Manual de Elaboración de Documentos

Versión: 3
MANUAL DE Fecha de
ELABORACIÓN DE aprobación:
07-05-2019
DOCUMENTOS Código: 02-01-MA-0001
MANUAL DE
ELABORACION DE
DOCUMENTOS
Mayo de 2019
“ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA SUBRED SUR OCCIDENTE ESE, SU IMPRESIÓN SE CONSIDERARA UNA COPIA NO CONTROLADA DEL MISMO, NO SE
AUTORIZA SU REPRODUCCION."
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DOCUMENTOS
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TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS
1. OBJETIVO............................................................................................................................. 5
1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................................5
2. ALCANCE............................................................................................................................. 5
3. JUSTIFICACIÓN.................................................................................................................... 5
4. MARCO CONCEPTUAL........................................................................................................6
5. MARCO LEGAL.................................................................................................................... 6
6. DEFINICIONES...................................................................................................................... 7
7. DESARROLLO DEL MANUAL............................................................................................10
7.1 ESTRUCTURA DOCUMENTAL..........................................................................................10
7.2 CONTROL DE DOCUMENTOS...........................................................................................13
7.2.1 MODIFICACIÓN Y ELABORACIÓN.............................................................................13
7.2.2 ELIMINACIÓN DE DOCUMENTOS..............................................................................14
7.2.3 LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS...................................................................14
7.2.4 DISPONIBILIDAD DE DOCUMENTOS........................................................................14
7.2.5 COPIAS DE DOCUMENTOS.......................................................................................15
7.2.6 CONTROL DOCUMENTOS EXTERNOS.....................................................................15
7.2.7 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS...........................................................................15
7.2.7.1 PROCESO Y SUBPROCESO AL QUE PERTENECE..........................................16
7.2.7.2 TIPO DE DOCUMENTO.......................................................................................18
7.2.7.3 CONSECUTIVO ACUMULADO............................................................................19
7.2.7.4 VERSIÓN.............................................................................................................19
7.2.7.5 EJEMPLO DE CODIFICACIÓN DE DOCUMENTO..............................................19
7.2.7.6 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE ORIGEN NORMATIVO........................20
7.2.7.7 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE ORIGEN EXTERNO............................20
7.3 REVISIÓN DE DOCUMENTOS.........................................................................................20
7.4 CONSTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS..............................................................................21
7.4.1 ASPECTOS GENERALES...........................................................................................21
7.4.1.1 ENCABEZADO.....................................................................................................21
7.4.1.2 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN (SI APLICA)..........................................................22
7.4.1.3 TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS...................................................................23
7.4.1.4 REGISTROS ASOCIADOS AL DOCUMENTO.....................................................23
7.4.1.5 CAMPO DE APLICACIÓN DEL DOCUMENTO....................................................23
7.4.1.6 EVIDENCIA DE LA APROBACIÓN.....................................................................23
7.4.1.7 BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................................24
7.4.1.8 PIE DE PÁGINA...................................................................................................24
7.4.2 ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS DOCUMENTOS................................................25
7.4.2.1 MANUALES..........................................................................................................25
7.4.2.2 PROGRAMAS......................................................................................................26
7.4.2.3 CARACTERIZACIÓN DE PROCESO...................................................................28
7.4.2.4 PLAN.................................................................................................................... 30
7.4.2.5 GUÍAS.................................................................................................................. 31
7.4.2.6 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA...........................................................................32
7.4.2.7 PROTOCOLOS....................................................................................................35
7.4.2.8 PROCEDIMIENTOS.............................................................................................37
7.4.2.9 INSTRUCTIVOS...................................................................................................40
7.4.2.10 FORMATOS......................................................................................................... 41
7.4.2.11 ACTAS.................................................................................................................. 42
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7.4.2.12 RESOLUCIÓN......................................................................................................43
7.4.2.13 LISTA DE ASISTENCIA A REUNIONES..............................................................44
7.4.2.14 PLANES DE TRABAJO........................................................................................45
7.4.2.15 PLANOS...............................................................................................................46
7.4.2.16 DOCUMENTACION INFORMATIVA....................................................................47
7.5 APROBACIÓN DE DOCUMENTOS....................................................................................47
7.6 BUENAS PRÁCTICAS DE DOCUMENTACIÓN.................................................................49
8. BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................... 50
9. ANEXOS.............................................................................................................................. 51
10. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN DEL MANUAL.................................................................51
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1. OBJETIVO
Establecer las directrices generales en la elaboración y control de documentos de la Subred

Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente Empresa Social del Estado, apoyando a los
servidores públicos de forma técnica para la correcta normalización documental, estructurando e
implementando una metodología para el mejoramiento de la operación de los procesos de la
institución, como herramienta gerencial que contribuya al cumplimiento de los objetivos
institucionales y mejoramiento en la prestación de los servicios, para satisfacer las necesidades
establecidas de los usuarios (Internos, externos) y demás partes interesadas; asegurando que
se elaboren, revisen, aprueben, publiquen, distribuyan y administren correctamente.
1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Definir los pasos a seguir en el proceso de control de la producción documental.

 Establecer los lineamientos que deben realizarse para la elaboración, actualización,
revisión y manejo de obsoletos de los documentos que hacen parte de la operación de
los procesos.
 Permitir que el manejo de la documentación refleje una adecuada imagen institucional,
contribuyendo al fortalecimiento de la identidad.
 Permitir un control eficiente de la información y documentación, por medio de actividades
de seguimiento, control y verificación.
2. ALCANCE
Los lineamientos dados en este manual aplican para toda la documentación de la Subred
Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE alineada con la tipología documental que se
relaciona en el presente documento y que deben ser acogidos por todos los procesos, así como
por los responsables de la elaboración y actualización de los documentos.
Se alinea a los lineamientos de producción documental que se emitan en la Subred Sur

Occidente.
3. JUSTIFICACIÓN
Para la elaboración de la documentación de la operación de los procesos de la entidad se hace

necesario, definir y establecer lineamientos para su construcción y control, que facilite a los
servidores públicos realizar actividades en este tema y establecer los elementos que permitirán
dar cumplimiento a las necesidades institucionales de la Subred Integrada de Servicios de Salud
Sur Occidente E.S.E con el fin de alcanzar los objetivos y metas que se propongan.
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4. MARCO CONCEPTUAL
La aplicación de la Ley 594 de 2000 que define los principios generales que rigen la función
archivística, en especial lo señalado en el literal h) “Modernización”, el Estado propugnará por el
fortalecimiento de la infraestructura y la organización de sus sistemas de información,
estableciendo programas eficientes y actualizados de administración de documentos y archivos;
así mismo en su artículo 21 establece que las entidades públicas deberán elaborar programas
de gestión de documentos, pudiendo contemplar el uso de nuevas tecnologías y soportes, en
cuya aplicación deberán observarse los principios y procesos archivísticos”.
Ante esta situación el Gobierno Nacional con la asesoría del Archivo General de la Nación de
Colombia debe propender porque los archivos de las entidades públicas y privadas que cumplen
funciones públicas estén organizados, conforme a los principios y procesos archivísticos
estableciendo directrices básicas para la elaboración e implementación de programas de
gestión documental, que racionalicen el uso de recursos destinados a espacios, muebles,
equipos y tecnologías en los archivos.
Adicionalmente y con el propósito de definir las estrategias y las políticas para la producción de
la información necesaria y para lograr una óptima generación de bienes y servicios públicos por
parte del Estado, el Gobierno Nacional mediante el Decreto número 3816 de 31 de diciembre de
2003, creó la Comisión Intersectorial de Políticas y de Gestión de la Información para la
Administración Pública. Entre otros objetivos la Comisión pretende: Optimizar mediante el uso de
medios tecnológicos, la calidad, la eficiencia y la agilidad en las relaciones de la administración
pública con el ciudadano, con sus proveedores, y de las entidades de la administración pública
entre sí. Establecer mecanismos tendientes a eliminar la duplicidad de solicitud de información o
la solicitud de información innecesaria a los ciudadanos. Optimizar la inversión en tecnologías de
información y de comunicaciones de la administración pública. Facilitar el seguimiento y
evaluación de la gestión pública, mediante la producción, el manejo y el intercambio de
información y uso de tecnologías de información y comunicaciones de la administración pública.
Asegurar la coherencia, la coordinación y la ejecución de las políticas definidas para la estrategia
Gobierno en Línea a través del Programa Agenda de Conectividad.
De acuerdo con lo anterior, el Archivo General de la Nación como ente rector de la política
archivística, ha sido convocado para liderar el proceso en lo relacionado con el establecimiento
del marco normativo, legal, conceptual y técnico de un programa de gestión documental que
permita asegurar el éxito de la propuesta estatal.
5. MARCO LEGAL
 Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en
las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.
 Decreto 943 de 2014, “Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno
(MECI)” del Departamento Administrativo de la Función Pública.
 Directiva Presidencial 04 de 2012, eficiencia administrativa y lineamientos de la Política
Cero Papel en la Administración Pública.
 Ley 594 de 2000 que define los principios generales que rigen la función archivística.
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6. DEFINICIONES
Acuerdos de junta directiva: Manifestación de una convergencia de voluntades con la finalidad

de producir efectos jurídicos.
Almacenamiento: Condiciones que permiten asegurar el buen estado de los registros de

calidad.
Caracterización de proceso: Documento que describe todas las actividades que integran un
proceso, es presentado en forma sistémica mediante el ciclo de gestión (Planear, Hacer,
Verificar y Actuar). Permite identificar las entradas, actividades, puntos críticos de control,
responsables y salidas de los resultados (Productos y servicios).
Codificación: Mecanismo utilizado para identificar los documentos del Sistema Integrado de
Gestión Institucional.
Control: Conjunto de acciones o mecanismos definidos para prevenir o reducir el impacto de los
eventos que ponen en riesgo la adecuada ejecución de los procesos o procedimientos.
Copia controlada: Es el documento copia del original, sobre el cual existe control y
responsabilidad para informar y suministrar las actualizaciones que se realicen.
Copia no controlada: Copia de un documento en medio físico o magnético entregada a un

tercero con fines de información, sobre este documento no hay responsabilidad de actualización
ni de controlar su duplicado. Para los efectos de la Subred será todo documento en medio
magnético o impreso que no sea consultado en el aplicativo ALMERA como se registra en el pie
de página de las diferentes tipologías documentales.
Diagrama de flujo: Es una representación gráfica de la secuencia de los pasos para describir
cómo funciona un procedimiento para producir un fin “deseable“. Este fin deseable puede ser un
servicio, un producto o una mezcla de los anteriores.
Distribución: Es la actividad por medio de la cual un documento aprobado se entrega a los

interesados para su aplicación.
Documento: Información y su medio de soporte (Procedimientos, instructivos, formatos, planes,

programas, matrices, documentos de origen externo; entre otros).
Documento externo: Es aquel elaborado por entes externos a la institución pero que inciden en
la ejecución de los procesos y procedimientos del Sistema Integrado de Gestión, entre los
documentos externos se pueden considerar normas, códigos, leyes, decretos, resoluciones,
guías, manuales entre otros; estos documentos son adoptados según solicitud del proceso.
Documento interno: Documentos emitidos por la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur
Occidente E.S.E en desarrollo de sus funciones, entre estos se encuentran, procesos, manuales,
instructivos, guías, formatos, procedimientos y lineamientos.
Documento obsoleto: Es un documento que ha perdido su vigencia en contenido.
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Formato: Documento que obedece a un patrón determinado y es útil para registrar datos e
información en general. Este documento se consulta en el aplicativo Almera y es el único que
tiene la posibilidad de descargar, ya que es para diligenciamiento.
Guía: Documento que establece lineamientos, recomendaciones, sugerencias u orientaciones

sobre un tema específico.
Guía de práctica clínica: Un documento informativo que incluye recomendaciones dirigidas a

optimizar el cuidado del paciente, con base en una revisión sistemática de la evidencia y en la
evaluación de los beneficios y daños de distintas opciones en la atención a la salud, su objetivo
es recomendar lo que se debe y lo que no se debe hacer desde el punto de vista preventivo,
diagnóstico o terapéutico para una determinada condición clínica. Tener en cuenta la Resolución
347 de 2017 por la cual se adoptan las Guías de Práctica clínica en al Subred integrada de
servicios de salud Sur Occidente E.S.E. (Código 07-RES-347-2017)
Instructivo: Es un documento donde se describen actividades o lineamientos generales

