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Tema | Epistaxis

Módulo | Emergencias otorrinolaringológicas

Aurora López Llames

INTRODUCCIÓN Contenido
La epistaxis es la hemorragia que tiene su origen en la nariz o en los senos
Introducción
paranasales. Es necesario diferenciarlo de la sangre que también se exterioriza
por la nariz, pero cuyo origen es otra localización. En ocasiones la epistaxis puede Anatomía vascular nasal
aparecer en la boca como primera manifestación.
La rinoscopia interior
Debemos entender la epistaxis como un signo clínico y no como un diagnóstico,
de modo que obliga siempre a investigar la causa que lo produce. Epidemiología

Por lo general se trata de un proceso banal y que puede ser resuelto desde Clasificación
Atención Primaria. Sin embargo, una hemorragia abundante y repetida puede
poner en peligro la vida del paciente, puede abrir la pista del diagnóstico de otras Etiología
enfermedades generales o ser la primera manifestación de una lesión maligna. Diagnóstico
La mayoría de las causas de las epistaxis son locales, por lo que si se identifica Tratamiento
el punto de sangrado activo y se controla, a menudo no precisan ingreso.
Otros cuadros tienen implicaciones sistémicas, como la hipertensión arterial, Criterios de derivación
hepatopatías, enfermedad de Rendü-Osler-Weber, toma de anticoagulantes, (Urgencias hospitalarias,
antiagregantes o trombopenias, y podemos no llegar a detectar un punto activo. ORL, hematólogo)

Epistaxis en la infancia

ANATOMÍA VASCULAR NASAL Bibliografía

Las fosas nasales están irrigadas por un doble sistema vascular que proviene de
las arterias carótidas interna y externa.

El sistema carotídeo externo irriga las fosas nasales a partir de la arteria maxilar y
la arteria facial.

• La arteria maxilar penetra en la fosa pterigopalatina por la hendidura

pterigomaxilar. Da entonces la arteria palatina ascendente y la arteria
pterigopalatina, irrigando la mucosa del cávum y de las coanas. La arteria
maxilar pasa a denominarse arteria esfenopalatina al atravesar el foramen
esfenopalatino y se divide en dos ramas: La arteria nasal posteroseptal y
la arteria nasal posterolateral. La arteria esfenopalatina es considerada el
verdadero hilio vascular de la nariz, ya que de ella depende la mayor parte
de la irrigación de las fosas nasales.
• La arteria facial da a nivel del labio superior la arteria labial superior, que se
anastomosa con su homóloga contralateral para formar la arcada coronaria
superior, y finalmente la arteria angular en el surco nasogeniano. De la arcada
coronaria superior nace la arteria del subtabique que discurre por la parte
anteroinferior del subtabique para emitir las ramas septales y vestibulares.
La arteria angular da las ramas para la parte lateral de la pirámide nasal.
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La carótida interna proporciona vascularización a Necesitaremos una fuente de luz, un espéculo nasal
las cavidades nasales por medio de dos ramas de la (rinoscopio), una pinza acodada o de bayoneta,
arteria oftálmica: Las arterias etmoidales. anestesia tópica con adrenalina (o un agente
vasoconstrictor) y algodón.
• La arteria etmoidal anterior alcanza el foramen
etmoidal anterior, cuyo orificio orbitario se El explorador se sitúa a unos 25 del paciente,
sitúa aproximadamente a 15 mm del reborde sujetando la cabeza del paciente con una mano y con
orbitario. Después de un trayecto de algunos la otra se introduce el espéculo cerrado, que luego
milímetros, da una rama nasal que, a través se abre suavemente. En niños menores de 7-8 años
del foramen etmoidal, alcanza la cavidad nasal se puede emplear un espéculo de oído de adulto.
irrigando la parte anterosuperior.
Las zonas que podremos explorar son (Figura 2):
• La arteria etmoidal posterior, mucho más
delgada que la precedente, alcanza el foramen • Inferiormente: Suelo de fosa nasal.
etmoidal posterior para emitir ramas nasales
• Medialmente: Tabique nasal, fijándonos en la
destinadas a las celdas etmoidales posteriores
mancha vascular o área de Kiesselbach.
y al área olfatoria.
• Lateralmente: Cornetes inferiores y medios, y
Estos dos sistemas arteriales tienen numerosas meatos inferior y medio.
anastomosis, principalmente en la zona anteroinferior
del tabique nasal y a nivel de los cornetes. La red
anastomótica de la zona anteroinferior del tabique
constituye la mancha vascular o zona de Kisselbach,
o área de Little.

