Fistula LCR

fml.
Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria

www.revistafml.es ISSN: 1989-6832
CASO CLÍNICO
Rinorrea secundaria a fístula espontánea de líquido cefalorraquídeo, una

causa poco frecuente.
Elgeadi-Saleh, Wafa¹; Julián-Viñals, Rosa²; Castell-Alcalá, M. Victoria².
1. Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Castroviejo (Madrid, España)
2. Médico adjunto Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Castroviejo (Madrid, España)
Contacto: Wafa Elgeadi Saleh. [email protected]; [email protected]

Recibido el 24/01/2017
Citar como: Elgeadi-Saleh W; Julián-Viñals R; Castell-Alcalá MV. fml. 2017; 21(15):3p Aceptado el 29/04/2017
Publicado el 31/07/2017
Resumen
La fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) se conoce como la comunicación entre las cavidades nasal
y senos paranasales con los espacios subaracnoideos. La causa más frecuente es la traumática que
suele asociar una resolución espontánea. Otras causas menos frecuentes son las espontáneas y se
relacionan con los meningoencefaloceles. Ante la aparición de fístula de LCR independientemente de
la causa se hace necesario una vigilancia estrecha y vacunación contra el neumococo. El diagnóstico
es fundamentalmente clínico, no obstante, se utiliza la beta-2 transferrina, para su confirmación.
Palabras MESH: Fístula, líquido cefalorraquídeo, rinorrea

MESH Keywords: Fistulae, Cerebrospinal fluid; Rhinorrhea.
Acude a nuestra consulta una mujer de 34 años con Dada la alta sospecha de fístula de LCR,
rinorrea transparente e intermitente de diez días de administramos una dosis de vacuna para neumococo
evolución, acompañada de prurito ocular, nasal e y derivamos a la paciente al hospital de referencia
hiposmia. Ante la sospecha de una rinitis alérgica se para continuar el estudio.
inicia tratamiento con antihistamínicos. Pasada una
semana la paciente consulta nuevamente por Pruebas complementarias
persistencia de la rinorrea, que se acentuó en las
-Analítica: Hemoglobina 13.2 g/dl, Leucocitos 7300,
últimas 24 horas hasta hacerse continua y
Neutrófilos 4540, Linfocitos 1840, PCR 25.2 mg/l,
aumentando con la flexión anterior cefálica. No
Sodio 140 mmol/l, Potasio 3.4 mmol/l, Proteína TAU
presentaba fiebre, mareos, ni cefalea.
348 pg/ml.
No había presentado traumatismos craneales ni
-Tira reactiva: Glucosa +++, Proteínas ++.
cirugía nasal previa. En su historial constan como
antecedentes destacables: rinitis alérgica, estrabismo
-Fibrolaringoscopio: Rinorrea clara y mucosa de
y obesidad.
aspecto sano en fosa nasal derecha. Rinorrea hialina
muy clara sugestiva de LCR en fosa nasal izquierda.
A la exploración física destaca únicamente una
No pólipos.
rinorrea hialina unilateral izquierda con signos
meníngeos negativos. El resto de la exploración no
-TAC craneal: Se objetiva solución de continuidad en
presentaba alteraciones significativas.
el techo del hemisferio esfenoidal derecho con
contenido de morfología pseudonodular intrasinusal.
Dadas las características de la rinorrea, la evolución
Estos hallazgos pueden estar en relación con la clínica
y la exploración física se sospecha una posible fístula
descrita (rinolicuorrea). Silla turca parcialmente vacía
de líquido cefalorraquídeo (LCR) y se procede a la
y retracción corticosubcortical difusa, mayor de lo
recogida de una muestra para la determinación de la
habitual para su edad.
proteína TAU, además se analiza la rinorrea con la tira
reactiva, demostrándose positividad para glucosa y
-RM craneal: Meningoencefalocele esfenoidal
proteínas.
izquierdo. Marcada ampliación de espacio adenoideo
en la región del lóbulo temporal y en la superficie de
1
Elgeadi-Saleh W; Julián-Viñals R; Castell-Alcalá MV. fml. 2017; 21(15):3p
ambos hemisferios cerebrales. Signos de