minuciosamente para lograr una buena práctica, en este se da una seria de indicaciones que
permite dar orientación de cómo se debería proceder sobre la aplicación de algún tema
específico y las consideraciones que se deben tener en cuenta. Hacen parte de un proceso o
procedimiento.
Interacción: Relación que existe entre dos o más procesos o procedimientos, la cual se da a
través de las entradas (Proveedores) y las salidas (Clientes).
Macroproceso: Agrupación sistémica de los procesos que hacen parte del Ministerio de Salud y
Protección Social en sus niveles: estratégicos, misionales, apoyo, y control o evaluación.
Manual: Documento en el cual se establecen directrices generales de varios temas, procesos o

métodos, los cuales incluyen información de interés. Esta tipología documental es la de mayor
jerarquía. Su uso se limita a la descripción muy amplia y precisa con el fin de alcanzar una meta
u objetivo, como por ejemplo: manual de mejora institucional, procesos y procedimientos,
funciones o aplica a procesos que requieren gran precisión (esterilización, laboratorio, gases
medicinales por ejemplo).
Mapa de procesos: Representación gráfica que refleja la gestión por procesos y el enfoque
sistémico del Ministerio de Salud y Protección Social, armonizando su misión y visión.
Modificación: Mecanismo a través del cual se realizan cambios necesarios en los documentos.
Pueden ser de forma o de fondo.
Parte interesada: Organización, persona o grupo que tenga un interés en el desempeño de una
entidad.
Plan: Documento que de acuerdo a los lineamientos normativos o requerimientos del Sistema
Integrado de Gestión, permite establecer un diagnóstico y con base a ello establecer actividades
que se aplicarán en un periodo determinado, el documento se especifica el cómo llevarlas a
cabo, su seguimiento y el impacto que se quiere obtener de su aplicación.
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Plan de acción: Es el momento en que se determinan y se asignan las tareas, se definen los
plazos de tiempo y se calcula el uso de los recursos. Es una presentación resumida de las tareas
que deben realizarse por ciertas personas, en un plazo de tiempo específicos, utilizando un
monto de recursos asignados con el fin de lograr un objetivo dado.
Plan de mejora: Su estructura está definida desde el Manual de Mejora y da respuesta a las
oportunidades de mejora de cualquier fuente.
Plan operativo anual: Es un instrumento que debe sistematizar los aspectos “operativos”
relacionados con las actividades que permiten materializar los productos en una expresión anual.
Para ser coherente con los objetivos y metas de la Institución y del Programa, debe recoger en
su programación justamente las prioridades establecidas en términos de la calendarización de
las actividades, identificar los insumos necesarios para la generación de los productos finales.
Se desprende de la planeación estratégica institucional tiene dos niveles. El POAI (Plan
Operativo Anual de Inversiones) que incluye las metas e indicadores estratégicos- POA metas e
indicadores de cada proceso institucional.
Plan trabajo: Un plan de trabajo es una herramienta que permite ordenar y sistematizar
información relevante para realizar un trabajo. Esta especie de guía propone una forma de
interrelacionar los recursos humanos, financieros, materiales y tecnológicos disponibles.
Como instrumento de planificación, el plan de trabajo establece un cronograma, designa a los

responsables y marca metas y objetivos.
Política: Manera de alcanzar objetivos. "Es un plan permanente que proporciona guías
generales para canalizar el pensamiento administrativo en direcciones específicas.
Procedimiento: Forma especificada de llevar a cabo una o más actividades. En este se definen
además de la descripción de la actividad, el responsable de la misma, el tiempo de ejecución de
cada actividad, su control y la numeración y secuencia de los mismos. El desarrollo de uno o
más procedimientos permite avanzar en el cumplimiento de los procesos.
Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar

valor y las cuales transformen elementos de entrada en resultados. La Subred Integrada de
Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E. tiene definidos 18 procesos.
Programa: Documento que describe la planificación ordenada de las distintas partes o

actividades que componen temática especifica que se aplicara a nivel institucional, conteniendo
los responsables, objetivos y estrategias a desarrollar. Ejemplos de programa: Programa de
Humanización, Programa de Seguridad del Paciente, etc.
Protocolo: Este documento indica una única forma de llevar a cabo las actividades debido a la
complejidad y riesgo que representa realizar estas actividades, sin alterar la secuencia en que se
debe realizar, en él también se describen las consideraciones y precauciones de cada caso, su
aplicación se establece en general para la práctica asistencial, como por ejemplo cuando se
quiere documentar las especificaciones de cómo realizar una venopunción periférica y demás
procedimiento asistenciales, fuera de la práctica asistencial se deberá concertar con el referente
documental de la oficina de Calidad si es procedente su uso.
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Punto de control: Son las decisiones importantes que deben ser tomadas en un punto del
proceso o procedimiento, donde la calidad del producto o servicio puede ser afectada
adversamente, y por ende el objetivo del proceso o procedimiento.
Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades

ejecutadas. Para los registros en medio físico el control de estos se establece en las tablas de
retención documental.
Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación, eficacia, eficiencia

y efectividad del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos.
Versión: Señala el número de veces que se han efectuado modificaciones al documento. La

primera versión corresponde el número uno (1), para la segunda versión correspondería al
número dos (2)
7. DESARROLLO DEL MANUAL
7.1 ESTRUCTURA DOCUMENTAL
La Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E. ha estandarizado los tipos de
documentos en su estructura documental así: Manuales, planes, programas, guías, protocolos,
procedimientos, instructivos, formatos y otros documentos de forma que se aplique en los
procesos misionales, estratégicos, de apoyo y evaluación, al igual que documentación de origen
interno y externo. Ver imagen 1.
Imagen 1 Estructura Documental Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE
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Fuente: Oficina de Calidad Subred Integrada de Servicios Sur Occidente E.S.E
A continuación se describe la estructura documental de la Subred Integrada de Servicios de

Salud Sur Occidente ESE
Tabla 1 Descripción de la estructura documental de la Estructura Documental Subred Integrada

de Servicios de Salud Sur Occidente ESE
Responsable
Elemento de de
estructura Definición modificación
documental y/o
actualización
Manera de alcanzar objetivos. "Es un plan permanente que
proporciona guías generales para canalizar el pensamiento Líderes de
Políticas
administrativo en direcciones específicas. procesos
Acuerdos de Manifestación de una convergencia de voluntades con la finalidad de

Junta Directiva
Junta Directiva producir efectos jurídicos
Manual de Definir criterios que orienten la elaboración y control de los
Líder de
Elaboración de documentos que forman parte del Sistema Integrado de Gestión
proceso
Documentos Institucional – SIGI.
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Responsable
Elemento de de
documental y/o
actualización
Se define como la representación gráfica de los procesos y la
Mapa de operación de las entidades y organismos distritales. estos diagramas
Comité Directivo
Procesos se clasifican habitualmente en gerenciales, misionales, de apoyo y
evaluación
Documento que describe la forma específica de llevar a cabo una Líderes de
actividad de determinado proceso, es la secuencia de acciones procesos
Procedimientos
concadenadas entre sí, que ordenadas en forma lógica permite
cumplir un fin u objetivo predeterminado. Estructura el método para
ejecutar algunas cosas.
Compendio que recoge de manera didáctica lo más sustancial de una
materia para facilitar su comprensión. Orienta y dirige a quien lo
consulta en la realización o el manejo. Los manuales corresponden a
Líderes de
Manuales documentos que ofrecen información específica de un tema en
procesos
referencia., Ejemplo: Manual central de Esterilización, Manual centro
de Investigaciones, Manual de Bioseguridad, Manual del Laboratorio
Clínico.
Documento que de acuerdo a los lineamientos normativos o
requerimientos del Sistema Integrado de Gestión, permite establecer
un diagnóstico y con base a ello establecer actividades que se Líderes de
Planes
aplicarán en un periodo determinado, el documento se especifica el procesos
cómo llevarlas a cabo, su seguimiento y el impacto que se quiere
obtener de su aplicación.
Documento que describe la
planificación ordenada de las distintas partes o actividades que
componen temática especifica que se aplicara a nivel institucional, Referentes de
Programas
conteniendo los responsables, objetivos y estrategias a desarrollar. Programas
Ejemplos de programa: Programa de Humanización, Programa de
Seguridad del Paciente, etc.
Documento que describe todas las actividades que integran un Líderes de
Caracterizacione proceso, es presentado en forma sistémica mediante el ciclo de procesos
s de Proceso gestión (Planear, Hacer, Verificar y Actuar). Permite identificar las
entradas, actividades, puntos críticos de control, responsables y
salidas de los resultados (Productos y servicios).
Guía En la institución se maneja dos tipos de guías: las Guía y las Guías de Líderes de
práctica clínica. procesos
Guía: Es un documento donde se describen lineamientos generales
para lograr una buena práctica, en este se da una seria de
indicaciones que permite dar orientación de cómo se debería proceder
sobre la aplicación de algún tema específico y las consideraciones
que se deben tener en cuenta.
Guías de práctica clínica: Un documento informativo que incluye
recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con
base en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de
los beneficios y daños de distintas opciones en la atención a la salud,
su objetivo es recomendar lo que se debe (y lo que no se debe) hacer
desde el punto de vista preventivo, diagnóstico o terapéutico para una
determinada condición clínica. Tener en cuenta la Resolución 347 de
2017 por la cual se adoptan las Guías de Práctica clínica en al Subred
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Responsable
Elemento de de
documental y/o
actualización
integrada de servicios de salud Sur Occidente E.S.E. (Código 07-RES-
347-2017).
Este documento indica una única forma de llevar a cabo las Líderes de
actividades debido a la complejidad y riesgo que representa realizar procesos
estas actividades, sin alterar la secuencia en que se debe realizar, en
él también se describen las consideraciones y precauciones de cada
caso, su aplicación se establece en general para la práctica
Protocolo
asistencial, como por ejemplo cuando se quiere documentar las
especificaciones de cómo realizar una venopunción periférica y demás
procedimiento asistenciales, fuera de la práctica asistencial se deberá
concertar con el referente documental de la oficina de Calidad si es
procedente su uso.
Es un documento donde se describen actividades o lineamientos Líderes de
generales minuciosamente para lograr una buena práctica, en este se procesos
da una seria de indicaciones que permite dar orientación de cómo se
Instructivo
debería proceder sobre la aplicación de algún tema específico y las
consideraciones que se deben tener en cuenta. Hacen parte de un
proceso o procedimiento.
Forma o disposición en que se presenta la información. Líderes de
Formato El código del formato se dará una vez este se apruebe, su estructura procesos
será la que se defina en la presente guía
Es aquel elaborado por entes ajenos a la Subred Integrada de
Servicios de Salud Sur Occidente ESE, que inciden en la ejecución de
Documentos de
los procesos y procedimientos del Sistema Integrado de Gestión
Origen Externo
Institucional. Entre los documentos externos se pueden considerar
normas, códigos, leyes, decretos, resoluciones, manuales entre otros.
Fuente: Oficina de Calidad Subred Integrada de Servicios Sur Occidente
7.2 CONTROL DE DOCUMENTOS
El control de documentos se establece bajo las actividades descritas en los siguientes

procedimientos:
Procedimiento de control de documentos 02-01-PR-0001

Procedimiento de control de registros 14-06-PR-0004
7.2.1 MODIFICACIÓN Y ELABORACIÓN
Para llevar un control de la elaboración y modificación de los documentos, estos deberán ser
notificado y validados por la dependencia de Calidad de la Subred Sur Occidente, quien revisara
y controlará los cambios o modificaciones de los documentos empleando haciendo uso del
aplicativo informático denominado Almera, conforme a la aplicación de las actividades descritas
en el procedimiento de control de documentos Código: 02-01-PR-0001. De igual forma las
modificaciones de los documentos se deberán registrar en la tabla de cambios que aparece en
la estructura de cada una de las tipologías documentales.
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Los cambios en los documentos serán responsabilidad de cada uno de los líderes de procesos
donde se utiliza o aplica el respectivo documento que se va a revisar, cambiar o actualizar.
7.2.2 ELIMINACIÓN DE DOCUMENTOS
El líder del proceso revisa y justifica la eliminación o inactivación del documento y lo aprueba
diligenciando el formato Solicitud de eliminación de documentos Código 02-01-FO-0016,
posteriormente se envía a través de ticket en la mesa de ayuda para su revisión y proceder a la
eliminación o inactivación en la plataforma ALMERA.
7.2.3 LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS
La tabla maestra de documentos se encuentra disponible en el aplicativo Almera, ubicándose en

la página de Inicio y bajo el Mapa de procesos, aparece una carpeta con nombre Documentos,
se debe dar clic allí, se despliega una carpeta con nombre “Listado maestro de documentos” y es
ahí donde aparece el listado en un documentos de Excel, el listado permite conocer la totalidad
de documentos que sustentan la operación del Sistema Integrado de Gestión y su estado, es
decir si estos se encuentran vigente (Cuando ya están aprobados), revisado (Cuando fueron
revisados en su contenido), elaborado (Cuando se solicitó la revisión del documento y este se
encuentra en trámite), en Elaboración (Cuando el documento está siendo modificado).
7.2.4 DISPONIBILIDAD DE DOCUMENTOS
Todos los documentos internos de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente
ESE están disponibles para su consulta en el aplicativo Almera, para su ingreso se podrán
realizar por las siguientes opciones:
1. Ingresando a la página Web Link Almera

