollo de sistemas de información en salud intercomunicados.
55
7.2. Apuntes sobre el diagnostico de salud en SILAIS y
municipios de Nicaragua.
Arnoldo Toruño T.1
Conviene aclarar primero que diagnóstico de salud de una población no es, o al menos
no es meramente: una colección de datos, el cálculo de indicadores, la descripción de
la comunidad o la determinación de las necesidades sentidas por la población. Aunque
el diagnóstico incluye todo lo anterior, se requiere además de un análisis de la
información. Igual que en el examen del estado de salud de una persona, el diagnóstico
no se limita a enumerar un conjunto de datos de la historia clínica, del examen físico y
de exámenes de gabinete, sino que identifica el o los problemas, explica la manera
como los mismos afectan a esa persona y predice lo que le ocurrirá, en dependencia
de las acciones que se tomen o si no se toma ninguna. En Nicaragua, no es raro
encontrar que los centros de salud de lo que disponen es de una descripción de sus
comunidades y cifras relativas a algunos indicadores de salud.
El diagnóstico se enfoca, según el paradigma de salud con que se trabaje. Si la visión

que se tiene es que salud significa controlar las enfermedades, el diagnóstico girará
alrededor de las mismas. Para nosotros, el diagnóstico de salud de una población es la
valoración de la situación de una comunidad en lo concerniente a calidad de vida en
general y de salud en particular, de manera que se puedan identificar problemas y
necesidades de acción, las prioridades para la acción y grupos de población donde los
problemas y necesidades de acción son mayores. El diagnóstico es la base para la
planificación de las acciones en salud.
Los problemas resultan de la comparación objetiva entre la situación local y una

situación considerada deseable y, al menos a mediano o largo plazo, factible de
resolverse; de los sentimientos y expectativas de la población; de una tendencia
desfavorable en el tiempo. En algunas circunstancias, aunque no se encuentre una
situación desfavorable, puede considerarse un problema si se piensa que, al
interrumpir las acciones actuales para controlar el problema, éste resurgiría con gran
impacto para la población.
La valoración en este caso significa emitir un juicio de valor sobre la situación de salud
de la población en general, que a su vez implica una valoración de cada aspecto que
tiene que ver la misma.
1
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas,
UNAN-León.
56
Las comparaciones se realizan: a) con otras poblaciones, y b) con la situación de la
misma población en momentos diferentes.
Es muy conveniente que las poblaciones con las que se establezcan comparaciones
sean tanto del ámbito nacional como de otros países, entre los que es importante incluir
alguno de los de mayor desarrollo socioeconómico. Esto último nos muestra hasta
donde puede llegarse si las condiciones mejoran, y evita el error de considerar que la
población local está bien, porque está igual o quizás hasta un poco mejor que alguna
población vecina, lo que a su vez podría conducir a una lamentable actitud de acomodo
o a cruzarse de brazos.
La comparación de la situación local en dos momentos diferentes en el tiempo es un

criterio importante de evaluación. La frecuencia de una enfermedad, aunque no sea
alta, puede considerarse un problema si unos años atrás era inexistente, y tiene
tendencia a aumentar. Por otra parte, también es conveniente la comparación con otras
poblaciones en base a tendencias. Así, en el caso de que en una localidad la
incidencia de una enfermedad haya disminuido en un 20% en los últimos cinco años,
no necesariamente se tendría que valorar como bueno o muy bueno, pues podría
ocurrir que en todas las poblaciones vecinas se redujo la frecuencia de esa
enfermedad en un 40%, en el mismo período de tiempo.
La comparación entre poblaciones, o en dos momentos diferentes para una misma

población, debe realizarse, no en base a números absolutos, sino en base a
indicadores, generalmente expresados en forma de tasas. Se necesita claridad sobre el
significado de cada una y tener presente que, cuando las estructuras de las
poblaciones que se comparan son diferentes, algunas tasas deben ajustarse para que
reflejen la realidad.
Un aspecto fundamental en el diagnóstico es la valoración de la confiabilidad de los

datos de que se dispone para elaborar el diagnóstico. Así, por ejemplo, hay que
recordar que en nuestro país existe un gran subregistro de nacimientos y defunciones,
que es mayor en aquellos departamentos con una alta proporción de habitantes
viviendo en el área rural. Como consecuencia, debemos evitar caer en la tentación de
afirmar, por ejemplo, que en un departamento alejado de la capital tenemos una tasa
de mortalidad infantil de 15 por 1000 nacidos vivos, porque eso dicen los registros. En
su lugar es preferible recurrir a datos de encuestas, más confiables. En el mismo
sentido, debe tenerse presente que la falta de datos sobre un problema particular no
debe interpretarse como que ese problema es inexistente. Por ejemplo, si no
disponemos de información sobre la calidad de la dieta en la localidad donde
trabajamos, no debemos tomarlo como que no hay problema de mala alimentación.
Cuando no se disponga de datos para un municipio, es necesario usar indicadores
departamentales o nacionales, tratando de realizarles algún ajuste en dependencia de
la situación de ventaja o desventaja en que se encuentre la situación de este municipio
en relación al SILAIS o país.
57
Un dato que suele estar subestimado es el de coberturas con algunos actividades de
salud. En este sentido, es necesario recordar que la población puede obtener algunos
servicios no sólo en el MINSA, como ocurre, por ejemplo, con las vacunas y los
métodos de planificación familiar.
Por lo antes expuesto, un mayor uso de datos de encuesta se vuelve una necesidad en
los SILAIS y municipios para el diagnóstico de la situación y la evaluación de las
acciones que se emprenden.
El diagnóstico de salud de una población comprende la valoración de los siguientes

aspectos (de nuevo, no sólo datos sobre los siguientes aspectos) y un análisis de sus
implicaciones en salud, luego de que se ha hecho una somera descripción de la
comunidad:
Población. Hay que valorar el ritmo de crecimiento de la población, el número de años

que toma para que la misma se duplique, y discutir con las autoridades locales sus
implicaciones. La composición de la población y su distribución por urbana-rural
también deben analizarse. Especial importancia tiene la valoración de la fecundidad,
por ser determinante del ritmo de crecimiento y de la morbi-mortalidad materna e
infantil. Además de valorar la fecundidad total, es necesario analizarla en grupos
especiales, como las adolescentes, y considerar variables como el intervalo
intergenésico. De nuevo, cuando los datos locales no sean confiables, deben ignorarse
y recurrir a datos de encuestas. Por su relación con la fecundidad y por su relevancia,
podría aquí analizarse la situación de la salud reproductiva, o bien cada componente de
la misma analizarlo en capítulo con que esté relacionado. Aunque el análisis de la
mortalidad es parte del análisis de la población, con fines del diagnóstico de salud
propongo que se examine en otro capítulo.
1. Mortalidad y morbilidad. En la medición del nivel de la mortalidad en SILAIS y

municipios es más conveniente usar datos de encuestas que de registros. Las tasas
de mortalidad infantil y materna son buenos indicadores del estado de salud de una
población. La mortalidad por causas es una información útil para la planificación,
sobre todo si se toma en cuenta la edad a la que mueren las personas por cada
causa. En este sentido, convendría que el análisis de los años de vida potencial
perdidos por cada causa fuera una rutina en todos los SILAIS y municipios. Debe
tenerse presente que la información sobre las causas de defunción en nuestro
medio también es de limitada confiabilidad, pues una regular proporción de los
certificados de muerte no son llenados por médicos, y que las fallas de los médicos
en el llenado de los mismos no son infrecuentes.
La mortalidad materna requiere una atención especial. La estimación de la

probabilidad de morir en un embarazo (como lo hace la “tasa” de mortalidad
materna) no es suficiente; debe medirse la probabilidad de muerte materna en un
año que tienen las mujeres de una población, y el riesgo de muerte en el total de
58
embarazos que tienen esas mujeres. Si se trabaja en poblaciones pequeñas, con
pocos centenares de nacidos vivos cada año, el indicador que se calcule será poco
confiable. En estos casos, los cálculos de los indicadores debieran realizarse en
base a datos de varios años o, de nuevo, recurrir a estimar la situación municipal a
partir de la información disponible a nivel departamental.
Datos de morbilidad útiles para la planificación son: a) principales motivos de

consulta; b) principales motivos de egreso; c) frecuencia de determinadas
enfermedades (a partir del registro de enfermedades de notificación obligatoria, de
registros de programas específicos, como los de transmisión vectorial, o partir de
encuestas). Los canales endémicos y las curvas de tendencia son muy
importantes.
2. Condiciones de vida (calidad de vida, factores determinantes de la salud). Es

importante valorar la situación relativa a necesidades y derechos de las personas, al
menos en relación a los siguientes aspectos:
• Alimentación.
• Accesibilidad y calidad del agua.
• Educación: alfabetismo, nivel de escolaridad. Conocimientos, actitudes y
prácticas en salud.
• Situación económica, empleo.
• Derechos reproductivos (si no se ha analizado en el capítulo dedicado a
población).
• Vivienda y aspectos sanitarios ligados a la misma.
• Medio ambiente. Condiciones para el sostenimiento de la vida.
Enfermedades que pueden esperarse en las diferentes zonas, según clima.
Riesgos de desastres. Contaminantes.
• Clima de paz o violencia. Delincuencia. Existencia o no de conflictos sociales.
3. Recursos en salud y accesibilidad a los mismos. Aunque en un momento se

necesitará realizar una evaluación completa de los servicios de salud, proponemos
que en un diagnóstico inicial se contemple al menos:
• Valoración de los recursos disponibles: humanos, materiales y financieros.
• Análisis de la accesibilidad de la población a los servicios de salud, al menos
desde el punto de vista geográfico. Revisar ubicación de las unidades de
salud e identificar grupos de población con mayores dificultades de acceso.
59
Con el análisis de cada uno de los cuatro aspectos anteriores se habrán ido
identificando los problemas correspondientes a los diferentes aspectos: características
de la población, morbimortalidad, y condiciones de vida (asumiendo que dejamos para
otro momento la identificación de los problemas en los servicios de salud). El paso
siguiente es priorizarlos, teniendo en mente que en realidad, al final de lo que se trata
es de identificar cuáles acciones son las prioritarias, en términos de efectividad y
eficiencia, para mejorar la situación de salud de la población.
La priorización se ha venido haciendo a partir del análisis de uno de los capítulos vistos
anteriormente, el relativo a las causas de morbilidad y mortalidad. Con variantes, de
manera general se toman cuatro criterios para realizar esta priorización: Magnitud,
Trascendencia, Vulnerabilidad y Costo (Técnica de Nalón) (Ver el contenido a
continuación).
La priorización en base a estos criterios, siendo de mucha utilidad, consideramos que

amerita algunas observaciones:
• Tiende a enfocar de nuevo la atención hacia las enfermedades y la muerte, y por

tanto, a dejar en segundo plano la atención de los problemas relativos a la
satisfacción de las necesidades y derechos humanos. Esto puede tener importancia
práctica: si planteamos los problemas en términos de enfermedades, es más
probable que los representantes de otros sectores tiendan a excluirse de sus
soluciones. Por ejemplo, si le decimos al alcalde que la diarrea es un problema serio
en el municipio, muy posiblemente se limite a ofrecernos todo su apoyo moral a
nuestros esfuerzos por combatir ese problema, mientras que si le damos a conocer
que la mayoría de la población está consumiendo agua contaminada con heces, es
más probable que esto lo perciba como dentro de la esfera de sus
responsabilidades y esté así dispuesto a un trabajo conjunto.
• Es necesario recordar que algunas enfermedades deben ser consideradas como

enfermedades muy importantes, aunque su frecuencia haya sido nula o escasa.
Este es el caso de las enfermedades inmunoprevenibles, por ejemplo.
• Es deseable que el método de análisis para seleccionar prioridades se base, no

sólo en la comparación entre enfermedades o problemas a lo interno de nuestra
población, sino también comparación entre enfermedades o problemas, entre
nuestra población y otras poblaciones. Por ejemplo, si analizamos dos problemas
en Nicaragua: mortalidad infantil y mortalidad materna, si los comparamos sólo a lo
interno, la conclusión será que la mortalidad infantil es mucho mayor que la materna
y, a lo mejor, que éste es problema que amerita atención, mientras que si
comparamos cada uno de estos problemas con la situación de un país desarrollado
encontraremos que el riesgo de muerte infantil en Nicaragua es una 8 veces mayor
que en un país desarrollado (40 en Nicaragua y 5 en países desarrollados),
60
mientras que el riesgo de muerte materna en la vida reproductiva es una 100 veces
mayor para las mujeres nicaragüenses que para sus similares en países
desarrollados (1 en 100 en Nicaragua a 1 en 10,000 en los países desarrollados), y
la conclusión podría ser ahora que nos hemos quedado más rezagados en el cuido
de la salud de las mujeres que de los niños.
Un procedimiento de priorización acorde a una visión de la salud ligada a satisfacción