aracnoidocele intrasellar (figura 1). presente caso
trata acerca de una mujer de 24 años de edad con
antecedentes personales de asma bronquial tipo
alérgico, que acude a la consulta de su Médico de
Atención Primaria para valoración de un cuadro de
edema palpebral bilateral y astenia de 4 días de
evolución sin causa desencadenante aparente. Así
mismo, refiere visión borrosa desde hace 1 día (la
cual ha sido valorada por oftalmología sin apreciar
alteraciones) y dolor en hemiabdomen derecho sin
fiebre, clínica miccional o deposicional.
Figura 2: Rinorrea transparente
Las fístulas de LCR se clasifican en traumáticas y no

traumáticas (4). Siendo las primeras las más
frecuentes, en hasta un 90% de los casos. Si la fístula
afecta a la fosa anterior, la salida del líquido es hacia
la nariz y las cavidades perinasales y si afecta a la
fosa media y posterior la salida es hacia el oído medio
(siendo ésta la menos frecuente).
-Causa traumática: Suelen ser secundarias a

procedimientos neuroquirúrgicos, cirugías
endoscópicas de senos paranasales o incluso
punciones raquídeas. Se localizan principalmente a
nivel de la fosa anterior afectando a la lámina cribosa
Figura 1: Resonancia magnética: (flecha negra) y techo del etmoides. Aproximadamente un 70% de
Meningoencefalocele esfenoidal izquierdo. las fístulas secundarias a traumatismo se resuelven
Una vez obtenidos estos resultados se confirma la de manera espontánea.
presencia de fístula de LCR, secundaria a -Causas no traumáticas: Pueden ser
meningoencefalocele. Por lo que se consulta con el secundarias a una infección (otitis media crónica),
servicio de neurocirugía, procediendo a la colocación tumores en la base del cráneo o espontáneas
de un drenaje lumbar, así como la extirpación del relacionadas en la mayoría de los casos con
encefalocele y posterior cierre de la mucosa alteraciones congénita (encefaloceles o
nasoseptal. Tras dicha intervención la paciente no meningoencefaloceles...).
volvió a sufrir rinorrea, mostrándose estable y con
buena evolución. No obstante, se aconseja Las fístulas de LCR espontáneas constituyen una
seguimiento por especialista y vigilancia si entidad poco frecuente (cuya incidencia ronda el
reaparecen los síntomas. 8.6%). Suelen aparecer con mayor frecuencia en
mujeres obesas de edad media, que presentan
Discusión síntomas clínicos y signos radiológicos parecidos a la
La fístula de líquido cefalorraquídeo se produce por hipertensión intracraneal benigna. Como la silla turca
una alteración en el drenaje del LCR, produciendo una vacía o las cefaleas matutinas. En algunos pacientes
extravasación desde el espacio subaracnoideo hacia la fuga del LCR es tan abundante que no presentan
las estructuras nasosinusales o del oído medio, todo ningún síntoma.
ello en relación a un defecto óseo.
La teoría con mayor aceptación en la literatura actual

se relaciona con una hipertensión intracraneal
secundaria a una alteración en la reabsorción del LCR
por parte de las granulaciones aracnoideas. Esta
2
Elgeadi-Saleh W; Julián-Viñals R; Castell-Alcalá MV. fml. 2017; 21(15):3p
elevación persistente de la presión intracraneal En caso de ser necesaria la cirugía, la endoscopia