LA RINOSCOPIA ANTERIOR cm
La rinoscopia anterior es la técnica de exploración
clásica de las fosas nasales (Figura 1). A pesar del
desarrollo de las técnicas endoscópicas, hoy en día t
continúa estando vigente, tanto en la consulta de
Otorrinolaringología como en Atención Primaria.

ci

Figura 2.

En la rinoscopia anterior es preciso examinar: El

aspecto de la mucosa nasal y la fragilidad al tacto,
si existen desviaciones o perforaciones del tabique
nasal, la presencia de secreciones nasales, el tamaño
de los cornetes y la existencia de tumoraciones o
cuerpos extraños.

La rinoscopia anterior se puede repetir utilizando un

agente vasoconstrictor.

EPIDEMIOLOGÍA
La epistaxis representa aproximadamente el
10-15% de las urgencias de la especialidad de
Otorrinolaringología, y es una de las causas más
Figura 1. frecuentes de hospitalización urgente.
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La incidencia de la epistaxis tiene un comportamiento Causas sistémicas

bimodal, con un pico de incidencia en menores de
diez años, y otro pico de incidencia en mayores de • Hipertensión arterial: Es la comorbilidad más
60 años y varones. frecuente en pacientes con epistaxis. Se trata
de una etiología clásica, aunque su frecuencia
es difícil de establecer y su implicación en la
etiopatogenia de la epistaxis es controvertida.
CLASIFICACIÓN • Alteraciones congénitas y adquiridas de la
De acuerdo con la ubicación anatómica: coagulación.
• Trombocitopenia.
• Anterior: Corresponde al 90% de todas las
• Leucemias.
epistaxis, generalmente por compromiso
del plexo de Kiesselbach. La mayoría son • Mieloma múltiple.
sangrados de leve a moderada cuantía. Son • Enfermedades vasculares y cardiovasculares:
más frecuentes en niños y jóvenes, más fáciles Ateroesclerosis, telangiectasia hemorrágica
de solucionar y de mejor pronóstico. hereditaria, insuficiencia cardiaca congestiva.
• Posterior: Corresponde al 10% de los casos. • Insuficiencia hepática y renal.
Se originan frecuentemente de las ramas de • Farmacológica: Abuso de descongestivos
la arteria esfenopalatina y es más difícil de nasales, efecto adverso de corticoides
visualizar el sitio de la hemorragia. Es más intranasales, toma de AAS y anticoagulantes/
común en ancianos. El sangrado fluye a la antiagregantes.
faringe por las coanas, presentando un control • Enfermedades endocrinas: Gestación,
más problemático y requieren a menudo un diabetes, feocromocitoma.
taponamiento nasal anterior y posterior.
• Enfermedades infecciosas: Gripe, escarlatina,
fiebre tifoidea.

ETIOLOGÍA
Las causas comunes de epistaxis se pueden dividir DIAGNÓSTICO
en locales y sistémicas.
El diagnóstico de la epistaxis tiene como objetivo:

• Identificar si se trata de una epistaxis anterior

Causas locales o posterior.
• Idiopático. • Averiguar el lado del sangrado.
• Microtraumatismos (hurgarse con el dedo). • Apreciar la cantidad y la repercusión
hemodinámica en el paciente, mediante
• Traumáticas: Traumatismos yatrógenos,
la valoración de las constantes vitales y la
maxilofaciales, ruptura traumática de arteria
permeabilidad de la vía respiratoria.
carótida interna.
• Investigar la causa sin demorar el tratamiento.
• Tumorales: Tumores benignos (angiofibroma
nasofaríngeo, pólipo sangrante del tabique, Es conveniente tratar de averiguar si estamos ante
angiomas...) y malignos (carcinoma una epistaxis anterior o posterior:
epidermoide, adenocarcinoma).
• Inflamatorias: Infecciosas (resfriado) y rinitis. Las epistaxis posteriores suelen ser de mayor
cuantía que las anteriores, aunque una epistaxis
• Cuerpos extraños.
importante no necesariamente significa que tenga
• Sequedad nasal: Aires acondicionados, un origen posterior. No obstante en epistaxis de
perforación septal, desviación septal. escasa cuantía pensaremos en un origen anterior.
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Ante una epistaxis bilateral podríamos pensar en Esquema del tratamiento:

un origen posterior. Si en la exploración inicial
no podemos determinar el lado del sangrado, 1 Medidas generales.
realizaremos un taponamiento anterior bilateral. 2 Cauterización nasal.
Si a pesar del taponamiento bilateral el paciente
continua con epistaxis, más a favor de un origen 3 Medidas de compresión:
posterior. Una epistaxis bilateral también puede -- Compresión bidigital.
ocurrir en pacientes que presenten una perforación -- Taponamiento anterior.
del tabique nasal o en lesiones nasales bilaterales.
-- Taponamiento posterior.
4 Otros tratamientos:
TRATAMIENTO -- Electrocauterización.
-- Embolización arterial.
En el tratamiento de la epistaxis es preciso seguir
una progresión terapéutica, que va desde la simple -- Ligaduras arteriales.
compresión bidigital hasta las ligaduras arteriales.