2. Ingresando en el Intranet_Link Almera
3. Ingresando la siguiente dirección:
https://sgi.almeraim.com/sgi/index.php?conid=sgisrso
El ingreso al aplicativo se realizara utilizando un usuario y una contraseña la cual deberán ser
solicitados al administrador del aplicativo Almera de la Subred mediante ticket en la Mesa de
ayuda.
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7.2.5 COPIAS DE DOCUMENTOS
No se debe tener copias físicas o electrónicas de los documentos, ya que todos los documentos
son controlados por el Sistema Integrado de Gestión y su consulta solo es válida en el aplicativo
Almera, su impresión se considerara una copia no controlada del documento, lo anterior permite
no hacer uso de copias obsoletas o no aprobadas de los mismos.
Las copias que se soliciten por entidades u organizaciones diferentes a la institución deberán ser
solicitadas a la dependencia de Calidad ya sea por comunicación formal o correo electrónico,
quien entregará en medio magnético copia del documento que se encuentra en el aplicativo,
estos se consideran como copias no controladas; es de anotar que las Copias No Controladas
son copia de un documento en medio físico o magnético entregada a un tercero con fines de
información, sobre este documento no hay responsabilidad de actualización ni de controlar su
duplicado.
Los documentos publicados en el aplicativo Almera estarán disponibles para su consulta en el

visor documental, no es posible su descarga ni impresión.
7.2.6 CONTROL DOCUMENTOS EXTERNOS
Los documentos de origen externo son el grupo de documentos emitidos por entes externos a
la Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente ESE (Terceras partes) que son
utilizados por cada uno de los procesos, en el desarrollo de sus actividades Ejemplo: Manual
cadena de custodia de la fiscalía, Código Único Disciplinario, entre otros.
Con el fin de realizar la trazabilidad y revisión de estos documentos, el responsable de cada

proceso debe verificar el estado de vigencia de los documentos de origen externo que se
emplean en su proceso.
Una vez identificados los documentos de origen externo aplicables y vigentes a la institución se
deberá realizar una solicitud especificando que se trata de un documento externo que aplica
para la operación de la Subred, se debe informar al administrador designado de la oficina de
Calidad, tal como se indica en el Procedimiento Control de Documentos, el control y revisión de
estos documentos es responsabilidad del líder de operación donde se esté aplicando.
Los documentos que no aparezcan registrados dentro del listado maestro de documentos se
consideran como documentos de consulta.
Aquellos documentos que se consulten por internet o medio magnético No son considerados
documentos externos.
Los documentos externos de carácter normativo tales como leyes, decretos entre otros, se
encontraran disponibles en el aplicativo Almera y su control se realizara conforme a lo
establecido en el procedimiento actualización, control y divulgación del Normograma.
7.2.7 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS
Para la identificación y control de los documentos, se realizará bajo la siguiente estructura:
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XX xx XX XXXX
Consecutivo acumulado
Tipo de documento
Subproceso
Proceso al que pertenece
Los dos primeros números correspondientes al proceso al que pertenece, los dos siguientes
números al subproceso, las dos letras refieren el tipo de documento que es y por último se tiene
el consecutivo dentro del tipo de documento a normalizar.
7.2.7.1 PROCESO Y SUBPROCESO AL QUE PERTENECE
Se identifica el proceso al que se relaciona el documento para lo cual se deberá tener en cuenta
el mapa de procesos de la Subred Sur Occidente para definir el proceso y subproceso al cual se
está generando el documento.
MACROPROCESO Estratégico
Código Código
PROCESO Subproceso
Identificación Identificación
DIRECCIONAMIENTO Planeación estratégica 01
ESTRATEGICO Y Mercadeo 02
01
DESARROLLO Convenios y proyectos 03
INSTITUCIONAL Gerencia de la información 04
Control de la producción de
01
documentos
Gestión clínica excelente y
02
GESTION DE LA CALIDAD Y Segura
02 Sistema único de acreditación 03
MEJORAMIENTO CONTINUO
Humanización 04
Sistema único de habilitación 05
Auditoria de mejora continua 06
PARTICIPACION Servicio al ciudadano 01
COMUNITARIA Y SERVICIO 03
Participación comunitaria 02
AL CIUDADANO
GESTIÓN DEL 05 Docencia - servicio 01
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MANUAL DE Fecha de
07-05-2019
MACROPROCESO Estratégico
Código Código
PROCESO Subproceso
CONOCIMIENTO Investigación 02
Defensa judicial 01
GESTION JURIDICA 15
Cobro coactivo 02
GESTION DE Comunicaciones Internas 01
12
COMUNICACIONES Comunicaciones Externas 02
MACROPROCESO Misional
Código Código
PROCESO Subproceso
Gestión del Riesgo Individual 01
GESTIÓN DEL RIESGO 06
Gestión del Riesgo Colectivo 02
Internación Adultos, niños y
GESTION CLINICA 01
07 Gineco- Obstetricia
HOSPITALARIA
Quirúrgicas 02
Patología 01
Imagenología 02
GESTIÓN DE SERVICIOS Laboratorio clínico 03
08
COMPLEMENTARIOS Farmacia 04
Nutrición 05
Unidad renal 06
Atención de Urgencias 01
GESTION CLINICA DE
09 Atención Domiciliaria 02
URGENCIAS
Traslado de Pacientes 03
Medicina General y
01
Especializada
GESTION CLINICA Odontología General y
10 02
AMBULATORIA Especializada
Otros Servicios(terapias,
03
Optometría)
MACROPROCESO Apoyo
Código Código
PROCESO Subproceso
Formación y Desarrollo del
01
Talento Humano
Administración del Talento
GESTION DEL TALENTO 02
04 Humano
HUMANO Calidad de Vida del Trabajador 03
Evaluación de desempeño
04
laboral
Presupuesto 01
GESTION FINANCIERA 11
Facturación 02
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MANUAL DE Fecha de
07-05-2019
MACROPROCESO Apoyo
Código Código
PROCESO Subproceso
Tesorería 03
Contabilidad 04
Cartera y glosas 05
Administración de Bases de
01
Datos
Administración de Software y
02
GESTION DE TICS 13 Hardware
Administración de Aplicativos 03
Administración del Sistema de
04
Información
Mantenimiento de infraestructura
01
y equipos industriales
Gestión de la tecnología
02
biomédica
GESTIÓN DE AMBIENTE Almacén y suministros 03
14
FÍSICO Activos fijos y seguros 04
Gestión ambiental 05
Gestión documental, archivo y
06
correspondencia
Servicios generales y logística 07
Pre Contractual 01
GESTION DE Contractual
18 02
CONTRATACION
Post Contractual 03
MACROPROCESO Evaluación
Código Código
PROCESO Subproceso
CONTROL INTERNO
16 00
DISCIPLINARIO
CONTROL INTERNO 17 00
7.2.7.2 TIPO DE DOCUMENTO
Se debe identificar el tipo de documento según la siguiente clasificación:
Sigla de
Tipo de Documento
identificación
MA Manual
PL Plan
PG Programa
GP Guía de práctica Clínica
GI Guía
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07-05-2019
PT Protocolo
PR Procedimiento
IN Instructivo
FO Formato
Otro documentos que no se catalogan en los tipos de documentos
OD
referidos anteriormente
Se establece una categoría especial a documentos tales como planes, tablas y similares que se
requieren como herramienta informativas para las diferentes proceso y su contenido no se ajusta
a la estructura de las tipologías documentales definidas
7.2.7.3 CONSECUTIVO ACUMULADO
El consecutivo acumulado será el número consecutivo de registro del documento de acuerdo a

su subproceso y tipo de documentación
7.2.7.4 VERSIÓN
La versión no se encuentra contemplada dentro del código de identificación del documento pero
si permite establecer la versión del mismo. Cuando se elabora un documento la versión iniciara
con el número uno (1), si este sufre modificación se identificara con la versión dos (2) y así
sucesivamente, lo anterior se modificara cada vez que se realicen y aprueben cambios al
documento
7.2.7.5 EJEMPLO DE CODIFICACIÓN DE DOCUMENTO
Procedimiento control de documentos código: 02-01-PR-0001
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07-05-2019
Para el caso de ejemplo los dos número iniciales corresponden al Proceso, el 02 le corresponde
al Proceso de Gestión de la Calidad y mejoramiento continuo, los dos número siguientes que
refieren el subproceso, para este caso el 01 hace referencia al subproceso de Control de la
producción de documentos, las letras PR hacen referencia a que se trata de un procedimiento y
los últimos números hacen parte del consecutivo de acuerdo a los documentos normalizados en
el Aplicativo Almera, en este caso es el primer procedimiento.
7.2.7.6 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE ORIGEN NORMATIVO
Para los documentos de origen normativo la codificación se realizara de la siguiente manera
Identificación del proceso - tres primeras letras del tipo de norma-número que identifica el
documento normativo
Documento Normativo Identificación

Ley LEY
Decreto DEC
Resolución RES
Circular CIR
Ejemplo: 02-LEY -100-1993
7.2.7.7 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE ORIGEN EXTERNO
Para los documentos de origen externo se tomara igual que lo descrito del numeral 7.2.7.1
Proceso y Subproceso al que pertenece, al numeral 7.2.7.3 Consecutivo acumulado, solo que le
precede las siglas EX (Externo)
Ejemplo: EX -02-01-IN-0001
7.3 REVISIÓN DE DOCUMENTOS
Se debe realizar revisión del contenido de los documentos cuando implique cambio de
normatividad, de los sistemas de información, actualización en las actividades realizadas o
cualquier otro cambio procedimental, para lo cual cada líder deberá programar la revisión de los
documentos durante este periodo.
Una vez se realice la revisión de los documentos, se podrá establecer si el documento se

mantiene igual o si se requiere realizar actualización, la notificación de la revisión o el cambio del
documento deberá hacerse conforme a lo establecido en el procedimiento de control de
documentos y enviar a través de mesa ayuda.
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07-05-2019
Para el caso de los manuales de laboratorio clínico la revisión de los mismos se realizará mínimo
anualmente, en relación a la guías de manejo asistencial o guías de práctica clínica, su revisión
se deberá hacer mínimo cada cinco años.
Para la revisión de los diferentes documentos antes de su publicación, se tendrá en cuenta en el