favorece el desarrollo de granulaciones aracnoideas endonasal se considera un avance en el tratamiento
aberrantes, que tienen poca funcionalidad para la de las fístulas del LCR, y por tanto el tratamiento de
reabsorción del LCR, pudiendo generar pequeños elección por delante de la cirugía abierta, siendo un
orificios óseos capaces de remodelar y erosionar el método poco invasivo y muy eficaz (1,2). No
hueso, especialmente en áreas neumatizadas de la obstante, en algunos casos se sigue utilizando el
base del cráneo con menor resistencia como: La método quirúrgico abierto habitual.
lámina cribosa, seno esfenoidal, diafragma sellar,
Conclusiones
techo del tímpano y suelo de la fosa craneal media.
pudiendo producir con el tiempo una herniación de la 1. La fístula de LCR es secundaria a una
duramadre o del tejido cerebral (5). alteración en el drenaje del mismo, hacia el espacio
rinosinusal o al oído medio.
El Meningoencefalocele (protrusión del tejido cerebral 2. Las fístulas de LCR de causa traumática son
y meníngeo a la cavidad extracraneal) se relaciona las más frecuentes.
entre un 50-100% de los casos con las fístulas 3. Un 70% de las fístulas de LCR secundarias a
espontáneas de LCR (5). Siendo un hallazgo poco una causa traumática se resuelven de manera
frecuente y presentándose normalmente en forma de espontánea.
otorrea y menos de rinolicuorrea como el caso de la
paciente. Además, se puede relacionar con 4. Las fístulas espontáneas son más frecuentes
traumatismos, tumores, radioterapia, infecciones, en mujeres obesas con síntomas clínicos y
procesos inflamatorios o cirugías. radiológicos de Hipertensión Intracraneal Benigna. 5.
Una de las causas más frecuentes de fístula
espontánea de LCR se relaciona con el Meningocele.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pudiendo 6. El diagnóstico es fundamentalmente clínico
presentar una rinorrea aislada (intermitente o con confirmación analítica de la beta-2 transferrina.
continua) o asociarse a cefalea, fotosensibilidad,
náuseas, dolor de nuca y mareos. No obstante, las 7. El tratamiento dependiendo de la causa, será
exploraciones complementarias como el análisis control observacional o intervención quirúrgica.
bioquímico del líquido a través de la determinación de Bibliografía
la proteína TAU o de la beta-2 transferrina (3), nos
ayudan a confirmar el diagnóstico. Otras pruebas 1. Puerta JI, Mosquera CA. Experiencia en el
manejo de fistulas nasales de líquido cefalorraquídeo.
como el TAC, RM o fluoresceína son de utilidad para
Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y
la localización de la lesión y la determinación de su Cuello. 2004;32(2):40-44.
tamaño.
2. Cui S, Han D, Zhou B, Zhang L, Li Y, Ge W, et

Dependiendo de la causa, se pueden adoptar varías al. Endoscopic endonasal surgery for recurrent
medidas en cuanto al tratamiento de la fístula de LCR. cerebrospinal fluid rhinorrea. Acta Otolaryngol. 2010;
Muchas fístulas de LCR ceden de forma espontánea, 130:1169-74.
recomendando reposo absoluto durante unos días, 3. Arrer E, Mecco C, Oberascher G. Trace protein
ingesta de líquidos y analgésicos si cefalea. Así como as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhea. Clinical
la vacunación contra el neumococo para evitar la Chemistry 2002; 48: 939-41.
meningitis por infección ascendente, especialmente si
la rinorrea es secundaria a una fractura craneal (1).
4. Abuabara A. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea:
diagnosis and management. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2007;12: E397-400.
Si a la semana no se ha resuelto el cuadro se
considera indicación de tratamiento quirúrgico. No
obstante, la indicación para iniciar un tratamiento 5. Cano Alonso R, Jiménez de la Peña M, Gómez
conservador vs quirúrgico está altamente discutido en Caicoya A, Recio Rodríguez M, Álvarez Moreno E,
la literatura, especialmente si la fístula es secundaria Herraiz Hidalgo L. Fístulas espontáneas de LCR de la
base del cráneo en el adulto: Poco frecuentes, pero
a un origen traumático. Por ello se hace importante
importantes. En: [Internet] SERAM: Sociedad
individualizar el tratamiento según el caso de cada Española de Radiología Médica. Madrid: SERAM;
paciente. c2015[2012; 15 agosto 2015].

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Palabras MESH: Fístula, líquido cefalorraquídeo, rinorrea

ambos hemisferios cerebrales. Signos de

Figura 2: Rinorrea transparente

Las fístulas de LCR se clasifican en traumáticas y no

-Causa traumática: Suelen ser secundarias a

La teoría con mayor aceptación en la literatura actual

elevación persistente de la presión intracraneal En caso de ser necesaria la cirugía, la endoscopia

2. Cui S, Han D, Zhou B, Zhang L, Li Y, Ge W, et

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