G U Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A S E RV

2 Manejo de las inyecciones

intravítreas
Primera revisión enero de 2012
 Grupo de trabajo para la actualización
de esta guía 2012:

Luis Arias Barquet

Profesor Asociado de la Universitat de Barcelona.
Hospital Universitari de Bellvitge.
Institut de la Màcula i de la Retina.
Centro Médico Teknon (Barcelona).

Ernesto Basauri Rementería

Servicio de Oftalmología.
Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca).
Instituto Balear de Oftalmología.

Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal

Patrocinado por:
(coordinador)
Catedrático de Oftalmología de la Universidad
de Santiago de Compostela.
Hospital Provincial de Conxo (Santiago de
Compostela).
Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla.
Presidente de la Fundación Retinaplus+.

Publicación de la Guía: enero de 2009 Grupo de trabajo de la SERV para la

Fecha primera revisión: enero 2011 guía inicial publicada en enero de 2009:
Fecha próxima revisión: enero 2016

Luis Arias Barquet

La validación de la guía original en Profesor Asociado de la Universitat de Barcelona.
enero de 2009 fue realizada por los Hospital Universitari de Bellvitge.
siguientes revisores: Institut de la Màcula i de la Retina.
Centro Médico Teknon (Barcelona).
Arévalo, Fernando (Venezuela)

González, Victor (Estados Unidos) Ernesto Basauri Rementería

Servicio de Oftalmología.
Corcóstegui Guraya, Borja (España) Hospital Son Llàtzer (Palma de Mallorca).
Instituto Balear de Oftalmología.
Piñero Bustamante, Antonio (España)
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal
(coordinador)
Francisco Gómez-Ulla de Irazazábal
Este documento debe ser citado como “Manejo (coordinador)
de las inyecciones intravítreas. Guías de Práctica Catedrático de Oftalmología de la Universidad
Clínica de la SERV”. Disponible en www.serv.es de Santiago de Compostela.
Hospital Provincial de Conxo (Santiago de
Copyright © 2009, Sociedad Española Compostela).
de Retina y Vítreo. Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla.
Presidente de la Fundación Retinaplus+.

Fernando Martínez Sanz †

Jefe del Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
(Santander).

D.L.: M-5164-2012
Ninguno de los miembros que forman parte del grupo
ISBN: 978-84-615-7457-5 de trabajo de esta guía tiene intereses comerciales, ni
económicos en relación con el contenido aquí
Maquetación e impresión: CF Comunicación expuesto.
 Indice de Contenidos

Objetivos de la Guía ___________________________________________ 4

Lista de abreviaturas __________________________________________ 5

Declaración de conflicto de interés de los participantes ______ 6

Manejo de las inyecciones intravítreas ________________________ 7

1. Introducción ______________________________________________________ 7
2. Riesgos de la inyección intravítrea _________________________________ 8
3. Necesidad de protocolizar el procedimiento ________________________ 10
4. Requisitos antes de la inyección ___________________________________ 10
5. Profilaxis antes de la inyección ____________________________________ 10
6. Lugar de la inyección y profilaxis durante el procedimiento__________ 11
7. Secuencia del procedimiento ______________________________________ 14
8. Pautas postoperatorias ____________________________________________ 15

Algoritmo de la inyección intravítrea __________________________ 17

Bibliografía ____________________________________________________ 19

3
 Objetivos de la Guía

La finalidad de esta Guía es difundir entre los oftalmólogos un compen-

dio de recomendaciones que facilite la administración de inyecciones in-
travítreas, con las máximas medidas de seguridad y fiabilidad.

Para ello, se han revisado las publicaciones más importantes, se han

consultado las guías publicadas en otros países y se ha llevado a cabo
una labor de consulta de práctica clínica habitual entre especialistas con
experiencia clínica acreditada.

4
Lista de abreviaturas

CMV: Citomegalovirus
IIV: Inyección intravítrea
TAIV: Triamcinolona Intravítrea
TPA: Activador de plasminógeno tisular
VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular
HTA: Hipertensión arterial

5
 Declaración de conflicto
de interés de los participantes

Los autores responsables de esta Guía de Manejo de las inyecciones in-

travítreas declaran no tener ningún interés comercial, ni económico en
ninguno de los productos mencionados en el texto.

Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni relación económica

con las empresas farmacéuticas implicadas en la fabricación y/o comer-
cialización de los productos farmacológicos mencionados.

