Conducción de la evaluación de recursos.

2.-Planificación Selección de objetivos prioritarios de habilidades y recursos

Organización de las responsabilidades
Estimación de los plazos
Monitoreo del plan

3.- Intervención Desarrollo de habilidades

Enseñanza directa de habilidades
Programación del uso de habilidades
Desarrollo de recursos
Coordinación de recursos
Modificación de recursos

Hasta acá se ha destacado los aspectos constitutivos de un programa de rehabilitación

psicosocial, cualquiera sea su tipo. La rehabilitación psicosocial sin embargo lleva
implícita una concepción de Psiquiatría de asiento principalmente comunitario. Esto queda
en evidencia clara cuando se resume las etapas de la R.Ps. en E.E.U.U. Por ello como se
verá más adelante cuando interesa evaluar resultados y conocer las relaciones costo-
beneficios de ellos, muchas veces nos encontramos con estudios en que estas temáticaas
de traslapan o superponen.

I.b.- MODELO DE LIBERMAN

A continuación se detalla algunes elementos aportado por David Liberman ,

quien ha dedicado muchos años a trabajar, investigar y sistematizar el tema

La comprensión de la R.Ps. de personas con enfermedades mentales que Liberman

propone2 es similar a aquella planteada en enfermedades somaticas. Liberman plantea
que existen 4 niveles de complejidad diversa a través de los cuales las enfermedades
mentales inciden y producen diferentes efectos que a la larga son aquellos en los cuales
se centra la R.Ps. :

1.- Nivel de la “Patología”

Anormalidades psicobiológicas del SN las cuales producen deficiencias cognitivas, de la
atención y de funciones autonómicas y de regulación del nivel de alerta y del proceso de
información.
En el campo de la tecnología y de los métodos de laboratorio se avanza para obtener
métodos que permitan diferenciar una trastorno de otro (scanner, resonancia nuclear
magnética, test de evaluacion neuroendocrinológicos)

2.- Nivel de los “Impedimentos”

Los síndromes psiquiátricos específicos pueden ser inferidos a traves de la evaluación de
los impedimentos que se presume constituyen las perturbaciones cerebrales más básicas.
Incluye: desorden del pensamiento discurso incoherente, delirio, alucinaciones, pérdida de
la concentración o memoria, ansiedad, depresión. Entonces los síntoma psiquiátricos y

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déficits cognitivo - emocionales se correlacionan con el curso y la evolución de la
enfermedad psiquiátrica y el proceso patológico en el Sistema Nervioso.

3.- Nivel de las “ Discapacidades”

Es definida como la incapacidad o limitación de un individuo para desempeñar roles y
tareas esperadas en un medio social determinado. Incluye habilidades pobres de
autocuidado, retraimiento y aislamiento social, abandono de responsabilidades familiares
e incapacidad laboral. (La clasificación internacional de impedimentos, discapacidades y
desventajas se ocupa de precisar estos aspectos. Las discapacidades de los EM son
influenciados por los mismos factores de riesgo o protectores que influyen la aparición,
exacerbación o remisión de los síntomas o impedimentos. Existen entonces sustanciales
correlaciones entre síntomas y discapacidad.. Similares patrones de discapacidad pueden
resultar de diferentes trastornos, que pueden tener perfiles similares como en el caso de
los pacientes Esquizofrénocos (Ez). Discapacidades sociales y laborales conforman el
mayor conjunto conductual que refleja el curso y evolución de la Ez.

4.- Nivel de las “Desventajas”

Ocurre cuando una discapacidad coloca a la persona en peores condiciones que otro
de su medio social. (Puede ocurrir a traves de estigmatización y discriminación por ej. de
los empleadores que rechazan los EM. También ocurre cuando la sociedad no provee
ambientes donde los EM puedan encontrara ubicación y compensación para
impedimentos y discapacidades. (sillas de ruedas accesos especiales son provisiones
compensatorias a los discapacitados físicos.) En el caso de los EM es más difícil pues se
requieren ambientes sociales especiales.

Liberman plantea un interjuego multifactorial entre capacidades o competencias, manejo

estres y vulnerabilidad como componentes constitutivos y de evolución de un Trastorno
psiquiátrico. Este interjuego ofrece una enorme variabilidad de opciones que en la práctica
clínica se expresa diferentes grados de discapacidades o desventajas que presentan los
enfermos mentales.