área de calidad el perfil de los profesionales quienes lo revisarán.
7.4 CONSTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS
La Subred Suroccidente mejora sus procesos y/o procedimientos teniendo en cuenta criterios
tales como: Sugerencias, quejas, peticiones, reclamos o denuncias por parte de la ciudadanía,
sugerencias por parte de los servidores, resultados de los espacios de participación y/o
rendición de cuentas con ciudadanos, espacios de concertación y consulta con grupos étnicos,
análisis de las necesidades y prioridades en la prestación del servicio, análisis de costo-
beneficio de los procesos, los resultados de la gestión institucional, seguimiento a los
indicadores de gestión, implementación y monitoreo de los controles a los riesgos, requisitos
legales y cambios normativos, resultados de encuestas internas o externas entre otros aspectos.
7.4.1 ASPECTOS GENERALES
A continuación se describen los aspectos generales a tener en cuenta cuando se elabora un

documento:
7.4.1.1 ENCABEZADO
El encabezado de acuerdo a la estructura documental, contiene el logo de la Subred lado

izquierdo y el logo de la Secretaría Distrital de Salud en el lado derecho, en el centro del
encabezado el nombre del documento, Versión, código, fecha de aprobación y el número de
páginas que compone el documento.
Imagen Componentes del encabezado de las estructura documentales
Logo de la Subred de Servicios de Salud Suroccidente

ESE. De acuerdo a los lineamientos de imagen institucional
1. que se emitan desde la dependencia de planeación
(comunicaciones), se identificarán los documentos con el Logo
– Símbolo establecido
2. Tipología del Nombre: Identificación nominativa del documento, relaciona el
documento fin del documento. En mayúscula.
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Ejemplo:
Manual de elaboración de documentos
Procedimiento de control de documentos
Guía para el manejo espiritual y emocional
Versión: Indica el número de la versión del documento. La
3. Versión:
versión inicia con el número 1
Fecha: Es la fecha en el que se da inicio a la implementación
y uso del documento. El cambio de versión contempla el
Fecha de aprobación cambio de fecha.
4. La forma de establecer la fecha es DD – MM – AAAA.
Para el caso de formatos es importante aclarar que esta fecha
no se debe interpretar como la fecha de uso del formato, solo
refiere a la fecha que se aprobó la estructura del mismo
Codificación: El documento será identificado a través de un
5. Código
código alfanumérico ver numeral 6.2.8
Logo de la Secretaria Distrital de Salud: De acuerdo a la

6. imagen institucional de esta instancia, se identificarán los
documentos con el Logo – Símbolo establecido.
Los logos a emplear estarán conforme a los lineamientos que se emitan de imagen corporativa
e identidad visual de la Subred Sur Occidente
7.4.1.2 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN (SI APLICA)
En este ítem se registrará como se llevara acabo el cumplimiento del objetivo para lo cual fue
construido el documento. El seguimiento se realizara a nivel interno (Calidad y control interno),
por autocontrol (Líder del proceso, referente de la Subred o un colaborador) y a nivel externo
cualquier entidad que tenga interés en el desarrollo del documento
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7.4.1.3 TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS
La tabla de control de cambio, indica los cambios que ha sufrido el documento, se diligencia
cuando el documento tiene un cambio en su contenido y por lo tanto se hace necesario notificar
su cambio para que este sea nuevamente aprobado y socializado.
En esta parte se describen los cambios realizados en cada versión del documento, lo anterior
permite el control y trazabilidad del mismo; para ello deberá colocar la fecha de aprobación de
cada modificación en formato (dd-mm-aaaa) y en la descripción detalle de manera simplificada
las modificaciones realizadas.
La casilla de número refiere al número de cambios que ha tenido el documento, iniciando por el
número 1 que es la Emisión del documento.
7.4.1.4 REGISTROS ASOCIADOS AL DOCUMENTO
Relacione los registros, formatos y demás documentos que se generan en el desarrollo del
documento, identifíquelos con el nombre y código sin versión.
REGISTROS ASOCIADOS AL DOCUMENTO
7.4.1.5 CAMPO DE APLICACIÓN DEL DOCUMENTO
Señale claramente en qué proceso(s) está indicada la utilización del presente manual, a qué
equipo de trabajo va dirigido y la relación existente con otros documentos
CAMPO DE APLICACIÓN

7.4.1.6 EVIDENCIA DE LA APROBACIÓN
Es la identificación del (de los) colaborador(es) o la instancia que elaboró, revisó y verificó el
documento, y se evidenciará cuando el documento sea enviado desde la dirección de correo del
líder o Director correspondiente.
ELABORÓ REVISÓ AVAL DE CALIDAD APROBÓ

Nombre y Líder o líderes de Instancia que verificó Profesional de la Gerente o a quien
Apellidos: proceso que y dio visto bueno al Oficina de Gestión de delegue
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elaboraron o
documento descrito.
modificaron el
Subgerente o Jefe Calidad y
documento. Si se
de oficinas. Si se mejoramiento
elabora o modifica
elabora o modifica al continuo, previo
al interior de un
interior de un Comité, cumplimiento de
Comité, el
el responsable es el requisitos de gestión
responsable es el
Presidente del documental
Presidente del
Comité.
Comité
Diligencia el cargo
Cargo y/o de la o las personas
actividad: que realizaron cada
actividad.
Fecha :
7.4.1.7 BIBLIOGRAFÍA
La bibliografía es el listado completo de los materiales consultados por la persona que elaboro el
documento para documentar su trabajo, en caso de no aplicar bibliografía se colocar No aplica.
Las bibliografías se escriben según el modelo (La entrada principal será el autor. Se escribe
primero los APELLIDOS en mayúsculas fijas, nombre son mayúscula inicial. Título, ciudad de
edición, editorial, año de publicación y número de páginas).
A continuación se describe la forma en que se debe mencionar la bibliografía conforme al tipo de
documento consultado:
 Libros: APELLIDO (S), Nombre. Título: Subtitulo. Número de edición (Diferente a la

primera). Ciudad de publicación: editorial, año de publicación. Paginación (Serie)
 Artículo de Periódico: APELLIDO (S), Nombre. Nombre del artículo. En: nombre del
periódico. Ciudad: (Fecha de publicación), Pagina.
 Web: APELLIDO, Nombre. Título. {En línea}. Fecha. {Fecha de consulta}. Disponible
en….
 Tesis: APELLIDO, Nombre. Título. Ciudad, año, páginas. Trabajo de grado (Titulo).
Universidad. Facultad.
 Artículo de revista: APELLIDO, Nombre. Título del artículo. En: Nombre de la revista. Vol.,
No (Mes abreviado, año); Pág.
 En caso de tomar como referencia documentos de la Secretaria Distrital de Salud, del
Ministerio de la Protección Social u otro documento indicar si el texto se “adopto” y/o se
“adapto” si aplica
7.4.1.8 PIE DE PÁGINA
El pie de página estará conformado por el siguiente enunciado “ESTE DOCUMENTO ES

PROPIEDAD DE LA SUBRED SUR OCCIDENTE ESE, SU IMPRESIÓN SE CONSIDERARA
UNA COPIA NO CONTROLADA DEL MISMO, NO SE AUTORIZA SU REPRODUCCIÓN y por
la paginación del documento al lado derecho inferior de la siguiente manera: Pagina xx de xx
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Ejemplo
Para el caso de formatos no llevará el enunciado solo la paginación del documento
7.4.2 ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LOS DOCUMENTOS
Los documentos en la subred responden a la siguiente clasificación:
7.4.2.1 MANUALES
La estructura de manuales contendrá mínimo los siguientes aspectos:
1. Encabezado (Ver 7.4.1.1 Encabezado)

2. Objetivo: Propósito general del documento, debe responder a la pregunta ¿Para qué?, debe
ser medible y coherente, con el alcance del documento, su redacción debe iniciar con un
verbo en infinitivo que indique la acción (ar, er, ir), en este cambo también se definen los
objetivos específicos a tratar en el manual
3. Alcance: Límites del documento, definiendo desde donde inicia hasta donde termina el
documento
4. Justificación: Se define por qué se requiere documentar en el Manual y que beneficios al
desarrollo del proceso o la organización, trae su aplicación
5. Marco conceptual: Sustentación teórica y legal que acompaña el desarrollo del Manual, que
le sirve de fundamento. Incluya revisión teórica, antecedentes y normatividad vigente que le
aplique, según corresponda, en esta parte incluya la introducción del tema
6. Definiciones: Se deben enunciar las definiciones que permitan el entendimiento del
documento o que requiere de alguna aclaración para comprender el contexto del documento,
la palabra a definir se marca en negrilla, y se colocan en orden alfabético
7. Desarrollo del manual: En este espacio diligencie la información que se quiere transmitir en el
manual, se puede hacer uso de imágenes o tablas, según se requiera para dar un mejor
entendimiento de la información. Si dentro de este contenido se refiriere otro documento tal
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como procedimiento, manual instructivo, etc., se debe indicar el nombre y código de

identificación del mismo
8. Bibliografía (Ver 7.4.1.7 Bibliografía)
9. Anexos: Relación de los anexos que se requieran para conocimiento y fortalecimiento del
manual, de no requerirse, referirse en este ítem la palabra “No aplica”, los anexos hacen parte
del documento, estos se anexarán al final, los cambios o actualizaciones de los anexos se
controlarán en la tabla de control de documentos.
10. Seguimiento y evaluación del manual (Ver 7.4.1.2 Seguimiento y medición (Si aplica))
11. Tabla de control de cambios (Ver 7.4.1.3 Tabla de control de cambios)
12. Registros asociados al documento (Ver 7.4.1.4 Registro asociados al documento)
13. Campo de aplicación del documento (Ver 7.4.1.5 Campo de aplicación del documento)
14. Aprobación del documento (Ver 7.1.4.6 Evidencia de la aprobación)
Para la construcción de manuales se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
 Construir el manual con el personal o grupo interdisciplinario que tenga injerencia en el

tema a explicar.
 Incluir y relacionar los documentos que complementan lo contenido en el manual,
indicando el nombre del documento y código.
 Aplicar lo descrito en el procedimiento de control de documentos código 02-01-PR-0001.
 El formato a emplear para documentar manuales se identifica como estructura Manual
código: 02-01-FO-0003.
7.4.2.2 PROGRAMAS
La estructura de programas contendrá mínimo los siguientes aspectos:
1. Encabezado (7.4.1.1 Encabezado)

2. Objetivo: Indica el propósito general del documento, debe responder a la pregunta ¿Para
qué?, debe ser medible y coherente, con el alcance del documento, su redacción debe iniciar
con un verbo en infinitivo que indique la acción (ar,er,ir)
3. Alcance: Describe l los límites del documento, definiendo desde donde inicia su aplicación y
hasta donde finaliza.
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4. Normatividad relacionada: Indique que normatividad se relaciona con la aplicación o

regulación del programa, ejemplo: Resolución xx del 20xx por la cual se regula … emitida
por …
documento o que requiere de alguna aclaración para comprender el contexto del documento,
la palabra a definir se marca en negrilla y se colocan en orden alfabético.
6. Desarrollo del programa: En este espacio se diligencia la información que se quiere transmitir
en el documento, se puede hacer uso de imágenes o tablas, según se requiera para dar un
mejor entendimiento de la información. Si dentro de este contenido se hace referencia a otro
documento tal como procedimiento, manual instructivo, etc., se debe indicar el nombre y
código de identificación del mismo. Dentro del desarrollo del programa se debe especificar la
siguiente información:
 Introducción: Permite conocer al lector que es lo que va tratar el programa, cuáles son
sus antecedentes, los motivos por los cuales se hace necesario el programa, que
interviene, entre otros aspectos que considere necesario darlo a conocer de manera
introductoria y resumida
 Responsabilidad frente al programa: Se describe los roles que intervienen en la
ejecución del programa, para cada rol se le debe establecer la responsabilidad y papel
dentro del programa, ejemplo: Referente de Seguridad del paciente frente al programa
de reactivo vigilancia realizará la revisión de los reportes de atención insegura por
parte de los servidores públicos, que permitirán canalizar los reportes relacionados con
reactivos de diagnóstico en invitro, los cuales serán informados al referente de reactivo
vigilancia
 Aplicación del programa: Descripción del desarrollo y aplicación del programa y sus
diferentes líneas de trabajo, se puede hacer usos de tablas o imágenes que permitan
entender mejor el contenido del documento.
 Despliegue de la operación del programa: Este apartado permite conocer de manera
resumida como se llevará a cabo la operación de los objetivo y o líneas de trabajo del
programa: para cada objetivo o línea se debe diligenciar las acciones en las que se
materializa la operación que se quiere realizar en el objetivo o línea de trabajo, el
nombre e identificación del código del documento (Manual, guías, procedimiento, etc.)
que sirve de referencia para llevar a cabo la acción, el responsable de la aplicación y
como se soporta la acción:
7. Seguimiento y evaluación del programa (Ver 7.4.1.2 Seguimiento y medición (Si aplica))
9. Anexos: Relacione los anexos que se requieran para conocimiento y fortalecimiento del
programa, de no requerirse, referirse en este ítem la palabra “No aplica”, los cambios o
actualizaciones de los anexos se controlarán en la tabla de control de documentos.
Para la construcción de programas se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
 Construir el programa con el personal o grupo interdisciplinario que tenga injerencia

en el tema a explicar.
 Incluir y relacionar los documentos que complementan lo contenido en el programa,
indicando el nombre del documento y código
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 Aplicar lo descrito en el procedimiento de control de documentos código