La conducta práctica se basa en: valoración de Medidas generales

la repercusión hemodinámica, realización de la
hemostasia e investigación etiológica. Esta última Primero nos tranquilizaremos nosotros, es
debe de ser realizada de forma diferida respecto importante mantenernos serenos delante de nuestro
al episodio de epistaxis, pero no debe demorarse. paciente. Después tranquilizaremos al paciente,
El diagnóstico de epistaxis esencial debe ser un si llega a ser necesario y es factible, se puede
diagnóstico de exclusión. administrar diazepam 5 mg, vía oral o sublingual.
Siempre que se posible, el paciente se sentará con
En adolescentes y adultos jóvenes varones con la cabeza un poco inclinada hacia delante, para
epistaxis de repetición unilateral y obstrucción nasal evitar que la sangre pase a la faringe y produzca tos.
se debe sospechar un angiofibroma juvenil.
Se valorará rápidamente la importancia de la
En adultos jóvenes con epistaxis de repetición se repercusión general de la epistaxis mediante el
debe descartar la inhalación de cocaína. examen clínico (palidez cutánea y de mucosas,
sudoración, taquicardia, tensión arterial...).
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También preguntaremos sobre los antecedentes

personales y familiares, si toma medicamentos, si El tratamiento será individualizado
le han practicado algún taponamiento nasal los días
previos, el lado que sangra, si nota la sangre en la para cada paciente, las medidas deben
faringe, o si ha sufrido un traumatismo reciente. instaurarse de manera escalonada, y a
Nos aseguraremos que disponemos del equipo veces combinadas entre sí.
básico para la evaluación de un paciente con
epistaxis:

• Luz frontal: Espejo frontal o fotóforo, que nos

permitirá trabajar con las dos manos. Cauterización
• Gasas y compresas.
• Empapador. Es el tratamiento de elección cuando se localiza el punto
sangrante mediante rinoscopia anterior. También está
• Batea arrinoñada. indicado en epistaxis recurrentes no activas, como
• Rinoscopio. tratamiento preventivo. Puede ser un tratamiento
• Pinza de bayoneta, que nos permite introducir único, o asociarse a un taponamiento anterior.
el material en la fosa nasal sin taparnos la
visión. Lo más utilizado es la cauterización con barritas de
nitrato de plata (Argenpal®).
• Sondas de aspiración (Yankauer, Frazier o
Nelaton). Para realizar el procedimiento necesitamos (Figura 3):
• Guantes, mascarilla y bata (3Gs: gloves, gown
and googles). • Fuente de luz: Espejo frontal y flexo, o fotóforo.
• Rinoscopio y pinza de bayoneta.
Retiraremos del paciente todos los pañuelos, • Anestesia tópica (preferiblemente con
algodones, toallas con los que suele cubrir su cara. adrenalina).
Limpiaremos la cara de restos hemáticos para poder
apreciar el sangrado real. Le indicaremos que se • Mechas de algodón. Es muy práctico el
suene para limpiar de coágulos las fosas nasales, acolchado de algodón que se coloca debajo
también podemos ayudarnos de un aspirador. En más de las escayolas (Velband®), que se puede
del 90% de los casos sólo sangra una fosa nasal. recortar en pequeños rectángulos.
• Barritas de nitrato de plata (Argenpal®) y
Exploraremos las fosas nasales realizando una pomada nasal (Rinobadenif®, Rinovitex®,
rinoscopia anterior, con el objetivo averiguar qué Bactroban® nasal).
fosa nasal sangra e identificar el punto sangrante.
En las epistaxis asociadas a hipertensión arterial es
frecuente observar un chorro de sangre, que incluso
llega a impactar en la pared externa de la fosa nasal.

Puede ser útil colocar unos algodones impregnados

en vasocontrictor. Si no disponemos de anestesia
tópica con adrenalina, usaremos un descongestivo
nasal (Utabon® o Respir®) o el agua oxigenada.

