HISTORIA CLÍNICA CRONOLÓGICA

I. INTERROGATORIO:
Directo: ☐ Indirecto ☐
Confiable/No confiable

II. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente

Edad: Género:
Lugar y fecha de nacimiento: Estado civil:
Domicilio:
Escolaridad: Profesión u ocupación:
Escolaridad: Profesión u ocupación:
(empleado, pensionado,
desempleado,jubilado)
Religión: Fecha y hora de ingreso:
Persona responsable del paciente:
Nombre completo:
Dirección completa :
Teléfono particular :
Teléfono donde labora

Elaboraron la historia: (nombre y grupo)

III. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Interrogar intencionadamente:
1. Ascendientes
Abuelo paterno
Abuela paterna
Abuelo materno

Abuela materna
Padre
Madre
2. Colaterales
Hermanos
Hermanas
Cónyuge
3. Descendientes
Hijos
Hijas
Nietos
1

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 IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades propias de la infancia:

2. Enfermedades con o sin tratamiento:
3. Hospitalizaciones previas:
4. Antecedentes quirúrgicos:
5. Antecedentes traumáticos:
6. Antecedentes psiquiátricos:
7. Intolerancias
8. Hipersensibilidad y alergias:
9. Medicamentos:
10. Transfusiones:

11. Hábitos nocivos :

 Tabaquismo:  Tatuajes:
 Alcoholismo:  Exposición crónica al humo de tabaco
 Drogas: o leña

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación: Cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas, cer

Empleo u ocupación: Trabajos en los últimos años Fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que laboró, higiene

Habitación: Tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos y
con animales, tipo y número); higiene de la vivienda (iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o

Hábitos higiénicos individuales Aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental.

Estado financiero

Uso de tiempo libre Horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones.

Hipersensibilidad y alergias

Conciencia de enfermedad

VI. Inmunizaciones
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 Relaciones interpersonales

VII. ANTECEDENTGINECO-OBSTÉTRICOS

1. Inicio de Vida Sexual Activa:

2. Menarquía:
3. Menopausia:
4. Síntomas posmenopausia:
5. Fecha de última menstruación:
6. Ritmo menstrual
7. Regular: ___x___
8. Irregular:___x___x___
9. Control de natalidad (método anticonceptivo):
10. Examen DOC cérvix (fecha de último
examen):
11. Mastografía (fecha de último examen):
12. Embarazos:
13. Partos:
14. Cesáreas
15. Abortos espontáneos:
16. Inducidos:
17. Fecha de último parto:
18. Fecha de última cesárea:
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 19. Nacimientos múltiples: 26. Complicaciones del embarazo:
20. Nacimientos a término: 27. Preeclampsia:
21. Prematuros: 28. Eclampsia:
22. E. ectópicos: 29. Obesidad:
23. Anomalías del producto de la gestación: 30. Diabetes gestacional:
24. Macrosómico: 31. Antecedente de enfermedad venérea
25. Sensibilidad Rh:

X. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS: 5. Número de parejas

6. Enfermedad de transmisión sexual
1. Circuncisión 7. Trastornos de la erección
2. Criptorquidia 8. Andropausia.
3. Poluciones nocturnas
4. Inicio de VSA

VIII. MOTIVO DE CONSULTA. (problema y evolución)

IX. PRINCIPIO EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL

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X. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
1. Síntomas Generales:Negados.

2. Ojos: Negados.

3. Oído: Negados.

4. Nariz, boca, farínge: Negados.

5. Aparato Gastrointestinal: Negados.

6. Aparato Respiratorio: Negados.

7. Aparato Cardiovascular Negados.

8. Sistema Nervioso: Negados.

9. Síntomas Psiquiátricos: Negados.

10. Aparato urinario: Negados.

11. Aparato Reproductor Masculino: Negados.

12. Aparato Reproductor Femenino: Negados.

13. Glándula mamaria: Negados.

14. Sistema Hematopoyético Negados.

15. Sistema musculo esquelético: Negados.

XI. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Habitus exterior:

2. Signos vitales:
A. Pulso: _________
 Regular  Irregular

B. Temperatura:__________
 Oral  Rectal
 Axilar

C. Presión arterial: __________

 Brazo derecho supino  Brazo Izquierdo supino

D. Frecuencia Respiratoria:
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 3. Somatometría

4. Inspección general: Piel, pelo y uñas

Piel

Inspección: fototipo IV, sin alteraciones de pigmentación, no presenta lesiones dermatológicas.

Palpación: Textura lisa, signo de trapo húmedo negativo, consistencia, elasticidad y temperatura sin
alteraciones.

Descripción de las lesiones dermatológicas (LEPRA y MORFOLOGÍA)

Sin lesiones dermatológicas identificadas.

 Cambio en lunares: ABCD

A la inspección no se identificaron lunares con dichas alteraciones.