de necesidades y derechos humanos, o sea ligada a calidad de vida, debe trabajarse.
Mientras tanto, ante una situación en particular, es preciso tratar de encontrar cómo se
relacionan entre sí los diferentes problemas y tipos de problemas (de población, de
morbimortalidad y de condiciones de vida), con el fin de encontrar nudos críticos, sobre
los cuales deben enfocarse las acciones del plan, para conseguir mejorar la salud de la
población.
Un punto importante a dilucidar es el de la participación comunitaria y de los otros

sectores en la elaboración del diagnóstico. Considero que esta participación es
fundamental. Sin embargo, el procedimiento de esta participación es lo que amerita
revisarse. Considero que lo más práctico es que un equipo pequeño del centro de salud
prepare un borrador, que luego sea ampliamente discutido con el resto del personal,
con los otros sectores y con la comunidad. Se necesita con sinceridad estar abiertos a
modificaciones en el diagnóstico, a partir de estas discusiones. No es buena idea
guiarnos principalmente por las necesidades sentidas de la comunidad, porque
generalmente estas son de índole asistencial: dicen que lo que necesitan es disponer
de médicos, medicamentos y puestos de salud. Sin ignorar estas necesidades
sentidas, el diagnóstico es un buen instrumento para hacer conciencia en la sociedad
sobre la situación de salud y sus determinantes, como base para conseguir una
movilización amplia y enérgica en favor del mejoramiento de la salud y de la calidad de
vida.
Tomando en cuenta el párrafo anterior, es preciso que el diagnóstico esté preparado de

manera que sea fácilmente conocido y comprendido por personas que no son del
sector salud, incluso por personas de bajo nivel educativo.
61
Algunos indicadores útiles en el diagnostico de salud:
1.- Análisis de la población
Crecimiento Poblacional
t
• r= Pf/Pi -1 r = tasa de crecimiento anual (como fracción decimal)
• Años para duplicar la población = 70/r
Estructura de la población.
• Población menor de 15 años/Total de la población
• Índice de masculinidad = (Hombres/Mujeres) * 100
Fecundidad
• Tasa bruta de natalidad = (Nacidos vivos en un año/Población) * 1,000
• Tasa de fecundidad general = (Nacidos vivos en un año/MEF) * 1000
• Tasa de fecundidad por edad = (NV de MEF de determinada edad/MEF de esa
edad) * 1,000
• Tasa global de fecundidad = Sumatoria de TFE (quinquenales) * 5. El resultado
es el promedio de hijos que tendrían las mujeres en una población si se
mantuvieran las tasas actuales de fecundidad por edad y las mujeres no
estuvieran expuestas al riesgo de morir en su etapa de fertilidad.
• Promedio de hijos tenidos por mujeres de 45-49 años = Total de hijos vivos
tenidos en su vida por mujeres de 45-49 años/Total de mujeres de 45-49 años.
2.- Mortalidad y morbilidad

• Tasa de mortalidad infantil = (defunciones de menores de 1 año/NV)*1,000
• Mortalidad materna:
− Coeficiente de mortalidad materna (CMM) o “tasa de mortalidad materna”:
CMM= (Muertes maternas/NV) * 100,000
− Tasa de mortalidad materna(TMM)
TMM = (Muertes maternas en un año/MEF) * 100,000
− Riesgo de muerte materna durante la vida reproductiva
RMM = 1-(1-CMM)TGF*1.2
RMM = CMM*TGF*1.2
62
• Años de vida potencial perdidos por una enfermedad o lesión(AVPP)
AVPP = Sumatoria de: Edad al morir de los que fallecieron por esa
enfermedad o lesión – Expectativa de vida al nacimiento. Si se
trabaja con datos agrupados, el punto medio de clase para cada
intervalo de clase en que se han distribuido las edades, sustituye
las edades individuales al morir. Para obtener el número de años
de vida potencial perdidos por las personas integrantes de cada
grupo de edad, se multiplica el punto medio de clase por el número
de fallecidos en ese grupo de edad.
• Tasa de incidencia acumulada: (Número de personas que contrajeron la
enfermedad en un año/Población) * 1,000. Mide la probabilidad de enfermar y
releja, por lo tanto, el grado de éxito o fracaso de las medidas preventivas.
Cuando sea posible, en el denominador se colocarán sólo las personas
susceptibles, en lugar de toda la población.
• Episodios de la enfermedad por 100 habitantes. Para enfermedades agudas,
como diarrea e IRA, y cuando es difícil saber el número de personas que
contraen la enfermedad, el número de episodios de la enfermedad sustituye en
el numerador al número de personas que enferman.
• Tasa de Incidencia de la enfermedad en los 14 días (o en un determinado
período) anteriores a una encuesta: número de personas que contrajeron la
enfermedad en los 14 días anteriores a la encuesta, dividido entre el número de
personas encuestadas.
• Tasa de prevalencia periódica: total de personas enfermas en un año (las que
contrajeron la enfermedad en ese año más las que ya estaban enfermas desde
antes de comenzar el año), dividido entre el total de la población.
• Tasa de prevalencia en un momento dado: número de personas que tienen la
enfermedad en un momento dado entre el total de personas examinadas.
• En el caso de la malaria, es importante conocer tres indicadores para evaluar la
frecuencia:
− IPA: (Muestras positivas/población) * 1000
− ILP: (Muestras positivas/Total de muestras) * 100
− IES: (Muestras tomadas/Población) * 1,000
Tomar nota que el IPA está en dependencia del IES.
3.-
63
Condiciones de vida:
Alimentación
• Consumo de calorías per capita
• % de personas que consumen menos de un determinado porcentaje (por
ejemplo, 70%) de la ingesta recomendada de un nutriente, principalmente
proteínas, hierro y vitamina A.
Agua
• Porcentaje de viviendas conectadas al agua por tubería.
• Porcentaje de viviendas conectadas al agua por cañería servida por ENACAL.
• Porcentaje de viviendas con agua no obtenida por tubería, donde sus habitantes
afirmaron haber clorado el agua el día de la encuesta.
• Porcentaje de viviendas con agua no obtenida por cañería, con niveles
adecuados de cloro en agua (1-3ppm) el día de la encuesta.
• Porcentaje de viviendas con agua no obtenida por cañería, donde sus habitantes
afirmaron haber filtrado el agua el día de la encuesta.
• Porcentaje de viviendas con agua no obtenida por cañería, que tienen agua que
es apta para consumo humano, al menos desde el punto de vista microbiológico.
Educación
• Porcentaje de analfabetismo en personas mayores de 15 años.
• Porcentaje de personas mayores de 15 años con primaria aprobada
• Porcentaje de población en edad escolar que se encuentra matriculada.
• Porcentaje de personas con adecuados conocimientos, actitudes y prácticas en
salud (principalmente en lo concerniente a la prevención y manejo inicial de las
enfermedades prevalentes en la infancia, salud reproductiva, malaria y otros
problemas importantes en el territorio).
Situación económica/empleo
• Porcentaje de población económicamente activa en desempleo.
• Porcentaje de habitantes en pobreza
• Porcentaje de habitantes en pobreza extrema
64
Derechos reproductivos/salud reproductiva
• Grado de conocimientos sobre sexualidad, reproducción y sobre los servicios en
salud reproductiva. Especial atención a conocimientos en planificación familiar.
• Prevalencia de uso de anticonceptivos
• Porcentaje de mujeres con necesidades insatisfechas en planificación familiar.
• Porcentaje de cobertura en servicios de salud reproductiva (planificación familiar,
atención prenatal, atención del parto y del puerperio, Papanicolaou en los
últimos dos años, etc.).
• Tasa de mortalidad neonatal.
Vivienda
• Porcentaje de viviendas que carecen de servicio sanitario de disposición de
excretas.
• Porcentaje de viviendas con piso de tierra.
• Porcentaje de viviendas con servicio de electricidad.
Medio ambiente
• Valoración cualitativa de las condiciones del medio ambiente en el territorio.
• Porcentaje de población expuesta a riesgos por el medio ambiente.
Paz/violencia
Valoración cualitativa sobre la situación de paz o violencia en el territorio. Bandas
armadas. Pandillas juveniles. Conflictos sociales (por ejemplo, conflictos de propiedad).
Sus causas y sus consecuencias.
65
7.3. Priorización de problemas de salud.
Tomando en consideración que problema es la brecha o diferencia existente, detectada

mediante percepción o confrontación por un determinado actor social, entre la realidad
observada (el es) y el deseo o marco valorativo de cómo debe ser esa realidad, es
decir, entre lo que existe y lo que se quisiera encontrar o alcanzar, se halla un
sinnúmero de formas de tratar los problemas y cada escuela recomienda sus propias
formas.
Para identificar los problemas en el momento del Análisis de situación en Salud, se

extraen los problemas sobre los cuales se deberá intervenir por medio de métodos
cuantitativos de identificación de problemas (los más utilizados en dicho momento) que
permiten al comparar estándares, detectarlos, así como métodos cualitativos como
lluvia de ideas, brainstorming o tormenta cerebral, grupos focales, grupos nominales,
Delphy surveys, informantes claves, entrevistas y encuestas, entre otros.
El proceso de identificación de problemas provoca la obtención de extensos listados

entre los cuales resulta difícil extraer un grupo reducido de prioridades sin que
problemas importantes queden fuera de la relación. Existen múltiples métodos de
reducción de problemas, que utilizan criterios casi siempre muy similares.
Aunque no es viable ni factible abordar al mismo tiempo todos los problemas

identificados que se enfrentan en el quehacer diario, sí debe tenerse en cuenta, cuáles
van a ser las prioridades en todos los casos.
Algunos criterios utilizados para la priorización de problemas se repiten en muchos de

los métodos que se acostumbran a utilizar. Estos son: magnitud, trascendencia,
vulnerabilidad, interés colectivo y costo.
Entre los métodos más recomendados para la priorización de problemas, por los
diferentes autores son: el método del trillaje, el método de Hanlon y la matriz de
priorización o método de ranqueo o método SILOS/OPS.
Teniendo en cuenta que el método de Hanlon es el más usado en el Ministerio de

Salud de Nicaragua en el área de la Atención Primaria en Salud se decidió desarrollar
la explicación del mismo.
La técnica consiste en seleccionar un grupo de criterios y otorgarle un valor en el rango

entre 0 y 5 para cada uno de los problemas analizados. Se pueden utilizar todos o
algunos de los criterios que se reflejaron anteriormente.
66
La puntuación de 5 puntos se le otorga a la “mejor” valoración del criterio. Si tomamos
en cuenta la magnitud (tamaño del problema medido en frecuencia) entre más alta es
la frecuencia del problema el puntaje se acerca a 5. Igualmente sucede con los criterios
de trascendencia o gravedad del problema que entre más grave sea la existencia del
problema en términos de discapacidad, falta de actividad productiva o muerte más alto
es el valor asignado de este criterio. Entre más vulnerable y mayor interés social existe
pues también es mas alto el valor. A excepción del costo que entre más barato sea el
puntaje asignado es más alto.
Fig. 1. Matriz de priorizacion de problemas.
Problema A B C D E Suma Orden
1) Morbilidad por EDA 5 3 4 4 4 20 1
2) Morbilidad por Sarampión 2 3 5 2 5 17 2
3) Hipertensión arterial 4 2 3 3 1 13 4
4) Casos de SIDA 3 5 2 5 1 16 3
A = Magnitud
B = Trascendencia
C = Vulnerabilidad
D = Interés social
E = Costo
En orden de prioridad se toman en cuenta la morbilidad por enfermedad diarréica

aguda, seguida de sarampión, SIDA y por último hipertensión arterial.
Cuando participan varias personas en la priorización (Recomendado), los valores

dados por cada participante se suman, a posteriori, por el registrador en cada problema
y se colocan en la matriz confeccionada. Se obtiene así la puntuación total de cada
problema y se selecciona el problema que ha obtenido la mayor puntuación.
A continuación, el proceso continúa con la aplicación de la matriz explicativa, para ello

se puede utilizar el árbol de problemas, la matriz de espina de pescado o matriz
Ishikawa u otro organizador gráfico que implique la relación causa - efecto. De tal
forma que se puedan identificar las causas donde se podrían desarrollar
intervenciones.
67
7.4. La calidad de los servicios de salud.
Concepto:
La calidad como la belleza o la bondad son conceptos primitivos, es decir, no pueden
definirse a partir de otros. La calidad es también un término polisémico que supone
acepciones diferentes, tanto en el tiempo como en función de quien lo utilice y además
en modo alguno es absoluto, ya que implica el necesario juicio de valor individual y
colectivo y, por tanto, es algo relativo. La calidad asistencial estará presente en mayor
o menor medida en nuestra práctica clínica.
La calidad es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la

transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos. El estudio de la calidad
en la asistencia sanitaria supone en la línea de nuestra argumentación abordajes
diversos dado que entraña, tradicionalmente, significados distintos para los pacientes,
profesionales y gestores. La calidad de los servicios sanitarios será el resultado de las
políticas sanitarias, de hacer bien lo correcto, de la imagen de la organización que
perciben los prestadores y receptores de los cuidados, de la definición del servicio
atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interacción entre ambos.
Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su

práctica clínica, su pretensión legítima no es otra que hacer lo correcto de manera
correcta. También los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como
atributos de la asistencia de calidad la adecuada comunicación interpersonal con los
profesionales, a los que exigen competencia técnica, a la vez que desean una
accesibilidad conveniente a los servicios. Mientras, tanto la administración como las
organizaciones sanitarias son más proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en
la prestación de los cuidados un adecuado rendimiento técnico, que sean satisfactorios
para los pacientes y que su consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la
comunidad.
Antecedentes
La preocupación por la calidad en la asistencia sanitaria es tan antigua como el propio
ejercicio médico. Encontramos su origen en Papiros egipcios, en el Código de
Hammurabi o en el tratado La Ley del propio Hipócrates. En todos los casos, buscar lo
mejor para el paciente es la esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio
Ética y Calidad.
La eficacia presidió el trabajo de Nightingale, cuando consiguió disminuir las tasas de

mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. La efectividad
de las intervenciones quirúrgicas era el interés fundamental de Codman a principios de
siglo, siendo ambos los precursores más cercanos de la calidad asistencial como
característica intrínseca de la práctica clínica.
68
Al comienzo de los años cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, al
exigir unos estándares a los hospitales, explicita qué centros tienen capacidad para
hacerlo bien. En la actualidad la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health
Care Organizations) considera en su proceso de acreditación, además de la estructura,
la gestión de los recursos humanos, la orientación al paciente y la mejora de los
procesos. Detrás del Audit (revisión de la práctica clíníca) no hay una finalidad punitiva,
sino que impera la aspiración de aprender para prevenir el error. Los trabajos de
análisis de los resultados que comienzan en los años setenta, que alcanzan su zenit en
la década de los ochenta y un poco más tarde en nuestro país, persiguen asegurar un
buen resultado.
Una de las aportaciones más sustanciosa al estudio de la calidad asistencial se debe a

Donabedian, quien recogiendo ese carácter multifactorial a que hacíamos referencia,
identifica una serie de elementos que facilitan su análisis: (a) componente técnico,
como expresión de la adecuación entre la asistencia que se presta y los avances
científicos y la capacitación de los profesionales, lo que implica la ejecución de todos
los procedimientos con destreza; (b) componente interpersonal, expresión de la
importancia, históricamente consensuada, de la relación paciente-profesional de salud;
y (c) componente correspondiente al entorno, como expresión de la importancia que
tiene para la asistencia el marco en el cual ésta se desarrolla, lo que se ha denominado
"las amenidades".
Las nuevas tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora

continua, que pretende identificar oportunidades de mejora utilizando como
herramientas fundamentalmente el rediseño o reingeniería de procesos (método que
consiste en la revisión y rediseño radical de procesos para que la organización
reestablezca la manera de cubrir objetivos a niveles de coste, calidad, servicio y
rapidez adecuados) y la orientación al paciente, garantizando la continuidad de los
niveles asistenciales. Para ello, las decisiones clínicas se basarán en la evidencia
científica en la medida de lo posible y la calidad formará parte de los objetivos
asistenciales en todos los niveles de la organización sanitaria.
Evaluación de la Calidad Asistencial

La evaluación tiene cuatro componentes: identificar, cuantificar, valorar y comparar. En
consecuencia, uno de los pasos iniciales para evaluar la calidad asistencial es medirla,
pero ¿cómo podemos aspirar a medir algo tan intrínsecamente cualitativo, que como ya
hemos dicho incorpora juicios de valor, sin caer en la subjetividad? Healy nos facilita la
tarea definiendo la evaluación de la calidad como la comparación de una situación
previamente determinada como deseable, con la realidad, el análisis de los motivos de
discrepancia y la sugerencia de los cambios necesarios para evitarla, comprobando
posteriormente su eficacia.
69
El abordaje más sistemático para el análisis de la calidad de la asistencia, se debe a
Donabedian, autor que formuló en el trabajo ya señalado la más conocida clasificación
de los métodos de análisis de la calidad de la asistencia:
• Análisis de la calidad de los medios: evaluación de la estructura.
• Análisis de la calidad de los métodos: evaluación del proceso.
• Análisis de la calidad de los resultados: evaluación de los resultados.
Se trata de una clasificación esencialmente didáctica que no supone en modo alguno

una secuencia temporal de análisis. Es decir, cuando evaluamos la calidad de la
asistencia, contemplaremos a un tiempo elementos de la estructura, del proceso y de
los resultados. Y para ello nada mejor que recurrir a indicadores que nos ayudarán a
objetivar lo subjetivo.
Utilizar indicadores supone previamente elaborar criterios de calidad, que podemos

definir como aquellas condiciones deseables o indeseables que deben cumplir
determinados aspectos relevantes de la atención sanitaria. Por ejemplo: los pacientes
con urocultivo positivo deben ser tratados dentro de las 24 horas siguientes de
conocerse el resultado. Un indicador es una medida cuantitativa de la
presencia/ausencia del criterio, que se expresa en forma de porcentaje: número de
pacientes a los que ocurre un suceso/número de pacientes que tienen la condición.
Para cada criterio elaboraremos el/los indicador/es correspondiente/es. La selección de
criterios e indicadores debe ser una tarea exenta de improvisación. Son criterios
adecuados aquellos que han sido aceptados por los profesionales, que están basados
en evidencias científicas, que son realistas y sencillos en su formulación.
Con la finalidad de disminuir la variabilidad en la asistencia, que es una fuente muy

importante de compromiso de la calidad, se ha extendido el uso de protocolos, de guías
de práctica clínica y últimamente de vías críticas. Las vías críticas son planes
asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patología, y que
presentan un curso clínico predecible. La forma de presentación más común que
adoptan las vías clínicas es la de una matriz temporal, en el eje de las abscisas se
coloca el tiempo en divisiones por días o incluso horas y la ubicación del enfermo, en el
eje de las ordenadas se distribuyen todas las acciones e intervenciones
cuidadosamente distribuidas (evaluaciones, determinaciones de laboratorio,
tratamientos médicos y cuidados de enfermería, dieta, información y apoyo al enfermo
y/o familiar, criterios de ingreso o de alta, etc.). La investigación de resultados, que se
ha extendido espectacularmente en los últimos años, exige una mirada multidisciplinar
con la participación de epidemiólogos, economistas, sociólogos, estadísticos y expertos
en ética. Esta nueva/antigua estrategia tiene un objetivo final de incalculable valor: la
mejora continúa de la calidad asistencial.
70
7.5. Formulación de proyectos.
Introducción:
Un proyecto se concibe como la unidad mínima operacional que vincula recursos,
actividades y componentes durante un período determinado y con una ubicación
definida. Digamos ante todo que, en el uso corriente de la palabra proyecto se utiliza
para designar el propósito de hacer algo.
"Para muchos, la preparación y evaluación de un proyecto es un instrumento de

decisión que determina que si el proyecto se muestra rentable debe implementarse,
pero que sino resulta rentable debe abandonarse…. La opción es que la técnica no
debe ser tomada como decisional, sino sólo como una posibilidad de proporcionar más
información a quien debe decidir”.
La viabilidad y puesta en funcionamiento de un proyecto se da en tres momentos o

etapas:
1. El estudio inicial o perfil: Que se elabora a partir de la información existente, del

juicio común y de la opinión que da la experiencia. En términos monetarios solo
presenta estimaciones globales de las inversiones, costos o ingresos, sin entrar en
detalles. Aquí se busca determinar si existe alguna razón que justifique el abandono
de una idea antes de que se destinen los recursos. En este aspecto será necesario
tener en cuenta adicionalmente, un perfil cultural, es decir, las características
propias de la región, el sector que se va a intervenir, sus potencialidades o
deficiencias (dofa).
2. Estudio de investigación o prefactibilidad: Se basa principalmente en

información de fuentes secundarias para definir, con cierta aproximación las
principales variables técnicas, de mercadeo, de producción, financieras y
administrativas. Esta etapa se caracteriza por descartar soluciones con mayores
elementos de juicio.
3. Estudio final o de factibilidad: Se elabora sobre la base de los antecedentes

precisos obtenidos mayoritariamente a través de fuentes primarias de información.
Constituye el paso final del estudio preinversional.
71
Alcance del estudio de los proyectos:
En términos generales son cinco los estudios particulares que deben de realizarse para
evaluar el proyecto:
1. Viabilidad comercial o del mercado: Indicará si el mercado es o no sensible al
bien o servicio producido por el proyecto y la aceptabilidad que tendría por su
consumo o uso. Estudia los fenómenos de oferta y demanda, las características del
mercado, definido este como un espacio social, virtual, flexible y dinámico,
conformado por la organización como tal, por sus usuarios reales y potenciales y
por los competidores teniendo en cuenta el ciclo de vida de los productos o
servicios.
2. Viabilidad técnica: Estudia las posibilidades materiales, físicas, químicas de
producir el bien o servicio que espera generarse del proyecto. Involucra los costos
directos e indirectos de fabricación del producto o de prestación del servicio.
3. Viabilidad de la plataforma jurídica: Contempla dos ámbitos el externo, que nos
muestran las regulaciones jurídicas existentes que hacen o no viable la puesta en
marcha del proyecto y las de carácter interno, que nos remiten a revisar los
procedimientos, el análisis de información para identificar el tipo de servicios que la
empresa está obligada a prestar, de acuerdo con la filosofía Institucional (misión,
visión y valores corporativos).
4. Viabilidad de la gestión: Se refiere a la capacidad administrativa para
emprenderlo. Define las condiciones mínimas que se hacen necesarias para
emprender el proyecto tanto en lo funcional, como en lo estructural. Por lo tanto
define el organigrama, manuales de funciones y procedimientos, estrategias
operativas y cronograma del proyecto.
5. Viabilidad financiera: Estima la rentabilidad de la inversión. Para ello se
determinan los recursos financieros (fijos y corrientes), los ingresos estimados, los
costos operacionales, las fuentes de Financiamiento, así como un cronograma de la
inversión
Clasificación de los proyectos