Si la epistaxis ha sido prolongada o se considera

que el paciente puede requerirlo, se instaura
una perfusión intravenosa de líquidos. Si es
necesario, solicitaremos un estudio del hematocrito,
coagulación, plaquetas y pruebas de función
hepática y renal.

Figura 3.
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Algunas consideraciones al procedimiento: Necesitaremos guantes, bata, mascarillas,

pinza de bayoneta o acodada, rinoscopio,
• La caustia puede no funcionar si hay sangrado buena iluminación, gasas y empapadores,
activo profuso, por lo que estaría indicado aspiradores, anestesia tópica, vasoconstrictores
aplicar previamente un vasoconstrictor nasal. tópicos o agua oxigenada, vaselina o pomada
• En vasos de gran calibre es preferible comenzar antibiótica, jeringa con suero, depresores
la cauterización en la mucosa de la perifería del linguales y el material que vayamos a utilizar en
vaso, y de ahí ir progresando hacia el centro. A el taponamiento.
veces sangra cuando hacemos la cauterización, Taponamiento con gasa de borde tradicional
y es preciso alternar la cauterización con la (gasa orillada):
compresión con el vasoconstrictor. (Figura 4)
La gasa es preferible introducirla humedecida.
• Para minimizar el riesgo de perforación del La gasa seca ocupará un determinado volumen
tabique, no debemos cauterizar ambos lados a en la cavidad nasal, sin embargo mojada pierde
la vez. Si es necesario cauterizar ambos lados volumen. Si se realiza un taponamiento con la gasa
esperaremos unas 4-6 semanas entre los dos seca puede parecer que ejerce una compresión
procedimientos. eficaz, pero al empaparse con la sangre pierde
• Retiraremos cuidadosamente los restos de volumen y la presión ejercida disminuye. Se puede
nitrato de plata para evitar que el exceso de humedecer con suero o pomada.
nitrato tiña de oscuro la piel del vestíbulo nasal La gasa se introducirá a modo de acordeón,
y del labio. Si esto ocurre, se aplicará suero de atrás hacia delante y de abajo hacia arriba,
salino y lo habitual es que desaparezca en unas y el primer y último cabo quedarán fuera de
semanas. la fosa nasal. Al coger la gasa para la primera
• Al paciente le recomendaremos no manipular vuelta del taponamiento, deberemos de
las costras y aplicarse pomada nasal dos veces situarla al final de la fosa nasal y acomodarla
al día durante dos semanas. al suelo. Después, tendremos que calcular que
la longitud de gasa para cada vuelta que sea
aproximadamente el doble de la longitud del
suelo de la fosa nasal, e ir introduciéndola de
abajo a arriba y de detrás hacia delante.
Después de taponar es preciso mirar la
orofaringe para comprobar que no hay un
sangrado posterior y que tampoco se haya
caído desde la coana ninguna vuelta de la
gasa. Si esto último ocurre se puede coger el
cabo con una pinza y cortarlo cuidadosamente
con una tijera de mayo. Puede ser complicado
por el reflejo nauseoso, y si no se soluciona,
Figura 4.
habría que taponar otra vez.
Taponamiento con esponjas deshidratadas
Medidas de compresión (Merocel®):
Está indicado en epistaxis de escasa cuantía y
1 Compresión bidigital (método de Trotter): en niños, ya que reducen a una sola maniobra
Permite el tratamiento de muchas epistaxis las numerosas que se necesitan para colocar
anteriores benignas. Comprimiremos la región gasa orillada. Se impregna en pomada
cartilaginosa nasal anterior con el pulgar e antibiótica y se introduce en la fosa nasal,
índice durante cinco a diez minutos, siendo siempre siguiendo la dirección del suelo de la
más eficaz cuando realizamos un taponamiento fosa. Después se impregna en suero fisiológico
del vestíbulo nasal con algodón. para que hinche y se amolde a la fosa nasal.
2 Taponamiento nasal anterior: El entrenamiento que se necesita para realizar
el taponamiento con Merocel® es inferior al
Estará indicado realizar un taponamiento del taponamiento con gasa orillada.
nasal anterior cuando no se visualiza el
punto sangrante o la epistaxis no cede con la
cauterización.
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Aunque el taponamiento con Merocel® sea Otros materiales:

