Hoja de Evolución

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 10

HOJA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

02 02 2022 11:14 Paciente femenino de 88 años de edad, con diagnostico de


Parkinson, se encuentra consciente, tranquila y sedente,

inicia terapia física en casa, cumpliendo los protocolos de


bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal; con signos vitales de presión arterial: 100/75,


frecuencia cardiaca: 69, Frecuencia respiratoria: 20, spO2:
93. TRATAMIENTO: Se le realiza sesión de baja intensidad:
compresa fría por 10 minutos en rodillas, ultrasonido por 10

minutos en rodillas, y finalmente se le realiza masaje


sedativo. Se culmina sesión y dejo a paciente sin novedad y
en compañía de familiar, con signos vitales de presión

arterial: 110/75, frecuencia cardiaca: 71, Frecuencia


respiratoria: 22, spO2: 95.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento,

se observa que la paciente de manera muy leve logró en una


fase, cumplir los objetivos; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia física, con el fin de


mejorar calidad de vida de la paciente.

         

         
04 02 2022 11:00 Paciente se encuentra sedente y en compañía de familiar, con

perdida de masa muscular en extremidades superiores e

inferiores, para continuar con orden de terapias físicas


domiciliaras, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Se le toman signos vitales

Página 1
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
04 02 2022 11:00 de presión arterial: 90/70, frecuencia cardíaca: 71,

frecuencia respiratoria: 22, spO2: 94. Tratamiento: Tens por

15 minutos en miembros superiores, ejercicios activo


asistidos en músculos de miembros inferiores: cuádriceps,
isquiotibiales, aductores, abductores y rotadores de cadera

realizando 10 repeticiones y se finaliza con masaje


sedativo. Dejo a paciente sin novedad, con signos vitales de
presión arterial: 110/70, frecuencia cardíaca: 75,

frecuencia respiratoria: 19, spO2: 95.


Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en
los objetivos iniciales en el plan de tratamiento se

establece que el paciente no cumplió los objetivos trazados.


Se recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
         

         
07 02 2022 11:04 A Paciente la recibo con alteración de postura, de
equilibrio dinámico y estático, tranquila y en compañía de

familiar para realizar terapia física domiciliara,


implementando normas de bioseguridad y utilizando los
elementos de protección personal. Se le toman signos vitales

de presión arterial: 100/80, frecuencia cardíaca: 77,


frecuencia respiratoria: 19, spO2: 95. Tratamiento: Se le
aplica electro estimulador en zona de cuádriceps a nivel

bilateral seguido de masaje sedativo. Dejo paciente en buen


estado en compañía de familiar, con signos vitales de

Página 2
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
07 02 2022 11:04 presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca:85, frecuencia
respiratoria: 21, spO2: 94.

Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en


los objetivos iniciales en el plan de tratamiento se
establece que el paciente cumplió de manera muy leve los

objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los


mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.

         
         
09 02 2022 11:10 Paciente continúa con orden de terapias físicas

domiciliarias, se encuentra tranquila, colaboradora y


sedente, con movimientos estereotipados a nivel de tren
superior e inferior implementando normas de bioseguridad y

utilizando los elementos de protección personal. Se le toman

los signos vitales de presión arterial: 90/70, frecuencia


cardiaca: 80, Frecuencia respiratoria: 20, spO2: 95.

Tratamiento: se aplica compresas calientes en extremidades


inferiores de forma bilateral, movilizaciones pasivas de

extremidades inferiores: flexo-extensión, abducción,

aducción de cadera y pies, y se finaliza con masaje


sedativo. Dejo paciente en buenas condiciones, con signos

vitales de presión arterial: 100/70, frecuencia cardiaca:

85, Frecuencia respiratoria: 19, spO2: 97.


Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento,

Página 3
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

09 02 2022 11:10 se observa que la paciente de manera muy leve logró en una
fase, cumplir los objetivos; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia física.