REHABILITACIÓN es entendida por Liberman como la recuperación del funcionamiento

social e instrumental de un individuo al mejor nivel posible, a traves de procedimientos de
aprendizaje y apoyo ambiental. Cuando esta restauración está limitada por continuos
déficits, y síntomas, los objetivos buscan :
a) alcanzar habilidades y ambientes de trabajo y de vida que sean compensatorios
b) ajustar niveles de funcionamiento que sean realísticamente alcanzables.

Rehabilitación empieza inmediatamente después de la estabilización del episodio agudo

que generalmente causa pérdida de funciones y roles sociales. Los objetivos
profesionales de la Rehabilitación son
a) Sostener la mejoría sintomática
b) Establecer o re-establecer habilidades interpersonales y de vida independiente y
c) ayudar al individuo a alcanzar una calidad de vida satisfactoria.

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FILOSOFÏA

la persona discapacitada necesita habilidades y apoyo social para alcanzar las

demendas de rol en medios de la vida cotidiana, de educación, y de trabajo.. las
intervenciones diseñadas para compensar la discapacidad se asume, conducirán a
disminuir el nivel de desventajas.

Es esencial que el individuo participe en la elección de los objetivos de la R.

Rehabilitación implica evaluación, entrenamiento y modificación de los medios de vida en

aquellas areas relevantes para la vida personal y comunitaria:

Autocuidado (incluye manejo de medicación y de síntomas)

Relaciones familiares
Relaciones de amistad
Búsqueda de empleo y vocacional
manejo del dinero
Residencia
Actividades recreacionales
Transporte
Preparación de alimentos
Elección y uso de servicios públicos

Las metas específicas se deben tomar en conjunto con el paciente su familia y otras
personas significativas

Rehabiltación según Liberman tiene 2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES:

a) Ayudar al paciente a desarrollar o recuperar habilidades instrumentales y sociales

b) Modificar el medio a ambiente físico y social del paciente para que apoye la
compensación de discapacidades y desventajas.

Los pasos propuestos por Liberman en todo trabajo de rehabilitación son los siguientes :

1.- DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO Y EVALUACIÓN FUNCIONAL

- Diagnóstico y nivel de funcionamiento conductual son claves para establecer

discapacidades y desventajas
- Identificación de impedimentos y discapacidades permite priorizar problemas, formular
objetivos específicos y organizar e implementar planes de tratamiento y rehabilitación.
- Permite una aproximación al pronóstico

2- REDUCCIÓN DE IMPEDIMENTOS.

- Psicofarmacología. Reduce síntomas y disminuye recaídas. Esto es la base para que

las estrategias psicosociales sean usadas.

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3.-TERAPIA DE LAS DISCAPACIDADES

- a traves de entrenamiento de habilidades(EH) en funcionamiento social, familiar y laboral

Las enfermdades crónicas son aquellas que más requieren EH

- A traves de intervenciones de apoyo

* Colocación habitacional, de estudio o laboral que se puedan adaptar a los déficits y
síntomas residuales
* Ajuste de expectativas individuales y familiares a un nivel de funcionamiento que sea
realista.
Estas intervenciones se entiende son complementarias a las de EH
Buscan proveer de apoyo de personas o ambientes (una persona puede actuar como
abogado, compañero, consejero)

4.- TERAPIA DE LAS DESVENTAJAS

Se refiere a a intervenciones sociales de rehabilitación.

Está diseñada para cambiar el sistema en el cual el discapacitado debe funcionar Ej. Son
las ventajas de impuestos para la colocación de empleos; cambios en el período de
trabajo de prueba de los sistemas de seguridad social.

La práctica de la RPs usa evaluación y técnicas de intervención de basadas en

orientaciones tales como : aprendizaje social y terapia conductual, terapia centrada en el
cliente, y desarrollo de recursos humanos y psicología del desarrollo máximo de vida.

Algunos fundamentos planteadas por Liberman con base en investigaciones son

1.- Personas con discapacidad psiquiátrica severa pueden aprender habilidades

2.- Las habilidades de las personas con discapacidades psiquiátricas, están positivamente
relacionadas con medidas de evolución de la rehabilitación.
3.- Intervenciones de desarrollo de habilidades, mejoran la discapacidad psiquiátrica
4.- El desarrollo de recursos ambientales, mejora las medidas de evolución de la
rehabilitación de las personas con discapacidades psiquiátricas

Funciona como llave y cerradura. La llave es el repertorio de funcionalidad y habilidades

del paciente. A veces requiere que se modifique el ambiente que sería la cerradura.