Los autores

6
 Manejo de las inyecciones
intravítreas

1. Introducción ranibizumab25-27 y bevacizumab28-32 para

el tratamiento de la neovascularización
La primera referencia al uso de la inyec- coroidea y otras patologías (obstruccio-
ción intravítrea (IIV) fue realizada en 1911 nes de rama y de vena central de la reti-
por Ohm, quien la utilizó como técnica na, edema macular diabético, retinopa-
de introducción de aire en el ojo para re- tía diabética proliferativa, edema macu-
parar el desprendimiento de retina1. lar quístico y glaucoma neovascular).
A partir de 1945 se utiliza la IIV como Aunque algunos de estos fármacos no
vía de administración de fármacos con estén diseñados para su uso intraocular,
la introducción de penicilina para el tra- esta vía de administración es unánime-
tamiento de la endoftalmitis2,3 conti- mente aceptada, siendo en la actualidad
nuándose con el uso de este procedi- su uso generalizado, reconociéndose
miento en el tratamiento del desprendi- sus ventajas frente a otras vías de admi-
miento de retina4-7, de las endoftalmi- nistración en el tratamiento de ciertas
tis8,9 y de la retinitis por CMV10,11. enfermedades oculares.
En estos últimos años se ha produci- Estamos aplicando estos tratamientos a
do un aumento exponencial de su uso un gran número de pacientes, y así se
por la expansión de sus aplicaciones prevé que continuaremos haciéndolo,
clínicas, con la inyección de acetónido hasta que encontremos otras vías tanto
de triamcinolona para el edema macular, o más eficaces para la introducción de
alteraciones vasculares retinianas, infla- fármacos dentro del globo ocular. Por
maciones intraoculares, neovasculariza- otro lado, estamos efectuando las in-
ción coroidea12-20 primero, y más adelan- yecciones de forma repetida, en tanto
te con el desarrollo de fármacos no hallemos la manera de mantener la
antiangiogénicos: pegaptanib sódico21-24, medicación dentro del ojo o su efecto

7
2 Manejo de las inyecciones intravítreas

terapéutico dure períodos más largos de traocular (1,3%), catarata (desarrollo o

tiempo. progreso) (9.9%), (porcentaje que au-
Debemos tener en cuenta que el resul- menta cuando el seguimiento es más
tado de estos tratamientos mediante IIV largo), uveítis/iritis (6,3%), hipertensión
va a depender no sólo de la eficacia de ocular mantenida (2,4% - 38,3%); más
la medicación inyectada, sino también raramente hipotensión ocular, atrofia óp-
de sus riesgos (seguridad, tolerancia y tica, catarata traumática y obstrucción
complicaciones propias del fármaco). vascular retiniana. La hipertensión ocu-
Distintos fármacos presentan riesgos lar mantenida, la uveítis y la aparición o
distintos y en proporciones diferentes. progresión de una catarata, estarían re-
A éstos hay que añadir los riesgos pro- lacionados con el fármaco introducido,
pios del procedimiento. al igual que la uveítis, la hipotonía ocular
y la obstrucción vascular retiniana (cido-
La complicación más temida de este fovir y fomivirsen). El desprendimiento
procedimiento por ser potencialmente de retina estaría relacionado con la pato-
devastadora, es la endoftalmitis; no obs- logía ocular subyacente (retinopatía por
tante, tomando ciertas medidas de CMV y hemovítreo diabético).
asepsia que debemos protocolizar, el
riesgo es muy bajo. Este estudio considera la endoftalmitis
infecciosa como el riesgo más impor-
A pesar de carecer de estudios que tante del procedimiento, siendo su pro-
comparen entre sí ciertas maniobras de babilidad de 0,3 % si se incluyen los
prevención, en esta guía nos ceñiremos casos de pseudoendoftalmitis y endof-
a unas recomendaciones que, o bien ya talmitis con cultivo negativo. Queda re-
están demostradas como útiles en la ducida al 0.2 % en casos de endoftalmi-
prevención de infección en la IIV, o se tis con cultivo positivo. La incidencia es
consideran medidas universales de de 0.1% si se excluyen los casos por in-
asepsia que podemos aplicar a este pro- yección de triamcinolona intravítrea.
cedimiento.
En noviembre de 2005 el Comité Etico
del Centro Médico del Pacifíco en Ca-
lifornia34, propuso un cuestionario clíni-
2. Riesgos de la inyeccion co para la recogida de datos de seguri-
intravitrea dad (disponible en la red) tras la inyec-
ción intravítrea de bevacizumab: “The
En el año 2004 Jaeger y cols publican International Intravitreal Bevacizumab
la revisión más importante que se ha lle- Safety Survey”.
vado a cabo sobre los riesgos de este Desde noviembre de 2005 a junio de
procedimiento33, en un número de 2006 se recogieron datos de 70 cen-
14.866 inyecciones intravítreas de: tros de 12 paises con un total de 7113
agentes antivirales (ganciclovir, cidofo- inyecciones en 5228 pacientes, del que
vir, fomivirsen), triamcinolona, fármacos se desprendieron las siguientes conclu-
anti-VEGF, gas, TPA, y metotrexate. siones:
Se describen distintos tipos de riesgos: En relación con el procedimiento se
endoftalmitis, incluyendo casos de describieron las siguientes complica-
pseudoendoftalmitis (0,3%), desprendi- ciones: abrasiones corneales
miento de retina (0,9%), hemorragia in- (0,15%), daños al cristalino (0,01%),