algo más sencillo que el taponamiento con Espongostan® Film o Surgicel®: Ejercen poca
gasa, debemos de haber explorado antes la presión y son reabsorbibles. Si la epistaxis lo
fosa nasal para intentar identificar el punto permite, se recomienda utilizarlos en pacientes
sangrante, y para detectar si existe alguna hepatópatas o con coagulopatías, para evitar
desviación del tabique nasal que nos dificulte lesiones yatrógenas al retirar el taponamiento
al colocación del Merocel®. y que se produzcan nuevas hemorragias.
Los tres tamaños más habituales del Merocel® El Espongostan® Film se puede recortar en
o producto similar son 3.5, 8 y 10 cm. Para una planchas de tamaño similar al del Merocel®,
epistaxis en el adulto el más usado es el de 10 con las que iremos realizando el taponamiento.
cm. Es aconsejable introducirlos lubricados. Se Se pueden introducir secas o húmedas.
puede utilizar una crema nasal con antibiótico, Rapid Rhino®: Es un taponamiento que se
escurriéndolo bien. En los casos en los que haya infla con aire en el interior de la fosa nasal y
erosiones de la mucosa nasal por taponamientos va recubierto de un tejido hidrocoloide que
previos se puede introducir el Merocel® proporciona agregación plaquetaria. Se sumerge
recubierto de Espongostan® Film (con pomada durante 30 segundos en agua estéril y después
igualmente). Estará un poco menos adherido a se coloca en la fosa nasal, siguiendo la dirección
la mucosa de la fosa nasal al retirarlo. del suelo de la fosa nasal. Con una jeringa de 20
Algo fundamental es introducir el Merocel® ml, se infla el dispositivo con aire. El manguito
siguiendo la dirección del suelo de la fosa nasal, piloto nos dará un estímulo táctil directo, y
paralelo al paladar (Figura 5). La tendencia dejaremos de inflar cuando el manguito piloto
habitual es a introducirlo siguiendo la dirección se redondee y se sienta firme al tacto.
de la pirámide nasal (hacia arriba), con lo que Después de realizar el taponamiento nasal
el Merocel® no entrará correctamente. anterior siempre debe de evaluarse la
orofaringe. Cuando cae sangre por detrás de
la úvula, puede ocurrir que el taponamiento
anterior no esté bien colocado o que el
sangrado sea muy posterior.
Si después de colocar el taponamiento anterior
persiste el sangrado, se procederá a su
extracción y a intentarlo de nuevo. Si tras un
segundo taponamiento persiste la epistaxis, se
contactará con el especialista.
El taponamiento se mantendrá por lo general
de dos a cuatro días. Si el taponamiento se
Figura 5. mantiene durante más de 48 horas deberá
pautarse un antibiótico oral hasta su retirada.
También se añadirá analgesia.
No es preciso introducir el Merocel® muy
rápido, pero sí conviene no pararse demasiado. 3 Taponamiento nasal posterior:
Si hay una epistaxis activa lo que puede ocurrir Se indica cuando la hemorragia es de origen
es que se expanda en el interior de la fosa nasal posterior, o bien si es grave y ha fracasado el
y luego dificulte continuar con el taponamiento. taponamiento anterior, y siempre va combinado
El hilo o la seda del Merocel® lo fijaremos con con un taponamiento anterior. El taponamiento
un esparadrapo al vestíbulo nasal. Si hemos posterior sella la coana, evita la aspiración
hecho un taponamiento bilateral con Merocel® de sangre e impide el deslizamiento hacia la
podemos unir los hilos con un nudo y fijarlos al faringe del taponamiento anterior.
dorso nasal.
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Las técnicas de realización de los taponamientos En el resto de la fosa nasal realizaremos un

nasales posteriores son difíciles de llevar a la taponamiento anterior. Es importante proteger
práctica. Exigen entrenamiento y cierta destreza bien el extremo distal de la sonda y el clamp con
Únicamente se recomendará en aquellos casos unas gasas, y evitar así una lesión por decúbito
de grandes hemorragias nasales posteriores en la piel de la columela y en el ala nasal. Se
que ponen en riesgo la vida del paciente, y pautará analgesia y cobertura antibiótica,
mientras se adoptan otras medidas. y se remitirá al hospital para valoración por
Se puede realizar un taponamiento nasal Otorrinolaringología. Si el taponamiento nasal
posterior con una sonda urinaria tipo Foley, posterior produce hipoxia se administrará oxígeno.
con taponamientos posteriores específicos con La “bigotera”:
uno o dos balones (sondas de Brighton®) o un Después de colocar el taponamiento anterior o
taponamiento clásico con gasas. posterior se recomienda poner una “bigotera”.
En caso de utilizar una sonda urinaria tipo Realizamos la bigotera colocando una o dos
Foley será del número 14 ó 16. Comprobaremos gasas dobladas por la mitad o en cuatro debajo
previamente la integridad del balón del taponamiento. Se fija con un esparadrapo a
introduciendo suero o aire. Se introduce por la la mejilla o a la nariz.
fosa nasal hasta verla aparecer en la orofaringe La función de la bigotera es doble: Absorbe
por detrás de la úvula. Se retrae dos centímetros los restos de sangre que rezuman del
y se rellena el balón hinchable situado en su taponamiento y evita que el paciente se puede
extremo con 8-12 ml de suero fisiológico. Este retirar el taponamiento accidentalmente. Es
balón hinchado ocupa el espacio del cávum, habitual que el taponamiento anterior se
bloqueando las coanas e impidiendo que la vaya empapando de sangre y las bigoteras se
sangre caiga hacia la faringe. El balón de cávum manchen. Se debe tranquilizar a paciente y
se debe de mantener en su sitio utilizando avisarle que puede ocurrir. Deberá cambiarse
un clamp umbilical en su entrada en la nariz. la bigotera tantas veces como precise. Si en
lugar de manchar de sangre es un pequeño
goteo, o tiene sangrado en orofaringe puede
indicar que el taponamiento no es eficaz.
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Otros tratamientos • Valorar el uso de humidificadores en el

