Paciente Diana Carolina Castillo Luna CC 1003375694

Ficha de investigación epidemiológica de campo: Infección respiratoria aguda por nuevo coronavirus COVID
2019
Fecha de actualización: septiembre 08 de 2020
Fecha de investigación 12/ 07/ 2021
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: Diana Carolina Castillo Luna

Tipo de documento: 1003375694 Documento identidad.: …………………………………
Fecha nacimiento: 28/08/1995 Edad: 25 Sexo: F x M .
Nacionalidad:……………….
EAPB: Comfaoriente Régimen:……………..

Domicilio: Cùcuta
Residencia: Departamento: N.S.T.D. Municipio: Cùcuta Barrio: El Talento
Dirección: Calle 13 an # 5-41
Zona de residencia: Urbana x Rural…...
Tel. de contacto 1: 3106288541 Tel. de contacto 2:………….. …………..
Ocupación: ……………….
Fecha de inicio de síntomas …/…/…
ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN
Desplazamientos en los últimos 14 días: Si _ No _
País 1:….…………….Ciudad……..…………Periodo de estadía: del ..…/……/…… al……/……/….
¿Tuvo contacto cercano con un caso confirmado o probable de infección por 2019-nCoV?: Si…. No…
Lugar:……………………………………………………………………………..
1 de 5
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN
Fecha 1° consulta…../……/….. Institución de salud: ……………………………………………..

Fecha 2° consulta …../…../….. Institución de salud: ………………………………………………

Signos y síntomas al ingreso y días previos:
Fiebre cuantificada Dolor torácico

Tos Mialgia
Dificultad respiratoria Diarrea
Taquipnea Dolor abdominal
Dolor de garganta Dolor de cabeza
Escalofríos Malestar general
Nauseas Otro Desaliento
Vomito Cual?
COMORBILIDADES/ FACTORES DE RIESGO
Asma Diabetes
Enfermedad pulmonar crónica Obesidad
Trastorno neurológico crónico Enfermedad hepática crónica
Inmunosupresión Embarazo, Semanas de gestación _
Enfermedad renal crónica Tabaquismo
Enfermedad cardiaca Alcoholismo
Enfermedad hematológica crónica Trastorno reumatológico
DATOS DE LABORATORIO
Laboratorio para diagnóstico etiológico
Tipo de muestra:
Aspirado traqueal……………. Lavado Broncoalveolar………………….
Hisopado nasofaríngeo ……………… Aspirado nasofaríngeo……………………
Otro ……………………………. Cual ……………………………………………….
Resultado:
Film Array………………………… Antigénica………………………………….
PCR………………………………
2 de 5
Entrevista con el paciente, familiares e informantes clave, complementar con datos de la
historia clínica
Incluir
:
 Relato de la progresión de la enfermedad actual.
 Si el paciente es procedente del exterior incluir itinerario de viaje,

actividades realizadas durante el viaje ubicación en el avión, número y
lugar de escalas hacer
énfasis en la fecha de cada desplazamiento etc.
 Identificar lugares visitados desde el inicio de los síntomas (identifique

actividades realizadas, sitios de tránsito, medios de transporte y otros
factores de riesgo).
Se realiza el rastreo a la vivienda de la paciente Diana Carolina Castillo

Luna con número de indetificación cédula 1003375694
Dirección Calle 13 an # 5-41 Barrio el Talento
Telefono 3106288541
Manifiesto que se realiza el rastreo
a la vivienda de la paciente ,
Llegue a barrio
Buscando la dirección de la vivienda,
Les pregunte a las gentes de barrio ,
Para que me indicaran en donde viviia ,
como llegar a la vivienda de la paciente
Llague a la viviendad toque la puerta ,
La volvi a tocar la puerta de donde viven la vivienda,
Abren la puerta ,
Me presento le hablo de donde vengo ,
Le explico sobre la entrevista de la secretraia de salud ,
Sobre cov 19,
La paciente manifiesta que se realizo la prueba de cov 19, que en ningún
La paciente no quiso colaboran con la información.
3 de 5
RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre y firma del entrevistador: Ulda Yarima Parada Peñaloza

Municipio Cùcuta Departamento Norte de Santander
Teléfono 3147375356
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Ficha de investigación epidemiológica de campo: Infección respiratoria aguda por nuevo coronavirus COVID

Fecha de actualización: septiembre 08 de 2020

Fecha de investigación 12/ 07/ 2021

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: Diana Carolina Castillo Luna

EAPB: Comfaoriente Régimen:……………..

ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN

Desplazamientos en los últimos 14 días: Si _ No _

País 1:….…………….Ciudad……..…………Periodo de estadía: del ..…/……/…… al……/……/….

País 2:….…………….Ciudad……..…………Periodo de estadía: del ..…/……/…… al……/……/….

País 3:….…………….Ciudad……..…………Periodo de estadía: del ..…/……/…… al……/……/….

País 4:….…………….Ciudad……..…………Periodo de estadía: del ..…/……/…… al……/……/….

País 5:….…………….Ciudad……..…………Periodo de estadía: del ..…/……/…… al……/……/….

País 6:….…………….Ciudad……..…………Periodo de estadía: del ..…/……/…… al……/……/….

Fecha 1° consulta…../……/….. Institución de salud: ……………………………………………..

Fecha 4° consulta …../…../….. Institución de salud: ………………………………………………

Signos y síntomas al ingreso y días previos:

Fiebre cuantificada Dolor torácico

COMORBILIDADES/ FACTORES DE RIESGO

Laboratorio para diagnóstico etiológico

 Relato de la progresión de la enfermedad actual.

 Si el paciente es procedente del exterior incluir itinerario de viaje,

 Identificar lugares visitados desde el inicio de los síntomas (identifique

Se realiza el rastreo a la vivienda de la paciente Diana Carolina Castillo

Nombre y firma del entrevistador: Ulda Yarima Parada Peñaloza

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