8
 Manejo de las inyecciones intravítreas

endoftalmitis (0,014%), desprendi- Cannel40 realiza un meta-análisis de

mientos de retina (0,04%) y hemo- todas las publicaciones al respecto en
rragias subconjuntivales (0,03%). EEUU entre los años 2005 y 2009. Inclu-
En relación con el fármaco se comu- ye los datos de 105.536 inyecciones,
nicaron los siguientes efectos adver- con un resultado de 50 casos tratados
sos: inflamación (0,14%), progresión por sospecha de endoftalmitis
de cataratas (0,01%), oclusión de la (0,047%), es decir, uno de cada 4.059
arteria central de la retina (0,01%), inyecciones. De estos 50 casos, 26 tu-
hemorragia subretiniana (0,06%) y vieron un cultivo positivo y 24 negativo.
desprendimiento del epitelio pig- Llama la atención como, de esos 26
mentario (0,06%). A nivel sistémico casos de cultivo positivo, 8 de ellos, es
se halló un 0,21% de casos de HTA, decir el 30,8% se aíslan estreptococos,
0,01% de accidentes vasculares mientras que en 17 casos se cultivan
transitorios y también un 0,01% de estafilococos coagulasa negativo, es
trombosis venosas profundas. decir un 65,4%. La infección por estrep-
tococo, por tanto, parece más frecuente
En enero de 2008, Wu y cols.35 publican porcentualmente tras la inyección intra-
un estudio retrospectivo y colaborativo vítrea que como consecuencia de la ci-
del PACORES sobre la seguridad y com- rugía de catarata según el EVS ( donde
plicaciones de las inyecciones intravítre- el cultivo de estreptococo alcanzó el 9%
as de 1.25 mg o 2.5 mg de bevacizumab de los cultivos positivos). En el estudio
con un seguimiento de 12 meses. Reco- de Moshfeghi41 se incluyen 60.322 in-
gen 4303 IIV en 1310 ojos de 1173 pa- yecciones realizadas en un centro uni-
cientes. Comunican complicaciones sis- versitario (Bascom Palmer Medical Cen-
témicas en el 1,5% de los pacientes ter y sus clínicas satélite) entre enero
(0,59% de elevación de la tensión arte- 2005 y diciembre 2010. Encuentran 12
rial, 0,5% de accidentes cerebro-vascu- casos (0,019%; es decir, uno de cada
lares, 0,4% de infartos de miocardio, 8.617 inyecciones) que son tratados por
0,17% de aneurismas arteriales ilíacos y sospecha de endoftalmitis. De ellos, 7
0,4% de muertes) y las complicaciones tienen cultivo positivo, siendo 5 de ellos
oculares incluyeron 0,16% de endoftal- de estreptococo. Destacamos como en
mitis bacteriana, 0,16% de desprendi- este estudio no hay diferencias estadís-
mientos de retina traccional, 0,09% de ticamente significativas entre la inciden-
uveítis, 0,02% de desprendimientos de cia de endoftalmitis por el uso de beva-
retina regmatógeno y 0,02% de hemo- cizumab frente a Ranibizumab, mientras
rragias vítreas). que en el caso del pegaptanib no hubo
En otros estudios con inyección intraví- endoftalmitis alguna.
trea de fármacos antiangiogénicos, la in- Los estudios presentan un riesgo de en-
cidencia de endoftalmitis por inyección doftalmitis infecciosa más alto por in-
es de 0,015%36, 0,029%37, 0,1% a yección de triamcinolona: entre el 0.1
0.2%23, 38-39. %42, 0,2%33, el 0,87%43 y el 1,9%44. A
Dos estudios retrospectivos publicados esto hay que añadir los casos de endof-
en la revista “Retina” en abril de 2011 talmitis no infecciosa y pseudoendofal-
aportan datos relevantes sobre la endof- mitis por cristales de triamcinolona en
talmitis consecuencia de inyección in- cámara anterior: entre el 0.1%33 y el
travítrea de medicación anti-VEGF: Mc 0,8%45-46.