         
         

11 02 2022 11:06 A paciente en posición sedente y estable, con alteración de

postura, se le realiza terapia física en casa, implementando


normas de bioseguridad y utilizando los elementos de

protección personal. Se procede a la toma de signos vitales

de Presión arterial: 90/70, frecuencia cardiaca: 72,


frecuencia respiratoria: 23, spO2: 96. TRATAMIENTO: Se

realiza ejercicios asistidos para extensión y flexión de

rodilla con balón terapéutico realizando 3 series de 15


repeticiones, seguidamente se coloca compresa térmica, y se

finaliza con masaje con vibrador en tejido blando posterior

de rodillas. Se deja paciente en compañía de familiar, con


signos vitales de Presión arterial: 90/80, frecuencia

cardiaca: 69, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 93.


Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se

observa que el paciente logra con dificultad mantener los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con


tratamiento de terapia física.

         

         
14 02 2022 11:13 Paciente se encuentra sedente y en compañía de familiar, con

Página 4
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

14 02 2022 11:13 alteración de postura, de propiocepción y de equilibrio


dinámico y estático, para continuar con orden de terapias

físicas domiciliaras, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Se le toman signos vitales


de presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 74,

frecuencia respiratoria: 18, spO2: 97. Tratamiento: se

realiza sesión de baja intensidad: compresa fría por 10


minutos en rodillas, ultrasonido por 10 minutos en rodillas,

y finalmente masaje sedativo. Se culmina sesión y dejo a

paciente sin novedad, con signos vitales de presión


arterial: 110/70, frecuencia cardíaca: 75, frecuencia

respiratoria: 19, spO2: 92.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento


se establece que el paciente no cumplió los objetivos

trazados. Se recomienda continuar con tratamiento de terapia

física.
         

         

16 02 2022 11:08 A Paciente se encuentra en posición sedente, tranquila y en


compañía de familiar, con alteración de postura, de

propiocepción y de equilibrio dinámico y estático, para


realizar terapia física domiciliara, implementando normas de

bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Se le toman signos vitales de presión arterial:


120/80, frecuencia cardíaca: 80, frecuencia respiratoria:

Página 5
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
16 02 2022 11:08 20, spO2: 97. Tratamiento: Se le realiza terapia sedativa

con electro estimulador en extremidad superior e inferior


por 10 minutos, estiramientos suaves de cuádriceps y cuello
de pie por 10 segundos en movilizaciones activo asistidas.

Dejo a paciente estable, en compañía de familiar, con signos


vitales de presión arterial: 110/80, frecuencia cardíaca:
83, frecuencia respiratoria: 18, spO2: 94.

Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en


los objetivos iniciales en el plan de tratamiento se
establece que el paciente cumplió de manera muy leve los

objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los


mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.

         
         
18 02 2022 11:15 A Paciente se encuentra en posición sedente, tranquila y en

compañía de familiar, con alteración de equilibrio dinámico


y estático, para realizar terapia física domiciliara,
implementando normas de bioseguridad y utilizando los

elementos de protección personal. Se le toman signos vitales


de presión arterial: 90/80, frecuencia cardíaca: 80,
frecuencia respiratoria: 19, spO2: 97. Tratamiento: Se le

realiza terapia sedativa con electro estimulador en


extremidad superior e inferior por 10 minutos, estiramientos
suaves de cuádriceps y cuello de pie por 10 segundos en

Página 6
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

18 02 2022 11:15 movilizaciones activo asistidas. Dejo a paciente estable, en


compañía de familiar, con signos vitales de presión
arterial: 110/80, frecuencia cardíaca: 83, frecuencia

respiratoria: 18, spO2: 94.


Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en
los objetivos iniciales en el plan de tratamiento se

establece que el paciente cumplió de manera muy leve los


objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los
mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento

de terapia física.
         