ambiente.
• Electrocauterizacion del punto sangrante con • En niños, cortar las uñas con frecuencia.
anestesia local o general.
• Ante una nueva epistaxis, aplicar hielo
• Embolizacion arterial. Se embolizan de forma protegido por un paño en la zona de la nuca
selectiva la arteria maxilar o sus ramas. o masticar hielo (produce vasoconstricción
• Ligaduras arteriales. Se realiza una ligadura refleja) y colocar una gasa o algodón
endoscópica de la arteria esfenopalatina, impregnados en agua oxigenada en la fosa
ligadura endoscópica o abierta de la arteria nasal, comprimiendo digitalmente las alas de
etmoidal anterior, o la ligadura de la arteria la nariz durante cinco a diez minutos, de forma
maxilar interna por vía transantral. firme y constante.
• Si el sangrado no cede, se asocia a un problema
respiratorio, o hay un cuerpo extraño acudir al
Consideraciones generales al tratamiento centro asistencial.
• Se controlará la tensión arterial con la
medicación la correspondiente en las crisis
hipertensivas. Complicaciones del taponamiento nasal
• Se suspenderán los medicamentos • Lagrimeo por obstrucción del conducto
anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios lacrimonasal.
cuando hacerlo no suponga mayor riesgo para • Sinusitis por obstrucción de los orificios
el paciente. naturales de drenaje sinusal.
• La utilización de vitamina K sólo se muestra • Síndrome del Shock Tóxico.
adecuada en los pacientes con una afectación
hepática que se traduzca en un déficit de • Hipoxia por bloqueo del flujo nasal.
los factores de la coagulación vitamina K • Reflejo vasovagal con bradicardia e
dependientes. hipotensión, al manipular la nariz o al insertar
• Necesitan una mayor atención: Los pacientes el taponamiento.
mayores, los pacientes con epistaxis de • Desplazamiento posterior del taponamiento,
repetición y los pacientes con factores de con el peligro de obstrucción aguda de la vía
riesgo (hipertensión, arterioesclerosis, respiratoria.
coagulopatías...). • Extrusión anterior del taponamiento, con
• En ocasiones los pacientes se muestran recidiva de la epistaxis.
agobiados y muy nerviosos por el • Síndrome de apnea del sueño, al disminuir el
taponamiento, sobre todo los pacientes han flujo de aire nasal durante el sueño.
recibido taponamientos repetidos. Se puede • En casos de taponamiento posterior: Necrosis
valorar de manera individualizada pautar una de la piel de columela o ruptura del balón de
benzodiacepina oral. cávum, con el peligro de aspiración de suero.

Recomendaciones generales al alta Retirar el taponamiento nasal

Antes de dar el alta al paciente, es preciso explicar Dejaremos el taponamiento nasal anterior entre dos
las recomendaciones que debe de seguir en su y cuatro días, en función de las características del
domicilio. paciente y de la epistaxis. Por normal general, si el
• Ingerir una dieta blanda y fría. taponamiento se deja más de 48 horas asociaremos
un antibiótico por vía oral.
• Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol,
así como el control de las cifras de tensión Para retirar un taponamiento anterior de gasa
arterial. orillada tiraremos cuidadosamente del cabo final del
• Mantener un reposo relativo con la cabecera de taponamiento con unas pinzas. Si el paciente lleva
la cama a 45º, o posición de sentado. esponjas deshidratadas tipo Merocel®, podemos
• No realizar actividad física por unos días. humedecerlo antes con suero fisiológico, aunque
suele estar bastante humedecido con las secreciones
• Evitar estornudar enérgicamente y no limpiarse nasales. Bastará con tirar de la seda suavemente.
la nariz por unos días.
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Para retirar un taponamiento tipo Rapid Rhino®, EPISTAXIS EN LA INFANCIA