9
2 Manejo de las inyecciones intravítreas

3. Necesidad de protocoli- c) Cuáles son sus expectativas y po-

zar el procedimiento sibles riesgos.
d) La posibilidad de inyecciones repe-
Como sabemos, la endoftalmitis es la tidas y su frecuencia en el tiempo.
complicación más temida de este pro- e) Alternativas de tratamiento si las
cedimiento por sus posibles consecuen- hubiese.
cias, pero su riesgo es bajo tomando f) Razonamiento para utilizar un fár-
ciertas medidas de asepsia, por lo que maco no aprobado para su uso in-
proponemos aquí aplicar unas medidas traocular o aprobado para otra en-
que, o bien ya están demostradas como fermedad, si es el caso.
útiles en la prevención de la infección en
la inyección intravítrea, o se consideran 2. Firma del consentimiento informado
pautas universales de asepsia aplicables del procedimiento, una vez que el pa-
a esta técnica. ciente ha entendido lo anteriormente
explicado.
En los estudio multicéntricos, prospecti-
vos y randomizados del Pegaptanib23 hubo 3. Solicitud de medicación de uso com-
una reducción significativa de incidencia pasivo, o en su caso, aplicación de la
de la infección después de cambiar el pro- legislación vigente, si se utiliza un fár-
tocolo de la IIV. Ocho de los 12 casos de maco no aprobado para su uso intrao-
endoftalmitis se produjeron en el primer cular.
año del estudio, y una vez modificado el
protocolo, no hubo más casos de endof- 5. Profilaxis antes
talmitis. Esto nos permite considerar que de la inyección
la técnica de inyección es muy importan-
te a la hora de prevenir la endoftalmitis.
1. Tratar previamente la infección
Se han publicado guías con recomenda- ocular externa
ciones para la IIV:
Las bacterias de la superficie ocular son
La primera, ya mencionada, data del año la fuente más común de microorganis-
2004 después de una reunión de expertos mos causantes de la endoftalmitis pos-
y fue publicada en la revista “Retina”47. tquirúrgica. Por lo tanto debe evitarse la
Tanto la Sociedad Alemana de Oftalmo- inyección intravítrea en ojos con una in-
logía en el año 200548, como el Colegio fección ocular externa (incluyendo la
Británico de Oftalmólogos en el 200649, blefaritis activa), palpebral o lagrimal.
editaron sus propias recomendaciones Dicha infección deberá ser tratada antes
para este procedimiento. de realizar el procedimiento.
También se debe considerar anomalías
4. Requisitos antes palpebrales como el ectropion, que pue-
de la inyección den constituir riesgo de endoftalmitis
post quirúrgica50-53.
1. Explicar al paciente:
a) Cuál es el objetivo del tratamiento. 2. Utilización de colirios estériles
b) Cómo es el procedimiento y tran- Se recomienda el uso de colirios estéri-
quilizarle. les, tanto para la dilatación pupilar como

10
 Manejo de las inyecciones intravítreas

para la anestesia tópica, ya que está de- hay diferencia significativa de dolor du-
mostrada la frecuente contaminación de rante el procedimiento comparando dis-
los colirios oftálmicos de uso múltiple tintas modalidades de anestesia.
en las consultas de oftalmología54. La experiencia nos demuestra que el co-
lirio anestésico tópico proporciona un
6. Lugar de la inyección procedimiento cómodo para el paciente.
y profilaxis durante Puede valorarse la utilización de aneste-
el procedimiento sia subconjuntival, pero requiere una ma-
nipulación asociada y la posible forma-
1. Inyección en consulta, ción de una hemorragia subconjuntival55.
sala de curas o quirófano En cuanto al gel de lidocaína, un estudio
No hay una recomendación específica del año 2005 refiere que éste procura co-
sobre el lugar requerido para realizar el modidad para la realización de las IIV, y
procedimiento (consulta, sala de curas o causa menos hemorragia subconjuntival
quirófano), siempre y cuando ese espa- que la inyección subconjuntival de anes-
cio presente la suficiente comodidad, tesia56. Pero sin embargo, otro estudio de
tanto para el paciente como para el of- este mismo año, relaciona el uso de este
talmólogo, y así mismo permita la reali- gel como un posible factor de riesgo de
zación de una técnica estéril37,47. infección después de la cirugía de catara-
tas57. También el gel de lidocaína, puede
actuar como barrera para la acción de la
2. Uso de material estéril povidona yodada en la superficie ocular,
Para la realización de la técnica estéril, limitando su acción bactericida. Y ade-
se precisan precauciones universales, más un gel que no esté preparado como
como son el uso por parte del cirujano producto estéril, puede ser él mismo una
de guantes y materiales estériles (den- fuente de contaminación. Por todo ello,
tro de estos últimos): no recomendamos su uso.