Existen muchas clasificaciones de proyectos; una muy conocida y simple es la que
distingue entre:
✓ Proyectos de tipo Económico.
✓ Proyectos de tipo Social.
Los primeros (los económicos) se relacionan directamente con la producción; los otros
(los sociales y para nuestro caso deportivos), comprenden proyectos que se han
denominado "indirectamente productivistas ", entre ellos los proyectos de vivienda,
educación, salud, familia, atención a grupos especiales, etc.
72
Contenido de la escritura del proyecto:
1. Denominación del proyecto: Su objetivo es identificar el proyecto e indicar el
marco institucional desde el cual se realizará. Se ha de hacer referencia a la
institución responsable de la ejecución del proyecto y si es del caso hacer mención
del organismo patrocinante. No hay que confundir el título del proyecto con el
enunciado del problema.
2. Naturaleza del proyecto: Se refiere a la esencia del mismo.
3. Descripción del proyecto: Se define y se caracteriza la idea central de lo que se
pretende realizar, tipo, clase, ámbito que abarca, se analiza el contexto en el que se
ubica desde el punto de vista de la organización, como se define en el plan de
desarrollo o en las declaraciones políticas del Gobierno o sector.
Igualmente considerar los antecedentes de la actual situación. Cuáles han sido los
proyectos anteriores, presentes y futuros que se han gestado o gestarán para la
solución de los problemas identificados.
4. Fundamentación o justificación: Hay que explicar la prioridad y urgencia del
problema para el que se busca solución, hay que justificar por qué este proyecto
que se formula es la propuesta de solución más adecuada o viable para resolver
este problema.
5. Marco institucional (organización responsable de la ejecución): Será necesario
indicar la naturaleza de su organización, su mandato, situación jurídica y
administrativa, instalaciones y servicios, estructura orgánica y procedimientos
administrativos, personal, etc.
6. Finalidad del proyecto (impacto que se espera lograr): Para esto se debe
justificar debidamente el proyecto y sus objetivos, que sea posible verificar
cuantitativa o cualitativamente su marcha. Se trata de determinar los problemas que
deben resolverse. Se utilizan herramientas como el Enfoque del Marco Lógico o un
diagrama de espina de pescado (Diagrama de Ishikawa: causa-efecto) para
determinar los problemas o retrato negativo de la situación y se propone el retrato
positivo de la misma (objetivos).
7. Objetivos (para qué se hace): Se constituyen desde la Política de la Institución a
la cual se le formula el proyecto. Se formulan como situación positiva de la situación
detectada. En torno a los objetivos se da la coherencia al conjunto de actividades
que componen el proyecto (costos, estrategias, tiempos, etc.)
8. Objetivos generales: Basados en las consideraciones o políticas
macroeconómicas sectoriales a las que el proyecto puede contribuir. Se definen
como el antiproblema o situación positiva.
9. Objetivos específicos: Son formulaciones positivas de que expresan los
antiefectos del problema detectado.
73
10. Metas (cuánto se quiere hacer, servicios que se prestarán y/o necesidades
que se cubrirán): Para que los objetivos adquieran un carácter operativo hay
que traducirlos a logros específicos, es decir, hay que indicar cuánto se quiere
lograr, indicadores objetivamente verificables y sus fuentes de verificación.
11. Beneficiarios (destinatarios del proyecto, a quién va dirigido)
Se trata de identificar los beneficiarios inmediatos y quienes serán los
beneficiarios finales.
12. Productos (resultados de las actividades): Los productos de tipo social o
cultural pueden ser de dos clases:
• Resultados Materiales: (por ejemplo: número de cooperativas creadas,
escuelas construidas, instalaciones, etc.).
• Servicios prestados: (personas capacitadas, servicios proporcionados, créditos
otorgados, etc.)
13. Localización física y cobertura espacial: Consiste en determinar el
emplazamiento o el área donde se ubicará (manzana, barrio, vereda,
corregimiento, municipio, departamento, etc.).
14. Especificación operacional de las actividades: Consiste en identificar con
que acciones se generarán los productos, actividades necesarias. Se realiza un
inventario de las actividades a realizar, se distribuyen las unidades periódicas de
tiempo, insertas en una secuencia operativa (cronograma). Se indica la cantidad
y calidad de los insumos necesarios (recursos humanos, equipo, dinero, bienes,
etc.), involucrados en cada operación.
15. Determinación de los recursos: Pretende verificar con qué insumos y con
quiénes se realizará el proyecto. Se distinguen entre ellos los recursos humanos,
los financieros, los técnicos y los materiales.
16. Cálculo de los costos de ejecución: El presupuesto en cuanto a presentación
sistemática del costo y el beneficio de un proyecto, en unidades monetarias,
comprende los siguientes rubros principales:
✓ Ingresos
✓ Mano de obra directa
✓ Mano de obra indirecta
✓ Costos directos de fabricación
✓ Costos indirectos de fabricación
✓ Viáticos
✓ Locales
✓ Materiales y equipo
✓ Transporte
✓ Gastos de funcionamiento o de administración
✓ Depreciaciones
✓ Seguros
✓ Imprevistos
✓ Utilidad
74
7.6. Satisfacción laboral.
¿Qué es la satisfacción laboral?

Podría definirse como la actitud del trabajador frente a su propio trabajo, dicha actitud
está basada en las creencias y valores que el trabajador desarrolla de su propio
trabajo.
Las actitudes son determinadas conjuntamente por las características actuales del
puesto como por las percepciones que tiene el trabajador de lo que "deberían ser".
Generalmente las tres clases de características del empleado que afectan las
percepciones del "debería ser" (lo que desea un empleado de su puesto) son:
1. Las necesidades
2. Los valores
3. Rasgos personales.
Los tres aspectos de la situación de empleo que afectan las percepciones del "debería
ser" son:
1. Las comparaciones sociales con otros empleados
2. Las características de empleos anteriores
3. Los grupos de referencia.
Las características del puesto que influyen en la percepción de las condiciones

actuales del puesto son:
1. Retribución
2. Condiciones de trabajo
3. Supervisión
4. Compañeros
5. Contenido del puesto
6. Seguridad en el empleo
7. Oportunidades de progreso.
Modelo tentativo de factores determinantes de satisfacción laboral

De acuerdo a los hallazgos, investigaciones y conocimientos acumulados (Robbins,
1998) consideramos que los principales factores que determinan la satisfacción laboral
son:
75
• Reto del trabajo
• Sistema de recompensas justas
• Condiciones favorables de trabajo
• Colegas que brinden apoyo
Adicionalmente:
• Compatibilidad entre personalidad y puesto de trabajo
A continuación ampliaremos información sobre estos aspectos de la satisfacción

laboral.
Satisfacción con el trabajo en si (Reto del trabajo): Dentro de estos factores,

podemos resaltar, según estudios, dentro de las características del puesto, la
importancia de la naturaleza del trabajo mismo como un determinante principal de la
satisfacción del puesto. Hackman y Oldham (1975) aplicaron un cuestionario llamado
Encuesta de Diagnóstico en el Puesto a varios cientos de empleados que trabajaban
en 62 puestos diferentes. Se identificaron las siguientes cinco "dimensiones centrales":
• Variedad de habilidades, el grado en el cual un puesto requiere de una variedad de
diferentes actividades para ejecutar el trabajo, lo que representa el uso de diferentes
habilidades y talentos por parte del empleado.
• Identidad de la tarea, el grado en el cual el puesto requiere ejecutar una tarea o
proceso desde el principio hasta el final con un resultado visible.
• Significación de la tarea, el grado en que el puesto tiene un impacto sobre las vidas
o el trabajo de otras personas en la organización inmediata o en el ambiente externo.
• Autonomía, el grado en el cual el puesto proporciona libertad, independencia y
discreción sustanciales al empleado en la programación de su trabajo y la utilización
de las herramientas necesarias para ello.
• Retroalimentación del puesto mismo, el grado en el cual el desempeño de las
actividades de trabajo requeridas por el puesto produce que el empleado obtenga
información clara y directa acerca de la efectividad de su actuación.
Cada una de estas dimensiones incluye contenidos del puesto que pueden afectar la
satisfacción del empleado en el trabajo.
Robbins (1998) junta estas dimensiones bajo el enunciado reto del trabajo. Los
empleados tienden a preferir trabajos que les den oportunidad de usar sus
habilidades, que ofrezcan una variedad de tareas, libertad y retroalimentación de
cómo se están desempeñando, de tal manera que un reto moderado causa placer y
satisfacción.
76
Es por eso que el enriquecimiento del puesto a través de la expansión vertical del
mismo puede elevar la satisfacción laboral ya que se incrementa la libertad,
independencia, variedad de tareas y retroalimentación de su propia actuación.
Se debe tomar en cuenta que el reto debe ser moderado, ya que un reto demasiado
grande crearía frustración y sensaciones de fracaso en el empleado, disminuyendo la
satisfacción.
Sistemas de recompensas justas: En este punto nos referimos al sistema de salarios

y políticas de ascensos que se tiene en la organización. Este sistema debe ser
percibido como justo por parte de los empleados para que se sientan satisfechos con el
mismo, no debe permitir ambigüedades y debe estar acorde con sus expectativas. En
la percepción de justicia influyen la comparación social, las demandas del trabajo en sí
y las habilidades del individuo y los estándares de salario de la comunidad.
a. Satisfacción con el salario: Los sueldos o salarios, incentivos y

gratificaciones son la compensación que los empleados reciben a cambio
de su labor.
b. Satisfacción con el sistema de promociones y ascensos: Las

promociones o ascensos dan la oportunidad para el crecimiento personal,
mayor responsabilidad e incrementan el estatus social de la persona. En
este rubro también es importante la percepción de justicia que se tenga
con respecto a la política que sigue la organización. Tener una percepción
de que la política seguida es clara, justa y libre de ambigüedades
favorecerá la satisfacción.
Los resultados de la falta de satisfacción pueden afectar la productividad de la

organización y producir un deterioro en la calidad del entorno laboral. Puede disminuir
el desempeño, incrementar el nivel de quejas, el ausentismo o el cambio de empleo.
Condiciones favorables de trabajo: A los empleados les interesa su ambiente de

trabajo. Se interesan en que su ambiente de trabajo les permita el bienestar personal y
les facilite el hacer un buen trabajo. Un ambiente físico cómodo y un adecuado diseño
del lugar permitirán un mejor desempeño y favorecerá la satisfacción del empleado.
Otro aspecto a considerar es la cultura organizacional de la empresa, todo ese sistema

de valores, metas que es percibido por el trabajador y expresado a través del clima
organizacional también contribuye a proporcionar condiciones favorables de trabajo,
siempre que consideremos que las metas organizacionales y las personales no son
opuestas. En esta influyen más factores como el que tratamos en el siguiente punto.
77
Colegas que brinden apoyo – satisfacción con la supervisión: El trabajo también
cubre necesidades de interacción social. El comportamiento del jefe es uno de los
principales determinantes de la satisfacción.
Si bien la relación no es simple, según estudios, se ha llegado a la conclusión de que

los empleados con líderes más tolerantes y considerados están más satisfechos que
con líderes indiferentes, autoritarios u hostiles hacia los subordinados. Cabe resaltar sin
embargo que los individuos difieren algo entre sí en sus preferencias respecto a la
consideración del líder. Es probable que tener un líder que sea considerado y
tolerantes sea más importante para empleados con baja autoestima o que tengan
puestos poco agradables para ellos o frustrantes (House y Mitchell, 1974).
En lo que se refiere a la conducta de orientación a la tarea por parte del líder formal,
tampoco hay una única respuesta, por ejemplo cuando los papeles son ambiguos los
trabajadores desean un supervisor o jefe que les calare los requerimientos de su papel,
y cuando por el contrario las tareas están claramente definidas y se puede actuar
competentemente sin guía e instrucción frecuente, se preferirá un líder que no ejerza
una supervisión estrecha. También cabe resaltar que cuando los trabajadores no están
muy motivados y encuentran su trabajo desagradable prefieren un líder que no los
presiones para mantener estándares altos de ejecución y/o desempeño.
De manera general un jefe comprensivo, que brinda retroalimentación positiva, escucha

las opiniones de los empleados y demuestra interés permitirá una mayor satisfacción.
Compatibilidad entre la personalidad y el puesto: Holland ha trabajado e

investigado en este aspecto y sus resultados apuntan a la conclusión de que un alto
acuerdo entre personalidad y ocupación da como resultado más satisfacción, ya que
las personas poseerían talentos adecuados y habilidades para cumplir con las
demandas de sus trabajos. Esto es muy probable apoyándonos en que las personas
que tengan talentos adecuados podrán lograr mejores desempeños en el puesto, ser
más exitosas en su trabajo y esto les generará mayor satisfacción (influyen el
reconocimiento formal, la retroalimentación y demás factores contingentes).
78
7.7. El uso de organizadores gráficos en la administración.
La siguiente lista resume los elementos que deben considerarse en la organización del
plan de trabajo o programación:
1. Ordenar las actividades de manera cronológica;
2. Identificar las etapas previas a cada actividad (por ejemplo, petición de material,
formación de personal, etc.);
3. Hacer una lista de actividades, precisando las fechas de comienzo y de fin;
4. Definir los recursos materiales, humanos y financieros que serán necesarios;
5. Especificar claramente las responsabilidades de cada uno (clientela, horario, local);
6. Contactar con las organizaciones implicadas por las actividades y asegurarse de su
colaboración;
7. Estudiar los problemas y especificarlos;
8. Asegurarse de que cada uno sabe lo que tiene que hacer y cuándo debe hacerlo.
Formulario frecuentemente utilizado para la planificación (programación de

actividades):
Objetivos Actividades Lugar Fecha Participantes Responsable Observaciones
Diagrama de Gantt:
El diagrama de Gantt es un instrumento de planificación y de control. Permite indicar el
tiempo previsto y el tiempo actual de cada una de las tareas, lo cual permite la
visualización del programa de los trabajos, por ejemplo, en adelanto, a tiempo o con
retraso. Sirve de calendario de operaciones para la ejecución.
79
El diagrama de Gantt se establece según el procedimiento siguiente:
• Las tareas a efectuarse se escriben en la primera columna tal y como se ilustra en
la figura.
• Se organizan las unidades de tiempo y se dibujan barras horizontales desde el inicio
al final del tiempo planificado para esa actividad. La actividad 1 debe haber iniciado
y culminado antes de la actividad 2, pero la 3, 4 y 5 pueden iniciar antes de que la
anterior finalice, pero al menos deben haber iniciado.
• Cuando una tarea se completa, el rectángulo se marca en negrilla, bien oscura. Si
para la actividad 2 se requerían el aporte de 8 personas y solo se recibieron aportes
de 6, no se marca toda la barra, indicando el estado de avance de la actividad. El
periodo corresponde a días, aunque podría ser en semanas o, meses. La figura
muestra el grado de avance de las actividades así finaliza la segunda semana que
aquí se indica con una línea contínua.
Plan de actividades en la preparación del módulo de administración y gerencia