GUIA DEL PROFESIONAL DE REHABILITACIÓN

Según Liberman, el profesional que trabaja en Rehabilitación debe:

1.- Tener Optimismo:que el cambio deseado es posible dados la armazón de los

principios del aprendizaje humano para las necesidades del
paciente

2.- Creer que la motivación para el cambio puede venir de arreglos especiales
de la rehabilitación del paciente y de los ambientes naturales como
también del propio paciente.

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3.-Tener Confianza en que construyendo desde los intereses y motivaciones del
paciente incluyendo tratamiento de apoyo y ambientes familiares,
aún pequeños mejorías pueden conducir a cambios funcionales
significativos, y elevar la calidad de vida del paciente

I.c.- MODELO DE WING

ENFOQUE PROPUESTO PARA LA ESQUIZOFRENIA3

John Wing habla de INHABILITACIÓN SOCIAL, diciendo que es el resultado de una

compleja relación entre la persona enferma y el entorno social en el que se encuentra. No
es sólo según Wing, la enfermedad con las limitaciones que tiene sino se debe
considerar:
*las incapacidades sociales entendiendo que en ella participan: el ambiente (con
frecuencia hostil y carenciado), las oportunidades para desarrollar aptitudes sociales o
vocacionales, la pobreza, el desempleo,el desamparo u otras experiencias que están
presentes antes de que aparezca la enfermedad y despues de cada crisis;
* las reacciones personales adversas: opiniones y reacciones en general que ocurren
alrededor del enfermo pueden ocasionar en éste: depresión, desesperación,
sobredependencia, falta de motivación entre otros.

Sería el interjuego de estos elelmentos lo que exacerbaría, mantedría o mejoraría la

síntomas y evolución de la esquizofrenia.

Según Wing importa distinguir el interjuego de estos factores para lo cual es fundamental
la Historia clínica y observación en centro de rehabilitación para realizar el primer paso de
un proceso de rehabilitación de un enfermo esquizofrénico.

1.- EVALUACUIÓN
1.- Determinar severidad y cronicidad de la inhabilitación social y sus principales causas
2.- Descubrir talentos a desarrollar
3.- Trazar plan de rehabilitación
4.- Ofrecer ayuda idónea a pacientes y familiares
5.- Seguimiento y actualización del plan

1.- DETERMINAR SEVERIDAD Y CRONICIDAD DE LA INHABILITACIÓN SOCIAL Y

SUS PRINCIPALES CAUSAS

2.- DESCUBRIR TALENTOS A DESARROLLAR

Para 1 y 2 se requiere:

a.- Buena historia clínica esencial para la rehabilitación

Reacciones previas señalan posibles respuestas futuras

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Evaluación clínica: diferenciar síntomas agudos de crónicos. Su relación con situaciones y
medio ambiente. Precisar otros síntomas (depresión)

b.- Evaluación social

Determinar factores ambientales que son perturbadores o dañinos
Actitudes y respuestas del paciente
Reacciones del paciente : interpersonales, a síntomas y trastornos, a la medicación
Parientes que enrostran las conductas del enfermos pueden ser gran enseñanza para
equipo
Evaluar las fluctuaciones y ajustes entre pacientes y familia
Evaluación en Unidad de rehabilitación en diferentes grados de protección: las conductas
varían; es un proceso continuo.

c.-
EVALUACIÓN GENERAL DE CAPACIDADES

AREA DEFICIENCIAS POTENCIALIDADES

Laborales
Domésticas
Cuidado personal
Tiempo libre

d.- EVALUACIÓN DE ACTITUDES

Precisar la participación real de la discapacidad
(EJ.; retraimiento puede ser ´protector; falta de confianza puede hacer optar por
oportunidades menso calificadas)

3.- FORMULACIÓN DEL PLAN DE REHABILITACIÓN

Todo plan según Wing debe:

*Determinar problemas focalizándolos y priorizándolos
*Metas reales que se fijan con paciente, parientes, y otros interesados.Progreso se
supervisa y se evalua con interesados (si es necesario se adecúa objetivos)

META GENERAL : Disminuir gradualmente la dependencia (con una variada gama de

opciones o intervenciones)

4.- ASESORAMIENTO A PACIENTES ESQUIZOFRËNICOS

Puntos claves señalados por Wing son:

*Apoyar el entendimiento del paciente acerca de factores que pueden empeorar o mejorar
su estado.
*Impacto de la medicación (Wing 1975)
*Identificación de las situaciones que los hacen empeorar (desenacdenantes de crisis o
recaídas)

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*Retraimiento social como defensa o protección: desarrollar introspección. Rehabilitación
no es sólo prescribir servicios sino usarlos correctamente; implica mayor participación y
conocimiento de los problemas que enfrenta; asi existe mayor posibilidad de progreso.