Blefarostato estéril (que evitará el

contacto de la aguja con párpados y 4. Reducción de la flora
pestañas) bacteriana de la superficie ocular
Calibrador estéril. y de los párpados

Aguja estéril de 30 ó 32 G. Uso de povidona yodada al 5, y al 5 ó

10% respectivamente es la medida más
Pinzas, bastoncillos de algodón o he- importante de prevención de la endof-
mostetas también estériles. talmitis en la inyección intravítrea.
Existen varias maneras de reducir la flora
3. Uso de anestesia tópica bacteriana de la superficie ocular: el uso
En una publicación de marzo 2011 en la de la povidona yodada y la higiene palpe-
revista “Retina”55 se estudian prospecti- bral, asociados al uso de antibiótico tópi-
vamente distintos métodos de aneste- co previo al procedimiento y al aisla-
sia para la inyección intravítrea: 24 pa- miento estéril del campo quirúrgico:
cientes valoran el dolor de la inyección a) El uso de la povidona yodada tópica al
con cuatro métodos diferentes de anes- 5% en saco conjuntival (58) es el
tesia local. El estudio concluye que no único método que ha demostrado re-

11
2 Manejo de las inyecciones intravítreas

ducir el riesgo de endoftalmitis posto- gica aguda, y todos ellos fueron trata-
peratoria en un estudio prospectivo dos con antibiótico de amplio espec-
de cirugía de cataratas59. tro preoperatoriamente. Esto indica
A diferencia de la aplicación de dos que, aunque se utilice el antibiótico
gotas de povidona yodada al 5% antes del procedimiento, la endoftal-
sobre el saco conjuntival, el lavado mitis puede producirse.
conjuntival con 10 cc. del producto, Otro estudio muestra cómo se crean
está asociado a un menor crecimien- resistencias a antibióticos de amplio
to de cultivo bacteriano de muestras espectro utilizados comúnmente
conjuntivales tomadas durante la ciru- como profilácticos en la cirugía intrao-
gía de catarata60.Se desconoce si esta cular67.
diferencia tiene algún efecto en la
c) Entendemos que el uso de un campo
prevención de endoftalmitis.
quirúrgico estéril no es estrictamente
Se recomienda la limpieza externa de necesario, puesto que la simplicidad
los párpados con povidona yodada al y rapidez de la técnica implican poco
10% y conjuntival al 5%47,58. riesgo de contaminación desde el
El riesgo de alergia a la povidona yo- “exterior “del ojo y anejos.
dada es muy bajo y se recomienda re-
alizar pruebas en la piel para confir-
5. Evitar la manipulación
mar dicha alergia, que no se debe
palpebral excesiva
confundir con irritación. (Una alergia a
un contraste yodado no supone nece- La manipulación palpebral excesiva se
sariamente alergia a la povidona yo- ha descrito como causa de aumento de
dada) la flora bacteriana en conjuntiva68.Un
blefarostato que comprima demasiado
b) No hay evidencia de que el uso de an-
las pestañas puede producir el mismo
tibiótico tópico previo al procedimiento
efecto.
disminuya el riesgo de endoftalmitis.
Se recomienda evitar ambas situaciones.
Hay un estudio que presenta una ac-
ción sinérgica entre la povidona yoda-
da y el antibiótico tópico en la reduc- 6. Paracentesis
ción de la flora bacteriana de la super-
Se recomienda evitar siempre que sea
ficie ocular61-62. Otros estudios de-
posible abrir una nueva vía de entrada al
muestran cómo el colirio antibiótico
ojo, como es la realización de una para-
aplicado a la conjuntiva, produce una
marcada reducción de la flora bacte- centesis47.
riana en la superficie del ojo63-65.
Pero, como hemos apuntado, no hay 7. Mascarilla
evidencia de que todo lo anteriormen- La necesidad de uso de la mascarilla
te expuesto dé como resultado una por el equipo médico es un tema abier-
reducción del riesgo de endoftalmitis to a discusión en este momento69. Los
posquirúrgica. estudios anteriormente menciona-
Por otra parte, Deramo y cols.66, pre- dos40,41 presentan una incidencia de en-
sentan una serie de 42 ojos en 42 pa- doftalmitis por estreptococo más alta
cientes con endoftalmitis postquirúr- que en otros procedimientos oftalmoló-