en salud.
Actividades Semanas de Octubre del 2,008 Comentarios
1 2 3
1. Presentación del Completa
programa
2. Aportes del Incompleta
personal
3. Elaboración de Incompleta
guías de trabajo
4. Capacitación del Sobre cumplida
personal
5. Evaluación de la No ha iniciado
preparación del
módulo
Este es un ejemplo, la línea vertical punteada es el momento de evaluación. Lo

marcado en negrilla es lo alcanzado o cumplido de la actividad.
El diagrama de flujo:
Cuando la ejecución concierne a la dispensación de servicios en el interior de un
establecimiento, la planificación de estos servicios se facilitará por la utilización de un
diagrama de flujo. Representando el camino seguido por un usuario en el interior del
sistema, esta ayuda gráfica permite verificar la lógica de las etapas, tanto al nivel de su
secuencia, como de su contenido. Las preguntas originadas entonces pueden tener
relación con la definición del servicio en sí o con la de los recursos requeridos, se trate
de personal, de material, o de presupuesto, en cada una de las etapas del proceso.
80
Un ejemplo simple de diagrama de flujo se representa en la figura. En él se ilustra el
circuito realizado por una persona que asiste a la consulta en una unidad de salud.
El algoritmo decisional:
El término algoritmo significa "encadenamiento de acciones necesarias para la
realización de una tarea". 14 El algoritmo decisional, también llamado árbol de decisión,
es un instrumento gráfico que facilita el análisis de la situación y, en consecuencia la
toma de decisiones. Este instrumento sirve para comparar diferentes alternativas, por
ejemplo, relativas a la pertinencia de instaurar un programa de detección o de
inmunización.75 Sirve, pues, para la determinación de prioridades.
81
Por otra parte, y en ese sentido se presenta aquí, puede ser muy útil para la gestión de
ciertas actividades corrientes.
El algoritmo decisional es un instrumento que permite intervenir en función de las

respuestas dadas a las preguntas planteadas en el interior del diagrama, y estas
últimas representan puntos o nudos de decisión.
Cada pregunta tiene una elección de dos respuestas, formulada por un "sí" o por un
"no", o por cualquier otra alternativa dicotómica.
Una respuesta afirmativa da lugar a una consigna sobre lo que hay que hacer, mientras
que una respuesta negativa implica la formulación de otra pregunta, y así
sucesivamente hasta que el utilizador haya encontrado la solución del problema o haya
procedido a la intervención requerida por la situación.
82
El algoritmo decisional es un instrumento precioso cuando el margen de maniobra es
relativamente estrecho. Sucede así en el caso de organizaciones que tienen que
administra las situaciones de crisis que afectan a un gran número de individuos en el
momento de epidemias, de desastres civiles y naturales, o bien en el marco de
cuidados de urgencia a administrar en las clínicas médicas, industrias, escuelas,
diversos lugares públicos y a domicilio. Las respuestas dadas a cada pregunta dan
lugar, sea a nuevas preguntas que permitan evaluar mejor el caso, o bien a consignas
precisas. El algoritmo decisional es igualmente útil para la toma de decisiones en
medicina clínica o, por ejemplo, para la aplicación de medidas preventivas,
fundamentalmente las vacunas a administrar en función del estado de inmunización del
cliente.
El interés de este instrumento para la ejecución de un programa o de una intervención

es que la elaboración de una tal red o algoritmo de decisiones permite prestar atención
a los recursos humanos, materiales y financieros que se necesitarán, así como a la
identificación de problemas potenciales de gestión del programa .
Organigramas:
Es la representación gráfica de una organización, en él se refleja las reparticiones,
niveles, líneas de autoridad y las interrelaciones entre todas las partes de una
Institución.
Los Organigramas hacen relación a la función Administrativa de organización y dentro

de ella se refieren al tipo de organización formal. Los principios, como es lógico, que
rigen la organización deben estar presentes cuando se trata de diseñarla para
determinar las distintas reparticiones, sus niveles e interrelaciones. Entre los principios
más importantes que se deben tomar en cuenta están los siguientes:
División del trabajo: Se hace necesaria cuando la labor a realizar excede la jornada
ordinaria de una persona, cuando existe más de una persona para desempeñar un
trabajo, cuando las condiciones físicas, de locales y equipos así lo indican.
La división del trabajo requiere la definición de la autoridad (capacidad de ordenar y

hacer cumplir) para cada cargo. Se define para cada nivel y en forma progresiva la
responsabilidad (sometiendo al estímulo o sanción merecida por el trabajo realizado)
de las acciones que se tomen. A cada persona responsable de la ejecución de una
tarea debe proveerse de la disciplina que le permita obtener acatamiento, asiduidad,
actividad y respeto. Ningún subalterno debe responder ante más de una persona sobre
el mismo trabajo, así como un programa no debe tener más que un Director.
83
Delegación de funciones.- Significa que a alguien se le encomienda realizar una tarea
requerida para lograr las metas propuestas. Con mucha frecuencia no se hace
delegación, las razones pueden estar en el patrón porque cree hacerlo mejor, le falta
confianza en sus empleados, no quiere correr riesgos, no hay mecanismos de control o
temen perder poder. También puede ser que el empleado no acepte la delegación
porque le es más fácil preguntar, teme a las críticas, no se le provee de los recursos
necesarios, lo interpreta como recargo de trabajo, le falta confianza en sí mismo y no
ve ninguna ventaja en asumir nuevas responsabilidades.
Para que la delegación sea exitosa se requiere que haya cooperación mutua entre
quien delega y en quien se delega, cooperación que debe ser consiente de ambas
partes, debe de hacerse por escrito, no en forma definitiva, acompañarse de estímulos.
Para no apabullar sistemáticamente al buen empleado, por último deberán evitarse las
delegaciones cruzadas.
Reagrupación del trabajo.- Identificadas las funciones específicas que cada empleado
debe cumplir y los recursos que requiere para ello, se deben agrupar en reparticiones o
dependencias, conforme a esas mismas labores, a los sistemas, los locales o los
equipos que manejan.
Ubicación de las personas.- No todas las personas sirven para desempeñar todos los
cargos. Cada una con su preparación, experiencia, interés y actitudes, etc., requiere
ubicarse en el sitio adecuado, de donde, además de los rendimientos altos que se
obtengan, se logra la satisfacción del empleado.
Para esto deberán seguirse todos los pasos que signifiquen una clara definición de la
política del personal de las Empresas.
Usos:
Es muy útil diseñar el esquema de organización por cuanto permite al administrador
identificar o clarificar una serie de situaciones que de otra manera no aflorarían y
también le facilita perfeccionar y actualizar permanentemente su institución. Para el
empleado es útil porque lo ubican dentro del Hospital, le indica las relaciones y niveles
de la Empresa. Para el visitante es la mejor forma de mostrar rápidamente la
complejidad y características de una empresa.
84
7.8. El paquete básico en salud.
Bajo ciertas circunstancias en que la equidad no es el resultado de las acciones de los

servicios de salud se puede establecer que los grupos más desprotegidos deberán
contar con los servicios de salud básicos y que a su vez se les mejorará la calidad, la
seguridad en la atención y la asistencia social.
El Paquete Básico de los Servicios de Salud (PABSS) es un instrumento a través del

cual se proporciona atención a la salud mediante acciones y actividades de alto
impacto, mínimo costo y técnicamente factibles. Consiste en un mínimo de servicios de
salud que se otorgan a la población, como respuesta a sus necesidades prioritarias.
Este paquete es en esencia un conjunto irreductible de acciones que debe recibir la

población como respuesta a los principales problemas de salud pública, con base al
diagnóstico situacional, manteniendo la congruencia con el Modelo de Atención a la
Salud vigente para el país y las políticas de ampliación de las coberturas.
De acuerdo a las prioridades establecidas y al panorama epidemiológico existente, se

adicionaron estrategias que permiten la prevención y el control de las enfermedades.
Las acciones que conforman este paquete agrupan actividades de promoción de la

salud, prevenciones de enfermedades, atención y rehabilitación dirigidas al individuo, la
familia, la comunidad y el medio ambiente.
Algunas estrategias de atención a la salud orientadas al niño, adulto y el anciano, las

cuales son establecidas en un paquete básico de salud podrían ser:
• Saneamiento Básico.
• Planificación Familiar.
• Atención Prenatal, del Parto y del Puerperio.
• Vigilancia de la Nutrición y Crecimiento Infantil.
• Inmunizaciones.
• Manejo de Casos de Diarrea en el Hogar.
• Tratamiento Antiparasitario a las Familias.
• Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas.
• Prevención y Control de la Tuberculosis Pulmonar.
• Prevención y Control de la Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial.
• Prevención de Accidentes y Manejo Inicial de Lesiones.
• Capacitación Comunitaria para el Autocuidado de la Salud.
• Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino.
• Tratamiento y Control de Lepra.
• Control y Prevención de Dengue y Paludismo.
• Control y prevención del Cólera.
• Prevención y tratamiento del Sida y Enfermedades de Transmisión Sexual
(ETS).
85
7.9. Cultura Organizacional.
La cultura es un conjunto de suposiciones, creencias, valores y normas que comparten

los miembros de una organización; además, presenta ciertas características: rara vez
está escrita, no se cuestiona y todo lo que se haga en la organización se debe adaptar
a ella, de lo contrario, fracasa.
Así como una moneda, la cultura organizacional tiene dos caras. La primera, está
referida al hecho de que es una fuerza unificadora, para bien o para mal, pues de
alguna forma estandariza y rige el comportamiento individual y colectivo de la
organización. Ese comportamiento se percibe en unas organizaciones donde, por
ejemplo, la norma es la puntualidad y calidad en el trabajo o bien en otras, los
conflictos, el autoritarismo. La segunda cara se relaciona con el freno que impone a los
cambios organizacionales y actúa como un escudo protector que repele cualquier
cambio que no esté acorde con ella. Por ejemplo si la impuntualidad es costumbre
entre los empleados, cualquier intento para controlarla se vería como una afrenta y
como la pérdida de un derecho adquirido.
La cultura organizacional personalmente se puede comparar con un guión que rige una
obra de teatro. El guión referido hace que los empleados se conviertan en actores
representando un rol. Observe, las sonrisas al cliente o las malas respuestas al mismo,
la pulcritud del local o la falta de aseo, la forma de comunicación entre empleados, las
ceremonias y eventos, entre otros son algunos de los elementos de ese guión.
Concluido el horario de trabajo el empleado asume su verdadera personalidad y deja
atrás el papel que le impone la cultura organizacional.
Lo peligroso de ese guión es que en la mayoría de los casos no está escrito sino que
está en la mente de los empleados y se va creando y manteniendo sin un plan
establecido, y no necesariamente alineado con los intereses de la organización. En
este caso, la cultura la va moldeando el ejemplo de los fundadores y de la alta
gerencia. La otra manera de darle forma al guión indicado, es creando o modificando
la cultura organizacional según un plan explícito de la organización. Para ello se debe
trabajar estratégicamente en la visión, misión, objetivos, metas, valores y normas de tal
forma que se promueva e internalice entre los empleados, los valores, las ceremonias,
eventos, creencias y suposiciones que le conviene a la organización.
En resumen, se puede afirmar que la cultura organizacional es un factor de éxito si

propicia el ambiente humano que potencia la acción de los individuos y el éxito de la
organización misma.
86
7.10. Clima Organizacional.
Definición de clima organizacional: De todos los enfoques sobre el concepto de

