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    Declaracion Jurada

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    DECLARACIÓN JURADA DE SALUD Y COMPROMISO PARA

    COMUNICAR A LA AUTORIDAD DE SALUD

    DJ Número : 2128766
    Yo, JUSTO ROMAN QUISPE LAYME, con DNI N° 47665650; con domicilio en NUEVO CHARACATO MB L2
    Z1; distrito de CHARACATO; provincia de AREQUIPA; departamento de AREQUIPA; N° teléfono fijo 51-54-
    983211781, N° de celular 51-54-983211781; correo electrónico [email protected]

    DECLARO BAJO JURAMENTO


    Que, conforme a lo estipulado por la Resolución Ministerial 627-2020-MINSA;

    Sí ( ) o No (X) he tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVID-19) en los últimos 14
    días.

    Si ( ) o No (X) he tenido indicación de aislamiento o cuarentena en los útimos 14 dias.

    Síntoma Sí No

    FIEBRE / FEVER - X
    TOS / COUGH - X
    DOLOR DE GARGANTA / SORE THROAT - X
    PROBLEMAS PARA RESPIRAR / DIFICULTIES TO BREATH - X
    MALESTAR GENERAL / GENERAL MALAISE - X
    CONGESTIÓN NASAL / NASAL CONGESTION - X

    Me comprometo de comunicar a la autoridad de salud de mi jurisdicción, cuando presento sintomatología


    compatible al COVID 19, dentro de los 14 días de llegada al país.
    Asimismo, me sujeto a las disposiciones que emita la autoridad sanitaria correspondiente (Dirección de Redes
    Integradas de Salud – DIRIS, Dirección Regional de Salud – DIRESA / Gerencia Regional de Salud –
    GERESA) para el seguimiento según lo estipulado.
    En caso de comprobarse falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones
    contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
    20 de ENERO de 2022

    La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos, formulándola en virtud del Principio de Presunción de
    Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobada por la
    Ley N° 27444; y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en los
    artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece: “(…) será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
    ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
    cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”. El ministerio de Salud, a través de sus órganos y/u organismos
    descentralizados competentes, bajo el principio de control posteriorefectuará la verificación de la información
    proporcionada.
    *Descargado del formato virtual de Migraciones

    https://www.gob.pe/minsa/
    Página 1

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