12
 Manejo de las inyecciones intravítreas

gicos en los que sí se utiliza la mascari- En contra del uso del antibiótico, está la
lla. Además, sabemos que al menos el creencia de que la inoculación bacteria-
41% de la flora de la saliva del adulto na al interior del ojo ocurriría en el mo-
está compuesta por estreptococos40. mento de realizar la inyección, no des-
Algunos autores40,69 postulan que el pués. Aparte de ser un gasto (considera-
efecto aerosol con partículas de saliva do por algunos innecesario) sobre todo
al hablar durante el procedimiento de la si se utilizan antibióticos modernos más
inyección, podría contaminar el campo caros, está la posibilidad de que esas
quirúrgico y recomiendan evitar esa po- múltiples utilizaciones de antibiótico
sible contaminación ya utilizando la creen resistencias bacterianas70,71,72.
mascarilla o evitando hablar en la direc-
ción del campo quirúrgico o el ojo del
Hariprasad73 investiga la concentración
paciente durante el procedimiento. Por
de moxifloxacino (fluoroquinolona de 4ª
lo tanto, si bien no hay datos suficien-
generación) en vítreo con un régimen de
tes en la literatura médica que confir-
una gota cada 6 horas. Después de 3
men que la ausencia de mascarilla au-
días de tratamiento, no se consigue una
mente el riesgo de infección en este
concentración suficiente para prevenir
procedimiento, sería recomendable,
la endoftalmits (aunque sí se consiguen
hasta tener nuevos datos, bien su uso o
concentraciones elevedas en cámara
bien minimizar al máximo hablar enci-
anterior).
ma del campo quirúrgico o del ojo para
evitar esa teórica contaminación. En noviembre de 2011 Bhatt y colabora-
dores74 publican un estudio retrospecti-
vo en la revista Retina en el que compa-
8. Antibiótico tópico de amplio ran, en un período de 12 meses, pacien-
espectro post-inyección tes en los que se utilizó antibiótico pos-
El uso del antibiótico tópico después de toperatorio (2.287 casos) frente a otros
la inyección intravítrea es otro tema de en los que no se utilizó (2.480 casos).
controversia en la actualidad. La ASRS En ambos grupos hubo 5 casos de sos-
(Sociedad Americana de Especialistas pecha de endoftalmitis (0,22% frente a
en Retina) hace un sondeo anual entre 0,20% respectivamente). En este estu-
sus socios sobe sus prácticas clínicas. dio, por lo tanto, la incidencia de endof-
En el sondeo del año 2011, de 380 res- talmitis por inyección intravítrea no varió
puestas, un 62% de los retinólogos afir- por el uso o nó del antibiótico tópico
maron que lo utilizan, frente a un 38% postoperatorio.
que no. Aunque hay una mayoría que sí En estudios clínicos del Diabetic Reti-
los utiliza, hay una tendencia, compara- nopathy Clinical Research Network75
do con sondeos de años anteriores, no hubo una mayor incidencia de en-
hacia un menor uso del antibiótico pos- doftalmitis cuando no se utilizó el an-
terior a la inyección. tibiótico antes o después de la inyec-
A favor del uso del antibiótico está el ar- ción intravítrea de fármacos antiVEGF
gumento que la inyección intraocular y triamcinolona.
abre una puerta de entrada a microorga- Por todo lo anteriormente dicho, se con-
nismos al interior del globo ocular . El sidera una decisión opcional del retinó-
uso de antibiótico reduciría el número logo el uso o no de antibiótico tópico
de bacterias disponibles para ello. postoperatorio.