Clima Organizacional, el que ha demostrado mayor utilidad es el que utiliza como
elemento fundamental las percepciones que el trabajador tiene de las estructuras y
procesos que ocurren en un medio laboral (Gonçalves, 1997).
La especial importancia de este enfoque reside en el hecho de que el comportamiento

de un trabajador no es una resultante de los factores organizacionales existentes, sino
que depende de las percepciones que tenga el trabajador de estos factores.
Sin embargo, estas percepciones dependen de buena medida de las actividades,

interacciones y otra serie de experiencias que cada miembro tenga con la empresa. De
ahí que el Clima Organizacional refleje la interacción entre características personales y
organizacionales.
Los factores y estructuras del sistema organizacional dan lugar a un determinado clima,
en función a las percepciones de los miembros. Este clima resultante induce
determinados comportamientos en los individuos. Estos comportamientos inciden en la
organización, y por ende, en el clima.
A fin de comprender mejor el concepto de Clima Organizacional es necesario resaltar

los siguientes elementos:
El Clima se refiere a las características del medio ambiente de trabajo.
Estas características son percibidas directa o indirectamente por los trabajadores que
se desempeñan en ese medio ambiente.
El Clima tiene repercusiones en el comportamiento laboral.
El Clima es una variable interviniente que media entre los factores del sistema
organizacional y el comportamiento individual.
Estas características de la organización son relativamente permanentes en el tiempo,

se diferencian de una organización a otra y de una sección a otra dentro de una misma
empresa.
El Clima, junto con las estructuras y características organizacionales y los individuos

que la componen, forman un sistema interdependiente altamente dinámico.
87
Las percepciones y respuestas que abarcan el Clima Organizacional se originan en una
gran variedad de factores:
Factores de liderazgo y prácticas de dirección (tipos de supervisión: autoritaria,

participativa, etc.).
Factores relacionados con el sistema formal y la estructura de la organización (sistema

de comunicaciones, relaciones de dependencia, promociones, remuneraciones, etc.).
Las consecuencias del comportamiento en el trabajo (sistemas de incentivo, apoyo

social, interacción con los demás miembros, etc.).
Basándonos en las consideraciones precedentes podríamos llegar a la siguiente

definición de Clima Organizacional:
El Clima Organizacional es un fenómeno interviniente que media entre los factores del
sistema organizacional y las tendencias motivacionales que se traducen en un
comportamiento que tiene consecuencias sobre la organización (productividad,
satisfacción, rotación, etc.).
Características del clima organizacional: Las características del sistema

organizacional generan un determinado Clima Organizacional.
Este repercute sobre las motivaciones de los miembros de la organización y sobre su

correspondiente comportamiento. Este comportamiento tiene obviamente una gran
variedad de consecuencias para la organización como, por ejemplo, productividad,
satisfacción, rotación, adaptación, etc.
Litwin y Stinger postulan la existencia de nueve dimensiones que explicarían el clima

existente en una determinada empresa. Cada una de estas dimensiones se relaciona
con ciertas propiedades de la organización, tales como:
1) Estructura: Representa la percepción que tiene los miembros de la organización
acerca de la cantidad de reglas, procedimientos, trámites y otras limitaciones a que
se ven enfrentados en el desarrollo de su trabajo. La medida en que la organización
pone el énfasis en la burocracia, versus el énfasis puesto en un ambiente de trabajo
libre, informal e inestructurado.
2) Responsabilidad (empowerment): Es el sentimiento de los miembros de la
organización acerca de su autonomía en la toma de decisiones relacionadas a su
trabajo. Es la medida en que la supervisión que reciben es de tipo general y no
estrecha, es decir, el sentimiento de ser su propio jefe y no tener doble chequeo en
el trabajo.
88
3) Recompensa: Corresponde a la percepción de los miembros sobre la adecuación
de la recompensa recibida por el trabajo bien hecho. Es la medida en que la
organización utiliza más el premio que el castigo.
4) Desafío: Corresponde al sentimiento que tienen los miembros de la organización
acerca de los desafíos que impone el trabajo. Es la medida en que la organización
promueve la aceptación de riesgos calculados a fin de lograr los objetivos
propuestos.
5) Relaciones: Es la percepción por parte de los miembros de la empresa acerca de
la existencia de un ambiente de trabajo grato y de buenas relaciones sociales tanto
entre pares como entre jefes y subordinados.
6) Cooperación: Es el sentimiento de los miembros de la empresa sobre la existencia
de un espíritu de ayuda de parte de los directivos, y de otros empleados del grupo.
El énfasis está puesto en el apoyo mutuo, tanto de niveles superiores como
inferiores.
7) Estándares: Es la percepción de los miembros acerca del énfasis que pone las
organizaciones sobre las normas de rendimiento.
8) Conflictos: Es el sentimiento del grado en que los miembros de la organización,
tanto pares como superiores, aceptan las opiniones discrepantes y no temen
enfrentar y solucionar los problemas tan pronto surjan.
9) Identidad: Es el sentimiento de pertenencia a la organización y que se es un
elemento importante y valioso dentro del grupo de trabajo. En general, es la
sensación de compartir los objetivos personales con los de la organización.
El conocimiento del Clima Organizacional proporciona retroalimentación acerca de los

procesos que determinan los comportamientos organizacionales, permitiendo además,
introducir cambios planificados, tanto en las actitudes y conductas de los miembros,
como en la estructura organizacional o en uno o más de los subsistemas que la
componen.
La importancia de esta información se basa en la comprobación de que el Clima

Organizacional influye en el comportamiento manifiesto de los miembros, a través de
percepciones estabilizadas que filtran la realidad y condicionan los niveles de
motivación laboral y rendimiento profesional, entre otros.
Funciones del clima organizacional:

1) Desvinculación: Lograr que grupo que actúa mecánicamente; un grupo que "no
está vinculado" con la tarea que realiza se comprometa.
2) Obstaculización: Lograr que el sentimiento que tienen los miembros de que están
agobiados con deberes de rutina y otros requisitos que se consideran inútiles. No se
está facilitando su trabajo, Se vuelvan útiles.
89
3) Espíritu: Es una dimensión de espíritu de trabajo. Los miembros sienten que sus
necesidades sociales se están atendiendo y al mismo tiempo están gozando del
sentimiento de la tarea cumplida.
4) Intimidad: Que los trabajadores gocen de relaciones sociales amistosas. Esta es
una dimensión de satisfacción de necesidades sociales, no necesariamente
asociada a la realización de la tarea.
5) Alejamiento: Se refiere a un comportamiento administrativo caracterizado como
informal. Describe una reducción de la distancia "emocional" entre el jefe y sus
colaboradores.
6) Énfasis en la producción: Se refiere al comportamiento administrativo
caracterizado por supervisión estrecha. La administración es Medianamente
directiva, sensible a la retroalimentación.
7) Empuje: Se refiere al comportamiento administrativo caracterizado por esfuerzos
para "hacer mover a la organización", y para motivar con el ejemplo. El
comportamiento se orienta a la tarea y les merece a los miembros una opinión
favorable.
8) Consideración: Este comportamiento se caracteriza por la inclinación a tratar a los
miembros como seres humanos y hacer algo para ellos en términos humanos.
9) Estructura: Las opiniones de los trabajadores acerca de las limitaciones que hay
en el grupo, se refieren a cuántas reglas, reglamentos y procedimientos hay; ¿se
insiste en el papeleo " y el conducto regular, o hay una atmósfera abierta e
informal?
10) Responsabilidad: El sentimiento de ser cada uno su propio jefe; no tener que estar
consultando todas sus decisiones; cuando se tiene un trabajo que hacer, saber que
es su trabajo.
11) Recompensa: El sentimiento de que a uno se le recompensa por hacer bien su
trabajo; énfasis en el reconocimiento positivo más bien que en sanciones. Se
percibe equidad en las políticas de paga y promoción.
12) Riesgo: El sentido de riesgo e incitación en el oficio y en la organización; ¿Se
insiste en correr riesgos calculados o es preferible no arriesgase en nada?
13) Cordialidad: El sentimiento general de camaradería que prevalece en la atmósfera
del grupo de trabajo; el énfasis en lo que quiere cada uno; la permanencia de
grupos sociales amistosos e informales.
14) Apoyo: La ayuda percibida de los gerentes y otros empleados del grupo; énfasis en
el apoyo mutuo, desde arriba y desde abajo.
15) Normas: La importancia percibida de metas implícitas y explícitas, y normas de
desempeño; el énfasis en hacer un buen trabajo; el estímulo que representan las
metas personales y de grupo.
90
16) Conflicto: El sentimiento de que los jefes y los colaboradores quieren oír diferentes
opiniones; el énfasis en que los problemas salgan a la luz y no permanezcan
escondidos o se disimulen.
17) Identidad: El sentimiento de que uno pertenece a la compañía y es un miembro
valioso de un equipo de trabajo; la importancia que se atribuye a ese espíritu.
18) Conflicto e inconsecuencia: El grado en que las políticas, procedimientos, normas
de ejecución, e instrucciones son contradictorias o no se aplican uniformemente.
19) Formalización: El grado en que se formalizan explícitamente las políticas de
prácticas normales y las responsabilidades de cada posición.
20) Adecuación de la planeación: El grado en que los planes se ven como adecuados
para lograr los objetivos del trabajo.
21) Selección basada en capacidad y desempeño: El grado en que los criterios de
selección se basan en la capacidad y el desempeño, más bien que en política,
personalidad, o grados académicos.
22) Tolerancia a los errores: El grado en que los errores se tratan en una forma de
apoyo y de aprendizaje, más bien que en una forma amenazante, punitiva o
inclinada a culpar.
91
7.11. Trabajo en equipo.
Todos sabemos que hoy el trabajo en equipo es valorado como una de las claves del
éxito de las empresas. Y esto es así porque en ninguna empresa puede prescindirse
del trabajo grupal, y la efectividad de la organización descansa, entonces, en la
efectividad del trabajo en equipo.
Un equipo es un conjunto de personas que se necesitan mutuamente para actuar.

Todos los equipos son grupos, pero no todos los grupos son equipos. La noción de
equipo implica el aprovechamiento del talento colectivo, producido por cada persona en
su interactuación con las demás.
"Un equipo bien llevado no es una batalla de egos. Por supuesto que habrá conflictos,
pero estas energías se convierten en fuerzas creativas. Es un asunto de actitudes. No
hay nada que perder ni ganar, en lo personal, en un trabajo de grupo..."
John Heider, El Tao de los líderes.
Hay un clásico dicho de los enamorados: ‘Te amo por lo que soy cuando estoy contigo’.
Ahí, en esa pequeña perla romántica, hay una definición funcional de capacitación.
Cuando un equipo logra mayor alineamiento, surge una dirección común y las energías
individuales se armonizan. Hay menos desperdicio de energía. Surge una resonancia o
sinergia, algo así como la luz ‘coherente’ de un rayo láser en contraste con la luz
incoherente y dispersa de una bombita.
Un buen ejemplo es un conjunto musical, en el cual, lo que realmente importa, es que

los músicos sepan TOCAR JUNTOS.
Los equipos deben aprender a explotar el potencial de muchas mentes para ser más
inteligentes que una mente sola. Tal sentimiento puede formularse con una frase como:
‘Ninguno de nosotros es más inteligente que todos nosotros’. Y el espíritu del equipo al
enfrentar cada cuestión o desafío es: ‘Todos nosotros contra el problema, y no los unos
contra los otros’.
La relación de un verdadero equipo es una relación completa. Y una relación completa

requiere un pacto... una relación de pacto descansa sobre un compromiso compartido
con ideas, problemas, valores, metas y procesos de administración... Los pactos
reflejan unidad, gracia y equilibrio.
92
El estímulo y las motivaciones
El estímulo y las motivaciones son las dos grandes alas de todo trabajo en equipo.
Estimular es excitar, incitar, mover con viveza a la realización de algo, o acelerar una
actividad, operación o función.
El estímulo no es un apoyo blando y dulce. Es una intervención auténtica en la vida de

alguien. El estímulo, en un equipo, debe fluir en cuatro direcciones: hacia arriba, hacia
abajo, a lo ancho y hacia adentro.
En relación con esta última dirección (hacia adentro) es donde se revela la importancia
de la motivación. Motivar es dar causa o motivo para algo. El término motivo proviene
del latín motivus, de motum, supino de motere, que significa mover. O sea, un motivo
es lo que mueve o tiene virtud para mover. El motivo moviliza hacia la acción. Un
motivo precipita la acción. Es obvio que se necesita un motivo para hacer cualquier
cosa bien.
Las principales motivaciones en un trabajo en equipo son similares a las motivaciones

individuales, a saber: el deseo de seguridad, el de una oportunidad (económica) y el
ver reconocidos los méritos propios.
La diferencia entre el plano individual y el cooperativo estriba en que, en este último

contexto, estas motivaciones se vuelven efectivas cuando se mantienen en perfecto
equilibrio psicológico con la comprensión de que el buen funcionamiento del equipo
garantiza los deseos o motivaciones personales de cada miembro.
La sinergia: el concepto más potente del trabajo en equipo
El término sinergia, muy utilizado en medicina, representa el efecto adicional que dos
órganos producen al trabajar asociados. Este fenómeno permite que haya la mayor
unión de fuerzas en la solución de cada problema. Por lo tanto, la sinergia es la suma
de energías individuales que se multiplica progresivamente, reflejándose sobre la
totalidad del grupo.
La valoración de las diferencias (mentales, emocionales, psicológicas) es la esencia de

la sinergia. Y la clave para valorar esas diferencias consiste en comprender que todas
las personas ven el mundo no como es, sino como son ellas mismas.
93
7.12. Conflictos.
Etimología del conflicto: Viene de la voz latina "conflictos" que deriva del verbo
"confluyere" (combatir, luchar, pelear, etc.)
Definición del conflicto: Circunstancia en la cual dos o más personas perciben tener
intereses mutuamente incompatibles, ya sea total o parcial contrapuestos y
excluyentes, generando un contexto confrontativo de permanente oposición.
Naturaleza del conflicto: Es de naturaleza humana, cuyos puntos en controversia

para cada persona son distintos, ya que el ser humano es conflictivo.
Valor positivo del conflicto: El conflicto debe ser visto como un desafío, como un
proceso en la cual se alcanza nuevas posiciones para lograr las necesidades y
objetivos.
Nos permite hacer las cosas de una manera diferente en el futuro, superar nuestras
relaciones personales y con los demás, debiendo considerarse desde un punto de vista
constructivo como el resultado de diversidad de perspectivas.
Surgimiento del conflicto