 El formato a emplear para documentar manuales se identifica como estructura de
programas código: 02-01-FO-0004
7.4.2.3 CARACTERIZACIÓN DE PROCESO

Versión: 1
CARACTERIZACIÓN DE Fecha de aprobación:
PROCESO Código:
1. MACROPROCESO:
3. OBJETIVO:
4. RESPONSABLE:
5. ALCANCE:
6. INDICADORES:
7. SUBPROCESOS O SERVICIOS:
8. SOPORTES NORMATIVOS
9.. DEFINICIONES
10. DESCRIPCIÒN DE ACTIVIDADES
N° PROVEEDOR ENTRADA ACTIVIDADES SALIDA CLIENTE
11. RIESGOS Y CONTROLES

RIESGOS CONTROLES

VERSIÒN FECHA DESCRIPCION DEL CAMBIO
CAMPO DE APLICACIÒN DEL DOCUMENTO
Lugar y tiempo de Archivo: Según lo definido en TRD (Tabla de retención documental)

Disposición final: Archivo central
ELABORÓ REVISÓ AVAL DE CALIDAD APROBÓ
Nombre y apellidos.
Cargo y/o actividad:
Fecha :
La estructura de la caracterización de proceso contendrá mínimo los siguientes pasos:
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2. Macroproceso: Indique el macroproceso del cual se deriva el proceso al que se le hará la
caracterización. Puede ser: estratégico, misional, apoyo o misional.
3. Objetivo: Indicar el propósito general del documento, debe responder a la pregunta ¿Para
qué?, debe ser medible y coherente, con el alcance del documento, su redacción debe
iniciar con un verbo en infinitivo que indique la acción (Ar, er, ir)
4. Responsable: Registrar el Cargo o Rol del responsable de la aprobación técnica,
socialización, ejecución, seguimiento y actualización del proceso. Ejemplos: Director de
servicios compartidos, Jefe Oficina de Control Interno, entre otros.
5. Alcance: Descripción de manera general los límites del documento, definiendo desde
donde inicia su aplicación y hasta donde finaliza
6. Indicadores: Enuncie los indicadores que usa el proceso para evaluar y hacer seguimiento
al objetivo del mismo.
7. Subprocesos o servicios: Indique los subprocesos o servicios dependientes del proceso
que aquí se describe
8. Soportes normativos: Indique el marco regulatorio nacional que existe en el ordenamiento
jurídico que se relacione con el alcance y objetivo del proceso.
9. Definiciones: Definiciones que permitan el entendimiento del documento o que requiere de
alguna aclaración para comprender el contexto del documento, la palabra a definir se
marca en negrilla, y se colocan en orden alfabético.
10. Dentro de la descripción de las actividades se debe determinar lo siguiente:
 Proveedor: Nombre de un proceso, un cargo o rol, o entidad externa que provee
insumos para ejecutar las actividades del proceso. Puede ser un documento, bien o
servicio.
 Entrada: Insumo proporcionado por los proveedores. Las entradas pueden ser,
información de tipo legal, documentos o necesidades.
 Actividades: La acción en orden secuencial que hace parte del proceso. Su redacción
debe iniciar con un verbo en infinitivo. En este campo se puede realizar Llamados a
otros documentos que se encuentren en ALMERA (Procesos, procedimientos, guías,
entre otros) para identificar la relación entre los mismos.
 PHVA: Para la definición de las actividades asociadas al proceso se usa el ciclo PHVA
(P=Planear, H= Hacer, V= verificar, A=actuar), en esta casilla por favor escriba la
inicial de PHVA acorde a la actividad enunciada.
 Salida: Detallar los productos (Documentos o registros) que se generan al ejecutar la
actividad. Ejemplo: Plan Estratégico aprobado.
 Cliente: Registrar el nombre de un proceso, cargo o rol, o entidades externas que
reciben la salida generada de la ejecución de la actividad.
11. En cuanto a riesgo y control por favor diligencia de la siguiente forma:
 Riesgos: Indique los riesgos asociados al proceso. (Referencia en Desarrollo
Institucional)
 Controles: Asocie el control correspondiente al riesgo definido.
Para la construcción dela caracterización de un proceso se debe tener en cuenta los siguientes
aspectos:
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 Construir la caracterización con el personal o grupo interdisciplinario que tenga injerencia

 Incluir y relacionar los documentos que complementan lo contenido del proceso, indicando
el nombre del documento y código
 Aplicar lo descrito en el procedimiento de control de documentos código 02-01-PR-0001
 El formato a emplear para documentar caracterización de procesos se identifica como
estructura de Caracterización de procesos código: 02-01-FO-0017
7.4.2.4 PLAN

2. Objetivo: Indicar el propósito general del documento, debe responder a la pregunta ¿Para
iniciar con un verbo en infinitivo que indique la acción (ar, er, ir)
3. Alcance: Descripción de manera general los límites del documento, definiendo desde donde
inicia su aplicación y hasta donde finaliza
4. Definiciones: Definiciones que permitan el entendimiento del documento o que requiere de
alguna aclaración para comprender el contexto del documento, la palabra a definir se marca
en negrilla, y se colocan en orden alfabético.
5. Desarrollo del plan: Información que se quiere transmitir en el documento, haga uso de
imágenes o tablas, según se requiera para dar un mejor entendimiento de la información. Si
dentro de este contenido requiere referirse a otro documento tal como procedimiento,
manual instructivo, etc., por favor refiera el nombre y código de identificación del mismo.
6. Seguimiento y evaluación del plan: Registrar como se llevará a cabo el seguimiento y la
evaluación al cumplimiento del objetivo para lo cual fue construido el documento. El
seguimiento se realizará a nivel interno (Calidad y control interno), por autocontrol (Líder del
proceso, referente de la Subred o un colaborador) y a nivel externo cualquier entidad que
tenga interés en el desarrollo del documento
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Para la construcción de planes se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
 Construir el plan con el personal o grupo interdisciplinario que tenga injerencia en el tema a
explicar.
 Tener en cuenta lineamientos, normatividad u orientaciones que se tenga la elaboración del
plan
 Incluir y relacionar los documentos que complementan lo contenido en el programa,
indicando el nombre del documento y código 02-01-PR-0001
 El formato a emplear para documentar planes se identifica como estructura de Plan código:
02-01-FO-0005
7.4.2.5 GUÍAS
La estructura de guías contiene los siguientes aspectos:

2. Objetivo: Indica el propósito general del documento, debe responder a la pregunta ¿Para
iniciar con un verbo en infinitivo (Ar, er, ir) que indique la acción.
3. Documento relacionado: Se menciona el nombre documento y el código del documento sin
la versión, con el cual se relaciona la Guía si aplica.
4. Alcance: Descripción de manera general los límites del documento, definiendo desde donde
5. Definiciones: Enunciado de las definiciones que permitan el entendimiento del documento o
que requiere de alguna aclaración para comprender el contexto del documento, la palabra a
definir se marca en negrilla, y se colocan en orden alfabético.
6. Desarrollo de la guía: en este espacio se diligencia la información que se quiere transmitir
en la guía, se hace uso de imágenes, diagramas o tablas, según se requiera para dar un
mejor entendimiento de la información. Si dentro de este contenido requiere referirse a otro
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documento tal como procedimiento, manual instructivo, etc., se refiera el nombre y código
de identificación del mismo
7. Seguimiento y evaluación de la guía: en esta parte se registra como se llevará a cabo el
seguimiento y la evaluación al cumplimiento del objetivo para lo cual fue construido el
documento. El seguimiento se realizara a nivel interno (Calidad y control interno), por
autocontrol (Líder del proceso, referente de la Subred o un colaborador) y a nivel externo
cualquier entidad que tenga interés en el desarrollo del documento
Para la construcción de las guías de manejo se debe tener en cuenta los siguientes
aspectos:
 Construir la guía de manejo con el personal o grupo interdisciplinario que tenga injerencia
 Incluir y relacionar los documentos que complementan lo contenido de la guía, indicando el
nombre del documento y código
 El formato a emplear para documentar guías se identifica como estructura guías código: 02-
01-FO-0007
7.4.2.6 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
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La estructura de guías de práctica clínica contiene los siguientes aspectos:
1. Encabezado (Contiene la información descrita en el ítem 7.4.1.1)

2. Objetivo: Propósito general del documento, debe responder a la pregunta ¿Para qué?, debe
ser medible y coherente, con el alcance del documento, su redacción debe iniciar con un
verbo en infinitivo que indique la acción (Ar,er,ir)
3. Documento relacionados
4. Alcance: Descripción general los límites del documento, definiendo desde donde inicia su
aplicación y hasta donde finaliza
5. Definiciones
6. Justificación: Contexto del porque se requiere documentar una guía y que beneficios al
desarrollo del proceso trae la aplicación de la guía, relacionándola con el perfil de morbilidad
institucional.
7. Objetivo General: Definición de forma clara y concisa el para qué se implementa la guía y
qué se busca con la documentación de la misma. Dentro de éste Objetivo General se
pueden incluir intervenciones en salud relacionadas con Prevención, Diagnóstico,
Tratamiento, rehabilitación o manejo paliativo, de la patología específica a tratar en la guía.
8. Marco Legal: Definición de la normatividad que aplica y da sustento a la guía así como a las
políticas Nacionales y/o Distritales en torno a pautas indicativas de tratamientos en procesos
asistenciales.
9. Campo de Aplicación del Documento: Especificación e los procesos donde está indicada la
utilización de la presente guía, a qué equipo de trabajo va dirigido y la población de usuarios
que se vería beneficiada por la guía. En la población de pacientes a quienes se dirigen las
recomendaciones de la guía se debe especificar la edad, sexo, severidad de la patología y
la presencia de morbilidades. La población de pacientes a la cual se dirige la guía se
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denomina POBLACIÓN OBJETO. El grupo de trabajo a quien se dirige la guía se denomina