13
2 Manejo de las inyecciones intravítreas

7. Secuencia del 6. Indicar al paciente la posición

procedimiento(ver algoritmo) del globo
Solos o ayudados por una auxiliar que su-
jete ligeramente la posición de la cabeza,
1. Dilatación pupilar para
indicaremos al paciente que mire hacia
la visualización del fondo de ojo
arriba y al lado contrario al punto de la in-
Aunque no es imprescindible, creemos yección, la que aplicaremos frecuente-
que es muy aconsejable, tanto para una mente en el cuadrante temporal inferior.
adecuada visualización posterior del (Algunos autores recomiendan la inyec-
fondo de ojo, como para el control del ción en los cuadrantes inferiores como
“latido venoso” y de la “palidez” papi- prevención de un posible fenómeno de
lar, por si fuese necesaria alguna actua- Bell durante el procedimiento. También
ción posterior. se recomiendan distintos lugares para
inyectar en subsiguientes procedimien-
tos, y evitar las 3 y 9 horas por la locali-
2. Anestesia tópica con colirio estéril
zación de las arterias ciliares).
Ya sea lidocaína 2% en ampolla esteril,
o colirio de anestésico (tetracaína) abier-
to en ese momento. 7.- Movilización de la conjuntiva
en el punto a inyectar con
pinza o bastoncillo de algodón
3. Limpieza con povidona yodada A los efectos de impedir la coincidencia
Emplearemos, como ya se ha comenta- del orificio conjuntival y escleral, traslada-
do, povidona yodada al 10% para la piel remos unos milímetros la conjuntiva con
de los párpados, borde palpebral y pes- un bastoncillo de algodón estéril, con una
tañas, y al 5% para el saco conjuntival, pinza o con el mismo instrumento que
dejándola actuar durante tres minutos. utilizamos en la medición del punto de in-
filtración, con el máximo cuidado para im-
pedir una hemorragia subconjuntival.
4. Aplicación del blefarostato Más aún, en paciente anticoagulados.
Creemos más apropiados aquellos que
tienen una pletina, pues separan mejor 8. Inserción de la aguja
las pestañas, a la vez que aíslan el ojo
Perpendicularmente a través de la es-
del borde palpebral y de la secreción de
clera con la punta apuntando hacia el
las glándulas de Meibomio. centro del globo para evitar dañar el cris-
talino. Hay que tener especial cuidado
5. Medición de la distancia en no contaminar la aguja por contacto.
adecuada, desde limbo hacia Inyección del producto (0,05-0,1 ml
según el fármaco) de manera suave
pars plana
para evitar un efecto difusor.
Mediremos con un compás o herra-
mienta similar, una distancia normal
desde el limbo y hacia pars-plana, de 3,5 9. Extracción suave de la aguja
mm. en ojos afáquicos o pseudofáqui- Se puede utilizar un bastoncillo de algo-
cos y de 4 mm. en ojos fáquicos. dón estéril o el mismo instrumento de

14
 Manejo de las inyecciones intravítreas

medición por el lado opuesto, para pre- 4. Habitualmente no es necesario tapar

venir el reflujo del fármaco o vítreo el ojo y el paciente puede marcharse a
acuoso, y el sangrado posterior su domicilio al cabo de pocos minutos.
La siguiente visita de control depen-
10. Administración de un colirio derá de la enfermedad, del fármaco
de antibiótico de amplio espectro inyectado y del número de la infiltra-
(opcional) ción, por lo que será indicada indivi-
dualmente a cada paciente.
Emplearemos un colirio de amplio es-
pectro, dos gotas tras la aplicación de la 5. Se recomienda instruir al paciente
infiltración y durante unos días después sobre los posibles efectos adversos
del procedimiento. Por ejemplo, , oflo- locales y sistémicos, así como entre-
xacino o ciprofloxacino, 2 gotas cada 8 garle por escrito los síntomas de alar-
horas entre 3 y 5 días posteriores a la in- ma que pueden requerir una asisten-
yección. . Se puede poner al acabar una cia o consulta telefónica urgente. En
gota de povidona yodada. este escrito debe figurar en lugar
destacado el principio activo del fár-
maco que ha sido administrado. El
11. Exploración de la percepción paciente deberá conservar esta docu-
luminosa y visión de objetos mentación escrita durante todo el
Caso de ser necesario valorar si hay per- tiempo que dure su proceso ocular.
fusión de la arteria centra de la retina, se 6. Normas escritas que se entregarán al
puede hacer con oftalmoscopio indirec- paciente:
to o con lámpara de hendidura y lente
de no contacto. a) Fármaco intravítreo inyectado
(principio activo y nombre comer-
cial)
8. Pautas postoperatorias
b) Ojo inyectado
c) Dosificación y nombre del colirio
1. No existen estudios que comparen
antibiótico a instilar.
diferentes estrategias de seguimien-
to después del procedimiento. d) Síntomas de alarma que re-
quieren contactar con un oftal-
2. Si se estima necesario, se puede
mólogo:
medir la presión intraocular en los 30
minutos posteriores a la inyección Disminución de la visión, dolor
(preferiblemente con tonómetro de ocular a la luz, enrojecimiento del
no contacto). ojo diferente al causado por la in-
yección o secreción purulenta del
3. Aunque no esté demostrada su efica-
ojo. Especialmente la pérdida muy
cia, y a pesar de que podría aumentar
el riesgo de crear resistencias bacte- importante de visión, con dolor
rianas, se considera opcional la utiliza- ocular y enrojecimiento pueden ser
ción de un antibiótico tópico de am- síntomas de una endoftalmitis.
plio espectro durante los días poste- El paciente ha recibido instruccio-
riores al procedimiento pensando en nes de no frotarse los ojos, ni su-
la vía de entrada al espacio subcon- mergirse, ni que entren líquidos en
juntival recién creada por la inyección. su ojo durante 3 días.

