Resolución de Caso Clinico

Nombre de la Materia: Seminario Integrador de Enfermería
II.
Nombre del estudiante:

 Cuevas Sánchez Marlene
 Cupil Coronel Jessica Gpe.
 Domínguez Arias Claudia Cecilia
 De la Cruz De la Cruz Lizmaylin
 Hernández Lima Stephania
 Solís Paredes Emily Edith.
Nombre del trabajo: Caso clínico: paciente con DM2
Fecha de entrega:
Campus: Villahermosa
Carrera: Lic. Enfermería
Semestre: 8vo
Nombre del maestro: Porfiria González Pulido.

CASO CLÍNICO.
En el centro de salud de Bosques de Saloya se lleva control a los pacientes con
enfermedades crónicas.
Usted está asignado al centro de salud como enfermera (o) responsable de llevar el
control de los pacientes.
Llega a consulta el sr Rogelio de 54 años con diagnóstico de diabetes, con 8 años

de tener diabetes.
Realizar una valoración integrar al paciente para identificar hallazgos y factores de

riego. Así poder realizar los diagnostico e intervenciones de acuerdo a la valoración.
Antecedentes del heredo familiares. Padres con diabetes e hipertensión, abuelos

paternos con diabetes y obesidad.
El paciente tiene un peso de 88kg talla de 1.67cm su trabajo es chofer de servicio

público trabaja de lunes a sábado, su alimentación está a base de carnes,
leguminosa pastas lácteas en general, el consumo de agua es mínima. Llega
control en el centro de salud, comenta no tener un apego estricto al TX. Refiere que
hace un año empezó a usar lentes porque su visión es borrosa sin lentes, no
monitorea su glucosa porque no tiene el equipo, en ocasiones siente dolor de
cabeza, zumbido de oídos, nauseas él cree que se eleva el azúcar se toma su
pastilla y siente que mejoras las molestias, hace dos meses tuvo una lesión en el
pie izq. Porque uso zapatos nuevos no sintió que se le hizo una herida, todavía no
cicatriza. Siente molestias en las extremidades inferiores por las madrugadas tanto
que lo despierta el dolor tiene que tomar algún analgésico para controlarlo. El
tratamiento que lleva es metformina de 800 mg cada 24 hrs glibenclamida 20 mg
por las mañanas, 100 mg de aspirina.
RESOLUCIÓN DEL CASO.
1. Anamnesis:
Paciente masculino de 54 años de edad, asiste al centro de salud a su cita de

control para su diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 con 8 años de evolución.
En antecedentes heredofamiliares, ambos padres padecen diabetes mellitus e

hipertensión arterial, así como sus abuelos paternos padecen diabetes y obesidad.
A la exploración física se obtiene que el paciente tiene un peso de 88 kg y una talla

de 1.67 m, teniendo un IMC elevado, presentando obesidad. De igual forma, se
encuentra herida en pie izquierdo con evolución de 2 meses sin cicatrización y dolor
en miembros inferiores por la madrugada.
Refiere sentir cefalea, acufenos y nauseas en algunas ocasiones, lo cual controla

tomando su medicación para el control de la diabetes.
2. Toma de signos vitales.