1) Los hechos: El conflicto surge por un desacuerdo "sobre lo que es". Es decir, las
partes tiene una percepción distinta de la realidad "lo que es".
2) Los recursos humanos: El conflicto proviene del desacuerdo sobre la
"distribución" de ciertos recursos escasos.
3) La necesidad: Desacuerdos relacionados "a qué debe satisfacerse o respetarse"
para que cualquier persona o grupo social pueda desarrollarse plenamente.
4) Los valores: Basados en las diferencias en cuanto a lo que "debería ser" como
factor determinante de una decisión política, de una relación o de alguna otra fuente
de conflicto.
5) La relación: Surgimientos de desacuerdos y conflictos producto de emociones y
percepciones negativas o equivocadas.
6) La estructura: El conflicto surge por "el modo cómo se ha conformado la
estructura" dentro de la cual interactúan los actores en conflicto, fomentando
desigualdad, asimetría de poderes, falta de equidad, etc.
94
Los diversos aspectos del conflicto organizacional:
El conflicto se reconoce, aunque parezca oculto, observando las siguientes variables:
1) Hay dificultades al comenzar o para terminar proyectos complejos (al implementar
nueva tecnología, por ejemplo)
2) Demanda declinante de los productos o servicios, insatisfacción de los clientes,
ingresos decrecientes, críticas de grupos externos;
3) Imposibilidad de efectuar las transiciones mayores (de una empresa familiar a una
gerenciada profesionalmente, cambios de dueños o de gerentes)
4) Mucha rotación de empleados, mucho stress, alta proporción de empleados con
problemas de salud; moral baja;
5) trabajo de baja calidad, descuido o maltrato del equipamiento.
6) Hostilidad y aislamiento entre personas; errores de comunicación y malos
entendidos constantes,
7) Si hay tareas a ser realizadas por equipos compuestos, el flujo del trabajo se
interrumpe, las tareas se caen, y hay frecuentes demoras y crisis, bloqueos y
prohibiciones; e innecesaria duplicación de funciones y tareas.
8) Ineficiencia, falta de productividad, que resulta en oportunidades perdidas
(contratos, ideas nuevas; nuevos mercados)
9) Inhabilidad de percibir o reaccionar ante amenazas y desafíos del medio externo
(nuevas regulaciones del gobierno, condiciones del mercado o desafíos
tecnológicos)
10) Competición desmedida entre sectores internos; construcción de imperios
personales y promoción de lealtades a personas y no al proyecto común.
11) Sabotajes de las tareas de los otros, o del equipamiento o de los circuitos de
información. Se manifiesta como restricción de la información a compartir.
12) Baja moral, que resulta de negar la existencia del conflicto, sin corregir sus causas
Análisis del conflicto y sus elementos:

Para analizar el conflicto vamos a diferenciar los elementos desde los más vinculados a
las personas implicadas, de los del proceso que configura el conflicto y del problema
que subyace en él.
95
Elementos relativos a las personas:
• Protagonistas. (protagonistas principales, protagonistas secundarios) Esta
identificación de las partes en conflicto, nos lleva a una primera tipología de los
conflictos, y podemos hablar de conflictos interpersonales, intergrupales, etc...
• El poder en el conflicto. Capacidad de influencia de los protagonistas en el conflicto.
Es una relación de iguales o existe desigualdad y en que forma.
• Las percepciones del problema. Nuestra forma de interpretar el conflicto, sus
causas y explicaciones.
• Las emociones y los sentimientos. Estado en que se encuentra nuestro corazón
(alegre, triste, temeroso, angustiado, etc.) Este es un elemento que suele teñir el
problema.
• Las posiciones. Es lo que inicialmente reclama cada parte, porque piensan que de
esa forma se sentirán satisfechos.
• Intereses y necesidades. Entendiendo por intereses los beneficios que deseamos
obtener y las necesidades que se consideran necesarias para poder vivir incluyendo
tanto las necesidades materiales, como las inmateriales. Las necesidades suelen
estar detrás de los intereses.
• Los valores o principios. Conjunto de elementos culturales e ideológicos que
justifican y sirven para argumentar nuestros comportamientos.
Elementos relativos al proceso:

• La dinámica del conflicto. Es la historia que ha llevado al conflicto (con cierta
frecuencia existe lo que llamamos conflicto latente).
• La relación y la comunicación. Es fundamental la relación que existe entre las
partes, pues si es una relación de confianza y respeto con el tiempo pude ocurrir
que cada conflicto se aborde de manera fluida y eficiente. Por el contrario si la
relación está deteriorada, basada en desconfianza y desprecio, será muy
complicado afrontar el conflicto.
La forma en que se comunican las partes también es fundamental. Si el conflicto es
entre iguales es probable que tengan en común una serie de códigos culturales que
les acerquen y que facilite la comunicación. Pero si el conflicto no es entre iguales
esos códigos de los que hablamos servirán para todo lo contrario probablemente
para separarles. Frecuentemente en la comunicación existen una serie de
distorsiones que se producen por la mala información, los rumores, los estereotipos
o los prejuicios. Los estereotipos son una serie de creencias que atribuyen
características a los miembros de un grupo o una imagen simplificada de los
miembros de ciertos grupos, los estereotipos se atribuyen a una persona no
individualmente, sino como miembro de un grupo. El prejuicio no es más que un
juicio previo no comprobado, que pude tener carácter favorable o desfavorable
sobre un grupo o una persona.
96
Estilos de enfrentamiento al conflicto. Podemos distinguir básicamente cinco:
• Competición: perseguir los objetivos personales a costa de los otros, sin pensar en
los demás.
• Evitación: no afrontar los problemas, los conflictos se evitan o posponen, no se tiene
en cuenta ni uno mismo ni los demás.
• Compromiso: basado en la negociación y la búsqueda de soluciones. La solución
satisface parcialmente a ambas partes.
• Acomodación: ceder habitualmente a los puntos de vista de los otros, renunciando a
los propios.
• Colaboración o Cooperación: intervención de ambas partes en la búsqueda de un
objetivo común, trabajar el desacuerdo, dando alternativas que satisfagan a ambas
partes.
Elementos relativos al problema: La sustancia y la relación. Lo que esta en conflicto

entre las partes. (Los datos, los hechos, lo que ocurre).
Tipos de conflictos:
Es muy difícil clasificar los conflictos, pues pueden existir tantos tipos de conflictos
como tipos de relaciones entre personas o grupos. Es probable que como orientación
para entender mejor los conflictos pueda servir esta clasificación:
• Conflictos de relación-comunicación: no existe un motivo concreto, tangible, más

que la relación deteriorada. Aquí estarían los conflictos de agresiones, lucha,
insultos, desvalorizaciones, malos entendidos, etc. También estarán aquí los
conflictos de percepción, la realidad es una sola, pero percibida de distintas formas
por las partes.
• Conflictos de intereses, necesidades: existiendo u problema de contenido, se tratara

de encontrar soluciones alternativas que superen la contraposición cambiando la
idea de (Tú ganas-Yo pierdo) por (Tú ganas-Yo gano).
• Conflictos por valores y creencias: en cuanto a las diferencias por valores, se deben
buscar valores superiores que sean compartidos por todos, dado que no todos los
valores están al mismo nivel en una jerarquía.
Probablemente la forma más positiva que podemos encontrar para manejar los
conflictos es la Mediación que se situaría entre un estilo de compromiso y el estilo
colaborador o cooperativo, para transformar los problemas, llegando a soluciones
positivas para ambas partes.
97
Métodos Alternativos de Resolución de Conflictos (MARCS):
Son todos aquellos medios por los cuales se pretende dar solución a intereses
contrapuestos.
Clases:
1) Negociación: No existe una tercera persona, el conflicto es resuelto por las partes.
2) Mediación: Si existe un tercero, el mediador es un facilitador de la resolución de
conflictos, ya que el mediador induce a las partes a resolver sus conflictos. No
propone, excepto en cuestiones laborales.
3) Conciliación: Se hace más fuerte la presencia del tercero. El tercero propone
soluciones a los conflictos. Las propuestas conciliatorias sólo tendrán efecto
vinculante si las disposiciones son voluntarias.
4) Arbitraje: La presencia de un tercero es más grande, ya que se acata lo que el
árbitro indica. El árbitro emite, lo que se llama "laudos arbitrales", las cuales son
vinculantes para las partes. Tiene carácter de Cosa Juzgada.
98
7.13. Los mapas conceptuales herramienta poderosa
en la resolución alternativa de conflictos
Introducción:
En el campo de la resolución de controversias aparece en la última década, una nueva

propuesta: las técnicas de resolución alternativa de los conflictos, denominadas
Técnicas RAC. (Arias, 2001). Se pretende a través de ellas, que la visión gane-pierde,
típica de las soluciones adversariales (propias de los juzgados y los litigios, en la que el
objetivo es que sola una de las partes sea la ganadora), se transforme en una
oportunidad para construir relaciones gane-gane, en la que todas las partes en conflicto
salgan gananciosas. Una de las técnicas RAC, denominada “mediación”, se
caracteriza por la presencia de un tercero, quien, (a diferencia de la autoridad o el juez
quien es el que otorga la solución al conflicto), asume la posición de neutral, y su rol
consiste en facilitar a través de ciertas técnicas, la comunicación necesaria para que
sean las mismas partes las que construyan la solución del problema que las separa.
Trabajando el lema: “separe el problema de las personas”, Roger Fischer, (1996),

sienta las bases de la negociación y la mediación como estrategia para generar
escenarios más objetivos en la decodificación del conflicto, cuyo objetivo es la
reconstrucción del problema depurando la información que las partes tienen sobre el
origen y la causa del conflicto. Si las partes separan las percepciones personales y
logran construir un terreno de intereses comunes, la meta siguiente es entonces ¨ser
duro con el problema y suave con las personas”.(Fischer,1996) En el contexto de la
resolución alternativa de conflictos, se podría afirmar que el objetivo es, que las
personas interaccionen mediadas por un proceso de construcción intelectual, en el que
la energía emocional se encause hacia el tema de la controversia, y por medio de
estrategias de manejo inteligente de las emociones, (siempre presente en los
conflictos), las relaciones interpersonales se reconstruyan (S.Cobb, 1999; Folger, 1998;
CEMEDCO, 2000 )
Los mapas conceptuales y el RAC
En Costa Rica, el Centro de Mediación y Manejo de Conflictos, CEMEDCO, está

integrando en el modelo de resolución de varias controversias, la herramienta de los
mapas conceptuales y el CmapTools (Cañas et al., 2004), como estrategia
metodológica que facilita la recontextualización del problema, y la generación del
trabajo colaborativo para la construcción de soluciones alternativas.
99
Figura 1. Mapa conceptual del modelo teórico metodológico que integra conceptos de
los mapas y del RAC.
Cuando se utiliza la herramienta tecnológica del CmapTools, y se promueve la

construcción grupal de un único mapa conceptual, se genera un escenario de
interacción que promueve un objetivo único de trabajo ya que frente a la pantalla se
grafica en forma sostenida el tema de trabajo, y las personas interaccionan entre sí
modificando, agregando, transformando y recreando las ideas que al respecto tienen
sobre el tema de análisis.
100
Un caso de resolución alternativa de conflictos, utilizando mapas conceptuales
1. Descripción general del caso:
Un barrio residencial de los suburbios de la cuidad, se ha caracterizado por espacio de