         

21 02 2022 11:00 Paciente se encuentra en buen estado general de salud, con


movimientos estereotipados a nivel de tren superior e
inferior, para iniciar con terapia física, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.


Se le toman los signos vitales de presión arterial: 100/80,
frecuencia cardíaca: 70, frecuencia respiratoria: 24, spO2:

96. Tratamiento: se realiza ejercicios de estiramiento para


músculos de cuádriceps y región glútea; y se finaliza con la
aplicación de electro estimulación. Se deja a paciente en

compañía de familiar, con signos vitales de presión


arterial: 110/80, frecuencia cardíaca: 71, frecuencia
respiratoria: 20, spO2: 94.

Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se

Página 7
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
21 02 2022 11:00 observa que el paciente logra con dificultad mantener los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con


tratamiento de terapia física.
         

         
23 02 2022 11:12 Paciente que continua con terapias físicas domiciliarias se
encuentra supino consiente, ubicado en sus cuatro esferas,

con perdida de masa muscular en extremidades superiores e


inferiores, implementando normas de bioseguridad y elementos
de protección personal. Se procede a la toma de signos

vitales de Presión arterial: 90/70, Frecuencia cardiaca: 71,


frecuencia respiratoria: 20, spO2: 95. Tratamiento: Se
coloca electro estimulador en extremidades inferiores en

zonas de cuádriceps de forma bilateral, movilizaciones


activo asistidas de rodilla y se culmina sesión con masaje
sedativo en dicha zona. Dejo paciente tranquila en compañía

de familiar, con signos vitales de Presión arterial: 100/70,


Frecuencia cardiaca: 74. frecuencia respiratoria: 20, spO2:
92.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento,


se observa que la paciente de manera muy leve logró en una
fase, cumplir los objetivos; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia física.


         
         

Página 8
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

25 02 2022 11:07 Paciente sedente, consciente y orientada, con perdida de


masa muscular en extremidades superiores e inferiores,
continúa con orden de terapias físicas domiciliaras,

implementando normas de bioseguridad y elementos de


protección personal. Se le toman signos vitales de presión
arterial: 110/70, frecuencia cardíaca: 70, frecuencia

respiratoria: 21, SpO2: 97. Tratamiento: se coloca compresa


térmica en extremidades superiores, estiramientos pasivos
suaves, activos para tren Superior: cintura escapular,

hombro, muñeca y mano, se finaliza con masaje con vibrador.


Se deja a paciente en buen estado, en compañía de familiar,
con signos vitales de presión arterial: 120/70, frecuencia

cardíaca: 73, frecuencia respiratoria: 21, SpO2: 94.


Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se
observa que el paciente logra cumplir de manera notoria los

objetivos trazados, reduciendo el dolor en dichas


extremidades; por lo que se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física.

         
         
28 02 2022 11:03 A Paciente tranquila, y en compañía de familiar, con perdida

de masa muscular en extremidades superiores e inferiores, se


le realiza terapia física domiciliara, implementando normas
de bioseguridad y elementos de protección personal. Se le

toman signos vitales de presión arterial: 110/70, frecuencia

Página 9
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Blanca Josefa Mora de Casalins

HISTORIA CLÍNICA 22619221 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
28 02 2022 11:03 cardíaca: 79, frecuencia respiratoria: 21, spO2: 95.

Tratamiento: Se le realiza estiramiento muscular suave de


rodillas en músculos isquiotibiales y cuádriceps, se coloca
compresa fría por 10 minutos en extremidades inferiores, se

finaliza con masaje sedativo. Dejo paciente sin novedad, con


signos vitales de presión arterial: 110/80, frecuencia
cardíaca: 80, frecuencia respiratoria: 18, spO2: 96.

Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y se


observa que el paciente logra cumplir de manera notoria los
objetivos trazados, reduciendo el dolor en dichas

extremidades; por lo que se recomienda continuar con


tratamiento de terapia física.
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

Página 10

También podría gustarte