utilizaremos una jeringa de 20 cc para eliminar el
aire completamente y deslizaremos suavemente el Las epistaxis son muy frecuentes a lo largo de la edad
manguito desinflado afuera de la nariz. pediátrica, hasta el 64% de los niños ha tenido un
episodio de epistaxis antes de alcanzar los 15 años.
Tras retirar el taponamiento, a veces se produce La mayoría de los casos son episodios autolimitados,
la emisión de una pequeña cantidad de sangre. pero genera cierta incertidumbre y preocupación, por
Podríamos pensar que hay un sangrado activo, sin lo que en muchas ocasiones mueven a los padres
embargo, la mayoría de las veces es sangre retenida a solicitar consulta médica urgente. No debemos
en el interior de la fosa nasal. olvidar que situaciones graves pueden hacer peligrar
la vida del niño y en episodios recurrentes puede
Una vez retirado el taponamiento reevaluaremos la
haber un trastorno sistémico subyacente.
fosa nasal mediante rinoscopia anterior, fijándonos
en el estado de la mucosa y si hay algún punto de En la infancia los episodios de epistaxis sigue una
sangrado activo. También evaluaremos la orofaringe, cierta distribución estacional, incrementándose en
para cerciorarnos que no hay sangrado posterior. los meses de más frío y en los de máximo calor. La
Puede ser útil colocar entonces unos pequeños edad de máxima incidencia va de los 2 a los 10 años.
fragmentos de Espongostan® Film en las zonas de
mucosa más cruenta y avisar al paciente de que La mayoría de las epistaxis en niños se originan
es un material reabsorbible. Si no, colocaremos en el área de Little. En los niños la mucosa del
un algodón en el vestíbulo nasal y le indicaremos tabique nasal ofrece poca protección a los vasos
al paciente que espere unos 20-30 minutos en la sanguíneos, porque el tejido conectivo submucoso
sala de espera para asegurarnos que no se produce es prácticamente inexistente en la infancia. Además,
nuevo sangrado antes de darle el alta. la inmadurez de la capa muscular y elástica de las
arterias hace que sean incapaces de contraerse
Insistiremos, de nuevo, en las medidas generales de adecuadamente.
epistaxis durante unos días más.
El área septal anterior se puede afectar por una
El taponamiento posterior se puede mantener entre vestibulitis nasal, que produce costras y picor, y al
3 y 5 días, en función de la causa de la epistaxis. retirar las costras se ocasiona epistaxis. También en
Siempre prescribiremos analgesia y antibióticos. Al infecciones del tracto respiratorio superior la mucosa
retirarlo se recomienda desinflar el globo de la sonda nasal es más propensa al sangrado, así como en
aspirando el suero, dejarlo colocado y mantenerlo situaciones las que se vuelve excesivamente seca.
12-24 horas. Si no vuelva a presentar hemorragia se
retira el taponamiento. En el 10% de los niños con epistaxis recurrentes
puede haber un trastorno sistémico asociado.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN Valoración del niño con epistaxis

(URGENCIAS HOSPITALARIAS, ORL,
La anamnesis del niño con epistaxis deberíamos
HEMATÓLOGO) incluir las siguientes preguntas:
1 Según valoración del sangrado y sus • ¿Hay antecedente traumático nasal?
características: Signos de hipovolemia,
• ¿El sangrado es anterior o posterior?
duración, severidad, epistaxis recurrente o
falta de control del sangrado con tratamiento • ¿La epistaxis es unilateral o bilateral?
ya instaurado. • ¿Tiene alergias?
2 Por evaluación de los factores de riesgo • ¿Está tomando algún medicamento que puede
asociados: Edad y/o patologías sistémicas favorecer el sangrado?
(HTA, cardiópatas, EPOC, hepatopatías, • ¿Hay secreción, dolor o antecedente de cuerpo
anticoagulados, coagulopatías, tumores extraño?
nasales, trombocitopenias). • ¿Tiene tendencia a sangrar en otras partes del
3 Para control de taponamiento posterior. cuerpo?
• ¿Hay historia familiar de trastornos
4 Por necesidad de monitorización de constantes
hematológicos?
vitales y/o estudio hematológico.
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Al explorar la nariz nos fijaremos si hay costras, 3 Consideración especial:

pólipos, granulomas o tumores. Los vasos prominentes En adolescentes con epistaxis de repetición
en la mucosa del tabique pueden ser candidatos a es preciso descartar un angiofibroma de
cauterización. También prestaremos atención a la nasofaringe.
existencia de telangiectasias en labios y dedos.