Pelo y cuero cabelludo:

 Inspección: Color negro, con distribución androide, no presenta zonas de alopecia, implantación de
cabello adecuada.

 Palpación: Textura fina

 Pilotracción: Negativa

Uñas

 Inspección: Todas presentan coloración adecuada, no hay alteraciones en la forma, lamina y lecho, no
presenta defectos al corte ni inflamación de pliegues ungueales.
 Palpación: Textura lista, sin alteraciones en morfología ungueal, no hay presencia de dolor, ni otras
alteraciones asociadas.

5. Exploración física regional

A. Cabeza y cara

 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
 Maniobras especiales
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 A. Ojos

 Inspección:
 Palpación:
 Pruebas:
B. Oídos

Inspección de Pabellón auricular:

 Palpación

Pruebas para valorar audición (VIII par):

 Otoscopia
a) Conductos:

b) Membranas timpánicas:

C. Nariz y senos paranasales

 Inspección:
 Palpación:
 Auscultación.

Pruebas:

 Rinoscopia:
 Boca, bucofaringe y laringe
a) Inspección:
b) Lengua:
c) Mucosa bucal u oral y encías:
d) Suelo de la boca:
e) Dientes:
f) Faringe:
g) Valorar amígdalas, paladar blando y duro, úvula, pilares.

 Palpación.

 Pruebas:
a) Discriminación del gusto.
b) El reflejo faríngeo o nauseoso
c) Simetría y movimientos de paladar blando y úvula
d) Voz y habla.
e) Simetría y movimientos de la lengua.

D. Cuello
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  Inspección:
 Palpación:
 Auscultación:

E. Ganglios linfáticos:
Palpación:
a) Auriculares anterior y posterior:
b) Cervicales derecho e izquierdo: e) Inguinales derecho e izquierdo:
c) Carotídeos derecho e izquierdo:
d) Supraclaviculares derecho e izquierdo: f) Axilares derecho e izquierdo:

F. Mamas:
 Inspección:
 Palpación:

G. Tórax
 Inspección:
 Tórax Respiratorio:
 Tórax Cardiovascular:
 Palpación :
 Respiratorio: amplitud y simetría de la respiración.
 Cardiovasculares:
 Percusión:
 Respiratorio:
 Excursión diafragmática
 Delimitación hepática
 Auscultación:
 Respiratorio:
 Cardiovascular.
 Gradación de los soplos:

I. Abdomen

 Inspección estática:
 Inspección dinámica:
 Auscultación:
 Palpación superficial y media:
 Palpación profunda:
 Percusión:

Maniobras:
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 J. Genital masculino
 Inspección:
 Palpación:

Maniobras:

K. Genital femenino
 Inspección externa:
 Inspección interna (espejo vaginal):
 Tacto vaginal:
 Palpación bimanual:

L. Ano-recto
 Inspección:
a) Palpación:
b) Rectal:
c) Próstata:

M. Columna vertebral
Normal Anormal
Inspección pasiva
 Curvaturas
 Tejidos blandos
Inspección activa

 Movilidad
Palpación
 Dolor lumbar
 Otros hallazgos

N. Extremidades
a) Sistema Musculoesquelético:
Inspección:
Palpación: Articulaciones

b) Sistema vascular periférico:

Inspección
Palpación.
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 O. Sistema Neurológico
Años de educación:
Diestro o zurdo:
Estado mental.

4. Nervios craneales

Los pares craneales se clasifican en:

 Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII
par)
 Pares motores o eferentes. El motor ocular común u oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el
motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par)
 Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico (X
par)
6. Función motora
Valoración del sistema motor (miembros superiores e inferiores):

Movimientos involuntarios.

6. Coordinación. Sistema motor, cerebeloso, vestibular, sensitivo.

a) Movimientos alternantes rápidos.

b) Movimientos de punta a punta.
 Prueba dedo-nariz.
 Prueba talón-rodilla.
 Postura erguida.

7.Marcha.

9. Sistema sensitivo
 Dolor.
 Temperatura.
 Vibración.
 Propiocepción. (postura)
 Sensibilidad discriminatoria.
a) Estereognosia.
b) Grafestesia
c) Discriminación entre dos puntos.
d) Localización del estímulo.
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 e) Extinción.

10. Reflejos
1. Reflejos de estimulación cutánea:
a) Reflejos abdominales:
b) Respuestas plantares (L5, S1)

2. Reflejos tendinosos
c) Supinador o braquiradial (C5, C6)
d) Bicipital (C5, C6)
e) Tricipital C6, C7)
f) Rotuliano (L2, L3, L4)
g) Aquíleo (principalmente S1).

Escala 0-4+. El 2+ es normal.

Otros:
 Reflejo de Hoffman
0=ausente con facilitación tr=trazas 1+=disminuido2+=normal 3+=hiperactivo 4+=clonus sostenido

Signos meníngeos:

 Signo de Kernig
 Signo de Brudzinki
 Rigidez de nuca.

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