Informe Psicologico Adulto

INFORME PSICOLOGICO
CASO N.- 002
DATOS DE AFILIACION
Nombre y apellido: SN
Edad: 49 años
Fecha de Nacimiento: 12 de Abril del 1973
Nivel de educación: Bachiller
Ocupación: Trabaja en su propio restaurante
Profesión: No refiere
Estado civil: Soltero
Número de hijos: 3
Lugar de nacimiento: Chone - Manabí
Lugar de residencia: Chone - Manabí
Religión: Católico
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acuden a consulta psicológica, se nota preocupada y tensa
Paciente refiere sentir “me siento preocupada porque debo pagarle a los bancos y no
sé cómo salir de esta situación”
Paciente refiere “el doctor me dijo que mis problemas son de mucho pensar y pensar”
Paciente refiere “la falta de sueño me está haciendo daño, me despierto con facilidad,
y me despierto como cansada”
Paciente refiere “quisiera tirar la toalla, perder la memoria y no acordarme de los

problema que tengo”
HISTORIA DEL PROBLEMA
Paciente de 49 años, a raíz de la pandemia del COVID-19 trajo consigo consecuencias

en la parte económica las cuales hoy en día se han evidenciado afectando de manera
significativa el estado emocional y físico de la usuaria. En el momento infiere
dificultades a la hora de dormir, no teniendo un sueño equilibrado y tiende a
despertarse agotada más de lo común, ingiriendo pastillas para poder conciliar el
sueño, evidenciando pocas ganas de comer. Poco a poco estas afectaciones se
presentan a dar con más dificultad ya que no siente conformidad consigo mismo
causando despreocupación en las responsabilidades. A causa de estas afectaciones
tuvo inicios de derrame facial por un incremento de estrés afectando su salud.
ANAMNESIS PERSONAL
Paciente de 49 años fue abandonada a los 8 años por su mama entregándola a un tío
a temprana edad, ya que su mamá no dio la responsabilidad de cuidarla, comenzando
a independizarse desde muy pequeña y trabajando a los 12 años con su familia para
ayudarse ella misma, logrando terminar el colegio. Siempre ha sentido la necesidad en
solucionar sus inconvenientes de manera personal no necesitando ayuda de otros.
Asistió a consulta psicológica hace 17 años atrás por motivos de separación
matrimonial, a causa del maltrato por parte de su ex pareja refiriendo que la
convivencia era de golpes físicos y maltrato psicológico.
Paciente contrajo COVID-19 hace 5 meses lo que ha dejado secuelas en la parte física
ocasionando no tener un mejor rendimiento en sus actividades laborales, y no
presenta satisfacción en realizar ya sus actividades como lo hacía antes.
ANAMNESIS FAMILIAR
Paciente proviene de un hogar disgregado, es la cuarta de doce hermanos,

actualmente vive en Chone-Manabí en la casa de una hermana, describe que su
mamá la dejo desde temprana edad, en la actualidad presenta comunicación distante
con ella, se crio con su tío la cual tiene buena comunicación, su padre falleció cuando
era pequeña no afianzando sus vínculo afectivos. La relación con sus dos hijos
mayores es dístate ya que no suele comunicarse frecuentemente, mientras que con el
tercero posee una buena relación. Comenta que una de sus hermanas presenta
cuadros psicológicos a causa de la pandemia presentando miedo e inseguridad en
salir y relacionarse con las demás personas manifestando grados de ansiedad
elevados, actualmente está en tratamiento psicoterapéutico. No presenta
antecedentes de cuadros psicológicos por parte de su padre.
FUNCIONES PSÍQUICAS
El usuario presenta una apariencia adecuada y un aseo personal limpio; su atención

se evidencia comprometida no posee una concentración estable; su comportamiento
se evidencia decaído; conciencia se encuentra lúdica y clara, su lenguaje es fluida y
claro, su expresión corporal es coherente a la hora de dar respuestas; memoria la
memoria de corto plazo se evidencias pequeñas incidencias al recordar incidentes en
el momento y la memoria de largo plazo se encuentran en sus percentiles adecuados;
orientación se integra tiempo y espacio con normalidad; pensamientos se muestra
decaídos teniendo afectación a nivel personal; la psicomotricidad sus movimientos
corporales tiene una buena coordinación tanto la motricidad fina y gruesa,
sensopercepcion percibe el mundo exterior correctamente
RESULTADOS DE LOS TEST
 ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO (PSS)
Según el resultado que nos arrojó la escala de estrés percibido nos refiere que la
paciente presenta “de vez en cuando esta estresado”
 CUESTIONARIO DE SALAMANCA
Según el cuestionario de Salamanca nos arrojó que aparentemente tiene rasgos de

personalidad, esquizoide, histriónica, anancastico y dependiente, la cual en consulta
se evidencio ciertos rasgos de personalidad descritas en el test
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Paciente de 49 años de edad que asiste a consulta psicológica encontrándose

aparentemente con desadaptabilidad emocional dando inicios desde el comienzo de la
Pandemia COVID-19, posterior a esto las afectaciones se han ido dificultando desde
hace 3 meses provocando afectaciones tales como no conciliar el sueño, poco apetito,
cambios de humores, ansiedad, estrés y poca concentración en sus actividades
teniendo como repercusión en no recordar ciertos aspectos en el momento, lo que se
evidencia complicaciones de adaptabilidad teniendo una reacción o desajuste ante uno
o más acontecimientos estresantes, causando un malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, familiar u otras áreas importantes del funcionamiento
provocando que el individuo no tenga un buen desempeño en estos ámbitos
RECOMENDACIÓN
 Se recomienda hacer actividad física para bajar los niveles de estrés

 Fortalecer sus redes de apoyo con el fin de que el usuario pueda exteriorizar lo
que piensa y siente
 Practicar la técnica de respiración que fue establecida cuando se situé un
incidente
 Valoración en una semana para saber cómo ha ido evolucionando

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CASO N.- 002

Fecha de Nacimiento: 12 de Abril del 1973

Nivel de educación: Bachiller

Ocupación: Trabaja en su propio restaurante

Estado civil: Soltero

Lugar de nacimiento: Chone - Manabí

Lugar de residencia: Chone - Manabí

Paciente acuden a consulta psicológica, se nota preocupada y tensa

Paciente refiere “quisiera tirar la toalla, perder la memoria y no acordarme de los

HISTORIA DEL PROBLEMA

Paciente de 49 años, a raíz de la pandemia del COVID-19 trajo consigo consecuencias

Paciente proviene de un hogar disgregado, es la cuarta de doce hermanos,

El usuario presenta una apariencia adecuada y un aseo personal limpio; su atención

RESULTADOS DE LOS TEST

 ESCALA DE ESTRÉS PERCIBIDO (PSS)

Según el cuestionario de Salamanca nos arrojó que aparentemente tiene rasgos de

Paciente de 49 años de edad que asiste a consulta psicológica encontrándose

 Se recomienda hacer actividad física para bajar los niveles de estrés

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