USUARIOS OBJETO.
10. Participantes: Integrantes del grupo de trabajo que intervino en el desarrollo de la guía.
Incluye al personal asistencial con su respectiva profesión, asesores metodológicos,
representante de Subgerencia Administrativa, representante de Oficina de Gestión de la
Calidad y Coordinador de Farmacia.
11. Descripción de la Metodología: Descripción secuencial de todos los pasos seguidos durante
el desarrollo de la guía.
12. Formulación de Preguntas Clínicas: Corresponde al listado de preguntas clínicas que se
deben cumplir con el Objetivo General planteado por la guía.
13. Metodología de Búsqueda: Términos MeSH (Encabezados de temas médicos) utilizados en
la búsqueda de la literatura, las Bases de Datos consultadas y el periodo de tiempo definido
para la búsqueda.
14. Criterios de Selección de La Evidencia: Teniendo en cuenta que el proceso de Guías de
Manejo Institucionales se fundamenta en la adaptación de Guías de Práctica Clínica
desarrolladas por entidades especializadas en esa labor; la función que debe cumplir el
grupo de trabajo es la de elegir la Guía de Práctica Clínica que cuente con una Población
Diana lo más similar posible a la Población Diana de la guía institucional, que mida las
Intervenciones que incluidas dentro del Objetivo General de aquella y que cuente con las
mejores fuentes de evidencia. Puede ser necesario adaptar más de una Guía de Práctica
Clínica debido a que las intervenciones en salud abarcadas por el Objetivo General de la
Guía de Manejo usualmente serán múltiples; en ese caso debe escogerse una Guía de
Práctica Clínica dirigida a cada intervención en salud. Se debe evidenciar éste proceso a
través de Tablas de Evidencia.
15. Desarrollo del Contenido: Constituye el eje de la Guía de Manejo e incluye las
Recomendaciones obtenidas acerca de cada uno de los tópicos comprendidos en el
Objetivo General de la guía.
16. Descripción del Evento: Definición teórica del evento en salud al que se refiere la Guía.
17. Etiología: De acuerdo a la revisión bibliográfica, describir las causas que subyacen a la
presentación del evento mórbido.
18. Cuadro Clínico: Descripción de los signos y síntomas característicos de la patología
descrita.
19. Diagnóstico: Referencia de las Recomendaciones encontradas relacionadas con las pautas
diagnósticas para la patología tratada en la guía, incluye datos clínicos y para clínicos. Cada
Recomendación debe estar referenciada con el Grado de Evidencia correspondiente. Se
deben incluir las Tablas de Clasificación del Nivel de Evidencia y el Grado de
Recomendación usadas en la Guía de Práctica Clínica que se adaptó.
20. Tratamiento: Referencia de las Recomendaciones encontradas relacionadas con el
tratamiento farmacológico y con las medidas no farmacológicas (Educación en salud o
cambios en estilos de vida) que sean relevantes para el manejo de la patología que se está
discutiendo en la guía. Cada Recomendación debe estar referenciada con el Grado de
Evidencia correspondiente. Se deben incluir las Tablas de Clasificación del Nivel de
Evidencia y el Grado de Recomendación usadas en la Guía de Práctica Clínica que se
adaptó.
21. Costo Efectividad de La Conducta: Se debe tener en cuenta durante el proceso de selección
de Guías de Práctica Clínica, que todas deben incluir una valoración de la costo efectividad
de las recomendaciones generadas en ellas. Se debe escoger la Guía de Práctica Clínica
que demuestre mayor costo efectividad.
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22. Evaluación del Conocimiento y Adherencia A Guías: Debe crearse una lista de chequeo
para evaluar el conocimiento sobre los temas tratados en la guía y otra lista que permita
medir la adherencia a la guía a través de la evaluación de Historias Clínicas.
23. Valoración de La Aplicabilidad
24. Evaluación Externa de la Guía: La guía debe ser evaluada por pares externos. La
evaluación se debe centrar en la validez metodológica de su construcción, y en la utilidad
que tienen las Recomendaciones incluidas en relación a la patología a la cual se dirige la
guía. El contenido debe quedar expreso dentro del contenido de la guía.
25. Herramientas para la aplicación:
26. Flujograma: Se debe realizar un flujograma que resuma las principales Recomendaciones
generadas por la guía, al respecto del Diagnóstico y Tratamiento de la patología en
discusión. Se debe diseñar utilizando los símbolos institucionales.
Para la construcción de las guías de manejo se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
 Construir la guía de manejo con el personal o grupo interdisciplinario que tenga

injerencia en el tema a explicar.
 Incluir y relacionar los documentos que complementan lo contenido de la guía, indicando
el nombre del documento y código
 Aplicar lo descrito en el procedimiento de control de documentos
 El formato a emplear para documentar guías de manejo se identifica como estructura
guías de manejo código: 02-01-FO-0006
7.4.2.7 PROTOCOLOS
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La estructura de protocolos contiene los siguientes aspectos:
1. Encabezado (Contiene la información descrita en el ítem 7.4.1.1)

2. Objetivo: Propósito general del documento, debe responder a la pregunta ¿Para qué?,
debe ser medible y coherente, con el alcance del documento, su redacción debe iniciar con
un verbo en infinitivo que indique la acción (Ar,er,ir)
3. Alcance: Describe de manera general los límites del documento, definiendo desde donde
4. Definiciones: Se enuncian las definiciones que permitan el entendimiento del documento o
que requiere de alguna aclaración para comprender el contexto del documento
5. Normatividad relacionada: Normas que regulan la operación del protocolo, se identifican
con el tipo de norma (Ley, decreto, etc.), número de identificación y fecha de la aplicación
de la norma
6. Desarrollo del protocolo: En este espacio se diligencia la información que se quiere
transmitir en el documento, se hace uso de imágenes o tablas, según se requiera para
dar un mejor entendimiento de la información. Si dentro de este contenido requiere
referirse a otro documento tal como procedimiento, manual instructivo, etc., se refiere el
nombre y código de identificación del mismo
7. Seguimiento y evaluación del protocolo: Registro de como se llevará a cabo el seguimiento
y la evaluación al cumplimiento del objetivo para lo cual fue construido el documento. El
seguimiento se realizará a nivel interno (Calidad y control interno), por autocontrol (Líder
del proceso, referente de la Subred o un colaborador) y a nivel externo cualquier entidad
que tenga interés en el desarrollo del documento.
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Para la construcción de los protocolos se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
 Construir el protocolo con el personal o grupo interdisciplinario que tenga injerencia en el

tema a explicar.
 Incluir y relacionar los documentos que complementan lo contenido en el protocolo,
 El formato a emplear para documentar procedimientos se identifica como estructura
Protocolo
7.4.2.8 PROCEDIMIENTOS
La plantilla para elaboración de procedimientos contendrá los siguientes aspectos los cuales
serán diligenciados en su totalidad

2. En la casilla en blanco se coloca el tipo de documento y el Nombre del mismo Ejemplo:
Procedimiento control de documentos......
3. En la casilla de versión: colocar el número de la versión del procedimiento; la versión
inicial del documento empieza con el número 1, y esta cambia por cada ajuste aprobado que se
le realice al mismo, el orden del número de las versiones es consecutivo (1, 2, 3 ...)
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4. Fecha de aprobación: Colocar la fecha de aprobación del documento de la siguiente

manera dd-mm-aaaa
5. Código: Colocar el código del documento conforme a la codificación aprobada en la
Subred
6. Proceso: En este espacio se debe diligenciar el nombre del Proceso de donde se deriva
la elaboración del procedimiento, para ello se deberá tener en cuenta el mapa de procesos
avalado por la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE:
7. Subproceso: En este espacio se debe diligenciar el nombre del Subproceso de donde se
deriva la elaboración del procedimiento, para ello se deberá tener en cuenta el mapa de
procesos avalado por la Subred
8. Objetivo: Indique el propósito general del documento, debe responder a la pregunta
¿Para qué?, debe ser medible y coherente, con el alcance del documento, su redacción debe
iniciar con un verbo en infinitivo que indique la acción
9. Alcance: Describa de manera general los límites del documento, definiendo su inicio o fin,
tome come referencia la primera y la última actividad descrita en el procedimiento
documento o que requiere de alguna aclaración para comprender el contexto del documento, la
palabra a definir se marca en negrilla, y se colocan en orden alfabético.
11. Descripción de actividades:
6. DESCRIPCIÒN DE ACTIVIDADES
DOCUME TIPO
NTO Y/O (EVENT ACTIVI
ACTIVI DESCRIPCI TIEM RESPONS REGISTR O, DAD CONTR
N°
DAD ÒN PO ABLE O TAREA, SIGUIE OL
ASOCIAD DECISI NTE
O ÓN)
N°: Coloque el número de la actividad iniciando con el número 1

a. Actividad: Coloque el nombre de la actividad, como se debe definir una acción empiece
con un verbo en infinitivo, ejemplo: Elaborar acta de traslado
b. Descripción: Detalle lo que se debe hacer en la actividad, en esta parte se responde a las
preguntas ¿Cuándo?, ¿Por qué?, ¿Dónde? ¿Cómo? , en caso que se necesita referenciar otro
documento tal como manuales, procedimiento, guía, instructivo se deberá referenciar el nombre
del documento y el código asignado al mismo
c. Tiempo: Determina el tiempo que se demore en realizarse la actividad, para ello tenga en
cuenta colocar la cantidad y la unidad de medida, ejemplo: 1 hora, 20 minutos, 15 días, etc.
Podrá también establecer un tiempo máximo y un tiempo mínimo.
d. Responsable: Detalle el cargo o área encargada de la ejecución de la actividad.
e. Documento y/o registro asociado: Relacione el nombre del registro o formato que se
genera o soporta la actividad y el código que lo identifica, si le aplica en caso de no generarse
ningún registro dejar la casilla en blanco
f. Tipo: El tipo permite identificar si la actividad que se describe es un evento (Inicio o Fin
únicamente), una tarea (Una acción que conlleva a una actividad siguiente) o una decisión (Allí
se plantea una pregunta que generara dos posibilidades o dos nuevas actividades Ej.: ¿El
documento tiene correcciones? Esta pregunta derivada dos respuestas; Si y No y cada una
generara un flujo de actividades). Lo anterior permitirá construir el diagrama de flujo.
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g. Actividad siguiente: Coloque el número de la actividad que les sigue, lo anterior permitirá
construir el diagrama de flujo.
h. Control: Se colocan los controles que se deben aplicar lo que evitara desviaciones de las
actividades y de los resultados que se quieren alcanzar, con el objeto de asegurar que el
procedimiento se realice correctamente es el ¿Cómo prevenirlo?, no todo las actividades
requieren controles en caso de que no se requiera la casilla se deja en blanco.
Los puntos de control se definen en las actividades y tareas de los procedimientos con el
propósito de definir acciones enfocadas a reducir el riesgo o riesgos determinados del
procedimiento. Específicamente los puntos de control deben estar encaminados a:
 Proponer acciones que reduzcan la posibilidad de que un evento no deseado ocurra

dentro del procedimiento.
 Establecer acciones que permitan volver a la normalidad un procedimiento en caso de
que un evento no deseado ocurra.
 Dar claridad en la ejecución de una actividad o tarea.
 Controlar los riesgos relacionados con la seguridad del paciente, en especial en los
procesos misionales, con el fin de minimizar la ocurrencia de eventos adversos.
 Minimizar el impacto ambiental negativo, generado de las actividades del procedimiento.
 Definir criterios de operación, tal como formas de atender al usuario, comportamientos,
cumplimiento de normas tanto internas como externas entre otros, que propendan por mejorar la
prestación de los servicios.
 Controlar riesgos relacionados con la seguridad y salud ocupacional, que busquen
minimizar la ocurrencia de accidentes o enfermedades laborales.
 Controlar riesgos relacionados con la seguridad de la información.
 Relacionar disposiciones de almacenamiento y archivo en conformidad con el sistema de
gestión documental y archivo.
 Al establecer un punto de control en un procedimiento, es importante que se defina la
viabilidad del mismo, es decir no todas las actividades de un procedimiento tienen que tener
puntos de control, desde que se establezca un buen punto de control en una actividad o tarea
clave, las actividades o tareas siguientes no necesitara
12. Tabla de control de cambios: En esta parte se describen los cambios realizados en cada
versión del documento, lo anterior permite el control y trazabilidad del mismo; para ello deberá
colocar por cada versión la fecha de aprobación de cada una formato (dd-mm-aaaa) y en la
descripción detalle de manera simplificada las modificaciones realizadas
13. Registros asociados al documento: Relacione los registros que se generan en las
actividades del procedimiento, identifíquelos con el nombre y código
14. Campo de aplicación del documento: Señale claramente en qué proceso(s) está indicada
la utilización del presente manual, a qué equipo de trabajo va dirigido y la relación existente con
otros documentos.
15. Información de la fecha de elaboración, revisión y aprobación y el nombre y cargo de las
personas que realizaron estas actividades
Para la construcción de un procedimiento tenga en cuenta lo siguiente:
Los procedimientos representan el cómo de los procesos, en ellos se describe de forma

secuencial y lógica las actividades y tareas de los diferentes procesos institucionales. Todos los
procedimientos deben tener estas tres etapas
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Diseño de procedimientos. Esta etapa corresponde al levantamiento inicial de un

procedimiento institucional. Para la creación o diseño de un procedimiento se debe dar alguno
de los siguientes casos:
 Cuando se crea o se le asigna una nueva función a la organización.
 Se introduce una nueva tecnología.
 Se divide el alcance de un proceso institucional.
El diseño de un procedimiento se da un período de tiempo t0, orienta o permite determinar qué

actividades y tareas se deben realizar desde el inicio para la ejecución de este procedimiento,
es cuando no existe nada sistematizado o estandarizado, es un punto de partida. En este paso
se incluye la normalización del procedimiento.
Estandarización de procedimientos: Esta etapa inicia mediante la socialización por parte de

los dueños de los procesos o líderes, se da en un periodo de tiempo t1, es decir cuando se ha
puesto en marcha, y los servidores públicos, o dependencias a las que les aplica este
procedimiento lo ejecutan de la forma que está escrita, y en caso de no ser así, se realizan los
ajustes pertinentes.
Mejoramiento de procedimientos: Esta etapa se da en un periodo de tiempo t2, que permite

evaluar los resultados de los diferentes procedimientos institucionales, en aspectos como
tiempo, duplicidad, exceso de transportes, con el fin de realizar mejoras en el desempeño del
procedimiento.
T0 T1 T2
Creación del Lo que está Se puede mejorar lo que se