5.- ASESORAMIENTO A PARIENTES

El equiopo debe estar observando y trabajando permenentemente con las personas con
que vive el paciente. Interesa:
*Como reaccionan ante pacientes
*Los temas vistos con los pacientes son también de interés para los familiares
*Evitar excesos o falta de estímulos
*Educar: no discutir con delirantes; motivar sin exageración (puede inducir retraimiento
protector)
*Ayuda crear ambiente acogedor, sin críticas; estímulo social sin entromisión; mantener
espectativas reales; saber que esperar de la medicación; aprender a usar servicios
médicos y sociales; contribuir a fomentar la confianza y conocimiento de si mismo en el
paciente (Creer, 1978; Priestly, 1979; Wing, 1977)

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN: NECESIDAD DE CONTINUIDAD

Se requiere diversas unidades, con personal y funciones diversas. En general se puede

plantear:
Se necesita personal capacitado y con experiencia, la continuidad de asesoramiento y de
la atención (alto grado de cooperación entre unidades), ayuda rápida en momentos de
urgencia, actitud acogedora positiva. Lo que más se necesita es tiempo

I.d.- MODELO DE SARACENO.-

La Rehabilitación resulta un concepto ambiguo e inespecífico segun Saraceno y Montero.4

Representa estrategias complejas y prácticas variadas. Se puede reconocer raíces en
prácticas de profesionales no médicos. (Saraceno 1986), cuya finalidad era entretener a
los enfermos hospitalizados. Estas prácticas ocupacionales, lúdicas, laborales, se
caracterizaban por la explotación de la fuerza del trabajo, con el rasgo positivo de la
esperanza y de disminuir la opacidad y la discapacidad institucional.. Son estas la raíces
marginales del concepto y conserva según Saraceno, el entrelazamiento de lo cotidiano la
corporalidad y el manicomialismo (institucionalización). Saraceno destaca los pocos
insterstcios de humanidad y socialidad de la institución manicomial de estas prácticas
marginales.

Saraceno destaca el paso de la rehabilitación psiquiátrica de una marginalidad

subordinada a una centralidad ordenante. Estaría determinado por cambios históricos de
la psiquiatría, los cuales serían responsables del nuevo interés por la rehabilitación:
I.- El fenómeno de deshospitalización a nivel mundial
II.- La conformación de una concepción comunitaria de la sistencia psiquiatrica
III.- La creciente conciencia de los derechos de los usuarios por parte de usuarios,
familiares, técnicos, políticos. (se constata por reformas legislativas en diferentes países)
IV.- Estudios epidemiológicos que constatan la innaturalidad de la cronificación ineludible
de la esquizofrenia y las psicosis afectivas.

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Según Saraceno los modelos se pueden referir a :
1.- Modelos de entrenamiento en habilidades sociales. De origen conductista
orientado a reforzar el funcionamiento de las habilidades sociales: autogestión,
autoayuda, conducción de los ambientes residenciales y laborales. En EEUU inspirados
por Anthony, Liberman )1986), Farkas y otros (1988) Liberman (1986)
2.- Modelos de potenciación de comportamientos socialmente competentes.. Inspirados
en un conductivismo menos rígido, (Spivak, 1987), de programas individuales en
competencias habitacionales, laborales, aseo y presentación personal, de las relaciones
sociales y familiares. Su intervención es más isomórfica al la realidad social circundante,
que el entrenamiento social de habilidades norteamericano.
3.- Modelos psicoeducacionales. Inspirados en el modelo de Expresión Emocional de
escuelas londinense y americanas (Fallon, y Hogarthy 1982 y Liberman (1986). Utiliza
tècnicas psicoeducacionales orientados a aumentar el conocimiento de los familiares de
los pacientes esquizofrénicos a disminuir las emociones expresadas, a disminuir las
recaídas. Acá se incluyen diversas intervenciones. Terapia familiar, entrenamiento de
padres, resolución de problemas, capacitación técnica.
4.- Modelo de Ciompi (Ciompi 1987) Está centrado en el concepto clave de "expectativas"
de los trabajadores y del concepto de "hipo/hiper estimulación" ambos considerados
potentes determinantes del resultado . El proceso rehabilitador se desarrolla sobre 2 ejes
graduados desde todo(máxima protección) a nada (sin protección):
Eje laboral: de ningún trabajo a trabajo no protegido o competitivo
Eje casa: desde pabellón psiquiátrico a habitación no protegida.

