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    Pase de Surtidor Combustible

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    Patty Vargas
    Este documento es un permiso de ingreso o salida de materiales, equipos, residuos o materiales con restricciones a una mina. Detalla la descripción de los artículos, incluyendo marca, modelo y número de serie. Identifica al responsable del material y la empresa propietaria. El gerente de la mina autoriza el permiso por un número determinado de días y puede incluir la firma de especialistas si los materiales involucran riesgos.

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    Título original

    PASE_DE_SURTIDOR_COMBUSTIBLE (1)

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    FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

    Ver. 07 / 07 Mayo, 2019


    PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
    Página 1 de 2
    MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
    SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

    Agente: _________________________________________________________
    LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
    (Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

    I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:


    Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
    1 SURTIDOR DE COMBUSTIBLE MAIDE M-40-1 1208113 01 COSACH
    PISTOLA DE ABASTECIMIENTO AILE EP19 EX10048 01 COSACH

    CARRETE Y MANGUERA DE SIN MARCA SIN MODELO 327992 01 COSACH

    ABASTECIMIENTO
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.
    II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO
    Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa
    CESAR VERA MARCHENA 1102043 SS.GG.. COSACH AA.BB SRL

    Placa: (Tracto) __ __ M5N . 885___________ Placa de la Carreta: __ ________________________


    Empresa del vehículo: __ SS.GG. COSACH AA.BB. SRL _____________________________________________
    Lugar de origen del Material/Equipo:__________CAJAMARCA__ Destino: _ PAD CARACHUGO 14 - MYSRL__
    Motivo del ingreso/salida del material: ABASTECER COMBUSTIBLE VEHÍCULOS
    ¿El equipo/material retornará a mina? Si: X No:
    X
    III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor. X
    Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida de materiales.
    09-mar.-22
    Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
    Permiso por: __03___ (Días). Desde: _08_/_03_/ 2022_ Hasta: _10 / 03 / 2022_ PERCI BARBOZA
    Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número: __04__
    Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
    ¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: X No:
    X
    En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS:
    OLGA PATRICIA VARGAS CUBAS
    Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: ___________________

    Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: ___________________


    IV. CONSIDERACIONES GENERALES
    1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
    2. No se aceptan manchones o enmendaduras.
    3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia.
    4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

    Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.
    Elaborado Revisado Control Aprobado
    José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
    7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019
    FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005
    Ver. 07 / 07 Mayo, 2019
    PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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    MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
    SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

    Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad


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    Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también.
    Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
    Permiso válido desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____

    Este documento no será controlado en formato impreso; el usuario debe verificar en el Prospector.

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