Procedimiento escrito se hace hace y está escrito
7.4.2.9 INSTRUCTIVOS
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La estructura de Instructivos contiene los siguientes aspectos:

2. Objetivo: indica el propósito general del documento, debe responder a la pregunta
¿Para qué?, debe ser medible y coherente, con el alcance del documento, su redacción
debe iniciar con un verbo en infinitivo que indique la acción
3. Documento relacionado: Menciona el nombre documento y el código del documento sin
la versión, del cual se desprende el instructivo
4. Desarrollo de la Instructivo: Se define secuencialmente los pasos para llevar la actividad
que se describe en el documento
Para la construcción de Instructivos se debe tener en cuenta los siguientes criterios:
 Construir el instructivo con el personal o grupo interdisciplinario que tenga injerencia en

el tema a explicar.
 Incluir y relacionar los documentos que complementan lo contenido del instructivo,
 El instructivo debe dar una ampliación de cómo realizar una actividad operativa.
 El formato a emplear para documentar instructivos se identifica como estructura
instructivos
7.4.2.10 FORMATOS
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Para la elaboración de formatos se tendrá en cuenta la estructura de formato compuesta por

Encabezado (Descrito en el numeral 7.4.1.1) y pie de página (En donde se coloca la paginación
del formato: Pagina xx de xx)
Los formatos deberán tener las indicaciones de diligenciamiento al final del formato de forma
sencilla, el tamaño de la letra recomendado es Arial 9, sin embargo se tendrá en cuenta la
presentación del formato o si por la comprensión del formato se hace necesario que las
instrucciones se realicen en una hoja por separado
Los formatos que hacen parte de la Historia clínica, deberán ser aprobados y ajustados
conforme a las decisiones del Comité de Historia Clínica.
La estructura de cualquier formato no se podrá alterar, cualquier cambio deberá ser notificado al
administrador documental designado de la oficina de Calidad.
Para el control de registros se deberá aplicar lo descrito en el procedimiento de control de

registros
COMUNICADOS OFICIALES
Se deberá aplicar el formato estructura comunicados oficiales para todas aquellas producidas en
desarrollo de las funciones asignadas legalmente.
7.4.2.11 ACTAS
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Se deberá aplicar el formato de Estructura de Actas código: 02-01-FO-0001, este formato será
aplicable tanto a reuniones de diversos temas como para las reuniones de comités, a estas
última se le deberá llevar control del Número de acta.
El acta podrá ser diligenciada a mano o a computador, su manejo y archivo se realizara

conforme a las tablas de retención documental del proceso donde se genere el acta
7.4.2.12 RESOLUCIÓN
Se deberá aplicar el formato Estructura Resolución:
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7.4.2.13 LISTA DE ASISTENCIA A REUNIONES
Se deberá aplicar el formato Estructura asistencia a reuniones código:

02-01-FO-0002
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7.4.2.14 PLANES DE TRABAJO
Se deberá aplicar el formato Estructura planes de trabajo código: 02-01-FO-0013
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7.4.2.15 PLANOS
El manejo de los planos institucionales que hagan parte de los diferentes procesos así como
planos record de proyectos de obra que se ejecuten tienen el carácter de documentos soporte
para los procesos para lo cual debe ser sometido a la codificación, los documentos deben ser
revisados por el profesional idóneo con conocimientos técnicos en la revisión del contenido del
plano y deberán estar firmados la elaboración, la revisión y la aprobación con la respectiva
fecha.
Para su cargue en el sistema el plano se deberá remitir en formato PDF,
El encabezado de los planos deberá contener los siguientes espacios:
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PROCESO:
CÓDIGO:
VERSIÓN:
NOMBRE:
FECHA DE APROBACIÓN:
PLANO N° XX DE XX
ESCALA:
CONVENCIONES:
Elaborado por:
Firma
Revisado por:
Firma
Aprobado por:
Firma
7.4.2.16 DOCUMENTACION INFORMATIVA
La documentación informativa se entiende, como el apoyo a la realización del trabajo habitual de

los colaboradores, este tipo de documentalista reúne las siguientes características:
 Es un documento que no requiere codificación debido a que esta encostastes cambios,
por tanto, no produce versión.
 No cumple con las caracterizas definidas por la subred para incorporarlo al listado
maestro de documentos.
7.5 APROBACIÓN DE DOCUMENTOS
Los documentos se darán como aprobados cuando estos finalicen su etapa de revisión dentro
del aplicativo Almera.
En el historial del documento se evidenciara el registro de los vistos buenos que se dieron para
su aprobación y los usuarios que intervinieron en la creación de la solicitud para la elaboración,
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actualización, revisión o anulación del documento; visto bueno de la solicitud, aprobación de la

solicitud y la aprobación definitiva de la solicitud.
Para lo anterior se tendrá en cuanta lo siguiente:
 La creación de una solicitud: Este paso le corresponde realizarlo a líder de cada

proceso el cual remitirá la solicitud al referente documental de la oficina de Calidad
teniendo en cuenta que para hacer esta solicitud el documento ya debe haber sido
concertado con el personal involucrados en la aplicación del documento y por los jefes de
oficina o subgerentes si corresponde; la solicitud de la revisión queda registrada en el
historial del documento.
 Visto bueno de la solicitud: Le corresponde al referente documental de la oficina de
Calidad dar el visto bueno a la solicitud de elaboración, actualización, revisión o
anulación del documento, esta contestación consisten en informar si es viable o no iniciar
la gestión solicitada con relación al documento y notificarlo al solicitante.
 Aprobación de la solicitud: Le corresponde al referente documental de la oficina de
Calidad dar el visto de la aprobación de la solicitud, la cual se dará cuando se revise el
documento por el referente y se hayan realizado los ajustes al mismo por parte del
solicitante, dando el visto bueno, el referente procederá al notificar en el aplicativo al
usuario que le corresponde dar la aprobación definitiva de la solicitud.
 Aprobación definitiva de la solicitud: Este paso corresponde a la aprobación del
documento para que este ya pueda ser consultado y registrado como documento vigente
del Sistema Integrado de gestión, el usuario que da el visto bueno para la aprobación
definitiva de la solicitud esta designado el Líder de calidad de la Subred
Al revisar un documento se tendrá en cuenta las siguientes pautas:
 Verificar que el documento este elaborado en los formatos institucionales establecidos.

 Revisar la pertinencia del objetivo y alcance del documento.
 Constatar que las normas y documentos de referencia relacionados correspondan a las
últimas ediciones y sean los requeridos para el desarrollo del procedimiento.
 Verificar la suficiencia, pertinencia y secuencia de las actividades establecidas
 Revisar que la descripción de las actividades sea amplia y suficiente para los ejecutores.
Se podrá consultar el estado que cursa la gestión solicitada del documento en el historial del
documento o dar clic en la pestaña de Documentos y desplegar mis solicitudes
Imagen 3. Pantallazo Almera Consulta de solicitudes
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07-05-2019
Fuente: Oficina de calidad Subred Suroccidente
Los usuarios del aplicativo son parametrizados de acuerdo a la rol que desempeña en la
institución y a su vez para garantizar su uso le son designadas contraseñas para su manejo,
cada usuario es responsable de su manejo.
Dada la Trazabilidad de los documentos que se puede realizar en el aplicativo en relación a la

identificación y visto bueno de los usuarios que intervienen en la elaboración, revisión y
aprobación de los mismos, se elimina el uso de las firmas para dar por aprobado un documento.
7.6 BUENAS PRÁCTICAS DE DOCUMENTACIÓN
Las buenas prácticas de documentación son un conjunto de lineamientos y actividades

relacionadas entre sí, destinadas a asegura que los registros y documentos tengan: Claridad,
exactitud, veracidad, integridad y trazabilidad
Para lo anterior se tiene establecidos los siguientes aspectos en relación a las Buenas prácticas
de documentación:
 Un documento de calidad debe ser legible, estético, claro y pulcro, de modo que facilite la
revisión, aprobación y lectura del mismo para todos los servidores públicos (as)
independientemente de su nivel profesional.
 La información utilizada debe ser lo más completa posible, teniendo en cuenta que su
exactitud y precisión sea para todos los servidores públicos (as) indicados y
competentes.
 Los documentos deben ser breves, sin omitir detalles o información importante.
 Al elaborar documentos tenga en cuenta utilizar el tipo de letra ARIAL tamaño 11, en el
caso de elaboración de cuadros o tablas el tamaño estará de acorde a las necesidades
del usuario.
 Se debe utilizar adecuadamente los espacios entre líneas, márgenes, forma de
presentación del documento, numeración, subnumeración de títulos, bibliografía, pie de
página, entre otras.
 Todos los documentos del SIG debe redactarse en tercera persona.
 Los documentos no deben presentar tachones ni enmendaduras, no se permite el uso de
corrector
 Todo documento debe ser comprensible por cualquier persona de la organización
evitando en lo posible el uso de términos en otro idioma o abreviaturas y en caso de
emplearlas palabras técnicas o muy especializadas, se recomienda definirlas o
explicarlas, se debe emplear el mismo término para un mismo concepto.
 Siempre que sea aplicable, es recomendable incluir tabla o ilustraciones y esas se deben
enumerar y relacionarse en el párrafo donde se menciona.
 Cuando se utilice abreviaturas en algunas palabras siempre se deben colocar las
convenciones de dichas palabras; Ejemplo: NC: No Conforme, la anterior aclaración se
puede realizar una sola vez al iniciar el documento
 El documento se puede soportar en papel y/o medio magnético.
 No modificar la estructura de formatos, procedimientos, guías entre otros que conformen
la estructura documental adoptada por la institución.
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07-05-2019
Los registros son fuente de evidencia objetiva acerca del funcionamiento de los procesos, por lo
cual se debe asegurar la permanente legibilidad, corrección de datos erróneos, legibilidad,
permanencia, exactitud y puntualidad de los mismos, para lo cual se establecen los siguientes
lineamientos:
 Los registros deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
sin dejar espacios en blanco, sin anotaciones, realces, dobleces, entre otras; que no
permitan o dificultan la lectura de la información contenida.
 Si los registros son diligenciados a mano, únicamente se deberá utilizar una tinta color
negro
 En caso de necesitar corregir algún dato al momento de su diligenciamiento y si lo que se
necesita corregir representa un riesgo para el entendimiento o validación del registro,
este deberá ser nuevamente diligenciado cambiando los datos que generaron la
corrección, si se presentan correcciones pequeñas como el cambio por ortografía de una
palabra este deberá encerrarse entre paréntesis y al lado escribir la palabra correcta.
 Está prohibido hacer cualquier tipo de anotaciones, enmendaduras, tachaduras,
resaltados, que pudieran modificar, confundir o dificultar su lectura.
 Para el diligenciamiento de la Historia clínica y sus correspondiente soportes se aplicara
lo normado en relación al manejo de Historias clínicas que apruebe la institución
 Los registros deberán ser diligenciados en el tiempo real que se requiera dejar soporte de
la evidencia a plasmar, es decir en el momento en que se realice la actividad, no hace
parte de las buenas prácticas de la documentación diligenciarlos fuera del tiempo
establecido para llenar los registros.
 No se debe hacer correcciones rayando o sobre escribiendo los datos
 No se puede hacer correcciones de registros que haya hecho otra persona.
 No se pueden usar comillas (“) para indicar datos repetitivos
8. BIBLIOGRAFÍA
ARCHIVO GENERAL DE LA NACIÓN. Acuerdo No. 060 de 2001. Establece pautas para la
administración de las comunicaciones oficiales en las entidades públicas y las privadas que
cumplen funciones públicas. Acuerdos.
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA. Norma Técnica de Calidad

en la Gestión Pública. NTCGP 1000:2009. Sistema de Gestión de la Calidad para la Rama
Ejecutiva del Poder Público y otras entidades prestadoras de servicio.
ICONTEC. Norma Técnica Colombia 1486 versión 2012
PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Guia para la elaboración y control de documentos del

SIGEPRE, Bogotá D.C., Julio 2017.
PORTO, Julián Pérez y Merino María. Publicado: 2009. Actualizado: 2009.

