Adolfo

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HOJA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Adolfo Leon Mendoza Gonzales

HISTORIA CLÍNICA 7450419 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

06 01 2022 14:00 Realizo visita domiciliaria inicial, implemento normas de


bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.

Encuentro paciente masculino de 74 años de edad, para


realizar terapia fisicas domiciliarias.

Diagnostico: secuela de ecv.


A la valoración fisioterapéutica se evidencia emiparecia del
lado izquierdo, leve retraccion muscular, limitación de los
arcos de movimiento, debilidad muscular de emicuerpo

afectado, dolor a la palpación y al movimiento pasivo,


alteración de la coordinación visomotriz y alteración de la
motricidad fina, el usuario presenta dificultad para

desplazarse por si solo y presenta pobre equilibrio y


estabilidad global; requiere apoyo parcial para realizar
las actividades básicas cotidianas.

Presento signos vitales: presión arterial: 130-70 mmhg,


frecuencia cardiaca: 89 lpm, Frecuencia respiratoria: 20

rpm, spO2:97%.
Objetivos: mejorar movilidad articular, recuperar fuerza,

favorecer independencia, mejorar calidad de vida.

Tratamiento: Técnicas de facilitación neuromuscular, tens


neuromuscular, estiramientos musculares, compresa térmica,

ejercicios asistidos con balón y banda elástica, ejercicios

isométricos e isotonicos, reeducación de la marcha,


ejercicios de coordinación y ejercicios de equilibrio y

estabilidad, masaje sedativos, ejercicio asistidos y

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HISTORIA CLÍNICA 7450419 CONVENIO Sura

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DIA MES AÑO
06 01 2022 14:00 dirigidos.

Nota: se recomienda realizar los ejercicios enseñados por el

terapeuta tres veces al día.


Finalizo sesión dejando usuario estable, en compañía de
cuidador primario.

         
         
07 01 2022 14:00 En la terapia de hoy se implementan normas de bioseguridad y

se utilizan elementos de protección personal; la paciente se


encuentra sedente y comunicativa, con signos vitales:
presión arterial: 100-80. Mmhg frecuencia cardiaca: 83 lpm,

Frecuencia Respiratoria: 18 rpm, spO2: 96%. Tratamiento: Se


realizan ejercicios asistidos con balón y banda elástica,
ejercicios isométricos e isotonicos, reeducación de la

marcha para finalizar.


Se observan leves mejorias el paciente, se recomienda
continuar con el mismo plan de tratamiento. Dejo usuario en

adecuado estado.
         
         

10 01 2022 14:00 Realizo terapia domiciliaria. Se implementa normas de


bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.
El usuario se encuentra acompañado por familiar, mostrándose

colaborador. Signos vitales: Presión arterial: 120-60 mmhg.


Frecuencia cardiaca: 86 lpm Frecuencia respiratoria: 12 rpm.

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DIA MES AÑO
10 01 2022 14:00 SpO2: 90%. Tratamiento: se inicia con ejercicios de
coordinación y ejercicios de equilibrio y estabilidad, se

tealiza masaje sedativos, finalizo ejercicio asistidos y


dirigidos.
Dejo paciente estable, notándose leves mejorias con los

ejercicios realizados.
         
         

12 01 2022 14:00 Ingreso al domicilio, implementando normas de bioseguridad y


utilizo elementos de protección personal. Paciente se
encuentra consciente, comunicativo y tranquilo, con presión

arterial: 120-70 mmhg, frecuencia cardiaca: 78 lpm,


Frecuencia respiratoria: 13 rpm, spO2: 93%. Tratamiento: Se
le realiza tens neuromuscular, estiramientos musculares,

compresa térmica, ejercicios asistidos con balón y banda

elástica.
Se observó avances y mejoría con el plan terapéutico

aplicado. Se recomienda continuidad del mismo.


         

         

14 01 2022 14:00 Inicio terapia del día, implemento normas de bioseguridad y


utilizo elementos de protección personal, Encuentro al

paciente vigilante, consciente y tranquilo, con signos

vitales de presión arterial: 90-60 mmhg, frecuencia


Cardiaca: 79 lpm, frecuencia Respiratoria: 15 rpm, spO2:96%.

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DIA MES AÑO

14 01 2022 14:00 Tratamiento: se le realiza ejercicios de reeducación de la


marcha, ejercicios de coordinación y ejercicios de

equilibrio y estabilidad, finalizo con masaje sedativos. Se

deja usuario estable luego de observar leves mejorias con la


realización de los ejercicios. Le acompaña cuidador

primario.

         
         

17 01 2022 14:00 Se inicia terapia física diaria, se implementan normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.


encontré al paciente somnoliento y supino, bajo la compañía

de su cuidador primario. Signos vitales: Presión arterial:

120-70 mmhg. Frecuencia cardiaca: 79 lpm. Frecuencia


respiratoria: 14 rpm. SpO2:90%. Tratamiento: realizo

ejercicios asistidos y dirigidos, Técnicas de facilitación

neuromuscular, coloco tens neuromuscular para finalizar.


Dejo paciente estable, observandose avances tras recibir el

tratamiento.
         

         

19 01 2022 14:00 Se ingresa al domicilio del paciente quien se encuentra


alerta y colaborador; se implementan normas de bioseguridad

y se utilizan elementos de protección personal, le acompaña

familiar encargado. Signos vitales: Presión arterial: 120-80


mmhg. Frecuencia cardiaca: 90 lpm. Frecuencia respiratoria:

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19 01 2022 14:00 16 rpm. SpO2:93%. Tratamiento: inicio colocando compresa


térmica, ejercicios asistidos con balón y banda elástica,

ejercicios isométricos e isotonicos. Dejo usuario estable,

se nota mejoría con el plan aplicado.


         

         

21 01 2022 14:00 Encuentro Paciente sedente, tranquilo comunicativo y con


buen estado general de salud, implemento normas de

bioseguridad y utilizo elementos de protección personal. Se

toman los signos vitales: presión arterial: 110/80 mmhg,


frecuencia Cardiaca: 78 lpm, Frecuencia Respiratoria: 13

rpm, spO2: 94%. Tratamiento: Se realiza reeducación de la

marcha, ejercicios de coordinación y ejercicios de


equilibrio y estabilidad, masaje sedativos, ejercicio

asistidos y dirigidos. Dejo usuario e adecuado estado, sin

novedad.
         

         

24 01 2022 14:00 Paciente se encuentra comunicativo y tranquilo, Se realiza


terapia en casa, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. presión arterial: 130-70


mmhg, frecuencia cardiaca: 89 lpm, Frecuencia respiratoria:

20 rpm, spO2:97%. Tratamiento: Técnicas de facilitación

neuromuscular, tens neuromuscular, estiramientos musculares,


compresa térmica.

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24 01 2022 14:00 Finalizo sesión dejando usuario estable, acompañado de

familiar encargado.
         
         

26 01 2022 14:00 Ingreso al domicilio del paciente para realizar ultima


terapia fisica del mes, Se implementan normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman

los signos vitales: presión arterial: 130-70 mmhg,


frecuencia cardiaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria: 16
rpm, spO2: 96%. Tratamiento: inicio con estiramientos

musculares, coloco compresa térmica, ejercicios asistidos


con balón y banda elástica, ejercicios isométricos e
isotonicos, finalizo con ejercicios de reeducación de la

marcha y ejercicios de coordinación. Fina sesión y dejo a


paciente sin novedad.
Nota: Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento se observa que el paciente cumplió de forma leve


los objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar
con tratamiento de terapia física.

         
         
         

         
         
         

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