20 años por su tranquilidad, vecinos permanentes y calles silenciosas. De pronto, una
empresa de seguridad (Seguridad Residencial), alquila una de las casas como sede de
sus oficinas centrales. Alrededor de 100 empleados, con sus comentarios en voz alta y
gran cantidad de vehículos, alteran la paz de una de las calles del Residencial. Los
vecinos se ven afectados por el movimiento vehicular, que incluso tapa las salidas de
parqueo de los vecinos.
Surge un movimiento coordinado entre los vecinos quienes recogen firmas en la calle
directamente afectada y llevan una petitoria de desalojo al gobierno local
(Municipalidad).
Se inicia entonces un conflicto entre un grupo de vecinos y la empresa apoyada por la

dueña de la casa. El argumento de la empresa es que el barrio se puede beneficiar con
su presencia porque ofrecen un sistema de seguridad gratuito a la calle, además de
contribuir con recursos al ornato, cuido de jardines y centro de recreación de la
comunidad. Los vecinos consideran que su libertad no puede ser comprada.
Después de varios meses de conversaciones y escritos legales, la empresa, a

sugerencia de la “casera” resuelve llevar el caso a mediación.
2. Procedimiento:
CEMEDCO, empresa especializada en manejo de conflictos, con dos representantes

de la empresa y dos representantes de los vecinos inician el proceso de mediación.
Con el apoyo de un video beam, y la herramienta tecnológica del CmapTools se
procede a facilitar la construcción de un mapa conceptual grupal para las sesiones 1, 2,
y 4 de forma que se faciliten las etapas de un proceso de mediación. Durante la Sesión
1 se construye una historia alternativa, a partir de las historias de cada una de las
partes en conflicto, denominada deconstrucción del conflicto. En la Sesión 2 se
define con claridad el problema y se evidencian los intereses y necesidades comunes a
ambas partes, denominada resignificación del problema. En la Sesión 3: se concreta
la etapa denominada Plan de acción.
101
Figura 2. Mapa conceptual grupal, primera sesión de mediación
3. Resultados:
Se presentan a continuación los mapas conceptuales de tres de las sesiones del

proceso de mediación. La sesión 3 se centró en el manejo de las relaciones desde el
punto de vista de la comunicación asertiva. En cada uno de los mapas, se evidencia el
proceso de trabajo colaborativo realizado a partir de los mapas conceptuales, que
permitieron graficar el esquema de pensamiento de cada una de las partes,
evidenciando necesidades e intereses comunes.
Los mapas conceptuales facilitaron el proceso de la estrategia “separar a las personas

del problema”, ya que permitió focalizar los esfuerzos y orientar el proceso de
mediación bajo la consigna, “suave con las personas, duro con el problema”.
102
Figura 3. Mapa conceptual grupal segunda sesión de mediación
103
Figura 4. Mapa conceptual grupal, cuarta sesión de mediación
Conclusiones:
Los mapas conceptuales pueden ser una herramienta muy pertinente para que las
partes inmersas en un conflicto conviertan el problema en una oportunidad, para la
reconstrucción de las relaciones interpersonales y la generación de soluciones
creativas, estimulando las generación de relaciones gane-gane en la resolución de
controversias.
104
7.14. Estimación de necesidades de medicamentos
Introducción
El propósito de la logística es garantizar que los insumos que requieren los servicios de salud
lleguen a su destino en las cantidades correctas, en el tiempo correcto en la condición correcta
y al costo correcto. (Recuerde los seis correctos del sistema logístico.) Para lograr este
objetivo, los responsables de insumos tienen que cuantificar las necesidades futuras de los
servicios ya que en este proceso se definen las cantidades necesarias para satisfacer las
necesidades reales de los usuarios.
Subtema 1. Concepto de estimación de necesidades de medicamentos
La estimación de las necesidades de medicamentos es la etapa que permite cuantificar las

necesidades de medicamentos para un periodo determinado basándose en la aplicación y el
desarrollo de métodos de cálculo estándares que requieren información veraz y oportuna,
proporcionada por el sistema de información para la gestión logística de las unidades de salud.
Por ello, el proceso debe realizarse con criterios técnicos e información confiable para obtener
resultados que permitan utilizarse como instrumento para:
• Preparar y justificar un presupuesto de medicamentos,
• Planificar programas nuevos y ampliados,
• Optimizar el presupuesto de medicamentos basados en los problemas sanitarios
prioritarios,
• Calcular las necesidades urgentes destinadas a las ayudas en caso de catástrofe o
epidemia,
• Reabastecer una red de unidades cuyas existencias son insuficientes,
• Comparar el consumo actual de medicamentos con el perfil epidemiológico.
Subtema 2. Importancia de la estimación de necesidades de medicamentos
La importancia de realizar estimaciones de necesidades de insumos médicos se debe a las

siguientes razones:
• Por el tiempo que ocurre entre la solicitud de los insumos y su llegada a la unidad de
salud donde se van a usar.
• Las consecuencias de no contar con el insumo cuando se necesite puede ocasionar:
o El cambio de un esquema terapéutico a otro
o Pagar precios más altos por compras urgentes
o Pérdida de tiempo y dinero por el paciente
o Pérdida de confianza en la institución
105
Cuando las estimaciones de las necesidades no toman en cuenta criterios técnicos y las fuentes
de información no son confiables, se producen resultados como:
• Desabastecimiento crónico de medicamentos de uso común.

• Sobreabastecimiento de medicamentos.
• Abastecimiento desigual entre diferentes unidades de salud por una distribución que
no responde a las necesidades de cada unidad.
• Existencias de medicamentos que no corresponden al nivel de resolución de las
unidades de salud.
• Prescripción irracional.
Subtema 3. Métodos para la estimación de necesidades de medicamentos
Las necesidades de medicamentos se pueden realizar utilizando tres métodos diferentes, bien
por separado o bien combinados entre sí. La estimación implica determinar las cantidades de
medicamentos que se necesitan en una compra, además de los recursos financieros necesarios
para adquirirlos.
Los métodos utilizados para la cuantificación de las necesidades de medicamentos son:
1. Método del consumo

2. Método de la morbilidad
3. Método del consumo ajustado
Método del consumo. Utiliza los registros del consumo de cada medicamento individual
(ajustado para faltas y cambios previstos en el uso de los medicamentos), proporciona la
previsión más exacta de las necesidades futuras. Los grandes sistemas de suministros
sólidamente establecidos se basan ante todo en este método.
Pasos para aplicar el método de consumo
1. Preparar una lista de los medicamentos a cuantificar esta lista debe contener:
a. Descripción del fármaco, nombre genérico.
b. Forma farmacéutica, contenido (ej. 250 mg; al 95 %)
c. Unidad de medida (unidad básica, comprimidos, tubo, frasco etc.)
d. Presentación y precios.
2. Determinar el período de tiempo de consumo a revisarse
a. Se revisan los datos de consumo de los últimos 12 meses, si hay mucha
variabilidad se utilizan los datos de los 6 meses del año menos variable.
3. Calcular el consumo promedio mensual
a. La fórmula se obtiene dividiendo el consumo total entre el número total de
meses revisados
Consumo promedio mensual (CPM) = Consumo total / meses revisados
106
4. Calcular las cantidades necesarias de cada medicamento para el próximo período de
compra.
Cantidad a pedir= CPM x (Plazo espera + período compra) - Existencias
El método de la morbilidad estima las necesidades de medicamentos para tratar

enfermedades específicas. Este método se basa en el número esperado de pacientes, la
incidencia de enfermedades comunes y los protocolos de tratamiento estandarizados para
proyectar las necesidades de medicamentos. Es el método más complejo y exige más tiempo,
además las diferencias entre la estimación y la posterior utilización pueden ser considerables.
El método del consumo ajustado utiliza datos de incidencia de las enfermedades, consumo de
medicamentos y gastos de medicamentos de un sistema de suministros modelo y extrapola las
tasas de consumo al del sistema de suministro que se estudia basándose en la cobertura de la
población o el nivel de servicios que se pretende proporcionar.
Cuadro 2. Comparación de los métodos de estimación de necesidades de

medicamentos
Consumo Morbilidad Consumo ajustado

Estimación de necesidades para
De primera elección para Previsión de compras cuando
nuevos programas.
pronósticos de compras, si los otros métodos no son
existen datos confiables. fiables.
Comparación entre utilización y
Uso
necesidades teóricas.
El predictor más exacto del Comparación de uso con otros
consumo futuro sistemas de suministro.
Desarrollo y justificación de
presupuestos
Sistema de comparación con
Datos de población y atención de
buenos datos percápita de
Registros de existencias fiables, pacientes.
consumo,
Registros de tiempos de espera Incidencia actual o proyectada de
Asistencia de pacientes,
de proveedores, problemas de salud.
Datos
Niveles de servicio y
Precios de medicamentos Tratamientos estándar (ideales
morbilidad.
proyectados actuales)
Estimación de población
Precios de medicamentos
nacional de usuarios clasificados
proyectados.
por edades.
107
No se dispone de datos de
Requiere datos de consumo
Limitaciones
morbilidad para todas las Comparabilidad discutible de

fiables.
enfermedades. poblaciones de pacientes,
morbilidad y prácticas de
Puede perpetuar un uso
Es posible que los tratamientos tratamiento.
irracional
no se empleen en la realidad.
Referencias bibliográficas
1. Organización Mundial de la Salud. (1989). Como estimar las necesidades de

medicamentos. Manual práctico. Primera edición. Ginebra, Suiza.
2. John Snow Inc./DELIVER, 2005. Manual de logística: Guía para gerentes de sistemas
logísticos de programas de salud y planificación familiar. Arlington, Va.: John Snow
Inc./DELIVER, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional
(USAID). Disponible en:
http://deliver.jsi.com/dlvr_content/resources/allpubs/guidelines/LogiHand_ES.pdf
3. Ministerio de Salud. (2007). El sistema de información para la gestión logística de
insumos médicos. Segunda edición revisada. Managua, Nicaragua.
4. Ministerio de Salud. (2009). Normativa 026 Lista de medicamentos esenciales. Managua,
Nicaragua.
5. USAID|PROYECTO DELIVER. (2013). Material del estudiante para el desarrollo de
competencias en la gestión logística y gestión de uso racional de insumos médicos.
108

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En 1990, la OPS identifica que los estados de la región cometían violaciones

OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO Y LA SALUD:

OBJETIVOS DEL DEASARROLLO SOSTENIBLE Y LA SALUD:

Particularmente el ODS número 3 se concentra en la Salud y percibe “Asegurar una

Teoría General de Sistemas (Los Sistemas de Salud y sus Funciones):

Los sistemas de salud son una forma estructurada, controlada u regularmente

Se reconocen cuatro principales modelos de sistemas de salud: Bismark, Beveridge,

El modelo Bismarck: la seguridad social incluye un aseguramiento en salud no

El modelo Beverige: (Sistemas nacionales e Salud), el tratamiento medico es un

El modelo de gasto de bolsillo: el pago de los servicios lo realiza el paciente sin

La OMS define el sistema de salud como la integración de todos los actores,

El financiamiento al sistema de salud es el proceso por el cual se captan los ingresos

La prestación o provisión de servicios es la manera como los insumos se combinan

En 2007, la OMS enfocada en la mejora del desempeño de los sistemas de

Los seis bloques son:

1. Otorgamiento de servicios: Aquellos que se brindan de manera efectiva,

Basado en el marco de las funciones del sistema de salud de seis bloques, la

Existen diferentes modelos para el análisis de los sistemas de salud. Para el

Gobernanza para la salud.

Es necesario distinguir que mientras el término “gobierno” se refiere a las

La gobernanza para la salud podemos definirla como los esfuerzos coordinados

Es decir, tanto gobierno como la sociedad reconocen a la salud como prioridad y

También resalta que entre mayores y mejores mecanismos de gobernanza en

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A lo largo de la historia se ha buscado comprender los comportamientos de las

Es relevante resaltar que la humanidad ha pasado por procesos de transición

En 1993, el reporte de Desarrollo Mundial del Banco Mundial analiza el gasto en

El estudio de la carga de la enfermedad es un antecedente de la epidemiología

En 1998, la OMS reconoce el reto del fenómeno de la doble carga de la

En 200854, la proporción de muertes prematuras causadas por enfermedades

La OMS y el Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud (IHME)

1. Tradicionales. Prevalencia de la enfermedad y accidentes; incidencia,

En 2011 el Dr. Frenk et al; señalan la naturaleza de interdependencia global de

7.1.2 Disponibilidad de datos.

La medición de la incidencia de los gastos catastróficos y el empobrecimiento

La disponibilidad de datos para elaborar estimaciones mundiales no

En 2017, el Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud (IHME), calcula el

7.1.4 Índice de cobertura de servicios orientados a la cobertura de salud

1. El nivel de cobertura de servicios varía mucho entre países. El índice