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    Histerosonografia

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    Solange Munizaga P.
    Este documento es un consentimiento informado para un procedimiento de histerosonografía. Explica que el paciente ha recibido información sobre el procedimiento, incluyendo los riesgos como infecciones o dolor intenso. También autoriza el uso de su información médica para fines de tratamiento, auditoría y investigación manteniendo la confidencialidad.

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    Solange Munizaga P.
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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    PARA HISTEROSONOGRAFIA

    Por el presente instrumento, dejo constancia que he recibido, en forma oportuna, la


    información que considero adecuada y que he comprendido, habiéndose contestado
    todas mis dudas, respecto del procedimiento denominado HSTEROSONOGRAFIA en
    razón de lo cual autorizo y consiento en la realización de dicha intervención.

    La información recibida se ha referido entre otros, a los siguientes puntos:

    1.- La hipótesis diagnostica, consistente en; ___________________________________

    2.- Las alternativas de tratamiento y/o estudio y la alternativa medicamente indicada, que
    consiste en HISTEROSONOGRAFIA habiendo decidido en base a la recomendación de
    mi medico tratante, que es la mejor indicación en este momento para mi cuadro clínico.

    3.- La naturaleza, fines, beneficios y molestias de la alternativa propuesta, así como los
    riesgos más frecuentes y más graves, incluyendo aquellos derivados de la administración
    de la anestesia y tratamientos farmacológicos, junto con las consecuencias de todos
    ellos, y la eventualidad de otros riesgos y consecuencias más excepcionales derivados
    del tratamiento propuesto, destacando entre los riesgos los siguientes:

    • Complicaciones se presentan en 1 de cada 100 procedimientos


    • Dolor intenso y/o reacción vagal
    • Infecciones de la cavidad uterina, se puede presentar en 1 cada 200 casos
    • Peritonitis, muy rara ocurrencia
    • Imposibilidad de canalizar el cuello uterino, lo que será caudal de suspensión del
    procedimiento.
    4.- La posibilidad de complicaciones derivadas de otras condiciones clínicas no
    relacionadas con la hipótesis diagnóstica señalada, pero propias de mi condición y estado
    de salud previa y actual, los que han sido evaluados razonablemente de acuerdo a
    criterios médicos, en base a la información que previamente he proporcionado.

    5.- La circunstancia de que la presencia de complicaciones implicará probablemente una


    hospitalización más prolongada y mayores costos asociados.

    6.- Los riesgos derivados del rechazo de la intervención propuesta.

    7.- La posibilidad de nuevos diagnósticos como producto de hallazgos derivados del


    procedimiento, intervención o exámenes realizados, pudiendo derivar en nuevas
    indicaciones y variación de la hipótesis diagnóstica, nuevos estudios y tratamientos.

    Página 1 de 2, Consentimiento Informado Nº 2107


    8.- La circunstancia de que toda la información y/o antecedente que se considere
    adecuado y/o necesario para el conocimiento y diagnóstico, intervención o procedimiento
    médico, tratamiento, evaluación y seguimiento de mi estado de salud, será incorporada a
    mi ficha clínica personal, incluidos documentos, imágenes, registros de audio y/o
    audiovisuales según lo determine el profesional tratante u otros profesionales que
    intervengan en mi atención. Que como parte de las políticas de mejoramiento, calidad y
    seguridad del paciente, auditoría, estudios e investigación, se hace necesario acceder a
    todo o parte de la información contenida en la ficha clínica, o proceder a revisiones
    retrospectivas, sólo para fines y como parte de los procedimientos internos de auditoría,
    calidad o seguridad del paciente, educación médica continua o investigación de
    resultados o epidemiológica, manteniéndose en todo momento la confidencialidad y
    reserva de la información.

    Fecha: ____/____/____

    Nombre del paciente: _____________________________________________________

    RUT: __________________ Firma: _______________________________________

    Nombre del representante: _________________________________________________

    RUT: __________________ Firma: __________________________________________

    Nombre del Profesional Informante: ___________________________________________

    RUT: _____________ Firma del Profesional Informante: __________________________

    Página 2 de 2, Consentimiento Informado Nº 2107

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