Tratamiento BIBLIOGRAFÍA
Por norma general, en niños la mejor actitud es 1. Navarro Paule M del P, Pérez Aguilera R, Sprekelsen
conservadora y realizaremos el procedimiento menos Gassó C. Manual de otorrinolaringología infantil.
traumático. Es esencial utilizar procedimientos Barcelona: Elsevier; 2011.
terapéuticos que respeten al máximo la integridad de 2. Llorente Pendás JL, Álvarez Marcos CA,
la mucosa y de las estructuras osteocartilaginosas. Nuñez Batalla F, Sociedad Española de
Otorrinolaringología y de Patología Cérvico-
Asimismo, los niños tienen la tendencia a quitarse
Facial. Otorrinolaringología  : manual clínico.
de la nariz cualquier cosa que se les ponga.
Buenos Aires [etc.]: Médica Panamericana; 2012.
Informaremos a los padres de la banalidad de la
mayoría de los cuadros y de las medidas a adoptar 3. Tomás Barberán M, Bernal Sprekelsen M,
en caso de aparición de una hemorragia nasal: Sociedad Española de Otorrinolaringología
y de Patología Cérvico-Facial. Tratado de
1 Si no hay sangrado activo: otorrinolaringología pediátrica : ponencia oficial
de la SEORL 2000. Girona: Gràf. Alzamora; 2000.
Si al valorar en niño con epistaxis no hay
sangrado activo podemos optar por pautar una 4. Serafín Sanchez Gómez. Otorrinolaringología
crema nasal antiséptica dos veces al día durante para atención primaria. Guía práctica para el
dos semanas. Otra opción es asociar una manejo de los procesos otorrinolaringológicos.
cauterización de la mucosa nasal con nitrato [Internet]. Available a partir de: http://www.sorla.
de plata. Ambas opciones han demostrado org/uploads/Otorrinolaringolog%C3%ADa%20
tener una eficacia similar, con mejoría de los en%20Atención%20Primaria.%202012.pdf.
síntomas en el 90% de los casos. Además, si 5. Gicquel P et Fontanel JP. Epistaxis. Encycl Méd
en niño no colabora, es preferible prescribir Chir (Editions Scientifiques e Médicales Elsevier
una crema que intentar la cauterizacion y SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-
provocar iatrogenia. No cauterizaremos ambos laringologie, 20-310-A-10, 1995, 8p.
simultáneamente. 6. Gil-Carcedo García LM, Martínez Vidal J, Ortega
2 Si hay sangrado activo: del Álamo P. Otorrinolaringología práctica en
consulta. Barcelona: Ars Medica; 2003.
Como la mayoría de las epistaxis en niños
proceden del área de Little, podemos realizar 7. Calderón D, Mairena A, Mata C. Epistaxis:
compresión bidigital (método de Trotter) generalidades y manejo en atención primaria
durante diez minutos. de salud. Revista Médica de Costa RIca y
Centroamerica. 2014;LXXI(610):219–23.
En las epistaxis que no mejoran con la
presión digital puede ser necesario realizar 8. Kasperek ZA, Pollock GF. Epistaxis: an overview.
una cauterización con nitrato de plata y/o Emerg Med Clin North Am. 2013 May;31(2):443–54.
realizar un taponamiento nasal anterior. Para 9. Killick N, Malik V, Nirmal Kumar B. Nasal packing
ello limpiaremos las fosas nasales de restos for epistaxis: an evidence-based review. Br J
hemáticos y coágulos, lo más fácil pidiéndole Hosp Med (Lond). 2014 Mar;75(3):143–4, 146–7.
al niño que se suene. También nos ayudaremos 10. Aneeshkumar MK, Osman E, Shahab R,
de sustancias vasoconstrictoras. Roland NJ. Look before you pack: key point in
Si el área del sangrado es visible, cauterizaremos epistaxis management. Emerg Med J. 2005 Dec
con nitrato de plata. En caso contrario 1;22(12):912–3.
realizaremos un taponamiento anterior. 11. Spielmann PM, Barnes ML, White PS.
Controversies in the specialist management of
adult epistaxis: an evidence-based review. Clin
Otolaryngol. 2012 Oct;37(5):382–9.