En general según los autores las estrategias son fuertemente empíricas, no codificadas..
Son más bien determinadas por la política sanitaria, los recursos disponibles, los estilos
organizativos y sobretodo los settings. Por eso lo planteado por Saraceno de "prácticas en
espera de teoría" da cuenta en forma precisa de cual ha sido el proceso de avance en
estas materias. (Saraceno y Sternai, !987)
Si se observa las estrategias rehabilitadoras y los modelos ligados a ellas pueden ser
referidos a 3 dimensiones- escenarios de acción
La casa
El bazar
El trabajo

Estas 3 dimensiones deben ser integradas y contextualizadas en la totalidad del sistema

de atención psiquiátrica y de salud mental.
La escuela de Trieste subraya que
*la rehabilitación debe ser contextualizada y coherente con el proceso de superación de la
institución manicomial en todas su formas de auto-perpetuación. La mira sería que la
población objeto de las estrategias de rehabiliación debería ser altamente representativa
de la población discapacitada del area
*el objetivo de la rehabilitación el logro de la completa ciudadanía" (política, jurídica, civil
y económica). Esto implica la integración de todos los escenarios de acción y
potenciación de todos los multiplicadores de los factores protectores y disminución de los
factores de riesgo.

Casa- bazar y trabajo toman sentido y se concretan a través de la transformación de

leyes, políticas sanitarias, estilos organizativos, distribución de recursos materiales,
estrategias de uso de recursos humanos, intersectorialidad y trabajo en red entre las
agencias de salud y sociales. Plantean que son las llamadas variables "extraclínicas las

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que resultan determinantes en el tratamiento y predictoras del resultado. Así destacan
"contexto- contexto global" "contexto del servicio" son determinantes de los resultados.
Así los autores ponenen el acento en los determinantes del contexto social y en cómo
estas van conduciendo a estdaos de limitación en un sistema que tiende a perpetuarse.
Casa : complejo formado por las experiencias concretas recuperación - re-aprendizaje del
uso de los espacios, de la oreintación en el transcurso del tiempo, según líneas no
institucionales, de la capacidad del uso de los objetos y oportunidades de la vida
cotidiana, pero tambien como posibilidad de re-visitar la propia casa del pasado, las raíces
y los lugares, las memorias y la imposibilidad. Presupone la existencia de una casa
presente. (Saraceno 1984)
Bazar: Concepto de red social definido por Rotelli como "bazar" mercado árabe. Se
refiere al escenario material y simbólico. Un buen mercado es uno de los pocos lugares
en el cual el cuerpo social se reconoce, tiene una plena existencia y resulta para todos
difícil evadir la fascinación del hormigueo del mercado del cuerpo. Es el lugar donde el
sujeto se singulariza a travès de la participación (Rotelli 1986)
El concepto de trabajo es sintetizado más adelante.

I.e.- SITUACIÓN DE GRAN BRETAÑA.-

Como puede verse en lo expuesto hasta acá, la rehabilitación psiquiátrica

tiene en sus desarrollos de la segunda mitad de este siglo un camino común
en la práctica indistinguible de la psiquiatría comunitaria. Por ello resulta
comprensible que en 1998 se realiza un trabajo de investigación en Inglaterra
que pretendía establecer que aspectos de las variadas intervenciones de
rehabilitación y tratamientos comunitarios servían y cuales no.

Existe un trabajo sistemático de parte de la Psiquiatría Inglesa publicado en 19985, en el

cual se trató de responder a diversas interrogantes respecto del tratamiento comunitario :
bondades y limitaciones : ¿Ha fracasado la psiquiatría comunitaria?

Este estudio trata de aclarar cual son los resultados de la psiquiatría comunitaria
observados en Gran Bretaña.

EVIDENCIA a favor del tratamiento comunitario

En relación a hospitales psiquiátricos e institucionalización, se establece que el

daño hecho a los EM fué directamente proporcional al tiempo que pasaron allí-. Es
importante disminuir o aclarar el entendimiento que el daño no está relacionado con el
tamaño de los hospitales (se puede estar institucionalizado en le dormitorio posterior de
una casa). La falta de estimulación unido a la dificultad para la toma de desiciones
parece son los causantes del daño.

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