3. Toma de somatometría:
Peso: 88 kg Talla: 1.67 m IMC: 32.59 (obesidad)
4. Exploración física cefalo-caudal:

a) Inspección:
Hallazgos: herida en pie izquierdo sin cicatrizar.
b) Palpación:
 Busca de edema
 Valoración de pulsos periféricos
 Valoración de retorno venoso
 Prueba de sensibilidad
Hallazgos: molestias en miembros inferiores
c) Auscultación
d) Percusión
5. Muestras clínicas y trabajo multidisciplinario:
a) Prueba de hemoglobina glucosilada (HbA1c): Este análisis de sangre, que
no requiere ayuno, indica tu nivel de glucosa sanguínea promedio en los últimos
dos a tres meses. Mide el porcentaje de glucosa sanguínea unida a la
hemoglobina, la proteína que transporta oxígeno en los glóbulos rojos. Cuantos
más altos sean los niveles de glucosa sanguínea, mayor será la cantidad de
hemoglobina con azúcar. Un nivel del 6,5 % o más en dos pruebas de
hemoglobina glucosilada separadas indica que el paciente tiene diabetes. Un
nivel de entre el 5,7 y 6,4 % en esta prueba indica prediabetes. Un nivel por
debajo del 5,7 % se considera normal.
b) Prueba de glicemia capilar: Si la glucemia capilar es <100 mg/dl y no hay
factores de riesgo se realizará esta misma prueba en 3 años. Si en la detección
la glucemia capilar es <100 mg/dl y el paciente presenta obesidad,
sedentarismo, tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentación
correcta, realizar su plan de actividad física y suspender el tabaquismo y repetir
la detección en un año. Si la glucemia es >100 mg/dl en ayuno o casual >140
mg/dl se procederá a la confirmación diagnóstica con medición de glucemia
plasmática de ayuno. Se debe realizar pruebas de medición, al menos una vez
al año, de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL, colesterol-LDL y examen
general de orina.
c) Examen de los ojos: Las enfermedades diabéticas del ojo son un grupo de
problemas de los ojos que puede afectar a las personas con diabetes. Estas
enfermedades incluyen la retinopatía diabética, el edema macular diabético, las
cataratas y el glaucoma, por lo tanto, se realiza el examen de ojos para
descartar o identificar la enfermedad ocular.
d) Examen de agudeza visual y de la retina: Se realiza dicho examen para
buscar problemas tal como glaucoma y otros problemas oculares. En caso de
que el médico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las
siguientes anomalías: maculopatía, disminución de la agudeza visual, cambios
proliferativos, dificultad para visualizar claramente la retina y catarata, referirá a
la o el paciente al oftalmólogo u oftalmóloga.
e) Examen aleatorio de glucosa sanguínea. Se tomará una muestra de sangre
en un horario al azar. Independientemente de la última vez que el paciente
comió, un nivel de glucosa sanguínea de 200 miligramos por decilitro (mg/dL),
es decir, 11,1 milimoles por litro (mmol/L) o más sugiere diabetes.
f) Examen de glucemia en ayunas. Se tomará una muestra de sangre después
de una noche de ayuno. Un nivel de glucosa sanguínea en ayunas menor que
100 mg/dL (5,6 mmol/L) es normal. Un nivel de glucosa sanguínea en ayunas
entre 100 y 125 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l) se considera prediabetes. Si el
resultado es 126 mg/dL (7 mmol/L) o más en distintos análisis, indica que el
paciente tiene diabetes.
g) Examen de tolerancia oral a la glucosa. Para esta prueba, el paciente debe
ayunar durante la noche, y se mide el nivel de glucosa sanguínea en ayunas.
Luego, se le indica beber un líquido azucarado, y se mide el nivel de glucosa
sanguínea periódicamente durante las siguientes dos horas.
Un nivel de glucosa sanguínea inferior a 140 mg/dL (7,8 mmol/L) es normal. Un
valor de más de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) después de dos horas indica
diabetes. Un resultado de entre 140 y 199 mg/dL (7,8 y 11,0 mmol/L) indica
prediabetes.
6. Factores de riesgo para desarrollar DM:
 Sobrepeso y obesidad.
 Sedentarismo.
 Mala alimentación
 Familiares de primer grado con diabetes.
 >45 años de edad.
 Dislipidemias (colesterol HDL <40 mg/dl, triglicéridos >250 mg/dl).
 Pacientes con enfermedades cardiovasculares
7. Cribado:
8. Diagnosticos de enfermería:
a) Gestión ineficaz de la salud. r/c: déficit de conocimiento del régimen
terapéutico. m/p: en su vida diaria hace elecciones ineficaces para alcanzar
objetivos de salud y no emprende acciones para reducir los factores de
riesgo.
b) Obesidad. r/c: la actividad física diaria promedio es menor a la recomendada.
m/p: IMC >30 kg/m2
c) Riesgo de nivel de glucemia inestable. r/c: aumento de peso excesivo,
conocimiento insuficiente sobre el manejo de la diabetes, control inadecuado
de la glucemia y manejo ineficaz de la medicación.
d) Perfusión tisular periférica ineficaz. r/c: conocimiento insuficiente sobre el
proceso de enfermedad y estilo de vida sedentario. m/p: disminución de los
pulsos periféricos, dolor en extremidades, retraso de curación de heridas
periféricas.
e) Riesgo de infección. r/c: alteración de la integridad cutánea y obesidad
f) Nauseas. r/c: ansiedad. m/p: aversión a la comida.
g) Riesgo de traumatismo. r/c: mala visión.
9. Intervenciones de enfermería:
10. Factores que condicionan la disminución de riesgo para desarrollarse
diabetes:
a) Alimentación
b) Actividad física
c) No consumo de sustancias como tabaco/alcohol
d) Índice de masa corporal
e) Fármacos (mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando se utiliza una
combinación de betabloqueantes y diuréticos tiazídicos)
11. Explicación de complicaciones de la DM:
12. Recomendaciones al paciente:
13. Citar a control el mes siguiente.
Factores que condicionan la disminución de riesgo para desarrollar diabetes
¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes?
¿Qué intervenciones se deben realizar de acuerdo a tu valoración?

REFERENCIAS.
Ministerio de sanidad y consumo. (2018). Guía de práctica clínica sobre diabetes
tipo 2. España. Ed. 1ra. Estudios gráficos ZURE.
Secretaria de Gobernación. (2010). NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-

2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
Recuperado el 09 de febrero de 2022 de http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?
codigo=5168074&fecha=23/11/2010

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Llega a consulta el sr Rogelio de 54 años con diagnóstico de diabetes, con 8 años

Realizar una valoración integrar al paciente para identificar hallazgos y factores de

Antecedentes del heredo familiares. Padres con diabetes e hipertensión, abuelos

El paciente tiene un peso de 88kg talla de 1.67cm su trabajo es chofer de servicio

Paciente masculino de 54 años de edad, asiste al centro de salud a su cita de

En antecedentes heredofamiliares, ambos padres padecen diabetes mellitus e

A la exploración física se obtiene que el paciente tiene un peso de 88 kg y una talla

Refiere sentir cefalea, acufenos y nauseas en algunas ocasiones, lo cual controla

2. Toma de signos vitales.

Peso: 88 kg Talla: 1.67 m IMC: 32.59 (obesidad)

4. Exploración física cefalo-caudal:

Factores que condicionan la disminución de riesgo para desarrollar diabetes

¿En qué grupos de riesgo está indicado el cribado de diabetes?

¿Qué intervenciones se deben realizar de acuerdo a tu valoración?

Secretaria de Gobernación. (2010). NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-

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