15
2 Manejo de las inyecciones intravítreas

Debe cumplir las instrucciones de pecho, dificultades al hablar, dolor

medicaciones así como las visitas de cabeza importante, o debilidad
de seguimiento postoperatorias. de alguna extremidad. En cuanto le
e) Síntomas de alarma que requie- sea posible notificará estos aconte-
ren contactar con su médico in- cimientos a su oftalmólogo.
ternista o acudir a un Servicio de f) Teléfono de contacto de la clínica
Urgencias (especialmente con la en que se ha realizado la inyección
administración de anti-VEGF): y nombre del oftalmólogo que la ha
Aunque la posibilidad de que se dispensado.
produzcan complicaciones severas 7. Se recomienda utilizar una plantilla de
que afecten al resto del organismo registro, de control y seguimiento por
son muy bajas, deberá contactar cada paciente en la que se incluyen
en caso de que sienta dolor abdo- fármaco inyectado, numero de lote
minal con vómitos y estreñimiento, del fármaco, ojo afecto, AV, OCT, etc.
sangrado anormal, dolor en el (ver plantilla).

PLANTILLA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO

DE INYECCIONES INTRAVITREAS

1 APELLIDO ……………………..2 APELLIDO ………………………..NOMBRE

Nº de Hª Clínica…………….

Patología
: DMAE EMD OVCR ORVR RDP Rubeosis Otra....

Fármaco: Lucentis Macugen Ozurdex Avastin (fuera de

indicación) . Metotrexate (fuera de indicación) Otro............

FECHA d/m/a AV (ETDRS) OCT (EFC) INYECCION si/no NºLOTE

16
 Algoritmo de la
inyección intravítrea

Secuencia de la inyección intravítrea

Examen ocular y consentimiento informado

Realizacion del
Tratar previamente la procedimiento en
infección ocular consulta, sala de curas
externa. o quirófano.

Utilizacion de colirios esteriles

Dilatación de la pupila

Anestesia tópica

Uso de povidona yodada

Al 10% para limpieza de

piel/párpados y borde palpebral.
Al 5% en saco conjuntival
dejándola actuar 3 min.

Uso de guantes, mascarilla y material estéril

Blefarostato, calibrador, aguja

de 30 ó 32 g, pinzas/bastoncillos
o hemostetas.

17
2 Manejo de las inyecciones intravítreas

Secuencia de la inyección intravítrea (continuación)

Inserción del blefarostato

Evitar manipulación
palpebral excesiva.

Movilización de conjuntiva y medición 3.5-4MM

Fijación de la
mirada del paciente.

Inyección con aguja 30 o 32 G

Evitar Punta de la aguja

contaminación hacia centro del
de la aguja por globo ocular.
contacto.

Inyección suave
del producto.

(Opcional) Administración del antibiótico tópico

Colirio antibiótico
de amplio espectro.

Control de la arteria central de la retina

Confirmación de
percepción luminosa
o visualización de
fondo de ojo.

Pauta postoperatoria
Instrucción escrita
Uso de colirio sobre posibles
antibiótico de amplio efectos adversos y Seguimiento en
expectro (opcional). complicaciones consulta.
(locales y sistémicas).

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