Definicion.de: Definición de plan de trabajo (https://definicion.de/plan-de-trabajo/
OPS. Evaluación para el planeamiento de programas de educación en salud. Serie PALTEX No

18, Kroeger Alex. Atención primaria en salud OPS 1989
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MANUAL DE Fecha de
07-05-2019
SECRETARIA GENERAL DE LA ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ. Norma Técnica Distrital

del Sistema Integrado de Gestión para las entidades y organismos distritales NTD-SIG 001:2011
9. ANEXOS
 02-01-FO-0001 Acta
 02-01-FO-0002 Listado asistencia a reuniones
 02-01-FO-0003 Estructura Manual
 02-01-FO-0004 Estructura de Programa
 02-01-FO-0005 Estructura de plan
 02-01-FO-0006 Estructura Guía de Práctica Clínica
 02-01-FO-0007 Estructura de Guía
 02-01-FO-0008 Estructura de Protocolo
 02-01-FO-0009 Estructura de Procedimiento
 02-01-FO-0010 Estructura de Instructivo
 02-01-FO-0011 Estructura de Formatos
 02-01-FO-0012 Ficha Técnica Política Gerencial
 02-01-FO-0013 Plan de trabajo
 02-01-FO-0014 Formato de asesoría
 02-01-FO-0015 Formato implementación institucional guías de práctica clínica
 02-01-FO-0016 Estructura Caracterización de procesos
 02-01-FO-0017 Formato solicitud de eliminación de un documento
10. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN DEL MANUAL
Mecanismos de
Seguimiento Responsable Periodicidad
seguimiento
Autocontrol Oficina Calidad Seguimiento a la De acuerdo a
actualización documental programación
Auditoría Control Interno Auditoria De acuerdo a
interna programación
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Indicadores
Adherencia a la aplicación del Manual de elaboración de documentos

No FECHA CAMBIO
1 16-01-2017 Emisión del manual
2 26-06-2018 1. Actualización de la Tabla de contenido
2. Inclusión del punto 5. MARCO LEGAL
3. Dentro de las definiciones se agregaron definiciones para: Acuerdo de
junta directiva, caracterización de proceso, Control, documento interno,
guía de manejo, guía de práctica clínica, plan, política, programa,
protocolo
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Versión: 3
MANUAL DE Fecha de
07-05-2019
4. Actualización de la Imagen 1 Estructura Documental Subred Integrada

de Servicios de Salud Sur Occidente ESE.
5. De la Tabla 1 Descripción de la estructura documental de la Estructura
Documental Subred Sur Occidente ESE:
a. De la definición de caracterización de proceso, se quitó la parte “No se
emplea para este un formato para su estructura, esta se encuentra
configurada en el aplicativo Almera” ya que ahora se cuenta con el
formato de estructura de caracterización de proceso.
b. Actualización de la definición de Guía de práctica clínica.
6. En el 7.2 CONTROL DE DOCUMENTOS se actualizaron los códigos de
los documentos así: Procedimiento de control de documentos 02-01-PR-
0001 y Procedimiento de control de registros 12-01-PR-0004.
7. Se agregó el punto 7.2.2 ELIMINACIÓN DE DOCUMENTOS
8. Se actualizó la descripción del 7.2.3 LISTADO MAESTRO DE
DOCUMENTOS, describiendo la forma actual de encontrar el Listado
maestro de documentos.
9. En el punto 7.2.7 CONTROL DE DOCUMENTO EXTERNOS, se
actualiza la descripción del mismo.
10. En el punto 7.2.8.1 Proceso y subproceso al que pertenece que hizo la
actualización de la tabla que contiene los Procesos y subprocesos, así
como se respectiva codificación.
11. En el punto 7.2.8.5 Se amplía la descripción del ejemplo de codificación
de documento.
12. En el punto 7.4.1.1 dentro de la tabla que describe los componentes del
encabezado se cambian los ejemplos en cuanto a Tipología de
documento.
13. Se agregó el punto 7.5.3 CARACTERIZACIÓN DE PROCESO
14. Se agregó el listado de anexos pertinente en el ítem 9. ANEXOS
15. Se agrego punto referente a la documentación informativa
1. Se agrego las definiciones de Plan de acción, Plan de mejora, Plan

operativo anual, Plan trabajo.
2. Se elimino la definición de guía de manejo.
3. Se actualizo la definición de plan e instructivo
4. Se actualizo la definición de plan e instructivo Tabla 1 Descripción de la
estructura documental de la Estructura Documental Subred Sur
Occidente ESE
5. Se actualizo el numeral 7.2.4 Disponibilidad de documentos
6. Se realizo del proceso Direccionamiento estratégico y desarrollo
3 07/05/2019 institucional la eliminación de los subprocesos 05 - Subgerencia de prestación
de servicios de salud, 06 - Subgerencia corporativa, numeral 7.2.8.1 procesos y
subprocesos al que pertenece.
7. Se realizo aclaración del nombre del subproceso Direccionamiento
administrativa por gestión del ambiente físico, 7.2.8.1 procesos y
subprocesos al que pertenece.
8. Del proceso Gestión de la Calidad y Mejoramiento continuo se realizo
cambio de nombre del subproceso PAMEC y auditoria por Auditoria de
mejora continua.
9. Se actualizo el numeral 7.3 revisión de documentos.
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MANUAL DE Fecha de
07-05-2019
10. Se realizó actualización del numeral 8. Bibliografía.

11. Se eliminó el número 7.2.5 Control de cambios debido a que esta
información está contenida en el numeral 7.2.1 Modificación y elaboración
(Numeral actualizado)
12. Reorganización de numerales de acuerdo a cambios hechos.
Emisión de versión 3 del manual.

 02-01-FO-0001 Acta
 02-01-FO-0002 Listado asistencia a reuniones
 02-01-FO-0003 Estructura Manual
 02-01-FO-0004 Estructura de Programa
 02-01-FO-0005 Estructura de plan
 02-01-FO-0006 Estructura Guía de Práctica Clínica
 02-01-FO-0007 Estructura de Guía
 02-01-FO-0008 Estructura de Protocolo
 02-01-FO-0009 Estructura de Procedimiento
 02-01-FO-0010 Estructura de Instructivo
 02-01-FO-0011 Estructura de Formatos
 02-01-FO-0012 Ficha Técnica Política Gerencial
 02-01-FO-0013 Plan de trabajo
 02-01-FO-0014 Formato de asesoría
 02-01-FO-0015 Formato implementación institucional guías de práctica clínica
 02-01-FO-0016 Estructura Caracterización de procesos
 02-01-FO-0017 Formato solicitud de eliminación de un documento
CAMPO DE APLICACIÒN
Proceso donde se aplica: El documento es de aplicación a todos los procesos definidos en el mapa
de procesos de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E
Equipo de trabajo a quien está dirigido: Líderes de procesos y servidores públicos de la Subred
Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente E.S.E.
Documentos relacionados: Procedimiento control de documentos 02-01-PR-0001
Lugar y tiempo de Archivo: Según lo definido en TRD (Tabla de retención documental)

Disposición final: Archivo central
ELABORÒ REVISÒ AVAL DE CALIDAD APROBÒ

Nombre y Sharon Elizabeth Victoria Eugenia
Jaime Chararí Eliana Ivont Hurtado
Apellidos: Caro Monroy Martínez Puello
Profesional Líder control de la
Cargo y/o Jefe oficina de
universitario ll - producción de Gerente
actividad: calidad
Calidad documentos
Fecha : Mayo 6 de 2019 Mayo 6 de 2019 Mayo 7 de 2019 Mayo 7 de 2019
Página 53 de 53

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TABLA DE CONTROL DE CAMBIOS

Establecer las directrices generales en la elaboración y control de documentos de la Subred

1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Definir los pasos a seguir en el proceso de control de la producción documental.

Se alinea a los lineamientos de producción documental que se emitan en la Subred Sur

Para la elaboración de la documentación de la operación de los procesos de la entidad se hace

Acuerdos de junta directiva: Manifestación de una convergencia de voluntades con la finalidad

Almacenamiento: Condiciones que permiten asegurar el buen estado de los registros de

Copia no controlada: Copia de un documento en medio físico o magnético entregada a un

Distribución: Es la actividad por medio de la cual un documento aprobado se entrega a los

Documento: Información y su medio de soporte (Procedimientos, instructivos, formatos, planes,

Documento obsoleto: Es un documento que ha perdido su vigencia en contenido.

Guía: Documento que establece lineamientos, recomendaciones, sugerencias u orientaciones

Guía de práctica clínica: Un documento informativo que incluye recomendaciones dirigidas a

Instructivo: Es un documento donde se describen actividades o lineamientos generales

Manual: Documento en el cual se establecen directrices generales de varios temas, procesos o

Como instrumento de planificación, el plan de trabajo establece un cronograma, designa a los

Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar

Programa: Documento que describe la planificación ordenada de las distintas partes o

Registro: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades

Revisión: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación, eficacia, eficiencia

Versión: Señala el número de veces que se han efectuado modificaciones al documento. La

7. DESARROLLO DEL MANUAL

7.1 ESTRUCTURA DOCUMENTAL

Fuente: Oficina de Calidad Subred Integrada de Servicios Sur Occidente E.S.E

A continuación se describe la estructura documental de la Subred Integrada de Servicios de

Tabla 1 Descripción de la estructura documental de la Estructura Documental Subred Integrada

Acuerdos de Manifestación de una convergencia de voluntades con la finalidad de

7.2 CONTROL DE DOCUMENTOS

El control de documentos se establece bajo las actividades descritas en los siguientes

Procedimiento de control de documentos 02-01-PR-0001

7.2.1 MODIFICACIÓN Y ELABORACIÓN

7.2.2 ELIMINACIÓN DE DOCUMENTOS

7.2.3 LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS

La tabla maestra de documentos se encuentra disponible en el aplicativo Almera, ubicándose en

7.2.4 DISPONIBILIDAD DE DOCUMENTOS

1. Ingresando a la página Web Link Almera

7.2.5 COPIAS DE DOCUMENTOS

Los documentos publicados en el aplicativo Almera estarán disponibles para su consulta en el

7.2.6 CONTROL DOCUMENTOS EXTERNOS

Con el fin de realizar la trazabilidad y revisión de estos documentos, el responsable de cada

7.2.7 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS

Para la identificación y control de los documentos, se realizará bajo la siguiente estructura:

Proceso al que pertenece

7.2.7.1 PROCESO Y SUBPROCESO AL QUE PERTENECE

7.2.7.2 TIPO DE DOCUMENTO

Se debe identificar el tipo de documento según la siguiente clasificación:

7.2.7.3 CONSECUTIVO ACUMULADO

El consecutivo acumulado será el número consecutivo de registro del documento de acuerdo a

7.2.7.5 EJEMPLO DE CODIFICACIÓN DE DOCUMENTO

Procedimiento control de documentos código: 02-01-PR-0001

7.2.7.6 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE ORIGEN NORMATIVO

Para los documentos de origen normativo la codificación se realizara de la siguiente manera

Documento Normativo Identificación

Ejemplo: 02-LEY -100-1993

7.2.7.7 CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS DE ORIGEN EXTERNO

7.3 REVISIÓN DE DOCUMENTOS